Ostéites fongiques exotiques

Ostéites fongiques exotiques

Fabrice Simon1*, Christophe Rapp2, Jean-Ariel Bronstein1, Pierre Jeandel31Service de médecine, centre hospitalier des armées Bouffard, République de Djibouti ; 2Service des maladiesinfectieuses et tropicales, hôpital d’instruction des armées Bégin, 94160 Saint-Mandé, France ; 3Institut de médecinetropicale du service de santé des armées, le Pharo, 13998 Marseille, France

mycoses systémiques / mycétomes / mycoses osseuses / infections osseuses

systemic mycosis / mycetoma / fungal osteitis / bone injections

Vingt ans se sont écoulés depuis l’article de Drouhet etDupont détaillant, dans cette même revue, les différen-tes ostéoarthrites à champignons [1]. Depuis cette date,l’actualité des mycoses humaines s’est nettement enri-chie : incidence accrue des mycoses opportunistes surimmunodéficience induite ou acquise, pathogéniemieux comprise, nouveaux outils diagnostiques, médi-caments antifongiques innovants. En 2001, ostéites etarthrites fongiques restent néanmoins des pathologiesd’exception. Elles résultent soit de la disséminationd’une mycose cosmopolite (candidose, aspergillose,cryptococcose), soit d’une mycose exotique ostéophile.Les mycétomes fongiques et l’histoplasmose africainedominent les ostéites fongiques exotiques observées enFrance, les autres mycoses exotiques étant plus rareset/ou moins ostéophiles. Le rhumatologue, le chirur-gien orthopédique et l’infectiologue sont susceptiblesde prendre en charge ces pathologies d’importation dufait de l’accroissement de l’immigration et des évacua-tions sanitaires intercontinentales. Depuis 20 ans, l’inci-dence, le tableau clinicoradiologique et l’approchediagnostique de ces ostéites exotiques ont peu évolué,mais de grandes avancées thérapeutiques ont été obte-nues. Les nouveaux dérivés azolés sont désormais aucentre des stratégies thérapeutiques modernes [2], saufpour les mycétomes fongiques qui demeurent orphelinsd’un traitement médical efficace. Par définition, lesmycétomes d’origine bactérienne ne sont pas détaillés

dans cette revue, figurant au diagnostic différentiel desmycétomes fongiques dont ils ne partagent pas lesdifficultés thérapeutiques.

PATHOGÉNIE

Trois acteurs jouent un rôle dans la genèse d’une atteinteosseuse au cours d’une mycose exotique : le champi-gnon, le tissu osseux et l’immunité cellulaire. En effet,toute lésion osseuse résulte du mode d’invasion et dudegré d’ostéophilie du champignon ainsi que de l’inten-sité de la réponse inflammatoire de l’hôte sousl’influence de son immunité cellulaire.

Le champignon exotique

Quelques centaines d’espèces fongiques sont pathogè-nes pour l’homme, soit directement, soit sur un modeopportuniste [3]. Les champignons exotiques, aussidénommés endémiques, sont définis par leur inféoda-tion à une région intertropicale bien circonscrite. On endénombre quelques dizaines d’espèces qui se dévelop-pent dans le sol ou sur certains végétaux, sous l’influencede la chaleur, de l’hygrométrie et de l’altitude. Seuleune petite vingtaine d’entre eux peut induire une ostéitechez l’homme, notamment grâce à leur xérophilie quipermet leur survie dans un milieu sec comme l’os. Ils’agit soit de champignons filamenteux responsablesdes mycétomes fongiques, soit de champignons dimor-phiques caractérisés par une forme « parasitaire » – sou-vent lévuriforme – chez l’hôte et par une formesaprophyte distincte observée en culture [4]. Les clini-

*Correspondance et tirés à part : SP 85024, 00812 Armées, France.Adresse e-mail : [email protected] (F. Simon).

Rev Rhum [Ed Fr] 2002 ; 69 : 822-34© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S1169833002003836/SSU

ciens les classent volontiers selon le principal mode depénétration dans l’organisme : inoculation transcuta-née, inhalation ou ingestion (tableau I).

Le tissu osseux

Les aspects macroscopiques et histologiques de laréponse osseuse sont fortement liés au mode d’entréedu champignon dans l’os. Dans les mycétomes acquispar inoculation (figure 1), les lésions diffusent de procheen proche, de la peau vers l’os, à la manière d’un cancerà malignité locale [5]. L’infiltration progressive destissus sous-cutanés autour du trajet d’inoculation pré-cède le franchissement des fascias, l’envahissement mus-culaire puis osseux. Le grain fongique ronge le périostepuis la corticale pour diffuser dans l’os spongieux. Àl’opposé, dans les mycoses acquises par inhalationcomme les histoplasmoses, l’ostéite résulte d’une dissé-mination hématogène à partir des ganglions médiasti-naux. Le foyer fongique osseux se situe initialementdans la moelle, s’abcède et évolue vers l’extérieur avecsoufflure de la corticale et du périoste ou vers l’articula-tion voisine avec envahissement synovial [6].

L’immunité cellulaire

La réponse des différents contingents cellulaires de laréponse inflammatoire dans l’os varie selon le champi-gnon. D’une façon générale, la lésion inflammatoireélémentaire est le « nodule mycotique » [7]. Les cham-pignons sont au centre de la lésion, dans une zone denécrose et sa couronne d’histiocytes disposés en palis-sade, parfois activés en cellules géantes ou épithélioïdes.La périphérie du nodule est constituée d’une inflamma-tion polymorphe à prédominance lymphoplasmocy-

taire et d’une ceinture de fibrose. Les différenceshistopathologiques et l’influence d’une immunodéfi-cience opposent mycétomes fongiques et mycoses àdissémination hématogène. Les premiers sont uneinflammation chronique proliférante d’allure tumoraledes tissus mous et de l’os, directement réactionnelle à lapénétration fongique transcutanée. Le nodule mycéto-mateux se développe autour du grain fongique consti-tué de filaments ramifiés, dont seulement 10 % sontviables, et d’un ciment matriciel abondant et pigmenté ;l’importance de la fibrose périphérique est caractéristi-que [5, 7]. Plus qu’une infection fongique, le mycétomeest un complexe pathogène d’évolution lente et inexo-rable, qui reflète la difficulté de l’inflammation localenon spécifique à maîtriser un champignon peu adapté àson hôte. L’évolution des mycétomes fongiques ne

Tableau I. Répartition par porte d’entrée des mycoses exotiques à tropisme osseux.

Mycoses par inoculation transcutanée Mycoses par inhalation – ingestion

Affection Agent pathogène (type/ostéophilie) Affection Agent pathogène (type/ostéophilie)

Eumycétome à grain noir Madurella mycetomatis (f/++) Histoplasmose africaine Histoplasma capsulatum var. duboisii (d/++)Leptosphaeria senegalensis (f/++) Histoplasmose américaine Histoplasma capsulatum var. capsulatum (d/-)Leptosphaeria tompkinsii (f/+) Blastomycose nord-américaine Blastomyces dermatitidis (d/+)

Madurella grisea (f/+) Coccidioïdomycose Coccidioides immitis (d/+)Pyrenochaeta romeroi (f/+) Paracoccidioïdomycose Paracoccidioides brasiliensis (d/-)

Curvularia lunata (f/+) Pénicilliose Penicillium marneffei (d/-)Exophiala jeanselmei (f/-)

Eumycétome à grain blanc Pseudallescheria boydii (f/+)Acremonium spp. (f/-)

Sporotrichose Sporothrix schenckii (d/+)

f : filamenteux, d : dimorphique ; ++ : ostéophilie avérée, + : ostéophilie faible, - : ostéophilie rare.

Figure 1. Mycétome podal à grains noirs, coupe de pièce d’ampu-tation (collection IMTSSA).

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semble pas influencée par le degré d’immunocompé-tence, contrairement aux mycoses exotiques acquisespar voie respiratoire. En effet, le champignon inhalérésiste aux capacités fongicides des macrophages alvéo-laires qui le phagocytent, puis est transporté passive-ment par les monocytes sanguins vers les viscèresprofonds où il devient quiescent sous l’action de l’immu-nité cellulaire spécifique. La réaction inflammatoireaboutit à un granulome peu fibrosant. Le rôle protec-teur fondamental des lymphocytes CD4+ vis-à-vis deces mycoses exotiques est affirmé par leur réactivationlors d’altération quantitative et/ou qualitative de cescellules : infection par le virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH), hémopathie lymphoïde chronique,lupus érythémateux systémique, tuberculose [8-11]. Ladissémination opportuniste de l’histoplasmose améri-caine [12], de la pénicilliose [10] et de la coccidioïdo-mycose [13] entre aujourd’hui dans la définition duSIDA, mais ce n’est pas le cas des autres mycoses [12,14-15]. Cependant, la fréquence des ostéites de toutesces mycoses est plus basse chez les sujets sidéens quechez les immunocompétents. En limitant la formationdu granulome tuberculoïde dans l’os, la lymphocytopé-nie CD4+ inhibe la constitution d’une ostéite et favo-rise la dissémination fongique dans la moelle osseuse [9,16]. À l’inverse, l’instauration d’un traitement antiré-troviral chez un sidéen atteint de mycose exotiquedisséminée pourrait déclencher une ostéite paradoxalepar le biais de la restauration immunitaire CD4+.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE D’UNE MYCOSEEXOTIQUE À TROPISME OSSEUX

Situations cliniques

En France, l’incidence des ostéites fongiques exotiquesse limite à quelques cas annuels observés chez des mala-des africains. De façon exceptionnelle, il s’agit d’unsujet originaire d’Amérique du Sud ou d’Asie, d’unEuropéen ayant voyagé en zone intertropicale. L’expres-sion clinique peut être purement rhumatologique, dediagnostic difficile, ou s’intégrer dans un tableau plusbruyant avec atteintes d’autres organes tels que la peau,les ganglions… Les symptômes d’appel rhumatologi-ques peuvent être une douleur ostéocope, une modifi-cation du relief osseux et/ou articulaire, parfoisaccompagnée d’une infiltration des parties molles. Ladouleur et la gêne fonctionnelle sont longtemps bientolérées dans ces ostéites d’évolution lente, expliquantle recours tardif aux soins. Le diagnostic est alors posé àl’occasion d’une complication locale (fistulisation,

surinfection, fracture pathologique), ou du fait de laprésence d’autres manifestions viscérales ou d’un reten-tissement général sévère. À l’extrême, le praticien estconfronté à un malade à l’état général dégradé, présen-tant de multiples « tumeurs blanches » et « abcèsfroids », parfois fistulisés ou compliqués d’arthrite, deslésions cutanées profuses ainsi qu’une polyadénopathieégalement fistulisée. Enfin, en zone d’endémie, c’esttrop souvent au stade de « pied de Madura », volumi-neux pied tumoral polyfistulisé, hyperalgique et impo-tent, que consultent les malades ruraux atteints d’unmycétome évoluant depuis de longues années.

Outils diagnostiques

Clinique et imagerieL’enquête étiologique d’une ostéite subaiguë précise lesséjours en zone tropicale, qu’ils soient anciens ou brefs.Leur valeur d’orientation est forte dans les ostéitesfongiques (tableau II). Si l’existence d’un déficit immu-nitaire conduit à évoquer de principe une mycose exo-tique en cas de séjour en zone d’endémie, cette étiologies’avère bien plus exceptionnelle lors du SIDA que lesinfections opportunistes bactériennes ou les lympho-mes [17, 18]. Dans les mycétomes, l’analyse clinique estplus pertinente que l’imagerie. Le diagnostic est posédevant la franche déformation sous-cutanée et osseuseinstallée en quelques années, enrichie d’une fistulisa-tion avec émission de pus contenant des grains dequelques millimètres de diamètre. L’absence de cesgrains pathognomoniques doit faire évoquer une autreétiologie. Leur couleur est un élément clé pour l’iden-tification de l’agent causal : brun à noir signant l’originefongique, rouge ou jaune l’excluant (couleurs spécifi-ques des actinomycétomes bactériens), blanc pouvanttraduire indifféremment une origine bactérienne oufongique [5]. À l’opposé, les ostéites fongiques exoti-ques d’origine hématogène ont une présentation clini-que et radiographique univoque et non spécifique.L’évolution lente, la plurifocalité, l’épaississement desparties molles périlésionnelles et l’ostéolyse sont classi-ques mais peu discriminants. L’origine fongique, sansspécificité d’espèce, peut être pressentie devant uneostéolyse lacunaire sans reconstruction ni réactionpériostée et certaines localisations telles que les os de latête chez l’enfant, les os plats, la métaphyse des os longs[6, 16]. La découverte d’autres lésions osseuses, asymp-tomatiques, par un inventaire radiographique et/ouscintigraphique du squelette, peut conforter l’hypo-thèse diagnostique.

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En cas de lésion osseuse isolée, la confusion est fré-quente avec d’autres affections : tuberculose, infection àpyogènes, tumeur osseuse, infarctus osseux sur drépa-nocytose… La tuberculose est toujours évoquée car sonincidence est bien supérieure dans ces régions double-ment endémiques. Tout doit être mis en œuvre pourl’affirmer ou l’infirmer, en évitant quelques pièges-comme une possible co-infection [9, 16, 19], la médio-cre valeur diagnostique positive de l’intradermoréactionà la tuberculine chez le sujet originaire d’une zoned’endémie ou encore l’amélioration de l’histoplasmoseafricaine sous rifampicine [20]. C’est hors de l’appareillocomoteur qu’il faut traquer les indices cliniques orien-tant vers une mycose exotique disséminée. L’examen dela peau recherche l’existence de papules, de nodulesacnéiformes ou nécrotiques, de Pseudomolluscum conta-giosum, d’abcès sous-cutanés fermés ou fistulisés. Sié-geant préférentiellement sur la tête et au tronc, ceslésions sont très évocatrices de mycose mais sans spéci-ficité d’espèce. Elles sont associées à l’ostéite de lapénicilliose dans presque 100 % des cas, à celle del’histoplasmose africaine dans 30 % des cas [6] et nesont pas rares dans les autres mycoses. Une polyadéno-pathie subaiguë suggère aussi une atteinte disséminée ;les autres atteintes viscérales sont rares et peu évocatri-ces, qu’il s’agisse d’une hépatomégalie, d’une spléno-mégalie ou d’une pneumopathie…

Biologie et histopathologieÀ la modeste valeur diagnostique de la clinique et del’imagerie doit répondre une exploitation pertinentedes outils biologiques. La certitude diagnostiques’appuie sur l’isolement du champignon exotique, saprésence dans une lésion étant toujours pathologique.Quand l’hypothèse d’une mycose exotique est évoquéesur des arguments cliniques ou géographiques, le clini-cien doit en informer le biologiste pour optimiser larecherche mycologique : sites et méthodes de prélève-ment, colorations spéciales, milieux de culture adaptés,mais aussi pour l’application au laboratoire de mesures

de sécurité visant à limiter le risque d’aérodispersion deces pathogènes virulents [21]. L’approche pragmatiqueoppose les atteintes osseuses qui s’intègrent dans untableau polyviscéral et à celles qui sont isolées. Dans lepremier cas, la recherche mycologique directe est débu-tée par des prélèvements rentables et peu vulnérants surdes lésions cutanées (ulcère, pus, grain), des secrétionsbronchiques, du liquide de ponction ganglionnaire, duliquide articulaire, de la moelle osseuse. La prudence estde mise en cas de lésion ouverte chronique où la surin-fection bactérienne peut masquer l’infection fongiquesous-jacente. Première étape au laboratoire, l’examende l’échantillon en microscopie optique après colora-tions de May-Grünwald-Giemsa et de Gomori-Grocottpeut montrer la présence de filaments, de levures, desphérules ou d’éléments cellulaires. L’analyse morpho-logique évocatrice doit toujours être confirmée parl’identification sur culture (tableau III). Tous les prélè-vements sont ensemencés sur le milieu de Sabouraud-chloramphénicol, incubés à 30 et à 37 °C et inspectésquotidiennement pendant quatre semaines. En casd’immunodéficience ou de dissémination manifeste, lesang et la moelle osseuse sont ensemencés, au mieux surmilieu spécifique de type Mycosis IC/F Bactec 9 000t

(laboratoires Becton Dickinson) ; la rentabilité se situeentre 50 et 80 %. En cas d’ostéite isolée ou si l’examendirect des prélèvements périphériques est infructueux,il est nécessaire de recourir à une biopsie osseuse chirur-gicale qui révèle un os à l’aspect de sucre mouillé. Étantdonnée l’incertitude diagnostique, son exploitationcomporte invariablement une section aseptique en deuxfragments. L’un est déposé dans du formol à 10 % pourétude histopathologique tandis que l’autre, déposé dansun tube stérile, est transféré immédiatement au labora-toire pour apposition sur lames et ensemencement sys-tématique sur différents milieux : Sabouraud-chloramphénicol, Löwenstein, gélose au sang. L’aspectmacroscopique et microscopique de la culture permet

Tableau II. Répartition par continent des mycoses exotiques à tropisme osseux.

Afrique – Madagascar Amérique centrale et du sud Moyen Orient – Asie Océanie – Australie

Mycétomes fongiques + Histoplasmose américaine ++ Pénicilliose + Histoplasmose américaine *Histoplasmose africaine + Paracoccidioïdomycose ++ Histoplasmose américaine *Histoplasmose américaine * Coccidioïdomycose + Sporotrichose *Blastomycose * Sporotrichose +Sporotrichose * Mycétomes fongiques +

Blastomycose +

++ : fréquent, + : rare, * : exceptionnel.


l’identification de l’espèce fongique (tableau III) [4].L’antifongigramme relève de laboratoires spécialisés,comme le centre national de référence des mycoses etdes antifongiques (Pr Dupont, Institut Pasteur de Paris).L’étude histopathologique après colorations spécifiques(PAS, Gomori-Grocott) complète l’étude microbiolo-gique [7]. Elle est essentielle quand l’ensemencementsur milieu spécifique n’a pas été pratiqué ou s’est avéréinfructueux, situation commune pour les mycétomes.Aucune lésion histologique n’est spécifique, même sicertains aspects sont évocateurs d’espèce : il en est ainside la fibrose épaisse des mycétomes, de la prédominancehistiocytaire des histoplasmoses, d’une réaction tuber-culoïde au cours de la sporotrichose et de la blastomy-cose, de la présence de corps astéroïdes éosinophilesdéveloppés en rayons de roue autour de formes rondesde Sporothrix schenkii. Le pathologiste cherche les cham-pignons au centre du granulome inflammatoire, dansles histiocytes et dans la nécrose qui peut être d’allurecaséeuse. Leur analyse morphologique complétée parune étude immunohistochimique permet souventl’identification de l’espèce. Les différentes sérologies etles intradermoréactions aux antigènes fongiques sont

des outils diagnostiques bien moins pertinents quel’examen mycologique direct dans ces ostéites, car man-quant à la fois de sensibilité et de spécificité.

ATTEINTES OSSEUSES DES PRINCIPALES MYCOSESEXOTIQUES

Mycoses acquises par inoculation

Mycétomes fongiques ou eumycétomesPlusieurs milliers de cas de mycétomes fongiques etbactériens ont été recensés dans le monde, avec uneincidence annuelle stable [5, 22, 23]. Les principalesrégions endémiques sont l’Afrique avec une large cein-ture qui s’étend des pays de l’Atlantique (Mauritanie,Sénégal) à ceux de la Corne (Soudan, Djibouti, Somalieéquatoriale), mais aussi l’Amérique centrale (Mexique),l’Inde et quelques régions du sud-est asiatique. Leseumycétomes représentent environ 40 % de l’ensembledes mycétomes ; ce taux, qui dépend des données géo-climatiques locales : de 17,5 % au Niger en 1985 à74,8 % en Mauritanie en 1995 [5]. Plus de 20 cham-pignons telluriques peuvent induire un mycétome fon-gique, mais il existe une prédominance avérée des

Tableau III. Principaux éléments du diagnostic mycologique des mycoses exotiques à tropisme osseux (d’après référence [4]).

Examen direct Hypothèse diagnostique Confirmation par culture

Grains à filaments épais (4-5 µm, septés,nombreuses vésicules)Grain brun rouge à noir, dur, > 0,5 mm Madurelle mycetomatisGrain noir, dur, 0,5-2mm Leptoshaeria spp.Grain brun noir, mou à ferme Pyrenochaeta romeroi, Madurella griseaGrain blanc jaunâtre, mou, 0,5-1 mm Pseudallescheria boydii, Acremonium spp.Levures uniquementOvoïdes, 8-15 µm, bourgeon à base étroite Histoplasma capsulatum var. duboisii Ma : duv., blanc-beige ; Mi : f. septés, sp. de

2-3 , 8-10 µm et 10-25 µm.Ovoïdes, 1-3 µm, bourgeon à base étroite Histoplasma capsulatum var. capsulatum Ma : duv., blanc-beige ; Mi : f. septés, sp. de

2-3 , 8-10 µm et 10-25 µm.Rondes, 8-15 µm, bourgeon à base large Blastomyces dermatitidis Ma : cot., blanc ; Mi : f. fins, sp. rondes de

3-5 µm sur fin pédondule.Globuleuses, 10-60 µm, bourgeons multiples Paracoccidioides brasiliensis Ma : duv., blanchâtre ; Mi : f. septés, sp.

piriformes terminales, arthrospores.Très allongées, 10 × 2 µm, rares Sporothrix schenkii Ma : lisse, blanc-grisâtre ; Mi : f. très fins

septés, sp. ovoïdes, conidiophores.SphérulesRondes, 10-80 µm, endospores Coccidioides immitis Ma : duv., blanc-grisâtre, Mi : f. de 3-4 µm

contenant des arthrospores.Eléments cellulairesAllongés, 1-3 µm, septation centrale Penicillium marneffei Ma : duv., jaune-vert, revers rouge vif

diffusant en gélose ; Mi : aspect de pinceaubiverticillié.

Ma : aspect macroscopique, Mi : aspect microscopique, duv. : duveteux, cot. : cotonneux, f. : filaments, sp. : spores.

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mycétomes à grains noirs dus à Madurella mycetomatiset à Leptosphaeria spp. Les rares mycétomes à grainsblancs (moins de 8 %) sévissent surtout dans les régionstropicales et équatoriales, plus humides. Les particula-rités épidémiologiques et cliniques des mycétomesdécoulent de la constante pénétration transcutanée duchampignon à la faveur d’une piqûre de végétal : acaciaou arbuste épineux en Afrique, sisal en Amérique cen-trale. Les hommes ruraux sont les plus atteints, avec unetopographie lésionnelle variable selon le continent. EnAfrique, le mycétome siège au pied dans 74 % des cas, àla jambe (11,7 %), à la main (7,2 %), au bras (2,3 %) etau thorax (2,2 %), tandis qu’au Mexique le pied n’estatteint que dans 34 % des cas et le thorax dans 12,7 %[5] ; pelvis, rachis et tête sont des localisations rares. Leclinicien doit s’attacher à différencier un mycétomefongique d’un mycétome bactérien sur des argumentscliniques, notamment l’aspect des grains. Outre lesdifférences thérapeutiques majeures, les mycétomes fon-giques sont moins inflammatoires, évoluent plus lente-ment, se fistulisent moins et ont peu tendance à envahirles ganglions [5, 22]. Les os du segment atteint, notam-ment les métatarsiens, sont criblés plus tardivement ;leur morphologie générale et leur fonction statique sontlongtemps respectées. Diverses complications sont pos-sibles telles que surinfection, douleur, déformation,impotence et rarement fracture pathologique (rôleconsolidant du ciment fongique ?). L’imagerie a étédétaillée par Guéguen et al. [24]. L’épaississement desparties molles est constant, une ostéolyse est présentedans un tiers des cas. L’aspect initial des encochescorticales est évocateur lorsque celles-ci ont une formearrondie, à bords nets et denses ; elles sont mieux visi-bles à la périphérie du mycétome. Au stade ultérieur, lacorticale est creusée et déformée par des lacunes parfoisconfluentes, l’os ressemblant à une dentelle à grossesmailles avant d’être détruit. Dans le même temps, unereconstruction osseuse provoque un épaississement cor-tical avec disparition de la zone trabéculaire et unehyperostose périostée plus souvent homogène que spi-culée. À l’extrême, l’os prend un aspect « ivoire », bienvisible sur les métatarsiens. L’évaluation lésionnelle,fondamentale avant tout geste chirurgical, s’appuie surla tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par réso-nance magnétique (IRM) avec reconstruction multi-planaire. La TDM montre une masse tissulairehétérogène qui envahit et épaissit la peau, la graissesous-cutanée et les muscles, le franchissement de l’apo-névrose plantaire étant un critère de sévérité. Cettemasse, de densité proche de celle du muscle, héberge

des nodules plus denses et prend le contraste de façonirrégulière. La TDM est l’examen le plus sensible pourrévéler les lésions corticales débutant au contact desgrains hyperdenses ; la sémiologie en TDM des lésionsévoluées est celle décrite en radiologie conventionnelle.En IRM, le mycétome est en hypo-isosignal par rapportau muscle en séquence T1, en hypersignal modéré enséquence T2. Il prend irrégulièrement le gadolinium,les grains conservant leur hyposignal franc. L’étudemycologique et histopathologique des grains est néces-saire et suffisante au diagnostic d’espèce. De moindrevaleur diagnostique, les sérologies seraient utiles pourévaluer l’efficacité thérapeutique, prédire la récidive ouaffirmer la guérison [5].

Sporotrichose

Sporothrix schenckii est un champignon tellurique, cos-mopolite et endémique en Afrique australe et en Amé-rique intertropicale. Son pouvoir pathogène est faiblechez l’homme sain. Le principal mode de pénétrationest l’inoculation transcutanée traumatique par blessuresouillée, piqûre végétale, griffure ou morsure animale,au niveau d’un membre lors d’activités professionnellesen zone rurale [25]. La sporotrichose cutanée primairese traduit en plusieurs semaines par un chancre d’ino-culation puis par un complexe cutanéolymphatiqued’évolution ascendante. Sur le réseau lymphatique loco-régional, apparaît progressivement un chapelet de nodu-les de reperméation d’évolution gommeuse et torpide.La contamination par inhalation est rare. Elle entraîneune primo-infection respiratoire souvent asymptoma-tique, rarement pseudotuberculeuse. Compliquantmoins de 0,5 % des sporotrichoses [1], les atteintesostéoarticulaires résultent toujours d’une disséminationhématogène à partir d’un foyer cutanéolymphatique outhoracique. Elles sont volontiers multifocales et asso-ciées à des nodules sous-cutanés diffus en cas d’éthy-lisme chronique ou d’un autre déficit immunitaire ;leur évolution est chronique, retentissant peu sur l’étatgénéral [26]. La principale complication ostéoarticu-laire de la sporotrichose est la synovite granulomateusechronique d’une articulation périphérique, souvent dia-gnostiquée avec retard par une biopsie synoviale dont laculture révèle Sporothrix schenckii de manière incons-tante [26, 27]. Bursites et ténosynovites, de mauvaispronostic fonctionnel, sont aussi décrites [27]. Les raresostéites et les périostites gommeuses siégent aux oslongs distaux, aux os du carpe et du tarse [1].


Mycoses acquises par inhalation

Trois phases peuvent se succéder au cours de ces infec-tions. La primo-infection, parfois symptomatique avecdes manifestations générales et/ou respiratoires, pré-cède une phase de latence clinique de durée variable. Laphase de dissémination sanguine et médullaire estinconstante, favorisée par un déficit immunitaire ; sonexpression clinique est bruyante avec des métastasescutanées, osseuses et viscérales. L’histoplasmose afri-caine, la coccidioïdomycose et la blastomycose sont lesplus ostéophiles, les autres ostéites fongiques étant anec-dotiques.

Histoplasmose africaine à Histoplasma capsulatumvar. duboisiiL’histoplasmose africaine est une mycose profonde rare(moins de 300 cas), inféodée à l’Afrique intertropicaleet à Madagascar [6]. L’homme se contamine en inha-lant ce champignon tellurique. Après une primo-infection pulmonaire asymptomatique, l’infectionévolue parfois vers la dissémination viscérale lente avecun triple tropisme : cutané, ganglionnaire et osseux,même chez le sujet immunocompétent. Une localisa-tion osseuse, parfois multifocale et souvent isolée, estprésente chez plus d’un tiers des malades, mais s’avèreexceptionnelle lors des rares co-infections par le VIH[6]. Dans les formes polyviscérales avec ostéite (33 %),l’atteinte cutanée est quasi-constante à type de papules,de nodules ombiliqués et d’abcès froids ; une adénite,parfois fistulisée, est plus rare [6]. L’abcès osseux fistu-lise volontiers à la peau, mais un empyème pleural aucontact d’une ostéite costale est aussi possible [28]. Lesos plats du crâne, de la face et du plastron sternocostal(figure 2) sont souvent touchés, de même que les méta-physes fémorales et humérales [6]. L’aspect radiogra-phique classique est une lacune à l’emporte-pièce oupolylobée sans image interne, sans remaniementpériosté, ni reconstruction osseuse. Moins de 30 casd’ostéoarthrites sont décrits ; elles se caractérisent parune affinité pour les grosses articulations proximales etune tendance destructrice [6, 29]. L’atteinte rachidienneest présente dans 15 à 20 % des cas, toujours monofo-cale, compliquée de compression médullaire une foissur deux. Elle siège surtout au niveau cervical et dorsal àla différence du mal de Pott, principal diagnostic diffé-rentiel. Le diagnostic d’une ostéite isolée non suppura-tive passe par la biopsie osseuse, car les différentessérologies et l’intradermoréaction à l’histoplasminemanquent ici de sensibilité.

CoccidioïdomycoseCette mycose est endémique dans les régions semi-arides ou désertiques chaudes du continent américain :sud-ouest des États-Unis (45 000 à 85 000 cas par an),Mexique, Venezuela et quelques zones d’Amérique duSud [30]. La primo-infection est symptomatique qua-tre fois sur dix, associant un tableau d’allure grippale,une pneumopathie alvéolaire tendant à s’excaver etparfois un érythème noueux ou polymorphe. La dissé-mination hématogène, précoce et grave, survient unefois sur 100, surtout en cas d’adénopathies médiastina-les et/ou de déficit immunitaire : âge extrême de la vie,fin de grossesse, post-partum, immunosuppression,infection par le VIH avec taux de CD4+ inférieur à250/ µl. Classiquement, la forme disséminée subaiguëatteint fréquemment la peau, les méninges (1/3) et l’os(1/5) [30], mais l’incidence des ostéites devient quasi-nulle chez les sujets infectés par le VIH [31, 32].Multifocale six fois sur dix, l’ostéite coccidienne setraduit par une lyse à l’emporte-pièce (59 %), unedestruction plus étendue (22 %) ou une ostéoarthrite(17 %) [33]. La majorité des os peuvent être touchés,mais les os du carpe et de la face paraissent les plusépargnés. Singularité de la coccidioïdomycose, la loca-lisation axiale est présente dans presque la moitié des cas[33], parfois révélatrice ou apparaissant sous traitement[34]. Une lacune crânienne est présente une fois surhuit, exposant au risque d’extension méningée [35].L’atteinte rachidienne siège surtout au niveau dorsal etlombaire, avec une fréquente destruction des disques,des corps et des pédicules vertébraux et de volumineuxabcès fusant en paravertébral ou vers l’avant ; une com-pression médullaire ou radiculaire est possible commel’illustrent 9 malades sur 34 décrits dans deux séries [34,

Figure 2. Histoplasmose africaine, ostéo-arthrite sternoclaviculaire.

828 F. Simon et al.

36]. Le diagnostic doit s’appuyer sur la recherche dessphérules à l’examen direct et en histopathologie, car laculture de Coccidioides immitis est très dangereusespour le personnel de laboratoire. La sérologie en fixa-tion du complément est la méthode de référence, par-fois prise en défaut en cas de lésion unique oud’immunodéficience [37].

BlastomycoseCette infection rare (moins de 2000 cas) est endémiquedans les zones forestières humides et chaudes d’Améri-que du Nord (Canada, États-Unis, Mexique) et, àmoindre degré, d’Afrique du Nord et du Sud [12, 38].L’inhalation de B. dermatitidis provoque une pneumo-pathie aiguë qui s’aggrave et évolue vers la dissémina-tion hématogène, a fortiori s’il y a déficit immunitaire[12]. Les formes disséminées comportent des métasta-ses fongiques dans la peau (50-80 %), l’os (25-50 %),l’appareil urogénital (5-20 %) et le système nerveuxcentral (3-10 %) [38]. Asymptomatique une fois surdeux, l’ostéite donne lieu à une lyse bien circonscrite surles métaphyses des os longs, les petits os et le squeletteaxial ; l’évolution vers une ostéoarthrite ou une spon-dylodiscite est possible [39]. Si l’atteinte cutanée estabsente ou méconnue, les lésions vertébrales en impo-sent pour une tuberculose du fait du tropisme dorsalbas et lombaire et du caractère destructeur et pyogène,d’autant que la radiographie du thorax est presquetoujours anormale [40]. Nous n’avons trouvé aucun casd’ostéite blastomycosique sur Sida dans la littérature.Avec une sensibilité de 72 % et des réactions croiséesavec Histoplasma capsulatum var. capsulatum, la sérolo-gie en Elisa ne peut remplacer la recherche directe duchampignon pour le diagnostic positif [12].

Pénicilliose à Penicillium marneffeiP. marneffei est un champignon tellurique des zonesrurales du sud-est asiatique, de l’Inde (province deManipur) à la Chine du sud [9, 10]. L’histoire de lapénicilliose humaine comporte plus de 160 cas repartissur deux périodes [10]. Quelques cas sporadiquesannuels ont été recensés chez des sujets immunocom-pétents de 1973 jusqu’au début des années 1990.Depuis cette date, plus de 100 cas de pénicilliose dissé-minée ont été décrits chez des sujets sidéens [10].Manifestations générales, polyadénopathie, hépatomé-galie et pneumopathie infiltrante sont observées quelque soit le statut VIH, en revanche les atteintes ostéoar-ticulaires pénicilliennes semblent plus rares en cas deSIDA : ainsi, on n’en relève aucun cas parmi 44 mala-des sidéens alors qu’il en existe huit cas parmi 44

malades VIH négatifs (18 %) dans la revue de littéra-ture de Drouhet en 1994 [9]. On dénombre moins de20 cas de pénicilliose avec lésions ostéo-articulaires,dont quatre au cours de l’infection par le VIH, qui onten commun un retard diagnostique d’environ 12 moisainsi que la coexistence constante d’une franche altéra-tion de l’état général et de lésions cutanées [9, 16, 41].L’atteinte osseuse est toujours lytique, multifocale 16fois sur 17. L’image élémentaire est une lacune à finliseré de condensation, sans réaction périostée et avecparties molles épaissies en regard. Les localisations élec-tives sont les os plats (côtes, omoplate, crâne), les pro-éminences des os longs, les petits os des mains et despieds. Le rachis n’est pas épargné. Une arthrite a étéobservée chez 12 malades, multifocale dix fois, siégeantvolontiers aux poignets, chevilles et doigts ; l’ostéomyé-lite compliquée d’arthrite est plus fréquente que l’arth-rite aiguë (trois cas chez des sujets VIH positifs dontune co-infection à salmonelle) [16]. L’étude mycologi-que de la peau, du sang et du liquide articulaire atoujours permis le diagnostic de pénicilliose, sansrecours à la biopsie osseuse. Une sérologie par immu-nofluorescence indirecte et des méthodes d’amplifica-tion génomique sont en évaluation [10].

ParacoccidioïdomycoseAvec près de 10 millions de sujets infectés, elle est laprincipale mycose endémique d’Amérique du Sud,sévissant surtout dans les régions rurales humides etforestières du Brésil [42, 43]. Son vaste spectre cliniquecomporte des formes aiguës, rares, disséminées et gra-ves, ainsi que des formes chroniques, monofocales chezl’immunocompétent, ou diffuses à la peau, la muqueusebuccale et les poumons en cas de déficit immunitaire[43]. Les quelques dizaines d’ostéites et arthrites para-coccidiennes ont en commun leur caractère symptoma-tique, aigu ou chronique, et l’inconstance des lésionsviscérales associées, notamment pulmonaires [42,44-46]. Les lacunes affectent les os longs des extrémitéset diffusent aux grosses articulations voisines. P. brasi-liensis ne se comporte pas comme les autres champi-gnons exotiques opportunistes lors du SIDA. Enattestent l’incidence paradoxalement effondrée desco-infections et la possibilité d’ostéite isolée atypique[42, 47].

Histoplasmose américaine à H. capsulatumvar. capsulatumOutre la taille des levures, l’histoplasmose américaine sedistingue de son homonyme africaine par une forteendémicité sur tout le continent américain et quelques


foyers épars sur les autres continents, des formes asymp-tomatiques très fréquentes, une possible chronicité deslésions pulmonaires ainsi qu’une dissémination oppor-tuniste lors du SIDA ou d’autres déficits immunitairesavec métastases hématopoïétiques et digestives [12, 48].L’ostéite est exceptionnelle puisque moins de dix cassont publiés dont aucun sur SIDA ; elle est toujoursunifocale et isolée et se traduit par une ostéoclartédiffuse au niveau des os longs et du crâne chez l’enfant,une lacune ou une érosion corticale avec parties mollesépaissies au niveau d’un os long [49, 50], voire uneimage kystique périarticulaire lors de synovite [51].

TRAITEMENT

Le but du traitement est de stériliser tous les foyersfongiques, dans l’os comme dans les autres viscères.Selon les recommandations d’experts (tableau IV), lamajorité des mycoses exotiques est redevable d’unestratégie thérapeutique basée sur les médicaments anti-fongiques, notamment l’amphotéricine B et l’itracona-zole [2, 25, 48, 52, 53]. Les problèmes spécifiques àl’atteinte osseuse sont rarement abordés : critères d’effi-

cacité thérapeutique, molécule optimale, durée du trai-tement, place de la chirurgie. Faute d’essais contrôlés,l’approche thérapeutique d’une ostéite fongique exoti-que reste empirique à partir de rares cas documentés.En pratique, le choix doit intégrer plusieurs paramè-tres : sensibilité du champignon, caractère focal oudisséminé de l’infection, statut immunitaire du malade,caractères de l’ostéite (siège, volume, conséquencesmécaniques), sans oublier la disponibilité des moyensthérapeutiques là où se trouve le malade. Le traitementdes diverses ostéites fongiques exotiques n’est pas uni-voque, les ostéites des eumycétomes se distinguantencore des ostéites d’origine hématogène.

Problèmes spécifiques au traitement des ostéitesfongiques exotiques

Le premier obstacle est la difficulté d’affirmer la guéri-son d’une mycose exotique compliquée d’ostéite. Lescritères cliniques, biologiques et radiographiques ont deréelles limites. Leur normalisation sous traitement n’estpas synonyme de stérilisation de tous les sites fongiques.Ainsi, une rechute locale ou à distance est fréquente à

Tableau IV. Recommandations thérapeutiques pour les mycoses exotiques à tropisme osseux. (Adapté d’après référence [2].)

Mycose Traitement de première intention Alternatives

Histoplasmose africaine ITZ : 100-400 mg/j × ≥ 6 mois KTZ ou AMBBlastomycose Menace vitale, atteinte du SNC AMB : 1 mg/kg/j

Formes moins graves ITZ : ≥ 200 mg/j KTZ ou FCZCoccidioïdomycose Hors infection VIH

Atteinte méningée FCZ : ≥ 400 mg/j à vieAutres formes ITZ : 400 mg/j × ≥ 12 mois FCZ : 400 mg/j × ≥ 12 mois

Sur infection VIHMenace vitale AMB : 1-1,25 mg/kg/j ; entretien

par ITZ : 400 mg/j à vieFCZ : > 400 mg/j ; entretien :

400 mg/jFormes moins graves ITZ : 400 mg/j FCZ puis 400 mg/j

Pénicilliose Formes disséminées graves AMB : ≥ 0,6 mg/kg/j ; entretien parITZ : ≥ 200 mg/j

ITZ : 400 mg/j

Autres formes ITZ : ≥ 200 mg/jSporotrichose Dissémination grave, atteinte

du SNCAMB : 1 mg/kg/j

Atteinte viscérale ITZ : 400 mg/j × ≥ 12 mois AMB ou FCZHistoplasmose américaine Hors infection VIH

Menace vitale AMB : 1 mg/kg/jFormes moins graves ITZ : ≥ 200 mg/j × 6 mois KTZ ou FCZSur infection VIH

Menace vitale AMB : 1 mg/kg/j × 3-14 j ;entretien par ITZ : 400 mg/j

entretien par FCZ : 400 mg/j

Formes moins graves ITZ : 400 mg/j FCZ : 800 mg/jParacoccidioïdomycose ITZ : ≥ 200 mg/j KTZ ou TMP-SMXEumycétomes KTZ : ≥ 3 mois +/– résection

chirurgicale différéeITZ

AMB : amphotéricine B, ITZ : itraconazole, KTZ : kétoconazole, FCZ : fluconazole, TMP-SMX : triméthoprime-sulfaméthoxazole.

830 F. Simon et al.

l’arrêt du traitement, parfois différée de plusieurs années,même si la reconstruction osseuse avec comblementcentripète des lacunes a remplacé l’ostéolyse en quel-ques mois. Dans l’histoplasmose africaine et la cocci-dioïdomycose si difficiles à éradiquer, le terme derémission est préférable à celui de guérison. En consé-quence, trop peu de malades ont bénéficié d’un traite-ment et d’un suivi suffisamment prolongé pour en tirerdes conclusions sur l’efficacité respective ou comparéedes divers traitements disponibles. Le choix découledonc des données pharmacologiques et de l’efficacitédémontrée au cours d’autres localisations viscérales oud’autres mycoses. Quoique d’expérience réduite, lesdérivés triazolés (fluconazole [FCZ], itraconazole [ITZ],voriconazole [VCZ]) sont à préférer au kétoconazole(KTZ) et à l’amphotéricine B (AMB) en l’absence demenace vitale. Ils diffusent mieux dans les tissus osseuxet synoviaux [54] et leur efficacité est prouvée dans lesostéites fongiques cosmopolites [55]. La durée du trai-tement est l’écueil principal du clinicien qui ne disposepas de critère formel de guérison et redoute la rechute.La question ne se pose pas chez le sidéen : l’ostéite estrarissime et le traitement d’attaque toujours relayé parun traitement d’entretien à vie. En revanche, chez lemalade immunocompétent, la durée est empirique-ment fixée à plusieurs mois mais les seuils souventproposés, six à 12 mois ou trois mois après résolutiondes lésions [2, 56], sont rarement applicables dans lespays sous-médicalisés. Le foyer osseux servant peut-êtrede bastion fongique favorisant une rechute tardive, laréduction adjuvante de la charge fongique par un cure-tage de l’ostéite peut s’avérer utile, comme dans lacoccidioïdomycose [34, 57]. Le bénéfice de cette appro-che médicochirurgicale doit être discuté dans les payssous-médicalisés où les malades ne sont souvent traitésque par quelques semaines d’AMB et/ou de KTZ, seulsmédicaments antifongiques disponibles.

Traitement des eumycétomes compliqués d’ostéite

Pendant plusieurs décennies, faute d’antifongique effi-cace dans cette indication, le traitement du mycétomefongique est resté limité à la seule chirurgie avec pourdouble objectif l’exérèse tumorale et l’amélioration dela qualité de vie en termes de fonction et d’antalgie. Lesindications et les techniques chirurgicales ont été défi-nies selon le siège, le volume et l’extension du mycé-tome, à la manière de la chirurgie carcinologique [58,59]. Au pied, les eumycétomes évolués avec ostéite sontplus souvent traités par amputation segmentaire avec

désarticulation d’amont que par un geste conservateur,avec un risque de récidive locale de l’ordre de 40 % à 18mois [60]. Depuis les années quatre-vingt, les dérivésazolés permettent pourtant une approche médicochi-rurgicale plus efficace et pragmatique en zone d’endé-mie. L’avancée est majeure en termes de guérison et deconfort du malade. Un traitement préopératoire parKTZ (400 mg/j × au moins 21 jours) désinfiltre etstérilise le mycétome ; le geste chirurgical devient plussimple et plus conservateur, la cicatrisation en est amé-liorée et le risque de récidive locale nettement réduit[60]. Ce progrès s’avère intéressant dans les cas diffici-les tels que le pied de Madura et certaines atteintesextrapodales : genou, bassin, main, rachis, tête. L’ITZet le VCZ sont également prometteurs dans cette indi-cation, alliant l’action in vitro sur M. mycetomatis, M.grisea et L. senegalensis à une bonne diffusion osseuse[61, 62]. Il reste à déterminer si un eumycétome avecostéite peut guérir sous la seule action d’un traitementazolé prolongé, réduisant le geste chirurgical à un trai-tement purement orthopédique.

Traitement des ostéites fongiques exotiquesd’origine hématogène

Le degré de la dissémination fongique détermine letraitement initial tandis que l’ostéite détermine le trai-tement d’entretien (produit, durée). Toute atteintepolyviscérale susceptible d’engager le pronostic vitalimpose l’AMB intraveineuse en première intention (0,5-1,25 mg/kg/j pendant trois à 21 jours ; dose totale :1,5–2,5 g) pour réduire rapidement la fongémie. Ellepermet de réduire le taux de mortalité des formesdisséminées graves qui, dans certaines mycoses, dépasse50 % en l’absence de traitement. L’adjonction simulta-née d’un autre agent antifongique n’est pas conseillée.Après le traitement d’attaque des formes graves parAMB et dans les formes moins sévères, le traitements’appuie sur la forme orale des dérivés triazolés, moinstoxique et mieux adaptée au traitement long. L’ITZ(200–400 mg/j) sur plusieurs mois, recommandé pourla majorité des mycoses exotiques systémiques, est aussisouvent plus efficace en cas d’ostéite que le KTZ et leFCZ, avec moins de rechutes à moyen terme [2]. Lesrecommandations générales doivent être adaptées auxspécificités thérapeutiques de l’ostéite de chaquemycose. Ainsi, le traitement optimal de l’histoplasmoseafricaine avec lésions osseuses comporte une inductionpar AMB (dose totale à 2 g) ou par KTZ à hautes doses(600–800 mg/j pendant 90 jours), une consolidation


par KTZ (400 mg/j pendant six à 12 mois) et le drai-nage chirurgical des abcès [2]. L’ostéite de la coccidioï-domycose est difficile à traiter avec plus de 50 % d’échecsou de rechutes malgré l’administration optimale d’ITZou de FCZ pendant un an ; une chirurgie de propreté etun traitement d’entretien à vie sont parfois nécessaireschez l’immunocompétent [2, 53, 63]. L’ostéite de lablastomycose est redevable d’au moins un an de traite-ment azolé [52]. Malgré un taux d’efficacité entre 40 et60 % et un tiers de rechutes, l’ITZ (2 × 200 mg/j pen-dant 12 mois) est le meilleur traitement de la sporotri-chose ostéoarticulaire, loin devant le KTZ et l’iodure depotassium qui n’a aucune place dans cette indication[25, 56, 64]. La paracoccidioïdomycose relève de l’ITZ(100 mg/j pendant six mois) avec un taux de rechutesinférieur à 5 % [2], les ostéites étant également sensiblesau traitement prolongé par triméthoprime-sulfaméthoxazole, à la fois bien toléré et peu coûteux[43]. L’histoplasmose américaine et la pénicillioserépondent régulièrement à l’AMB et à l’ITZ, mais lesdonnées manquent pour recommander une durée mini-male du traitement en cas d’ostéite. Dans tous les cas,une évolution défavorable sous traitement bien conduitjustifie un changement thérapeutique : traitementd’attaque par AMB et/ou changement du traitementazolé (autre molécule ? dose supérieure ?).

PERSPECTIVES D’AVENIR

Les atteintes osseuses des mycoses exotiques ne devien-dront pas une pathologie « émergente » en rhumatolo-gie, l’endémie du VIH n’en augmentant pas l’incidence.Néanmoins, du fait des échanges intercontinentaux, lesspécialistes de la pathologie ostéoarticulaire et des mala-dies infectieuses seront amenés à prendre en charge unefraction plus grande des malades souffrant d’ostéitesfongiques exotiques, soit quelques centaines de mycé-tomes fongiques et quelques dizaines de mycoses systé-miques observées chaque année dans le monde. À cetitre, ces praticiens des pays médicalement avancés doi-vent impérativement s’impliquer pour en perfectionnerles schémas thérapeutiques. Pour les mycétomes fongi-ques, une approche thérapeutique moderne est réelle-ment à inventer. Le traitement n’a quasiment pas évoluédepuis un siècle, faute d’innovation médicamenteuse.En 2002, il est encore limité à la seule chirurgie derésection avec récidives fréquentes, ou pire, à l’amputa-tion du segment atteint ! Il est licite de recommanderune véritable collaboration internationale sur les mycé-tomes, impliquant hôpitaux, universités, organisations

humanitaires et laboratoires pharmaceutiques, afind’évaluer l’efficacité des molécules récentes (terbinafine,voriconazole…) sur les mycétomes fongiques dans lecadre de protocoles thérapeutiques. En amont, le dépis-tage précoce en zone rurale endémique doit être promupour raccourcir le délai diagnostique (cinq ans enmoyenne au Sénégal) et améliorer le pronostic fonc-tionnel en intervenant avant le stade de délabrementosseux majeur qui impose l’amputation [22]. Un cahierdes charges peut également être proposé pour les myco-ses systémiques avec lésions osseuses aboutissant à l’éla-boration de protocoles thérapeutiques multicentriquespour identifier les molécules optimales et préciser ladurée minimale du traitement, et visant à l’améliora-tion de l’accès aux médicaments antifongiques en zoneintertropicale afin que la majorité des malades puissebénéficier d’un traitement complet.

Ainsi, les mycoses exotiques à tropisme osseux restentun diagnostic d’exception que le spécialiste de la patho-logie ostéoarticulaire doit évoquer sur les données épi-démiologiques et confirmer en privilégiant l’étudemycologique directe, la clinique et l’imagerie man-quant de spécificité. Toutes les ostéites fongiques d’ori-gine hématogène ont une expression clinicoradiologiquevoisine, une grande sensibilité aux nouveaux dérivésazolés et un risque élevé de rechute à l’arrêt du traite-ment. À l’opposé, les mycétomes fongiques sont desinfections focales, faciles à identifier, toujours orpheli-nes de médicament et qu’il faut traiter par une chirurgiedélabrante. Des progrès thérapeutiques ne seront obte-nus qu’en recensant les nouveaux cas sous l’égide d’ungroupe d’étude commun au sein des sociétés savantesconcernées, avec création d’une banque de donnéesactualisées disponible sur le réseau internet et mise enplace d’essais cliniques avec dotation en médicamentsafin de traiter rigoureusement tous les cas, y comprisceux découverts en zone d’endémie.

REFERENCES

1 Drouhet E, Dupont B. Ostéoarthrites à champignons. RevRhum Mal Ostéoartic 1981 ; 48 : 153-61.

2 Lortholary O, Denning DW, Dupont B. Endemic mycoses : atreatment update. J Antimicrob Chemother 1999 ; 43 : 321-31.

3 Chabasse D. Les nouveaux champignons opportunistes apparusen médecine. J Mycol Méd 1994 ; 4 : 9-28.

4 Koenig H, Ed. Guide de mycologie médicale. Paris : Ellipseséditions ; 1995.

5 Ravisse P. Mycétomes. Éditions techniques : Encycl Méd Chir(Paris-France), maladies infectieuses, 8-606-A-10 ; 1994. 7 p.

6 Simon F, Chouc PY, Hervé V, Branquet D, Jeandel P. Locali-sations ostéoarticulaires de l’histoplasmose africaine (Histo-

832 F. Simon et al.

plasma duboisii). A propos d’un cas et revue de la littérature.Rev Rhum [Ed Fr] 1994 ; 61 : 829-38.

7 Piens MA. Aspects anatomopathologiques des mycoses. Rev FrLab 1989 ; 197 : 75-9.

8 Datry A, Thellier M. Biologie et pouvoir pathogène des cham-pignons. Rev Prat 2001 ; 51 : 713-8.

9 Drouhet E. Penicilliosis due to Penicillium marneffei : a newemerging systemic mycosis in AIDS patients travelling or livingin Southeast Asia. Review of 44 cases reported in HIV infectedpatients during the last 5 years compared to 44 cases of nonAIDS patients over 20 years. J Mycol Med 1993 ; 4 : 195-224.

10 Duong TA. Infection due to Penicillium marneffei, an emergingpathogen : review of 155 reported cases. Clin Infect Dis 1996 ;2 : 125-30.

11 Benard G, Duarte AJ. Paracoccidioidomycosis : a model forevaluation of the effects of human deficiency virus infection onthe natural history of endemic tropical diseases. Clin Infect Dis2000 ; 31 : 1032-9.

12 Bradsher RW. Histoplasmosis and blastomycosis. Clin InfectDis 1996 ; 22 (Suppl 2) : 102-11.

13 Galgiani JN, Ampel NM. Coccidioidomycosis in human immu-nodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1990 ; 16 :1165-9.

14 Chandenier J, Goma D, Moyen G, Samba-Lefebvre MC, Nzin-goula S, Obengui Mbitsi A, et al. Histoplasmose africaine àHistoplasma capsulatum var. duboisii : relation avec le SIDA dansdes cas congolais récents. Santé 1995 ; 5 : 227-34.

15 Fleming AF. Opportunistic infections in AIDS in developedand developing countries. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990 ;84 (Suppl 1) : 1-6.

16 Louthrenoo W, Thamprasert K, Sirisanthana T. Osteoarticularpenicilliosis marneffei. A report of eight cases and review of theliterature. Br J Rheumatol 1994 ; 3 : 1145-50.

17 Sabbagh M, Meyer O, De Bandt M, Salmon-Céron D, Per-ronne C, Rosenbaum W, et al. Bone manifestations associatedwith the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). AnnMéd Intern 1992 ; 143 : 50-6.

18 Brantus JF, Meunier PJ. Manifestations rhumatologiques asso-ciées à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine.Rev Rhum Mal Ostéoartic 1992 ; 59 : 428-35.

19 Hubert JP, Degaute JP, Sternon J. Étude anatomoclinique d’uncas mortel d’histoplasmose généralisée. Lyon Méd 1975 ; 234 :541-5.

20 Piéron R, Mafart Y, Barranger C, Houdard C, Boury G,Favre M, et al. Abcès froid thoracique à Histoplasma duboisii.Traitement par la rifampicine. Sem Hôp Paris 1973 ; 49 :3009-14.

21 Koenig H. Rôle du laboratoire dans le diagnostic des mycosesviscérales. Rev Prat 2001 ; 51 : 719-24.

22 Ndiaye I, Develoux M, Dieng MT, Kane A, Ndir O, Raphe-non G, et al. Aspects actuels des mycétomes au Sénégal. Àpropos de 109 cas. J Mycol Med 2000 ; 10 : 140-4.

23 Carteron B, Bruneau M, Morvan D, Rodhain-Rebourg F,Destombes P, Francq JR. Les mycoses humaines en Républiquede Djibouti. Bull Soc Path Exot 1978 ; 1 : 63-70.

24 Gueguen GE, Atreaga C, Richez P, Belliol E, Baréa D, Cla-vel G, et al. Atteintes ostéoarticulaires d’origine parasitaire : lesmycétomes osseux. J Radiol 1998 ; 79 : 1359-62.

25 Kauffman CA, Hajjeh R, Chapman SW. Practice guidelines forthe management of patients with sporotrichosis. Clin Infect Dis2000 ; 30 : 684-7.

26 Winn RE, Anderson J, Piper J, Aronson NE, Pluss J. Systemicsporotrichosis treated with itraconazole. Clin Infect Dis 1993 ;17 : 210-7.

27 Chowdhary G, Weinstein A, Klein R, Mascarenhas BR. Sporo-trichal arthritis. Ann Rheum Dis 1991 ; ?50 : 112-4.

28 Pitche P, Dossim A, Mijiyawa M, Napo-Koura G, Tchangai-Walla K. Atteinte multi-osseuse au cours d’une forme dissémi-née d’histoplasmose africaine chez un enfant togolaisimmunocompétent. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Loc1995 ; 8 : 745-8.

29 Moyikoua A, Carme B, Ngolet A, Penta-Pitta. Histoplasmoseafricaine. À propos d’un cas d’ostéoarthrite de l’épaule. Méd AfrNoire 1991 ; 38 : 372-6.

30 Pradinaud R, Couppie P. Coccidioïdomycose. , 6p.. EncyclMéd Chir (Elsevier, Paris), maladies infectieuses, 8-609-A-10,1996. 6 p.

31 Fish DG, Ampel NM, Galgiani JN, Dols CL, Kelly PC, John-son CH, et al. Coccidioidomycosis during human immunode-ficiency virus infection. A review of 77 patients. Medicine(Baltimore) 1990 ; 6 : 384-91.

32 Singh VR, Smith DK, Lawerence J, Kelly PC, Thomas AR,Spitz B, et al. Coccidioidomycosis in patients infected withhuman immunodeficiency virus : review of 91 cases at a singleinstitution. Clin Infect Dis 1996 ; 2 : 563-8.

33 Zeppa F, Laorr A, Greenspan A, McGahan JP, Steinbach LS.Skeletal coccidioidomycosis : imaging findings in 19 patients.Skeletal Radiol 1996 ; 25 : 337-43.

34 Wrobel CJ, Chappell ET, Taylor W. Clinical presentation,radiological findings, and treatment results of coccidioidomy-cosis involving the spine : report on 23 cases. J Neurosurg 2001 ;95 (1 Suppl) : 33-9.

35 Gillepsie R. Treatement of cranial osteomyelitis from dissemi-nated coccidioidomycosis. West J Med 1986 ; 145 : 694-7.

36 Herron LD, Kissel P, Smilovitz D. Treatment of coccidioidalspinal infection : experience in 16 cases. J Spinal Disord 1997 ;10 : 215-22.

37 Antoniskis D, Larsen RA, Akil B, Rarick MU, Leedom JM.Seronegative disseminated coccidioidomycosis in patients withHIV infection. AIDS 1990 ; 7 : 691-3.

38 Pradinaud R, Clyti E. Blastomycose. Encycl Méd Chir (Else-vier, Paris), maladies infectieuses, 8-607-C10, 1996. 4 p.

39 MacDonald PB, Brian Black G, MacKenzie R. Orthopaedicmanifestations of blastomycosis. J Bone Joint Surg 1990 ; 72A :860-4.

40 Saccente M, Abernathy RS, Pappas PG, Shah HR,Bradsher RW. Vertebral blastomycosis with paravertebral abs-cess : report of eight cases and review of the literature. ClinInfect Dis 1998 ; 2 : 413-8.

41 Chan YF, Woo KC. Penicillium marneffei osteomyelitis. J BoneJoint Surg 1990 ; 72B : 500-3.

42 Goldani LZ, Sugar AM. Paracoccidioidomycosis and AIDS : anoverview. Clin Infect Dis 1995 ; 21 : 1275-81.

43 Marty P, Brun S, Gari-Toussaint M. Les mycoses tropicalessystémiques. Méd Trop 2000 ; 60 : 281-90.

44 Amstalden EM, Xavier R, Kattapuram SV, Bertolo MB,Swartz MN, Rosenberg AE. Paracoccidioidomycosis of bonesand joints. A clinical, radiologic, and pathologic study of 9cases. Medicine 1996 ; 75 : 213-25.

45 Rosario Filho NA, Telles Filho FQ, Costa O, Marinoni LP.Paracoccidioidomycosis in children with different skeletal invol-vement. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1985 ; 27 : 337-40.

46 Krivoy S, Belfort EA, Mondolfi A, Walzer I, Essenfeld E,Landaeta T. Paracoccidioidomycosis of the skull. Case report. JNeurosurg 1978 ; 49 : 429-33.

47 Miranda Aires E, Costa Alves CA, Ferreira AV, Moreira IM,Pappalardo MC, Peluso D, et al. Bone paracoccidioidomycosisin an HIV-positive patient. Braz J Infect Dis 1997 ; 5 : 260-5.


48 Wheat J, Sarosi G, McKinsey D, Hamill R, Bradsher R, John-son P, et al. Practice guidelines for the management of patientswith histoplasmosis. Clin Infect Dis 2000 ; 30 : 688-95.

49 Jones RC, Goodwin RA. Histoplasmosis of bone. Am J Med1981 ; 70 : 864-6.

50 De Fernandez MIG, Negroni R, Arechavala A. Tibial abscesscaused by Histoplasma capsulatum. Medicina (B Aires) 2001 ;61 : 191-2.

51 Van der Schee AC, Dinkla BA, Festen JJM. Gonarthritis as onlymanifestation of chronic disseminated histoplasmosis. ClinRheumatol 1990 ; 9 : 92-4.

52 Chapman SW, Bradsher RWJ, Campbell GDJ, Pappas PG,Kauffman CA. Practice guidelines for the management ofpatients with blastomycosis. Clin Infect Dis 2000 ; 30 : 679-83.

53 Galgiani JN, Ample NM, Catanzaro A, Johnson RH, Ste-vens DA, Williams PL. Practice guidelines for the treatment ofcoccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2000 ; 30 : 658-61.

54 Petitjean O, Jacolot A, Tod J. Pharmacologie des antifongiquesazolés systémiques. Méd Mal Infect 1995 ; 25 : 14-26.

55 Stevens DA, Kan VL, Judson MA, Morrison VA, Dummer S,Denning DW, et al. Practice guidelines for diseases caused byAspergillus. Clin Infect Dis 2000 ; 30 : 696-709.

56 Kauffman CA. Roles of azoles in antifungal therapy. Clin InfectDis 1996 ; 22 (Suppl 2) : 148-53.

57 Bried JM, Galgiani JN. Coccidioides immitis infections in bonesand joints. Clin Orthop 1986 ; 211 : 235-43.

58 Bezes H, Courbil LJ, Morin PG, Beaumont R. Tactique théra-peutique dans les mycétomes africains. Méd Trop 1979 ; 39 :41-8.

59 Audouin K, Romanet JP, Rusterholtz. Thérapeutique chirurgi-cale dans les mycétomes fongiques africains : indications à partirde 160 cas personnels. Méd Trop 1986 ; 46 : 283-92.

60 Andreu JM. Le traitement actuel des mycétomes fongiques :intérêt du kétoconazole associé à la chirurgie conservatrice. MédTrop 1986 ; 46 : 293-7.

61 Radford SA, Johnson EM, Warnock DW. In vitro studies ofactivity of voriconazole (UK-109,496), a new triazole antifun-gal agent, against emerging and less-common mold pathogens.Antimicrob Agents Chemother 1997 ; 41 : 841-3.

62 McGinnis MR, Pasarell L. In vitro testing of susceptibilities offilamentous ascomycetes to voriconazole, itraconazole, andamphotericin B, with consideration of phylogenetic implica-tions. J Clin Microbiol 1998 ; 36 : 2353-5.

63 Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, Johnson RH,Williams PL, Mirels LF, et al. Comparison of oral fluconazoleand itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomy-cosis. A randomised, double-blind trial. Mycoses study group.Ann Intern Med 2000 ; 133 : 676-86.

64 Kauffman CA. Old and new therapies for sporotrichosis. ClinInfect Dis 1995 ; 21 : 981-5.

834 F. Simon et al.

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Ostéites fongiques exotiques