Plaie de main et infections de la main

Plaie de main• Etiologies

– Accidents de travail (travailleur manuel)– Accidents domestiques (couteau, doigt de porte)– Rixes– Circonstances particulières comme le « ring

finger» due à l’alliance– plaies par couteaux, verre, écrasements, piqûres

septiques.– Morsures humaines ou animales

Anatomie: Squelette

Eléments anatomiques importants

• Tendons fléchisseurs superficiels et profonds (face palmaire)

• gaines tendineuses ( fléchisseurs)

• Tendons extenseurs (face dorsale)

• Artères (2 artères collatérales sur chaque doigt)

• Articulations

• Nerfs collatéraux

Gaines synoviales des tendons fléchisseurs

FORMES CLINIQUES ET EXAMEN INITIAL

• point de piqûre à l’amputation de doigt ou au délabrement de main (main de presse).

• plaie franche (plaie par couteau), ou plaie contuse (morsure). Évaluer la perte de substance cutanée (avulsion pulpaire).

• Le doigt de porte = déchaussement de l’ongle au niveau de sa racine.

• rechercher les complications vasculo-nerveuses et /ou tendineuses.

• sensibilité. • La motricité spontanée des doigts doit être

examinée notamment la flexion des doigts.• la coloration de la pulpe du doigt avec recherche du

pouls capillaire• palper les gaines des tendons fléchisseurs• Corps étranger

Ex. complémentaires

• Inutile dans la plus grande majorité des cas

• RX si doute de corps étranger ou fracture associée

• Bilan préopératoire en fonction des cas.

Documents J. Chouteau

Documents J. Chouteau

Prise en charge aux urgences

• Faire un pansement pour stopper l’hémorragie.

• Vérifier la VAT

• 2 cas:– Plaie superficielle sans atteinte des tissus

nobles: exploration et suture au urgences.– Plaie profonde : exploration au bloc opératoire.

Plaie de tendons fléchisseurs ou extenseurs

• Suture puis immobilisation

• Rééducation

• Le résultat dépend de la localisation de la section

Zones topographiques des tendons

1- Extrémités des doigts

2- Coulisses ostéofibreuses

3- Partie moyenne

4- Canal carpien

5- Poignet

Sutures des tendons

Suture directe Pull out Bouton

Plaie articulaire ou des gaines

• Exploration au bloc opératoire

• Lavage

• antibiothérapie

Plaie nerveuse

• Suture microchirurgicale

Amputation ou plaie vasculaire

• Prise en charge en urgence

• Réimplantation possible dans certains cas = centre spécialisés.

• Suture vasculaire microchirurgicale associés aux sutures tendineuses.

Pertes de substance cutanée

• Lambeaux

• Greffe de peau

Documents J. Chouteau

Panaris et Phlegmons

Panaris des doigts

Panaris de la pulpe

Panaris en bouton de chemise

Panaris sous unguéal du pouce

Traitement des panaris des doigts

Incision d’un panaris de la pulpe Panaris sous unguéal

Gaines des tendons fléchisseurs

Incisions des phlegmons des gaines

Phlegmons des espaces celluleux de la main

Phlegmons des espaces celluleux de la main

Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

Incision large des phlegmons

• Panaris = infections des parties molles de la main ou des doigts

• Phlegmon = Infection qui se développe dans un espace anatomique de la main ou des doigts :

- Espaces celluleux de la main- Gaines synoviales tendineuses

Panaris pouce Panaris pouce + arthrite IP+ arthrite IP

PhlegmonPhlegmonaprès morsure après morsure 1ere commissure1ere commissure

Panaris index + phlegmon gainePanaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médiusDrainage phlegmon médius

Trois questions pour pouvoir traiter correctement ces infections :

1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ?

2) Comment se fait cette infection (nature germe et choix Abio)?

3) Localisation et extension (indications thérapeutiques) ?

A) Pourquoi fait-on cette infection ?

• La survenue d’un panaris ou d’un phlegmon et surtout sa répétition doit faire rechercher un état favorisant :

• - Diabète- Ethylisme- Toxicomanie- Sida- Immunosuppresseurs / corticoïdes

B) Comment se fait cette infection ?

• Les germes pénètrent avec agent vulnérant et viennent de la flore du patient.

• 3/4 monobactérie et 1/4 plusieurs bactéries• prédominance du staphylocoque (65%) puis streptocoque

(15%) puis entérobactéries (12%) [Coli, Proteus,..]• Germes particuliers : telluriques, morsures,

immunodéprimés, anaérobies, ...

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire (réversible)

Stade collecté (irréversible)Stade diffusion (irréversible)

• Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour panaris (non chirurgical seulement au stade réversible)

• Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas de place pour traitement médical)

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire

• signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre

• douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit

> stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer / stade suivant

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :

stade de collection : • inflammation + marquée, collection de pus palpable (fluctuation)

• douleur intense, pulsatile, insomniante ++

• signes régionaux : gg en amont (épitrochléen + axillaire), lymphangite

• + signes généraux : fièvre à 38°c, rare GB

> stade irréversible de manière spontanée. Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon passage au stade suivant

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : stade des complications (diffusion):

• L’infection se propage aux tissus de voisinage– à la peau : fistulisation

– à l’os (ostéite) = RX

– aux articulations (arthrite) = douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX

– aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur

Ces complications doivent être recherchées devant tout panaris, en

particulier : 1) phlegmon (douleur au cul de sac

proximal) 2) arthrite et ostéite (RX)

3) tendon (Fct)

Les phlegmons des espaces celluleux :• 6 localisations possibles

– sus aponévrotique palmaire = (1) durillon infecté

– sous aponévrotique : (2)thénarien, (3) hypothénarien, (4) palmaire moyen

– (5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs injections IV)

– (6) commissural

> Clinique et évolution idem panaris en 3 stades, mais rapidité diffusion ++

12 3

4

5

2

Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien

Le traitement d’un phlegmon des espaces celluleux

1) Urgence

2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même si en «apparence non collecté »

3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++

4) caisson hyperbare

Les phlegmons des gaines synoviales :

• anatomie gaines des fléchisseurs

- 2 gaines digito-carpiennes (I et V)

--> douleur au pli flexion poignet

- 3 gaines digitales (II, III, IV)

--> douleur base du doigt / tête méta

Diagnostic Phlegmon gaine débutant :

• douleur spontanée augmentée à la pression du cul de sac supérieur

• rechercher la porte d’entrée (piqûre ou panaris, arthrite) et signes régionaux ou généraux

NB : douleur au cul de sac proximal + porte d’entrée (même piqûre minime ) = phlegmon débutant

Phlegmon gaine collecté :

• douleur vive pulsatile insomniante,

• œdème,

• doigt en crochet,

• tentative de réduction du crochet ou pression au cul de sac proximal -> douleur traçante le long de la gaine.

Evolution phlegmon des gaines :

• au début sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur)

• puis pus dans la gaine (crochet irréductible).

• puis nécrose infectieuse du tendon et de la gaine.

> quel que soit le stade, le traitement du phlegmon est chirurgical +++

Principes thérapeutiques des Phlegmons et panaris :

• 1) Vérifier VAT et mise à jour 2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique)3) Prélèvements bactériologiques multiples

Traitement des Panaris (1) :

• stade inflammatoire :- surveillance pour porter à temps l’indication

opératoire dès que collecté

• stade collecté = traitement chirurgical– hospitalisation + bilan pré-op

– intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou plexique mais pas d’ALRIV)

– garrot sans bande d’Esmarch

Traitement des Panaris (2) :

• stade collecté = traitement chirurgical – prélèvement bactério (pus et fragments de

tissus infectés)

– geste opératoire = Excision = ablation du pus et des tissus infectés. Laisser ouvert pansement gras.

– contrôle du pansement le lendemain et sortie autorisée si pas de collection résiduelle

Traitement des Panaris (3):

– Antibio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :

1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph.,

ou probabiliste si suspicion germe spécifique)

3) immunodéprimé

4) germes particuliers (pasteurellose, …)

– Antibio à adapter en fonction des résultats des prélèvements opératoires

Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1):

• Opérer formes collectées mais diagnostic de collection peu évident

• Indications chirurgicales larges avec même principes = excision, ne pas fermer + bactério

• Indications plus larges des Abio surtout si fièvre ou signes régionaux

• Caisson hyperbare

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (1):

• opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade

• Principe chirurgical = excision porte d’entrée (panaris ou piqûre), drainer + laver la gaine

• prélèvement bactério

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (2) :

• au stade purulent avec synovite inflammatoire --> synovectomie

• indications ABio + larges que / panaris (atteinte régionale ou générale)

Fin