Embed Size (px)
Citation preview
1
d
sdc
gacc
c(
ndsdavc
«e
fidl
1d
IRBM 30 (2009) 244–251
Revue générale
Présentation des prothèses et aides techniques pour la surdité
Prosthesis and devices for deafness review
a,∗ a a b
B. Frachet , C. Poncet-Wallet , E. Ernst , A. Eshraghia Service d’ORL, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, Franceb Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, FL, États-Unis
Recu le 4 septembre 2009 ; accepté le 19 octobre 2009net le
2
p
2
ctpdaPcrepSfpdrot
2
Disponible sur Inter
. Introduction
On compte en France quatre millions de déficients auditifs,ont 3,94 millions de devenus sourds.
Actuellement le nombre de naissances d’enfants sourds esttable (800 par an), à l’opposé, compte tenu du vieillissemente la population, le nombre de personnes sourdes adultes est enonstante augmentation.
Les déficiences auditives sont la conséquence d’une lésionénétique ou acquise qui siège à un endroit quelconque des voiesuditives (Fig. 1), de l’oreille externe jusqu’aux aires auditivesentrales, en passant par l’atteinte la plus fréquente, celle desellules ciliées sur les fréquences aiguës.
Le premier déficit est quantitatif : la perte auditive moyenneorrespond à la moyenne de la perte en dB sur quatre fréquences500, 1000, 2000, 4000 Hz) (Tableau 1).
Le second déficit est qualitatif : l’oreille ne se comporte pasormalement car des phénomènes de distorsion surviennent. Laistorsion d’intensité est la plus fréquente : si les sons faibles neont pas percus, les sons forts le sont « trop bien ». La distorsione la sensation de hauteur, quant à elle, induit une mauvaiseppréciation de la fréquence du son. La distorsion de la sélecti-ité fréquentielle se décrit comme si une note unique du clavierochléaire fournissait une sensation d’accord. . .
Atténuation et distorsions dégradent la performance auditive :l’audition n’est plus ni automatique ni irrépressible ». De plus,lle est devenue désagréable si des acouphènes existent.
Amplifier est simple. Corriger les distorsions est bien plus dif-cile. Améliorer, avec un dispositif prothétique, l’intelligibilité
e la parole dans le bruit, surtout si le « bruit » est constitué para parole du dialogue des voisins est extrêmement difficile.∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (B. Frachet).
sdp
959-0318/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.irbm.2009.10.012
25 novembre 2009
. Généralités, rappels
La photographie fournit une bonne analogie : il s’agit derendre un cliché et de l’interpréter. . .
.1. Surdité de transmission
Pour une surdité de transmission, c’est le chemin vers laochlée qui est « la plaque photo » qui est altéré. Les vibra-ions de l’environnement sonore siègent dans l’air ambiant. Laerception (capteur) se fait dans l’oreille interne, milieu liqui-ien. Il faut assurer le changement de milieu comme s’il fallaitgiter la main dans l’air puis dans l’eau à la même fréquence.our assurer le passage il faut « adapter les impédances », tenirompte de ces deux milieux très différemment cohérents. Leésultat est assuré par le système tympano-ossiculaire (Fig. 2),ssentiellement par une différence de surface entre celle du tym-an et celle de la platine de l’étrier en interface avec la cochlée1.i la force est égale, la pression augmente grâce à ce rapportavorable des surfaces. La chaîne tympano-ossiculaire (Fig. 3)eut être bloquée ou rompue altérant évidemment le passagees vibrations sonores vers l’oreille interne. On pourra faire uneéparation passive en réparant la chaîne par une ossiculoplastie,u bien sûr mettre en place une prothèse amplificatrice. Il n’ y ahéoriquement pas de distorsions.
.2. Surdité de perception
Pour une surdité de perception, l’anomalie est un défaut de
ensibilité de la plaque photographique. La seule solution est’éclairer plus fort le sujet à photographier. On compense laerte de sensibilité du capteur (perte des cellules ciliées de la1 Rapport des surfaces de 27 chez l’homme.
B. Frachet et al. / IRBM 30 (2009) 244–251 245
Fig. 1. Vue supérieure d’une maquette de I’oreille.
Tableau 1Classification du Bureau international d’audiophonologie (BIAP) et quantification des surdités en fonction de la perte moyenne.
Déficit auditif Perte auditive moyenne en dB HL Nombre de personnes concernées
Léger 20 à 40 2 100 000Moyen 40 à 70 1 300 000Sévère 70 à 90 300 000Profond + 90 100 000
ration
càlpelatbmt
rpem
2
cmàd
2u
Fig. 2. Tympan droit : a : normal ; b : avec une large perfo
ochlée) en augmentant l’amplitude des vibrations sonores, soitl’entrée de l’oreille grâce à une prothèse qui se place dans
e conduit auditif externe, soit sur les osselets : ce sera unerothèse d’oreille moyenne implantable. Ce qui compte, pourntendre plus fort, c’est d’augmenter les mouvements ciliaires dea cochlée, peu importe l’endroit où est situé le « moteur vibrant »mplificateur des vibrations sonores de l’environnement. Ceype de surdité bénéficie de la compensation par prothèse eténéficiera, dans certains cas, de la réparation par instillation deolécules « ad hoc » dans la cochlée, dans un avenir à moyen
erme.Quand la surdité est mixte, il faut mettre en place une répa-
ation et une amplification. . . Une réparation chirurgicale suiviear l’adaptation d’une prothèse conventionnelle. Ou bien mettren place dans le même temps une prothèse implantable d’oreilleoyenne.
ranà
tvmpanique responsable d’une surdité de transmission.
.3. Surdités profondes
Dans les cas de surdités profondes, la pauvreté en cellulesiliées est telle qu’aucune prothèse amplificatrice ne permet uneeilleure audition. On recourra, grâce à un implant cochléaire,une stimulation électrique directe des terminaisons nerveusesu nerf auditif.
.4. Les dispositifs médicaux : compenser la surdité avecne prothèse auditive
La surdité est un handicap invisible. L’adaptation d’un appa-
eillage va « stigmatiser » la personne, ce qui peut l’ameneru refus du port de l’appareillage. Depuis l’apparition du cor-et acoustique, on assiste à une course à la dissimulation etla miniaturisation. Les fabricants d’appareillage suivent cette
246 B. Frachet et al. / IRBM 30 (2009) 244–251
Fld
dp
2
ad
m
••••••
cp
fdblft
mlpdâ
m
Fig. 4. Deux prothèses intraconduit.
cd
rred
très régulièrement : le contrôle de volume sur l’appareil oupar télécommande, le changement de programme selon lasituation sonore (modification du gain de l’appareil réduisant
ig. 3. Chaîne des osselets intacte, on voit ici la branche descendante de’enclume et la tête de l’étrier. Abord anatomique de la caisse du tympan lors’une dissection (tympanotomie postérieure).
emande entre efficacité et discrétion, en visant le meilleur com-romis.
.5. L’appareillage auditif conventionnel
En France, environ 435 000 prothèses ont été vendues cettennée, renouvellement compris. Or, le nombre de sujets relevant’un appareillage est estimé presque au double.
Tous les modèles de prothèse auditive fonctionnent selon leême principe :
une entrée sonore avec un microphone ;un amplificateur électronique ;une alimentation électrique ;une sortie au travers d’un écouteur ;un coupleur auriculaire ;un embout.
Bien sûr, le tout miniaturisé. De nombreux modèles sontommercialisés chaque mois et charge à l’audioprothésiste deroposer le modèle le plus adapté à chaque surdité.
Le contour d’oreille convient aux surdités sévères à pro-ondes. Puissant et fiable, il est simple d’entretien. La présence’un microphone directionnel est utile pour les situationsruyantes. Sa taille, autrefois « rebutait » orientant le candidat à’appareillage vers un « intra »2. L’embout hermétique3 et pro-ond, potentiellement gênant, est nécessaire pour pouvoir utiliseroute la puissance.
L’appareil intracanal (Fig. 4) est indiqué dans les surditésodérées. Il est discret et améliore la localisation sonore car
a réception utilise l’effet localisateur du pavillon de l’oreille. Ilrésente des inconvénients : un faible gain sonore, une occlusionu conduit auditif externe et la difficulté pour des personnes
gées de manipuler ce petit objet très onéreux et fragile.Le contour avec open-fitting (Fig. 5) est de petite taille. Lesodèles sont esthétiques et délivrent le son sans occlusion du
2 Qui ne font actuellement en France qu’une faible part de marché.3 Pour éviter l’accrochage entre microphone et écouteur (effet Larsen).
td
ad
Fig. 5. Embout ouvert type open-fit.
onduit4. Leur indication actuelle est la surdité neurosensorielleébutante.
De réelles avancées technologiques améliorent encore laéhabilitation : le microphone conditionne toute la qualité ulté-ieure, essentiellement dans les conditions sonores difficiles5. Ilst directionnel6 permettant l’écoute d’une source sonore préciseans un ces environnements dégradés.
Pour faciliter l’utilisation, des sophistications apparaissent
4 Appareil des temps modernes grâce à la qualité de traitement du signal : sys-ème anti-Larsen très performant, retard électronique minimal entre son entrantirectement et son traité. . .5 Multilocuteurs, ambiance réverbérante, bruit de fond. . .6 Parce qu’il existe deux microphones et un traitement par soustraction, desnalyses de cohérences de phase, de « stationnarité ». . . Pour séparer la paroleu bruit. . .
B. Frachet et al. / IRBM 30 (2009) 244–251 247
eux su
lltorpp
nlde
3
3
tpi
•
•
mrv
lSpd
3
••
p
3
«ccd
Scdmp
Fig. 6. BAHA® on voit un schéma de 1’adaptation du vibrateur oss
’amplification dans le bruit ou l’augmentant dans le silence),’accès aux autres sources sonores avec la compatibilité des sys-èmes FM sans fil permettant une meilleure écoute en conférenceu classe, la communication avec le téléphone ou avec les appa-eils multimédias (baladeurs MP3, télévision, radio), ou enfin leotentiomètre intelligent qui en scrutant les paramètres choisisar le porteur « apprend » à anticiper.
La prothèse conventionnelle est donc un véritable bijou tech-ologique, en évolution permanente. Elle a un avantage décisif :a possibilité d’essai avant l’achat : elle est essayable et upgra-able très facilement. L’obstacle réel à l’équipement des sourdsst le faible remboursement7.
. Les prothèses implantables
Elles imposent un temps chirurgical.
.1. L’implant à ancrage osseux BAHA®
Son principe est simple : un vibrateur (posé sur une vis enitane mise en place dans l’écaille de l’os temporal, au-dessus duavillon de l’oreille) transmet les vibrations sonores à l’oreillenterne par conduction osseuse (Fig. 6). Ses indications sont :
par impossibilité d’utiliser une prothèse conventionnelle : lescas de surdité de transmission avec pathologie chronique dela peau du conduit auditif externe, de son rétrécissement ou
encore un écoulement infectieux chronique de l’oreille ;les surdités complètes unilatérales. La prothèse à ancrageosseux implantée du côté de la surdité transmet la vibrationsonore à travers la voûte et la base du crâne vers le côté sain.7 Les prothèses « couverture médicale universelle » (CMU) existent. Le prixoyen constaté est de 1500D par prothèse avec un remboursement par la Sécu-
ité sociale de 138D , par prothèse. La part mutualiste étant dépendante maisariable d’un contrat à l’autre.
Gemp
3
am
r le crâne par l’intermédiaire d’une vis en titane oséo-intégrée (3).
Cette technique de réalisation simple a l’avantage de séparera réparation fonctionnelle de l’audition de l’état anatomique.on inconvénient est la limitation de puissance mais cetterothèse est essayable très facilement par application du trans-ucteur sonore sur la peau.
.2. L’implant d’oreille moyenne
Il en existe de deux types :
les « semi-implantables » ;les « tout-implantés ».
Ils répondent initialement au souhait de dissimulation de larothèse auditive.
.2.1. Les semi-implantablesMis au point en 1998, Installé dans l’oreille moyenne, ce
véritable moteur vibrant » amplifie les vibrations sonoresaptées par le microphone extérieur. Avec eux, la réparationhirurgicale quitte le monde de la réparation passive : l’implant’oreille moyenne apporte de l’énergie.
Deux modèles existent actuellement : leVibrantoundbridge® (VSB) (Fig. 7) et le système MET® (Fig. 8). Ilsomportent une partie externe positionnée sur la peau, au-dessusu pavillon de l’oreille, grâce à un aimant. Elle héberge leicrophone, la pile et le système conditionnant une fréquence
orteuse modulée par les basses fréquences microphoniques.râce à un système d’induction, la porteuse franchit la peau
t est démodulée dans la partie interne. Les basses fréquencesicrophoniques alimentent alors un vibrateur mécanique
ositionné sur un osselet ou directement sur la fenêtre ronde.
.2.2. Les systèmes « totalement implantés »D’autres systèmes sont totalement implantables (Carina®
vec accus rechargeable et Esteem Envoy® avec pile de pace-aker [Fig. 9 et 10]).
248 B. Frachet et al. / IRBM 30 (2009) 244–251
: a : schéma général ; b : partie implantée ; c : vue du dispositif en place.
tcA
Fig. 7. Système Vibrant Soundbridge® (VSB) pour oreille moyenne
Partiellement ou totalement implantables, ces disposi-
ifs répondent bien évidemment au souhait de dissimulationomplète : c’est la dimension « esthétique » de l’indication.u plan médical, les candidats sont les sujets en échec ouFig. 8. Le système MET®.
Fd
eldel
a
ig. 9. Dispositif Esteem Envoy® avec deux piézoélectriques : l’un en récepteure vibrations, l’autre générateurs de vibrations.
n intolérance de prothèse conventionnelle. L’élimination de’effet d’occlusion du conduit auditif externe, avec son effet
e résonance8, la différence de nature entre capteur sonore etffecteur mécanique permettent de fortes amplifications avecimitation de l’effet Larsen. Ces dispositifs ont des incon-8 Augmentation des sons de fréquence grave du fait de la physique du conduituditif qui devient fermé à ses deux extrémités.
B. Frachet et al. / IRBM 30 (2009) 244–251 249
Fig. 10. Les dispositifs tout-implantés groupent la batterie ou l’accu rechar-geable, le microphone, sous la peau (doc. Otologies).
F(
vsLr
3
pdmmCli(cl
c
Fig. 12. Radio de l’implant : le porte-électrode s’enroule dans la cochlée.
Fig. 13. Implant cochléaire Neurelec partie externe.
ig. 11. Implant cochléaire : schéma du porte-électrode dans la cochléedoc. Cochléar).
énients : une chirurgie précise, un prix en rapport9 avec laophistication du dispositif et, de plus, ils ne sont pas essayables.’upgrading et la durée de vie de la partie implantée10 peutedemander un acte chirurgical.
.2.3. L’implant cochléaireL’implant cochléaire est proposé dans les surdités sévères à
rofondes quand le patient ne peut pas répéter plus de cinq motse deux syllabes sur dix mots à 65 dB sound pressure level (SPL),algré l’emploi d’une prothèse bilatérale récente et adaptée auieux à la surdité du patient, sans l’aide de la lecture labiale.ette définition est précise car le placement de la norme modifie
argement le pool des candidats11. Il est composé d’une partienterne (porte-électrodes dans la cochlée, récepteur sous le scalp)
Fig. 11 et 12) et d’une partie externe (processeur et antenneommunicant avec le récepteur) (Fig. 13 et 14). Un an après’implantation, les résultats dépassent la compréhension de huit9 Entre 12 000 et 19 000D .10 Garantie de dix ans.11 Le curseur placé à une surdité moins sévère de 10 dB double le nombre deandidats potentiels. . .
Fig. 14. Partie externe de l’implant cochléaire en place.
2 BM 3
mdr
éa
3
pdtdid
rndp
•
•
•
4
dpdpos
vq
rfté
e
iaca
g
lmhmCElé
utpl
5
dhpéeaH5
bAaràddtpr7dlh
l(ddemr
cpl
50 B. Frachet et al. / IR
ots sur dix. L’amélioration significative de la qualité de viee l’adulte et du sujet âgé a été démontrée, tout comme le bonapport bénéfice/coût.
Actuellement, les indications évoluent vers la stimulationlectroacoustique chez les patients ayant une audition résiduelle,insi que sur l’implantation bilatérale.
.3. Les aides humaines : la rééducation auditive
Pour l’adulte devenu sourd, la rééducation auditive doit êtreroposée à toute personne qui dit « entendre » mais se plaint’avoir des difficultés de « compréhension ou de communica-ion ». L’indication de prescription est évidente pour un patientont la perte auditive tonale est importante ou qui est récemmentmplanté cochléaire. Elle doit aussi l’être pour des patients avecifficultés d’appareillage ou devenus sourds brutalement.
Pour récupérer une compréhension satisfaisante, un travail deemobilisation neurologique est nécessaire. Le travail orthopho-ique a pour but de stimuler la « plasticité de réhabilitation » et’éviter un réinvestissement des aires du cortex auditif primairear d’autres fonctions sensorielles.
Après bilan, l’orthophoniste intervient sur trois axes :
premier axe : le canal auditif comme vecteur de compréhen-sion ;deuxième axe : la lecture labiale. L’intérêt de l’entraînementn’est plus à démontrer en complémentarité de l’éducationauditive ;troisième axe : la voix et la parole. Il s’agit d’éviter qu’ellesne s’altèrent du fait de la perte de contrôle par retour auditif.
. Les aides techniques
Même avec les meilleures prothèses, entendre est un effort’autant que le son peut être soit diminué si l’émetteur est éloignéar la distance émetteur-récepteur, soit déformé si l’acoustiquees lieux n’est pas bonne, soit brouillé s’il existe des bruitsarasites. C’est là l’intérêt des aides techniques, individuellesu collectives (qui répondent alors à « l’aménagement de laociété » pour accueillir au mieux la personne handicapée).
Des avertisseurs lumineux pour sonnette d’entrée, des réveilsibrants, etc. peuvent décharger l’audition de la fonction d’alerteui est assurée par d’autres sens.
Pour la communication à distance, les nouvelles technologiesévolutionnent la vie quotidienne : Internet (messagerie, chat,orums. . .), téléphonie (envoi de messages écrits à partir deséléphones mobiles ou fixes, affichage du nom de l’appelantliminant la délicate tâche d’identification de l’interlocuteur).
Certaines aides techniques améliorent l’écoute en quantité etn qualité.
La boucle magnétique permet d’acheminer le message sonoressu d’un dispositif électronique directement vers la prothèseuditive via électromagnétisme. La prothèse (contour ou implant
ochléaire) calée sur la position « T » est insensible au bruitmbiant.En utilisation collective (salles de réunions, de spectacles,uichets. . .) la boucle magnétique est un fil faisant le tour de
6
q
0 (2009) 244–251
a salle qui est branché à un boîtier amplificateur spécial, lui-ême branché, en entrée, sur un microphone ou sur la télévision,
i-fi, etc. Se placer dans cet espace permet de capter le sonagnétique en mettant sa prothèse auditive en position « T ».es dispositifs se développent avec la loi du 11 février 2005.n utilisation individuelle, pour la télévision, l’hi-fi, la radio,
e téléphone fixe ou portable, le patient porte sur lui un collierlectromagnétique.
Pour la communication interpersonnelle, le sujet peut placern microphone hautes fréquences (HF) près de son interlocu-eur ; le microphone est plus ou moins directionnel, avec uninceau plus ou moins étroit. Ce système de focalisation évitees bruits ambiants.
. Coût et prise en charge financière
Le déficient auditif dispose donc d’un certain nombre’outils : dispositifs médicaux (audioprothèses, implants) ; aidesumaines et techniques (individuelles ou collectives). Hélas, lalupart de ces outils, petits bijoux technologiques, ont un coûtlevé : 1300 à 2300 D pour une audioprothèse numérique, soitn moyenne 3500 D pour un appareillage binaural, auquel il fautjouter le coût annuel d’entretien, et 750 à 2500 D pour un micro-F, plus selon les besoins et la configuration des logements,00 à 3000 D pour l’équipement domotique.
Si la prise en charge de l’enfant par notre système de soins estonne jusqu’à l’âge de 20 ans, ce n’est plus le cas chez l’adulte.u régime général de la Sécurité sociale, le tarif de base des
udioprothèses inscrites à la liste des produits et prestationsemboursables (LPPR) au titre III : « dispositifs médicaux » est199,71 D pour un appareil ; la prise en charge à 65 % s’élèveonc à 129,81 D . Ce tarif de base est demeuré inchangé depuise nombreuses années malgré l’envolée des prix des audiopro-hèses. Depuis l’arrêté du 29 avril 2002, cette prise en chargeeut être stéréophonique : pour environ 3500 D de dépense, leemboursement de la Sécurité sociale est de 260 D , soit moins de,5 %. Un forfait annuel pour frais d’entretien (36,59 D ) et desifférentes pièces et réparations complète le dispositif. Enfin,a LPPR prévoit la prise en charge des séances d’orthophonie àauteur de 60 % du tarif de base.
La mutuelle du patient complètera de facon très variable poures audioprothèses, depuis le seul complément du tarif de base69,90 D par appareil) jusqu’à 1000 D pour certaines mutuelles’entreprise ou dédiées au handicap. Les implants cochléairesont le coût est de l’ordre de 23 000 D sont quant à eux prisn charge totalement par la collectivité. Les prothèses d’oreilleoyenne implantables ne sont pas prises en charge par la Sécu-
ité sociale. Leur prix s’échelonne de 12 000 à 19 000 D .Ainsi, la surdité de l’adulte souffre d’une faiblesse de prise en
harge financière : les aides administratives à l’acquisition desrothèses ou des aides techniques, pèchent par leur complexité,a lourdeur de leur mise en œuvre, et leur manque de cohérence.
. Conclusion
Le domaine de la surdité est en apparence moins lourdue d’autres, pourtant Kant a dit que « la mauvaise vue coupe
BM 3
ld
odp
ps
B. Frachet et al. / IR
’homme du monde mais une mauvaise audition coupe l’hommees hommes ».
Deux effets font que la population des adultes devenus sourdsu malentendants augmente : la prévalence qui croit en fonctione l’âge12 et le vieillissement de la population. Si on ne peutas encore réparer les cellules, il faut prévenir l’addition à la
12 La presbyacousie est la surdité liée à l’âge, analogue auditif de la presbytie.
emne
0 (2009) 244–251 251
resbyacousie de facteurs délétères (ototoxicité – traumatismesonores). Il faut assurer une insertion sociale de qualité des mal-
ntendants en compensant la défaillance et le handicap par desoyens techniques et humains, sans oublier de sensibiliser lesormo-entendants aux astuces de dialogue dans la vie courantet professionnelle.
