Observance et réponse virologique durable

Vincent Le MoingMaladies Infectieuses et Tropicales

CHU de Montpellier

Pourquoi parler encore de l’observance ?

Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

Non observance du traitement ARV

• Problème moins prévalent qu’autrefois• Phénomène évolutif = prise en charge globale• Aménagements fréquents (décalages, oublis,

réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ?

• Les patients difficiles • Les perdus de vue

Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARV

L’observance est cruciale en début de traitement

• Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale

• Il est nécessaire:– de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti

JJ, AAC 2013; 57: 2265)– et les doses prescrites

• Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)

Le niveau d’observance requis pour maintenir la réponse initiale

est moins élevé

• Essai Stratall, Cameroun, 2006-2010• 1ère ligne à base d’INNTI• Observance mesurée par questionnaires face à face• Observance < 80% associée à échec virologique avant M6

mais pas au-delà• Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours

sont associées à l’échec• Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-

COPILOTE)

Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29

Les interruptions de traitement sont fréquentes

• Données ART-CC 2002-2009 (21801 patients; Europe et Amérique du Nord)

• Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH

ART-CC AIDS 2013; 27:803

Pistes de discussion

• Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ?

• La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ?

• Quel impact du passage aux génériques ?

• Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?

Pr Christine KatlamaHôpital Pitié Salpetrière

Université pierre et marie Curie PARIS

Nouvelles stratégies thérapeutiques

Que voulons nous de plus ?Data base Hospitalière Française

Evolution des CD4 et de la CV au cours du temps

2011 96% < 500 cp

84 % < 50 cp 59% > 500 CD4

• Traitement antirétroviral à vie tolérance long terme - Coût - Accès • Activation immunitaire /inflammation• Réservoir • Comorbidités / Vieillissement• Guerison ou Rémission

Traitement ARV à vie Quelles questions ?

• Quel moment ? • Quelle stratégie ? • Comment entretenir le succès ? • Peut on alléger le traitement ?• Comment vieillir sous ARV ?• Comment gérer les comorbidités ?• Y a t il de nouveaux biomarqueurs ?• Peut on « guérir « du VIH/SIDA

Objectif du traitement ARV

10 6

1 000 000

10 5

100 000

10 4

10 000

10 3

1 000 10 2

100

20

Durée

> 2 log

Objectif/ dogme : indétectabilité

Mais le moyen de l’obtenir ou de la maintenir doit il toujours être une tri ART ??

Individualiser le traitement ARV Pourquoi ?

• Dimininuer le poids des ARV sur l’organisme

• Prévenir/Réduire la toxicité • Epargner le capital moléculaire du

patient • Adapter le traitement aux

fondamentaux patients ( CD4 et charge virale préthérapeutique)

• Réduire les couts

Time

Cha

rge

vira

le H

IV R

NA

Induction Traitement de maintenance

Schematic representation; Katlama C, personal communication

Quelle stratégie sur le long terme ?

3 drugs required

Quel thérapie pour maintenir l’indétectabilité de la charge virale ? • PI/r ? 2 molécules ? • Autres ?

4–5 log drop

Quels marqueurs d’efficacité dans les réservoirs ?-ADN Viral ? -Marqueurs d’activation ?-Marqueurs d’inflammation ?

Peut on initier un traitement antirétroviral allégé ?

Contexte Initiation moins tardive : - CD4 300- 350 ( SINGLE ) vs 200 ou < (startmrk ) - Charge virale initiale moins élevée Molécules puissantesQuelles stratégies ? Bitherapie vs Trithérapie Monothérapie ?

Entretenir le succès Peut on contrôler le VIH avec des stratégies

alternatives ?

Traitement ARV intermitent

3 jours off- ICARRE

Stratégies Reduction dose IP boosté DRV AtazaAutre mono ?

Stratégies ARV allègement

réservoir

Ultrastop

Strategies non NRTI non IP

Inhibiteur integraseNNRTI

Nécessité d’études d’intervention bien conduites

HIV reservoir un nouveau biomarqueur dans la prise en charge thérapeutique ?

Peut on individualiser la thérapeutique ARV selon le réservoir ADN VIH ?

Virémie faible Reservoir bas• Mono IP • Bitherapie NRTI• Allégement ARV Autres bithérapies

Virémie modéreeReservoir moyen

• TRI puis bitherapies • BI INSTI+ autres

Virémie élevée Réservoir élevée

• Trithérapie

C Katlama

Comment articuler traitement de plus de personnes,

qualité de vie à court et long terme et objectif de maîtrise/réduction des coûts ?

?

• Allègement : faire aussi bien avec moins• Individualisation : choisir le traitement le plus

adapté à une personne donnée

Propositions de définitions

• Ces deux mots n’apparaissent pas dans le rapport d’experts 2013 où l’on parle d’optimisation

Rapport d’experts 2013, p. 103

Monothérapie d’antiprotéase boostée(Kaletra ou Prezista/Norvir)

en maintenance

IP/r

Rapport d’experts 2013, p. 95

Monothérapie d’antiprotéase boostée(Kaletra ou Prezista/Norvir)

en maintenance

Rapport d’experts 2013, p. 95

Déboostage de l’atazanavir

• Monothérapie Kaletra ou Prezista/Norvir, trithérapie avec déboostage du Reyataz,des gains et pas de risques… et pourtant, peu de mise en œuvre

25

Patients diagnostiqués VIH en 2008: n= 420Type de virus / Sous-type viral

• Trithérapies : n= 7882 (82.1%) – 2 NRTI + 1 IP boosté : n= 3496 (36.4%)– 2 NRTI + IP non boosté : n=530 (5.5%)– 2 NRTI + 1 NNRTI : n= 2445 (25.5%)– 2 NRTI + RAL: n= 751 (7.8%)– Autres Trithérapies : n= 660 (8.4%)

• Thérapie ≥ 4 molécules : n= 661 (6.9%)• Bithérapie ( IP+RAL, IP+NRTI, 2NRTI, …) : n=729 (7.6%)• Monothérapie IP boosté : n= 322 (3.4%)• Monothérapie sans IP: n= 5 (0.1%)

• Thérapie incluant un inhibiteur de l’intégrase: n= 1724 (18%)• Thérapie incluant un inhibiteur du récepteur CCR5: n= 344 (3.6%)

Patients traités par antirétroviraux n= 9599 (92%)

Stratégies ARV pour les patients en cours de traitement antirétroviral en 2011

L’allègement du risque de transmission

• Le traitement comme prévention (TASP) = révolution thérapeutique vécue par beaucoup de personnes = possibilité de ne plus se percevoir comme une bombe virale.

• Recommandation du groupe d’experts 2013 :le médecin doit en informer systématiquement le patient (réduction crainte de transmettre, motivation à l’observance, droit d’accès aux informations qui le concerne)

• => nécessaire élaboration d’un discours commun médecins – associations, basé sur la science (et toute la science)

Ne pas opposer cure et allègement

En résumé• Alléger plutôt qu’interrompre.• Alléger, c’est concevoir de nouvelles stratégies, qui ne vont

pas être les mêmes pour tout le monde… et les mettre en œuvre dans les recommandations et la pratique

• Alléger, c’est aussi permettre de gérer son observance : se motiver et s’organiser au quotidien.

• Alléger, c’est aussi donner des solutions face aux effets indésirables.

• Alléger, c’est rendre le traitement plus désirable, plus acceptable, moins pesant (TASP par exemple).

• Alléger dans une alliance thérapeutique avec le patient.

Exemples de régimes classiques• Atripla = 746 € Kivexa + Sustiva = 727 € Eviplera = 757 € • Truvada + Prezista = 996 €• Truvada + Isentress = 1220 €

Exemples de régimes avec génériques :• efavirenz (Gé) + Truvada® = 646 €• efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® =564 €

Exemples de régimes allégés (validés ou en cours d’évaluation): • Truvada + Sustiva 400mg : 730 €• Truvada + Prezista 400mg : 792 € • Truvada = 520 € Kivexa = 412 € • Kaletra = 476 € Prezista + Norvir = 517€• Kaletra + lamivudine (Gé) = 656 €• Intelence + Isentress = 1205 € Edurant + dolutégravir = ????