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Revue du rhumatisme monographies 81 (2014) 46–51

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

eurs, croyances et attitudes d’évitement au cours de la lombalgie

ear avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain

lémence Palazzoa,∗, Franc ois Rannoub, Serge Poiraudeaua

Équipe d’épidémiologie clinique appliquée aux pathologies ostéoarticulaires, Inserm, service de rééducation et réadaptation de l’appareil locomoteur etes pathologies du rachis, hôpital Cochin, centre d’épidémiologie clinique et de biostatistiques PRES Sorbonne Paris Cité, université Paris Descartes, AP–HP,7, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, FranceÉquipe pharmacologie, toxicologie, signalisation cellulaire du cartilage et du disque intervertébral, Inserm-Umr 747, service de rééducation etéadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hôpital Cochin, université Paris Descartes, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,5014 Paris, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 16 octobre 2013isponible sur Internet le 18 fevrier 2014

ots clés :andicap

ncapacité fonctionnelleeursroyancesvitementombalgiehérapie cognitivo-comportementale

r é s u m é

Les peurs, croyances et attitudes d’évitement (PCAE) des patients souffrant de lombalgies sont des émo-tions et des phénomènes cognitifs traduisant des préoccupations et des peurs sur l’éventualité que desactivités physiques puissent produire des douleurs et être dangereuses pour la colonne vertébrale. DesPCAE élevées chez les patients ou les professionnels de santé ont un effet négatif sur l’évolution de la lom-balgie en augmentant les délais de guérison et l’incapacité fonctionnelle. Ces PCAE sont mieux analyséeset traitées si l’on divise les patients en 3 catégories : les évitants mal informés, les évitants apprenants(ou évitants de la douleur), les évitants affectifs. Cette classification a des implications thérapeutiquesconduisant à privilégier l’information pour les évitants mal informés, la désensibilisation à la douleur pourles évitants apprenants, et la désensibilisation aux peurs et des conseils concernant les phénomènes cog-nitifs négatifs chez les évitants affectifs. La plupart des études montrent une amélioration de l’évolutiondes lombalgies quand les PCAE sont prises en compte dans le traitement. L’évaluation et le traitement desPCAE restent rares en pratique quotidienne. En se familiarisant et en utilisant ces concepts, les clinicienspourraient pourtant améliorer l’issue des épisodes douloureux de leurs patients lombalgiques.

© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:isabilityear avoidanceain avoidanceain beliefsow back painognitive behavioral treatment

a b s t r a c t

For patients with low back pain, fear avoidance beliefs (FABs) represent cognitions and emotions thatunderpin concerns and fears about the potential for physical activities to produce pain and further harmto the spine. Excessively elevated FABs, both in patients and treating health care providers, have a nega-tive impact on low back pain outcomes as they delay recovery and heighten disability. Fear avoidancebeliefs may be best understood when patients are categorized into subgroups of misinformed avoiders,learned pain avoiders, and affective avoiders as these categories elucidate potential treatment strate-

gies. These include FAB-reducing information for misinformed avoiders, pain desensitizing treatmentsfor pain avoiders, and fear desensitization along with counseling to address the negative cognition inaffective avoiders. Most clinical trials have documented improved outcomes when FAB is addressed aspart of treatment. There are deficiencies in knowledge about assessment methods and treatment of FABsin clinical practice. However, to take FABs into account could help physicians to better manage patients

with low back pain.nc ais

© 2013 Société fra

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : clemence.palazzo@cch.aphp.fr (C. Palazzo).

878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsettp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.10.001

e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

Confrontés à un problème aussi difficile que la lombalgie, les

patients théorisent facilement sur la signification et l’implicationdes symptômes, et les actions à mettre en oeuvre. L’analyse despensées et avis de patients handicapés par des lombalgies a mis enévidence que beaucoup d’entre eux adoptent de fortes croyances

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

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C. Palazzo et al. / Revue du rhuma

isproportionnées sur l’importance de la douleur lombaire, la vul-érabilité du rachis, et en conséquence évitent des activités qu’ilsonsidèrent comme pouvant conduire à plus de douleurs ou à uneouvelle blessure [1]. Ces inquiétudes ont été définies par Lethemt al. [2] comme les peurs, croyances et attitudes d’évitementPCAE). Il a été mis en évidence que des PCAE excessives, et leandicap qui en découle, ont des conséquences négatives pour lesatients. Les conséquences comprennent l’inactivité physique, uneiminution du bien-être mental, l’installation dans un statut dealade, la détérioration de dynamique familiale, la dépendance aux

raitements médicamenteux et l’utilisation excessive des servicesédicaux [3].En raison des conséquences directes de PCAE excessives sur la

anté et le bien-être des patients souffrant de lombalgies, il semble-ait bénéfique pour le système de santé de mieux les comprendret les prendre en charge. Cependant, la meilleure compréhensiones PCAE et de leurs conséquences a eu peu d’implication en pra-ique clinique quotidienne. De nombreux professionnels de santégnorent l’importance de ces notions et ne sont donc pas à mêmee les analyser ou de tenter de les réduire. Cette omission pour-ait être partiellement responsable de l’augmentation du niveau’incapacité fonctionnelle rapporté par les patients souffrant de

ombalgies dans les sociétés modernes malgré une augmenta-ion du coût des soins pour la prise en charge de ce symptôme4].

. Définition des peurs, croyances, et attitudes d’évitement

La peur est une réponse émotionnelle à des expériences dan-ereuses ou douloureuses et peut induire des mécanismes deurvie potentiellement efficaces tels que la fuite ou des attitudes’évitement [5]. À travers le conditionnement classique, après desxpériences stimulant la douleur lombaire, des expositions antici-ées ou réelles à des expériences similaires peuvent induire uneéponse de peur quand bien même ces expériences ne sont niouloureuses ni dangereuses. La peur peut être aussi apprise àravers des expériences indirectes comme l’observation d’autresatients souffrant de lombalgies (phénomène de « modeling ») [6],insi qu’à travers des informations inquiétantes sur la lombal-ie [7,8]. Il est probable que, pour certains patients souffrant deombalgies, le conditionnement classique et les expériences indi-ectes soient combinés pour produire la peur du mouvement et desctivités physiques, entraînant une résistance à reprendre des acti-ités physiques normales ; ce phénomène est appelé attitude deeur/évitement.

Alors que la peur basée sur l’émotion ne concernerait qu’uneartie de la population, les croyances fondées sur des raison-ements sont importantes chez tous les patients souffrant de

ombalgies. Les croyances sont définies comme des convictionse la véracité de propositions, sans leur vérification. Il s’agit donc’interprétations mentales subjectives dérivées de perception, deaisonnement ou de communication. Tous les adultes ont desroyances mesurables à propos des lombalgies, englobant des avisur les mécanismes responsables de la douleur lombaire, de la fragi-ité structurale de la colonne lombaire, et des risques pour le rachisssociés aux activités physiques [9]. Les croyances proviennent deources multiples incluant des expériences personnelles, familiales,ociétales, via les médias, la littérature, Internet, des interactionsvec le système de soin. Les comportements humains étant mode-és par les croyances, celles-ci influencent directement la décision

e faire ou d’éviter des activités personnelles, de loisirs ou pro-essionnelles lorsqu’elles concernent la douleur lombaire ; ellesous-tendent donc le niveau de capacité/incapacité en réponse àa lombalgie.

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3. Impact des concepts médicaux concernant la lombalgiesur les peurs, croyances, et attitudes d’évitement

Contrairement aux avancées médicales dans de nombreuxdomaines, la dissémination des connaissances sur l’étiologie dela lombalgie demeure médiocre. Cette situation a laissé la porteouverte à de nombreuses théories privilégiant différentes patho-logies musculo-squelettiques, neurologiques ou psychologiquescomme principales sources de lombalgies, chacune d’entre ellesayant des implications pronostiques, de prévention ou de trai-tement différentes. Puisque les PCAE sont en partie dérivées deconceptualisation à propos de ce qui est mauvais pour le dos,l’assimilation d’explications médicales concernant la lombalgiepeut influencer le niveau de PCAE.

Pendant plusieurs décennies, les modèles biomécaniques ontété mis en avant pour expliquer la dégénérescence lombaire et lalombalgie [10]. Ceci a conduit au « modèle de blessure cumulative »postulant que l’exposition du rachis à un stress mécanique générépar des activités comme les positions extrêmes, le soulevé decharges, l’entraînement physique, pouvait endommager les struc-tures rachidiennes ou péri-rachidiennes, et entraîner des douleurs[11]. Cette explication impliquait une vulnérabilité du rachis et sug-gérait que la réduction de l’exposition à des activités nocives étaitune partie logique de la prévention [12]. Les stratégies de traite-ment en résultant incluaient le repos au lit, la diminution d’activitéet les restrictions d’activité professionnelle, l’ensemble de ces stra-tégies ayant pour conséquence de renforcer les PCAE. Ces modèlesbiomécaniques n’ont pas été confirmés ou validés scientifiquementpuisque les études occupationnelles [13], ergonomiques [14], psy-chosociales [15], d’imagerie par résonance magnétique [16] ou desurvenue des symptômes [17] n’ont pas mis en évidence de lien fortentre l’exposition à des activités physiques et la dégénérescencelombaire ou la lombalgie. Cependant, ce modèle biomécanique oude « blessure cumulative » demeure prévalent chez les patients etles professionnels de santé. Cette observation n’est pas sans impor-tance puisque l’intensité des PCAE à la fois des patients et desprofessionnels de santé reflète assez largement le degré d’accordavec ce modèle [18].

Si l’on considère l’implication sur les PCAE de théories plusrécentes sur la pathologie rachidienne, force est de constater queces théories peuvent diminuer l’intensité des PCAE. Des études épi-démiologiques et biologiques ont suggéré que la dégénérescencerachidienne pouvait résulter de facteurs génétiques influenc ant lafonction et la survie des cellules responsables du maintien desstructures rachidiennes [19]. Ces résultats impliquent que l’âgede début et la progression des dégénérescences rachidiennes sontgénétiquement déterminés et peu influencés par l’exposition à desactivités physiques ou professionnelles [20].

De fac on concomitante, des neurobiologistes ont mis enévidence que certains phénomènes de douleurs persistantes,incluant la lombalgie, résulteraient d’une sensibilisation centralede neurones nociceptifs qui seraient découplés des phénomènesdouloureux périphériques [21]. Cette hypersensibilité à la dou-leur au cours de laquelle la lombalgie peut être provoquéepar des simulations normales du rachis et des tissus adjacentsne va pas dans le sens de phénomènes de protection [22].D’autres auteurs évoquent la présence d’interactions complexesentre les récepteurs nerveux des tissus conjonctifs du rachis etla fonction des muscles para-spinaux [23]. Ainsi la lombalgierésulterait d’anomalies de ces interactions qui pourraient entraî-ner des tensions musculaires anormales. Ces théories proposentdes mécanismes neurologiques sur la cause de douleurs per-

sistantes lombaires sans suggérer que la douleur implique unedétérioration évolutive du rachis. La dissémination de ces théo-ries pourrait contribuer à une diminution de l’intensité des PCAE[24].

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. Importance des peurs, croyances, et attitudes’évitement

.1. Population générale

La lombalgie étant un symptôme extrêmement commun etédiatisé dans les sociétés modernes, la plupart des individus ont

es opinions sur son importance, sa cause et ses conséquences. Destudes de cohortes ont montré que des PCAE existaient dans laopulation générale en dehors d’épisodes de lombalgies [25]. Lalupart des individus ont des scores de PCAE relativement faibles,ais une partie de la population a des peurs et croyances consé-

uentes. Des études longitudinales ont montré qu’avoir un score deCAE élevé n’était pas sans conséquence. La partie de la populationvec des scores de PCAE les plus élevés ont un risque augmenté deuérison retardée après un épisode aigu de lombalgies [26], ont plus’absentéisme au travail après l’apparition d’une lombalgie [27], etnt un plus grand risque de développer une lombalgie chroniqueandicapante [28].

.2. Lombalgie aiguë

Les PCAE sont habituellement augmentées après l’expérience’un épisode de lombalgie aiguë sévère [29]. Cependant, cetteugmentation est le plus souvent temporaire et correspond àa période où la mobilisation est particulièrement douloureuse.’augmentation des PCAE rétrocède rapidement au fur et à mesureue la douleur régresse, suggérant que la plupart des patients dimi-uent leur PCAE au moment de la reprise des activités physiques29,30].

Pour une partie de la population, les scores de PCAE persistentu augmentent durant et après l’épisode de lombalgie aiguë [30].ela peut simplement refléter une conséquence temporaire de laersistance de douleurs importantes ou associées à une pathologielus sévère. Cela peut également représenter une mauvaise adapta-ion conduisant à la persistance des peurs et croyances, entraînantne diminution prolongée des activités. Plusieurs observationsontrent qu’une augmentation importante des PCAE pendant un

pisode de lombalgies aiguës est fortement corrélée au niveau’incapacité fonctionnelle [31] et est prédictif du développemente douleurs et de handicap chroniques [29,30].

.3. Lombalgie chronique

C’est dans cette situation que les conséquences de scores élevése PCAE sont le mieux établies, les scores de croyance étant trèsorrélés à l’incapacité fonctionnelle et au handicap. Cette associa-ion persiste après ajustement sur l’intensité de la douleur et desutres covariables [32]. Les scores élevés de PCAE dans la lombalgiehronique influencent les performances pour des tâches physiques33] et sont de forts prédicteurs d’une incapacité au travail à longerme [26]. Ces observations suggèrent que le score de PCAE reflètee raisonnement utilisé par les patients pour rationaliser le degré’incapacité au cours de la lombalgie chronique.

Contrairement à la lombalgie aiguë, lorsque les scores de PCAEont élevés au cours de la lombalgie chronique, ils ont tendance àester inchangés au cours du temps [29]. La persistance de scoreslevés a été observée après chirurgie rachidienne [34] et aprèses programmes de rééducation ayant entraîné une amélioration

es douleurs et des autres paramètres [35]. Les scores de PCAE

nfluenc ant directement l’incapacité fonctionnelle et le handicap,a persistance de scores élevés diminue probablement l’efficacitées traitements visant à réduire l’incapacité fonctionnelle [34].

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4.4. Professionnels de santé

Les scores de PCAE observés chez les professionnels de santésont remarquablement similaires à ceux notés dans la populationdans laquelle ils exercent [24]. Globalement, les professionnels desanté ont des scores de PCAE modérés [36]. Les scores de PCAEne dépendent pas de la discipline médicale et sont peu associésà l’éducation sur le sujet, l’expertise quant à la pathologie rachi-dienne, ou l’expérience [37]. Ces résultats suggèrent que les scoresde PCAE dépendent de convictions personnelles sur la douleur etque beaucoup de professionnels de santé ont des attentes fonction-nelles assez mineures pour leurs patients souffrant de lombalgie.

Les PCAE des professionnels de santé ont des conséquencesdirectes sur l’évolution de leurs patients lombalgiques [37]. Lesprofessionnels de santé ayant les scores de PCAE les plus élevésrecommandent d’avantage d’éviter les activités physiques et le tra-vail et prescrivent plus souvent des traitements passifs tels que lerepos au lit, avec comme résultat des scores plus élevés de PCAE etd’incapacité fonctionnelle chez leurs patients [36–38]. En revanche,les personnels de santé avec des scores faibles de PCAE recom-mandent plus de maintenir les activités physiques et le travail, etprescrivent des traitements plus actifs pour leurs patients lombal-giques [24]. Les patients traités par ces professionnels de santé onttendance à diminuer leurs propres croyances, ceci étant corrélé àl’amélioration de leur incapacité fonctionnelle [14].

Bien qu’il existe des éléments laissant penser que les scoresde PCAE des professionnels de santé impactent sur la santé deleurs patients, les stratégies pour modifier ces scores de PCAEsont mal connues. Une étude rapporte les effets d’un programmed’éducation destiné à modifier les peurs et croyances des étudiantsen kinésithérapie [39]. Les résultats suggèrent que ce programmeentraîne une modification substantielle des scores de PCAE chezces étudiants se maintenant à 1 an. En revanche, l’impact de cesmodifications sur l’évolution des patients lombalgiques n’est pasconnu.

5. Évaluation clinique et classification des peurs, croyanceset attitudes d’évitement

Bien que des questionnaires aient été développés pour quanti-fier les PCAE [7], leur utilisation en dehors de la recherche cliniqueest rare. Cependant, au cours de l’exercice médical quotidien, lespatients lombalgiques expriment fréquemment des interrogationssur les activités physiques et professionnelles appropriées dansleur situation [40]. Récemment, des experts ont proposé que lesPCAE soient classées en 3 catégories fondées sur les émotionset croyances que les patients utilisent pour expliquer leurs atti-tudes d’évitement face aux activités physiques. Ces catégories sont :les évitants mal informés, les évitants apprenants et les évitantsaffectifs [41]. Sachant que les émotions et les croyances sont fré-quemment un continuum, ces catégories offrent une validité decontenu suffisante pour être utilisées en pratique par les clinicienset avoir des implications thérapeutiques.

Il est probable que la plupart des patients avec des scores dePCAE élevés soient des évitants mal informés. En raison d’une mau-vaise compréhension de leur situation, ces patients croient quecertains mouvements ou activités vont recréer une situation deblessure et être source de douleurs, et choisissent donc consciem-ment d’éviter ces activités. Lorsqu’on les interroge sur le sujet,ces évitants mal informés rapportent qu’il est logique d’éviter dessituations douloureuses ou contraignantes pour la région lombaire.

Ils arguent également du fait qu’ils ont rec u à un moment ou àun autre de leur évolution des instructions explicites d’acteurs desanté d’éviter certaines activités identifiées comme potentielle-ment dangereuses ou source de douleurs. Ces évitants mal informés

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euvent être hypervigilants, mais n’ont généralement pas de niveau’anxiété très élevé ni de stratégies de copping trop négatives ou deiveau d’incapacité très élevé. De plus, leurs PCAE sont accessiblesu raisonnement et peuvent donc être modifiées en réponse à deouvelles informations ou de nouvelles expériences.

Les évitants apprenants constituent le second groupe desatients avec PCAE élevées. Les théories sur l’apprentissageuggèrent que des attitudes d’évitement peuvent être acquisesans en avoir conscience, simplement à travers une associa-ion « pavlovienne » entre la réalisation de certains mouvementst l’expérience de la douleur. Lorsqu’ils sont interrogés, cesatients n’expriment généralement pas de peurs de blessure ou deroyances sur les risques de blessure suite à des expositions phy-iques. À l’inverse, ils considèrent les activités comme douloureusest choisissent donc de les éviter simplement pour ne pas avoir deouleurs. En théorie, ces évitants apprenants nécessitent une prisen charge différente puisque de mauvaises informations ne sontas à la base de leur incapacité fonctionnelle.

Le groupe des évitants affectifs est probablement celui qui posee plus de problèmes. Ces patients sont souvent très anxieux àropos de leur douleur lombaire, ont des comportements très ciné-iophobiques durant les examens physiques et sont très ancrésans leurs incapacités fonctionnelles. Pour ces patients, la capacitées activités physiques à induire de la douleur lombaire produit deseurs persistantes et irrationnelles de l’activité physique. Ces évi-ants affectifs ont tendance à déformer les explications données pares professionnels de santé et à mettre en avant leurs interdictionse certaines activités considérées comme à haut risque pour les

ombalgies. Ces patients ont souvent des affects négatifs concernanta douleur [26], une hypervigilance à la douleur [42], et des straté-ies d’adaptation tendant vers le catastrophisme [28]. Beaucoup’entre eux ont des comorbidités comme un trouble anxieux [43],ne dépression [44] et d’autres plaintes musculo-squelettiqueshroniques [45]. Les évitants affectifs bénéficient généralemente traitements cognitivo-comportementaux et sont rarement sen-ibles aux traitements ne comportant pas ces composantes.

. Méthodes pour modifier les peurs, croyances, etttitudes d’évitement

.1. Programmes d’éducation destinés aux évitants mal informés

Pour ces patients, les PCAE sont constamment modifiées ou réor-anisées en fonction de nouvelles informations ou expériences lesoncernant. Les programmes d’éducation profitent de cette situa-ion en insistant sur la redirection des questionnements de cesatients sur leurs lombalgies et la restauration d’une confiance dans

eur rachis lombaire qui, bien que douloureux, est fort et en bonneanté.

Ce type de programme, proposé pour la première fois par Indahlt al. [46], contenait des explications sur la lombalgie, en insistantur le caractère inconfortable mais bénin des symptômes, lié à laombinaison de phénomènes dégénératifs, inflammatoires locaux,e réaction des muscles paraspinaux et de phénomènes cognitifs.es premières explications étaient suivies de conseils insistant sur

e fait que des activités physiques, notamment le port de charges,ouvaient occasionner des douleurs sans causer de dommagesnatomiques, que la diminution des inquiétudes concernant laouleur pouvait faciliter des mouvements plus naturels et moinsouloureux, qu’il était bénéfique et logique, en réponse à la dou-

eur lombaire, de faire des activités physiques d’étirement et de

aintenir une vie physiquement active. Au cours d’un essai rando-isé, ce programme comparé à un programme de communication

tandard a montré une efficacité importante avec une diminutione 50 % des arrêts de travail dans les 5 ans suivant le programme

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[47]. D’autre études ont confirmé ces résultats avec des groupestémoins différents [48]. Un essai de très bonne qualité méthodolo-gique comparant un programme d’exercices actifs à un programmed’éducation ou aux 2 traitements combinés n’a pas confirmé lavaleur ajoutée du programme d’éducation [49].

Des méthodes plus simples de communication ont égalementété testées. Le guide du dos, développé par Burton et al. [50], a étécomparé à des brochures d’éducation plus classiques. Les résultatsobservés étaient assez mitigés ; les PCAE étaient diminuées dansle groupe recevant le guide du dos et inchangées dans le groupecontrôle, mais ces différences disparaissaient à 12 mois et n’étaientpas associées à une diminution de l’incapacité fonctionnelle [51].

Des campagnes d’information via les médias ont également ététestées. La première d’entre elles a été réalisée en Australie [25]avec des spots radios et télévision associés à la diffusion largedu guide du dos. Cette campagne a été suivie d’une diminutionmodérée mais significative des scores de PCAE dans la populationcible avec une diminution significative des compensations finan-cières pour lombalgies. Cette première étude a inspiré d’autrescampagnes médiatiques en Écosse [52], Norvège [53] et au Canada[54]. Ces projets avaient plutôt privilégié les spots radios et les sup-ports papiers aux supports audiovisuels avec des résultats négatifs.Ces observations ont conclu que, pour être efficaces, ces campagnesmédiatiques devraient probablement comporter une couverturemédia extrêmement large et insister sur l’importance de l’innocuitédu travail et le risque de surmédicalisation des lombalgies [54].

6.2. Interventions destinées aux évitants apprenants

Ce groupe de patients est fondamentalement différent des évi-tants mal informés puisqu’ils savent déjà que les activités physiquesne sont pas dangereuses pour le dos, mais qu’ils ont choisi de ne pasles faire car elles provoquent des douleurs. À notre connaissance,aucune stratégie de traitement pouvant bénéficier à ce groupe n’aété évaluée. Toutefois une approche logique pourrait être un pro-gramme d’exercices par quota, les résultats préliminaires suggérantque des douleurs lombaires induites par des expositions physiquespeuvent être diminuées de fac on substantielle en répétant systé-matiquement ces expositions, à condition que la douleur demeuretolérable [55]. Les mécanismes neurologiques pour cette désensi-bilisation à la douleur restent inexpliqués.

6.3. Interventions destinées aux évitants affectifs

Les peurs excessives et les phénomènes cognitifs négatifsdominent dans ce groupe de patients. Les interventions leur étantdestinées doivent être focalisées sur les peurs et les comportementsirrationnels. Une de ces approches utilise des techniques dévelop-pées pour les phobies et appelées exposition in vivo [56]. Il s’agitde sélectionner individuellement et de hiérarchiser des activitésphysiques craintes, puis d’exposer graduellement les patients à cesactivités dans l’objectif de diminuer les attentes catastrophiqueset les peurs. Ce type d’approche d’exposition in vivo a montréune supériorité comparée à des activités physiques graduées pourréduire les scores de PCAE et de douleurs sans modifier l’incapacitéfonctionnelle [56].

La restauration fonctionnelle est une autre approche adaptéeaux évitants affectifs. Il s’agit de programmes associant des exer-cices avec progression par contrat pour restaurer la confiance sur larobustesse du rachis et la capacité à réaliser des activités physiques

ou occupationnelles, des conseils pour diminuer les perceptionsnégatives et les incapacités [57]. Des études ouvertes ont montrédes effets positifs sur le retour au travail [57], et des essais ran-domisés ont confirmé une diminution le plus souvent modeste des

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rrêts de travail [58]. Ces programmes de restauration fonctionnelleéduisent les scores de PCAE [18].

. Conclusion

Les connaissances actuelles sur les PCAE confirment leur impor-ance comme facteur influenc ant l’incapacité fonctionnelle liéeux lombalgies. De nombreuses observations suggèrent que cesCAE peuvent être modulées durant les prises en charge médi-ales, et qu’elles justifient d’interventions ciblées. La généralisatione l’évaluation de ces PCAE et de leur prise en charge spéci-que à la pratique de routine nécessitera toutefois de nombreuxravaux complémentaires. En termes de prévention et de santéublique, il serait probablement utile de confirmer l’expérienceustralienne montrant que des différences mineures de score deCAE entraînent des diminutions de coûts médicaux et de compen-ations très significatives. Si tel est le cas, de larges campagnesédiatiques pourraient être envisagées.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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