Organisation des Organisation des soins de support soins de support dans les réseauxdans les réseaux

J-F Ruys cadre IDE réseau Onco J-F Ruys cadre IDE réseau Onco 94 Ouest94 Ouest

Genèse Genèse Enquête médecins généralistes sur leurs besoins en Enquête médecins généralistes sur leurs besoins en

cancérologiecancérologie• Volet 1:Volet 1:

– Isolement et manque de tempsIsolement et manque de temps– Lourdeur et complexité des soinsLourdeur et complexité des soins

• Volet 2:Volet 2:– Douleur et contrôle de symptômesDouleur et contrôle de symptômes– Accompagnement en fin de vieAccompagnement en fin de vie

• Volet 3:Volet 3:– Manque d’information sur les protocoles Manque d’information sur les protocoles – Conduite à tenir sur les effets secondairesConduite à tenir sur les effets secondaires

• Volet 4:Volet 4:– Contact avec un médecin référent hospitalierContact avec un médecin référent hospitalier– Lien avec l’hôpital (carnet de liaison, téléphone, Lien avec l’hôpital (carnet de liaison, téléphone,

informatique)informatique)– Prise en charge de l’urgencePrise en charge de l’urgence

Genèse Genèse Enquête infirmiers libéraux sur leurs besoins en Enquête infirmiers libéraux sur leurs besoins en

cancérologiecancérologie

• Volet 1:Volet 1:– Isolement et manque de tempsIsolement et manque de temps

• Volet 2:Volet 2:– Transmission des informations insuffisantesTransmission des informations insuffisantes

• Volet 3:Volet 3:– Manque de formation surManque de formation sur

• Contrôle des symptômes, douleurContrôle des symptômes, douleur• Nutrition entéraleNutrition entérale• Accompagnement en fin de vieAccompagnement en fin de vie• ChimiothérapieChimiothérapie

Objectifs Onco 94 Objectifs Onco 94 OuestOuest

Améliorer la prise charge globale à domicile des personnes atteintes par une affection cancéreuse dans une approche pluridisciplinaire coordonnée

et articulée autour du Médecin généraliste.

Finalité du réseau : Créer et renforcer les liens

Onco 94 Ouest n’est pas un service d’hospitalisation à domicile supplémentaire mais permet de coordonner les acteurs et l’ensemble des

initiatives locales existantes.

Faciliter le parcours thérapeutique des personnes malades.

Objectifs Objectifs opérationnelsopérationnelso Participer à l'amélioration des compétences des professionnels de Participer à l'amélioration des compétences des professionnels de

villeville(médecins traitants, IDE libéraux, …) (médecins traitants, IDE libéraux, …)

• Etablissements de recommandationsEtablissements de recommandations• Formations pluridisciplinairesFormations pluridisciplinaires• Evaluation des pratiquesEvaluation des pratiques

o Equipe mobile soins palliatifs et soins de supportEquipe mobile soins palliatifs et soins de support

• Expertise auprès du médecin traitantExpertise auprès du médecin traitant• Appui à la coordination des soins en lien avec les IDE L et/ou HADAppui à la coordination des soins en lien avec les IDE L et/ou HAD• Mise en place de :Mise en place de :

Suivi nutritionnelSuivi nutritionnel Prestations socialesPrestations sociales Suivi psychologiqueSuivi psychologique

• Information malades et prochesInformation malades et proches

o Dossier Electronique Partagé en Oncologie : DEPODossier Electronique Partagé en Oncologie : DEPO

o Outil de transmission infos interneOutil de transmission infos interneo Rubrique soins de supportRubrique soins de support

Équipe mobile soins de Équipe mobile soins de support et soins palliatifssupport et soins palliatifs(fonctionnement et missions)(fonctionnement et missions)

o Inclusion à la demande :Inclusion à la demande :• Du médecin généralisteDu médecin généraliste• De l’infirmier libéralDe l’infirmier libéral• De l'établissement de santéDe l'établissement de santé• Du malade et/ou des prochesDu malade et/ou des proches

o Missions : Missions :

• Évaluer des situations au domicile (Clinique, Matériel, Évaluer des situations au domicile (Clinique, Matériel, Psychologique, sociale)Psychologique, sociale)

• Assurer la continuité des soins Assurer la continuité des soins

• CoordonnerCoordonner

• Former et accompagner Former et accompagner

EMSS EMSS (fonctionnement et missions)(fonctionnement et missions)

o Identification des problèmes (rappel)Identification des problèmes (rappel)

Intervenants « présents » classés

selon la complexité de prise en charge

Demande autres ressources

hiérarchisation

Identification du patient et du

service requérant

Identification du demandeur

commentaires

Organisation de l’équipeOrganisation de l’équipe

• Demande d’inclusion = Rédaction d’un Demande d’inclusion = Rédaction d’un dossier = Problématique(s) identifiée(s)dossier = Problématique(s) identifiée(s)

• Staff = inclusion / non inclusionStaff = inclusion / non inclusion• Référent IDERéférent IDE• Hiérarchisation P1 P2 P3Hiérarchisation P1 P2 P3• Évaluation (OAD), réponses, lien, actions, Évaluation (OAD), réponses, lien, actions,

coordination ….coordination ….• Dérogations tarifaires ou rémunération Dérogations tarifaires ou rémunération

spécifique (psy).spécifique (psy).-1

0

1

2Motivation P

Motivation Fam / pers res

Pres Entourage

Médecin de ville

IDEL

Autres soignants

KarnofskiPrestataire

Charge en soins

Délivrance ttt

Habitat

Situation sociale

Etat psychologique

J 0 J inter J - 2

FormationsFormations

• Soirées thématiquesSoirées thématiques• IDEL IDEL • Groupe médecins généralistes et Groupe médecins généralistes et

IDELIDEL• PsychologuesPsychologues• DiététiciennesDiététiciennes• Assistantes socialesAssistantes sociales

RecommandatiRecommandations ons

http://www.onco94.orgEspace professionnel

Guides pratiques

En cours de En cours de réflexion réflexion

Evaluation des Pratiques ProfessionnellesEvaluation des Pratiques Professionnelles

Demande d’agrément en cours : Médecins généraliste

Une action :Une action :

Élaboration de protocoles de soins dans le domaine des soins de support et soins palliatifs 

Un programme :Un programme :

groupes d’analyse de pratiques sur les « contrôles de symptômes »

Après l’élaboration et la diffusion des protocoles : Appropriation

– analyser les pratiques des médecins généralistes sur les contrôles de symptômes.

– améliorer leurs pratiques médicales.

Participation à Participation à l’amélioration des l’amélioration des

compétencescompétences

Dénutrition perte Dénutrition perte de poids de poids

• Utilisation du DEPOUtilisation du DEPO• Une constante = le poidsUne constante = le poids• Détection perte de poids >= 5%Détection perte de poids >= 5%• Actions = arbre décisionnelActions = arbre décisionnel

ConclusionConclusion

Le réseau inter face entre la ville et Le réseau inter face entre la ville et l’hôpital offre un regard tiers qui lui l’hôpital offre un regard tiers qui lui permet de:permet de:

• Proposer une prise en charge dans le Proposer une prise en charge dans le respect du concept des soins de supportrespect du concept des soins de support

• Contribuer à la promotion des soins de Contribuer à la promotion des soins de support en villesupport en ville

• D’être le garant de la qualité et de la D’être le garant de la qualité et de la continuité des soins continuité des soins