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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 183–189

Article original

« Paradoxe des fumeurs » et stratégie de reperfusion à la phase aiguë del’infarctus du myocarde

“Smoker’s paradox” and reperfusion’s strategy in acute myocardial infarction

F. Addad ∗, Z. Dridi , M. Jemmali , K. Mzoughi , M. Hassine , I. Ghrissi , S. Hamdi ,M. Mahjoub , F. Betbout , M. Ben Farhat , H. Gamra

Unité de recherche cardiothrombose 04-08, service de cardiologie A, CHU Fattouma Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie

Recu le 26 juin 2009 ; accepté le 11 juillet 2010Disponible sur Internet le 3 aout 2010

ésumé

Plusieurs travaux ont montré une mortalité paradoxalement plus faible chez les fumeurs ayant bénéficié d’une thrombolyse à la phase aiguë de’infarctus du myocarde (IDM) comparativement aux non-fumeurs. Ce « paradoxe des fumeurs » a été par ailleurs peu étudié en cas d’angioplastierimaire.

But du travail. – Étudier l’impact du tabagisme sur la mortalité à 30 jours des patients admis pour un IDM selon la stratégie de reperfusion.Patients et méthodes. – Étude réalisée à partir du registre des IDM avec sus-décalage ST incluant 688 patients ayant bénéficié, soit d’une

hrombolyse hospitalière ou préhospitalière (n = 397) ou d’une angioplastie primaire (n = 291). Parmi ces patients, 482 (70,1 %) étaient des fumeursctifs.

Résultats. – Dans le groupe thrombolyse, la prévalence de l’hypertension artérielle, du diabète et des IDM antérieurs était significativement plusaible chez les patients tabagiques. Dans le groupe angioplastie primaire, le diabète et l’hypertension artérielle étaient moins fréquents. La mortalitéj30 des patients tabagiques était significativement plus faible chez les fumeurs en cas de thrombolyse comparativement aux non-fumeurs (5,3 vs3 % ; p = 0,008). En analyse multivariée, l’état de choc (p < 0,0001), l’IDM antérieur (p = 0,03) et le tabagisme actif (p = 0,03) étaient des facteursrédictifs de mortalité en cas de thrombolyse. Dans le groupe des patients ayant bénéficié d’une angioplastie primaire, la mortalité des fumeursvait une tendance à être plus faible (10 vs 17,6 % ; p = 0,07).

Conclusion. – « Le paradoxe des fumeurs » semble être observé principalement chez les patients ayant bénéficié d’une thrombolyse.2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Infarctus du myocarde ; Tabac ; thrombolyse ; Angioplastie primaire

bstract

Previous studies have shown that smokers with acute myocardial infarction (AMI) treated by thrombolysis have lower mortality rates thanonsmokers, a phenomenon often termed “smoker’s paradox”. This “smoker’s paradox” has been rarely studied in case of primary angioplasty.

Aim of the study. – To evaluate the impact of smoking status on the early mortality of patients admitted with AMI with regard to the strategy ofeperfusion (intravenous thrombolysis versus primary angioplasty).

Patients and methods. – Study undertaken from the Monsatir registry of ST elevation MI including 688 patients having had either a hospital orprehospital thrombolysis (n = 397) or a primary angioplasty (n = 291). Among those patients, 482 (70.1%) were active smokers.

diabetes and anterior location of MI was significantly less among smokers.

Results. – In the thrombolysis group, the prevalence of hypertension, n the group primary angioplasty, only diabetes and hypertension were less frequent. The immediate mortality was significantly less among smokersn case of thrombolysis comparatively to non-smokers (5.3 vs 13%; p = 0.008). By multivariate analysis, cardiogenic shock (p < 0.0001), anterior

I (p = 0.03) and active smoking (p = 0.03) were independent predictive factors of mortality in case of thrombolysis. A trend toward a lowerortality among smokers was observed in the primary angioplasty group (10 vs 17.6%; p = 0.07).

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : faouzi.addad@rns.tn (F. Addad).

003-3928/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2010.07.006

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84 F. Addad et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 183–189

Conclusion. – “The smoker’s paradox” seems to be observed mainly among patients having had thrombolysis.2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Myocardial infarction; Tobacco; thrombolysis; Primary angioplasty

. Introduction

Le tabac est un facteur de risque, amplement documenté vis--vis de l’athérosclérose coronaire et de la mort subite de causeardiaque [1]. Les mécanismes mis en cause sont dominés par lepasme et la thrombose, véritables starters des accidents coro-ariens aigus. Paradoxalement, plusieurs études ont observé uneiminution de la mortalité après un infarctus du myocarde (IDM)ans les suites de la thrombolyse chez les fumeurs comparati-ement aux non-fumeurs [2–5]. Le rôle direct du tabac dans ceparadoxe du fumeur » ou smoker’s paradox reste néanmoinsontroversé. L’une des explications évoquées serait la moindreévérité de la sténose de l’artère responsable de l’IDM avecotamment une composante thrombotique plus importante, d’oùne meilleure efficacité de la thrombolyse intraveineuse [6–8].’autres auteurs attribuent ce paradoxe au fait que les fumeurs

ont plus jeunes et ont ainsi une comorbidité moindre que leson-fumeurs [9,10].

Par ailleurs, ce « paradoxe du fumeur » a été peu étudié dans’angioplastie primaire [11–13]. En effet, cette technique a étéctuellement proposée comme la stratégie de choix de reperfu-ion à la phase aiguë de l’IDM [14].

Le but de notre étude est de déterminer l’impact du tabagismeur le pronostic hospitalier à la phase aiguë de l’IDM selon leseux stratégies de reperfusion (thrombolyse intraveineuse oungioplastie primaire).

. Méthodes

.1. Patients

Entre janvier 1995 et août 2008, 1099 patients ont été consé-utivement hospitalisés dans les 12 premières heures d’un IDMvec sus-décalage du segment ST.

À partir de ce registre, nous avons inclus dans cette étudeous les patients ayant bénéficié, soit d’une thrombolyse hospita-ière ou préhospitalière (n = 397) ou d’une angioplastie primairen = 291). Parmi les 688 patients inclus, 482 (70,1 %) étaient desumeurs actifs (groupe tabac +) et 206 (29,9 %) des non-fumeursgroupe tabac −).

Les caractéristiques cliniques initiales de base, le siège ete délai de prise en charge de l’IDM, l’étendue de l’atteinteoronaire, ainsi que l’évolution intrahospitalière ont été analyséselon l’existence ou non d’un tabagisme au cours de l’admissiont en fonction des deux stratégies de reperfusion.

Le diagnostic d’IDM a été retenu sur les critères habituels :ouleur thoracique durant plus de 30 minutes et nitrorésistante

vec à l’électrocardiogramme, des modifications typiques à typee sus-décalage de ST supérieur à 0,1 mV dans deux dérivationstandard ou supérieures à 0,2 mV dans deux dérivations précor-iales. Dans tous les cas, le diagnostic a été confirmé par une

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lévation de la créatine kinase (> deux fois la valeur supérieuree la normale).

.2. Stratégie de reperfusion

La thrombolyse consistait dans tous les cas à l’utilisationntraveineuse de la streptokinase (1,5 millions UI en 45 minutes)n pré- ou en intrahospitalier.

L’angioplastie primaire est définie par une angioplastieirecte avec ou sans la pose d’un stent.

Le succès de la reperfusion indépendamment de la techniqueété défini par la régression d’au moins 50 % du sus-décalageu segment ST à l’ECG ou la normalisation de ce dernier.

Le succès angiographique a été défini par un flux final derade TIMI supérieur ou égal à 2 dans l’artère coronaire respon-able en l’absence de sténose résiduelle supérieure à 30 %.

Le diagnostic de choc cardiogénique a été retenu sur’association d’une pression artérielle systolique inférieure ougale à 80 mmHg durant plus de 30 minutes à des signes’insuffisance circulatoire aiguë.

.3. Critère de jugement

Le critère de jugement est la comparaison de l’incidence dea mortalité à 30 jours selon les deux stratégies de reperfusionans les deux groupes.

.4. Analyse statistique

Les résultats sont présentés en moyenne ± DS et en pourcen-age. Le test de Chi2 a été utilisé pour comparer les variablesualitatives et le test de Student pour les variables quantita-ives. Une analyse multivariée par régression logistique linéairees facteurs prédictifs de la mortalité à 30 jours a été réali-ée dans les deux groupes en intégrant toutes les variables ennalyse univariée dont la valeur de p < 0,2. Toute valeur de< 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Le

ogiciel SPSS 13.0 a été utilisé pour l’analyse statistique.

. Résultats

.1. Caractéristiques cliniques de base

Le Tableau 1 résume les principales caractéristiques cliniquesans les deux groupes (fumeurs et non-fumeurs) en fonction deseux stratégies de reperfusion (angioplastie primaire et throm-olyse).

.1.1. Groupe thrombolyseLes patients fumeurs étaient significativement plus jeunes

omparativement aux non-fumeurs (57,3 ± 12,3 versus

F. Addad et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 183–189 185

Tableau 1Caractéristiques cliniques de base des patients selon les deux modalités de reperfusion.

Groupe thrombolyse n = 397 Groupe angioplastie primaire n = 291

Tabac (+) (n = 282) Tabac (–) (n = 115) p Tabac (+) (n = 200) Tabac (–) (n = 91) p

Âge (moyen ± DS) 57,3 ± 12,3 62,9 ± 10 < 0,0001 57 ± 11,5 62 ± 12,5 0,03Âge ≥ 75 ans (%) 5 7 0,44 7 17,8 0,006Sexe masculin (%) 98,2 56,5 < 0,0001 97 53,8 < 0,0001HTA (%) 19,5 55,7 < 0,0001 20,5 46,2 < 0,0001Diabète (%) 24,1 45,2 < 0,0001 28,5 47,3 0,002Dyslipidémie (%) 8,9 12,2 0,50 9,5 12,1 0,50Antécédents coronaires (%) 6,4 7 0,83 16,5 14,3 0,60Antécédent de revascularisation (%) 1,4 3,5 0,19 7 5,5 0,70IDM antérieur (%) 44,7 60,2 0,005 45 50 0,40Délai moyen de reperfusion (heure) 4,3 ± 4,8 5,4 ± 4,1 0,05 4,3 ± 3,9 4,5 ± 2,8 0,30Délai de thrombolyse ≤ 3 h 56,1 39,8 0,003 46,5 40,4 0,30IC

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VG Killip ≥ 2 à l’admission (%) 18,4 28,7hoc cardiogénique à l’admission 9,2 6,5

S : déviation standard ; HTA : hypertension artérielle ; IDM : infarctus du myo

2,9 ± 10 ans ; p < 0,0001) et le plus souvent de sexe mas-ulin (98,2 versus 56,5 % ; p < 0,0001). Chez les fumeurs, larévalence de l’hypertension artérielle (19,5 versus 55,7 % ;< 0,0001), du diabète (24,1 versus 45,2 %, p < 0,0001)t d’IDM de localisation antérieure (44,7 versus 60,2 % ;= 0,005) était significativement plus faible comparativementu groupe des non-fumeurs (Tableau 1).

Une forte tendance à un délai moyen de reperfusion plusourt a été notée chez les patients fumeurs comparativementux non-fumeurs (4,3 ± 4,1 versus 5,4 ± 4,1 heures ; p = 0,05).a proportion de patients se présentant dans un tableau’insuffisance ventriculaire gauche (IVG) à l’admission étaitignificativement plus faible chez les fumeurs (18,4 versus8,7 % ; p = 0,02) comparativement aux non-fumeurs.

.1.2. Groupe angioplastie primaireL’âge moyen des fumeurs était significativement inférieur

celui des non-fumeurs (57 ± 11,5 ans versus 62 ± 12,5 ans ;= 0,03), avec une nette prédominance masculine (97 versus3,8 % ; p < 0,0001). Chez les fumeurs, la prévalence de’hypertension artérielle (20,5 versus 46,2 % ; p < 0,0001) etu diabète (28,5 versus 47,3 % ; p = 0,002) était significative-

ent plus faible comparativement au groupe des non-fumeurs

Tableau 1).Par ailleurs, les autres caractéristiques initiales de base étaient

omparables.

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ableau 2aractéristiques angiographiques des patients du groupe thrombolyse.

Tabac (+) (n =

tteinte monotronculaire (%) 40,2tteinte bitronculaire (%) 17,9tteinte tritronculaire (%) 14,3oronaires angiographiquement normales (%) 8tteinte non significative (%) 19,6lux TIMI 0–1 (%) 11,4lux TIMI 2–3 (%) 88,6

0,02 27 33 0,300,39 14,9 9,2 0,20

; IVG : insuffisance ventriculaire gauche.

Les délais de reperfusion, ainsi que la fréquence des états dehocs à l’admission étaient également similaires.

.2. Impact du tabagisme sur les caractéristiquesngiographiques

.2.1. Groupe thrombolyseLa coronarographie a été réalisée chez 298 patients (75 %)

ans un délai moyen de 8,1 ± 4,3 jours. Vingt patients (8 %)u groupe tabagique avaient des artères angiographiquementaines contre aucun patient chez les non tabagiques (p = 0,15). . .Tableau 2).

L’analyse du flux TIMI montre une artère occluse ou suboc-luse (TIMI 0 ou 1) chez 11,4 % des fumeurs contre 14,8 % deson-fumeurs (p = 0,59).

.2.2. Groupe angioplastie primaireOn remarque un taux significativement moins important de

ux TIMI 2 ou 3 avant l’angioplastie primaire chez les fumeurs16,8 versus 28,8 % ; p = 0,04) avec cependant un taux de suc-ès angiographique final comparable dans les deux groupes. . .

Tableau 3).

Aucune différence dans la technique d’angioplastie ou leecours aux antiglycoprotéines IIbIIIa n’a été notée entre leseux groupes.

250) Tabac (–) (n = 48) p

29,6 0,429,6 0,414,8 0,40 0,1526 0,514,8 0,5985,2 0,59

186 F. Addad et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 183–189

Tableau 3Caractéristiques angiographiques des patients bénéficiant d’une angioplastie primaire.

Tabac (+) (n = 200) Tabac (–) (n = 91) p

Atteinte monotronculaire (%) 54,8 41,5 0,43Atteinte bitronculaire (%) 25 36,5 0,43Atteinte tritronculaire (%) 20,2 22 0,43Angioplastie par ballon (%) 26,7 24,1 0,91Stenting direct (%) 31,8 28,2 0,84Stenting après prédilatation par ballon (%) 41, 5 47,7 0,53Anti-Gp IIbIIIa (%) 33,7 32,4 0,8Flux TIMI 0–1 (avant ATL) (%) 83,2 71,2 0,04Flux TIMI 2–3 (avant ATL) (%) 16,8 28,8 0,04F

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lux TIMI 2–3 (après ATL) (%) 91,9

TL : angioplastie coronaire transluminale ; anti-Gp IIbIIIa : antiglycoprotéine

.3. Impact du tabagisme sur les événements immédiats

.3.1. Groupe thrombolyseUn succès de reperfusion a été plus fréquemment obtenu

hez les patients tabagiques : 72,8 versus 51,4 %, p < 0,0001Tableau 4).

La mortalité à 30 jours était significativement plus faiblehez les fumeurs que les non-fumeurs (5,3 versus 13 % ;R = 0,4 ; p = 0,008). L’analyse multivariée des facteurs prédic-

ifs de mortalité en cas de thrombolyse retrouve trois facteursl’admission : l’état de choc cardiogénique (OR = 7,1 ; IC

5 % [2,5–20,5] ; p < 0,0001), l’IDM de localisation antérieureOR = 2,7 ; IC 95 % [1,1–6,7] ; p = 0,03) et le tabagisme actifOR = 2,6 ; IC 95 % [1,1–5,8] ; p = 0,03). L’incidence des autresomplications hospitalières n’est pas statistiquement différententre les deux groupes de patients thrombolysés.

.3.2. Groupe angioplastie primaireUn succès de reperfusion clinique définie comme la régres-

ion de la douleur et du sus-décalage de ST supérieur à 50 % até noté chez 86,8 % des patients fumeurs contre 83,1 % chezes non-fumeurs (p = 0,41).

Une tendance à une mortalité à 30 jours plus faible chez les

atients fumeurs a été notée comparativement aux non-fumeurs10 versus 17,6 % ; p = 0,07). L’analyse des facteurs prédictifs deortalité au cours de l’angioplastie primaire retrouve trois fac-

eurs indépendants : l’état de choc cardiogénique (OR = 4,2 ; IC

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ableau 4omparaison de l’évolution hospitalière à j30 dans les deux groupes de patients.

Thrombolyse n = 397

Tabac (+) (n = 282) Tabac (–) (n = 11

yndrome de reperfusion (%) 72,8 51,4ortalité (%) 5,3 13

VG tardive ≥ Killip 2 (%) 20,2 24,3éricardite (%) 4,3 7AV (%) 7,8 9,6ibrillation auriculaire (%) 9,1 8V (%) 5 5,2V (%) 4,3 6,1enace de récidive ischémique (%) 6 7,8

VG : insuffisance ventriculaire gauche ; BAV : bloc auriculoventriculaire ; TV : tachy

94,5 0,37

.

5 % [1,7–10,8] ; p = 0,002), l’IDM de localisation antérieureOR = 3,3 ; IC 95 % [1,4–7,4] ; p = 0,005) et le sexe fémininOR = 3,7 ; IC 95 % [1,6–8,6] ; p = 0,003).

Une incidence plus faible d’IVG (18,5 vs 29,7 % ; p = 0,03)près procédure chez les fumeurs a été retrouvée.

. Discussion

Le tabagisme est un facteur de risque majeur de la maladieoronaire et de ses complications. En effet, chez les fumeurs,e risque d’IDM est multiplié par quatre et celui de mort subitee causes cardiaques par cinq [1]. La toxicité de la fumée deigarette sur la paroi artérielle fait intervenir trois mécanismesrincipaux : l’athérogenèse, la thrombogenèse et le spasme [15].ans les différentes séries d’IDM, le tabagisme est au premier

ang des facteurs de risque [2,10,13], avec une prévalence esti-ée à 70 %.Dans un travail publié sur notre registre des IDM avec sus-

écalage de ST incluant 947 patients, 81 % de la populationasculine sont fumeurs contre seulement 7,5 % de la population

éminine [16].À côté des effets délétères indéniables de la cigarette,

uelques études réalisées à la phase aiguë d’un IDM ont mis

n évidence un meilleur pronostic avec une mortalité signifi-ativement plus faible chez les fumeurs comparativement auxon-fumeurs [2–5,9,17,18]. Ce « paradoxe des fumeurs » a étéargement illustré, particulièrement chez les patients hospitalisés

Angioplastie primaire n = 291

5) p Tabac (+) (n = 200) Tabac (–) (n = 91) p

< 0,0001 86,8 83,1 0,410,008 10 17,6 0,070,36 18,5 29,7 0,030,26 4,5 4,4 0,900,56 11,5 15,4 0,360,82 4,5 11,5 0,120,92 3,5 6,6 0,50,44 7 7,7 0,80,10 1 4,4 0,002

cardie ventriculaire ; FV : fibrillation ventriculaire.

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F. Addad et al. / Annales de Cardiol

la phase aiguë d’IDM et bénéficiant de la thrombolyse commeoyen de revascularisation. Le rôle « protecteur » direct du

abac dans ce paradoxe reste néanmoins controversé. Pour cer-ains auteurs, ce meilleur pronostic est attribué au fait que lesumeurs répondent mieux à la thrombolyse que les non-fumeurs5,8,17] ou encore à un taux de réocclusion coronaire significa-ivement plus faible [19]. En effet, l’exposition à la fumée deigarette favorise un état d’hypercoagulabilité sanguine et unaux de fibrinogène plus important comparativement aux non-umeurs, ce qui est à l’origine d’une composante thrombotiquelus importante et donc une meilleure réponse des fumeurs àa thrombolyse [15,19,20]. Pour appuyer cette hypothèse, destudes angiographiques ont démontré une réponse plus effi-ace à la thrombolyse ou à la fibrinolyse physiologique chezes fumeurs comparativement aux non-fumeurs. Deux grandestudes angiographiques, Gusto-I [2] et TEAM-2 [21] ont docu-enté au niveau de l’artère coupable un taux de flux TIMIsignificativement plus élevé chez les fumeurs que chez leson-fumeurs à 90 et 240 minutes du début de la thrombolyse,espectivement de 40,8 versus 33 % (p = 0,02) et 66 versus 51 %p = 0,007). Dans une série de 295 patients thrombolysés, Dehillou et al. [8] ont montré que le tabagisme était un facteurrédictif indépendant d’un taux plus important de réouverturee l’artère coupable à la coronarographie.

Dans notre travail, nous avons noté un syndrome deeperfusion significativement plus fréquent chez les fumeurshrombolysés que chez les non-fumeurs. La corrélation entree syndrome de reperfusion et un taux plus fréquent de fluxIMI 3 à la 90e minute a été largement documentée [2,6–8,21].’étude OPTIMAL, récemment publiée, confirme clairementue les fumeurs ont un taux significativement plus élevé de fluxIMI 3 après une thrombolyse préhospitalière et cela, mêmeprès ajustement sur les autres variables confondantes [22].

Ainsi, les fumeurs semblent avoir un pouvoir de fibrinolysehysiologique supérieur à cause d’une composante thrombo-ique prédominante.

D’autres auteurs attribuent ce paradoxe au fait que lesumeurs sont plus jeunes avec une moindre comorbidité etne atteinte coronaire moins diffuse que chez les non-fumeurs9,10,17,23,24], expliquant ainsi une mortalité plus faible. Enffet, plusieurs études ont montré que les nombreuses dif-érences dans les caractéristiques de base entre les groupesont susceptibles de représenter des facteurs confondants ren-ant compte d’un pronostic plus favorable chez les tabagiques.arbash et al. [23], dans l’étude Gusto, ont montré qu’aprèsjustement des caractéristiques de base entre les deux groupes,l ne persistait aucune différence significative de mortalité. Him-ert et al. [9], dans une série de 790 patients consécutifs admisour IDM traités par thrombolyse et/ou par angioplastie pri-aire, retrouvent une mortalité significativement plus faible

hez les fumeurs (5 vs 16 % ; p = 0,0001). Cependant, l’analyseultivariée ne montre pas que la consommation de tabac soit

irectement liée à un effet cardioprotecteur. Dans notre série,

’analyse multivariée a mis en évidence trois puissants fac-eurs prédictifs de mortalité chez les patients thrombolysés, àavoir l’état de choc, l’IDM de localisation antérieure et le taba-isme.

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t d’Angéiologie 59 (2010) 183–189 187

Enfin, une autre explication à ce paradoxe souligne que lesumeurs décèdent plus tôt en dehors de l’hôpital par mort subite,méliorant ainsi leur taux de survie avec une mortalité globaleui demeure souvent sous-estimée chez ces derniers [25,26].ependant, le meilleur pronostic des fumeurs dans les diffé-

entes séries de thrombolyse repose néanmoins sur des baseshysiopathologiques bien démontrées, avec notamment un tauxe fibrinogène supérieur chez les fumeurs et un pouvoir fibrino-ytique plus élevé [27]. D’ailleurs, Himbert et al. stipulent que leoids pronostique de certains facteurs indépendamment corrélésla mortalité peut avoir un poids pronostique prédominant sur

es autres variables qu’ils peuvent alors masquer [9].L’angioplastie primaire s’est progressivement imposée

omme une méthode de choix dans la prise en charge de l’IDMla phase aiguë [14].

Existe-t-il une influence du tabagisme sur les résultats immé-iats de l’angioplastie primaire à la phase aiguë d’IDM ?

Contrairement aux nombreux travaux publiés sur’interaction entre la cigarette et la thrombolyse, peu d’étudese sont intéressées à ce sujet en cas d’angioplastie primaire11–13]. Les résultats de l’étude PAMI [13] ont montré quees non tabagiques bénéficiaient d’un meilleur pronosticospitalier et d’une mortalité plus faible quand ils sont traitésar angioplastie primaire que par thrombolyse, alors qu’aucuneifférence n’était notée chez les fumeurs. Dans une analyse deous-groupe de l’étude Gusto-IIb, Hasdai et al. [11] semblentontrer un meilleur pronostic à 30 jours chez les fumeurs

raités par angioplastie primaire comparativement aux fumeurshrombolysés. Cette étude angiographique met en évidencees sténoses significativement moins serrées et moins souventotalement occluses (TIMI 0) chez les fumeurs avant angio-lastie qui seraient à l’origine d’un succès procédural plusréquent chez ces mêmes patients. Pour d’autres auteurs, le bonronostic des fumeurs chroniques après angioplastie primairest lié à une moindre atteinte de la microcirculation coronaire28]. Par ailleurs, nous avons récemment mis en évidence uneeilleure réponse au clopidogrel chez le fumeur, ce qui pourrait

iminuer le risque d’évènements thrombotiques post-stentingans cette catégorie de patients [29].

Dans notre série, nous avons constaté une tendance à uneortalité plus faible chez les fumeurs en cas d’angioplastie

rimaire comparativement aux non-fumeurs (p = 0,07). Cepen-ant, en analyse multivariée, le tabagisme ne semble pas êtrendépendamment associé à un meilleur pronostic au course l’angioplastie primaire. La mortalité des fumeurs en cas’angioplastie primaire dans notre série était le double parapport aux fumeurs thrombolysés (10 vs 5,3 % ; p = 0,05).ependant, seule une étude prospective, spécifique chez lesatients tabagiques randomisée en thrombolyse ou angioplas-ie primaire pourrait définitivement déterminer le choix de latratégie initiale chez les fumeurs.

Enfin, il est à noter que ce smoker paradox semble être aussionstaté chez les patients thrombolysés à la phase aiguë d’un

ccident vasculaire cérébral ischémique ou même en l’absence’une thrombolyse, renforcant l’idée que ce concept n’est pase fruit du hasard et repose sur une base physiopathologique30].

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.1. Limites de l’étude

Il s’agit d’une étude de registre où le choix de la stratégiehérapeutique a été laissé à la discrétion de l’investigateur.

La coronarographie systématique dans les suites immédiatese la thrombolyse n’a pas été réalisée, limitant ainsi l’analysee la reperfusion angiographique.

. Conclusions

Notre étude a permis de mettre en évidence un meilleur pro-ostic chez les patients de sexe masculin fumeurs dans unetratégie de thrombolyse comparativement aux patients nonumeurs, confirmant le concept de smoker paradox en cas dehrombolyse.

onflit d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflits d’intérêt en rela-ion avec cet article.

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