PRESENTATIONS DES INTERNES - SAMU 94 - 2006 Christine JAULIN (Avec le Dr Jean SENDE)

PRESENTATIONS DES INTERNES - PRESENTATIONS DES INTERNES - SAMU 94 - 2006SAMU 94 - 2006

Christine JAULIN

(Avec le Dr Jean SENDE)

ATTENTIONATTENTION

Le diaporama que vous consultez a été réalisé par Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du un interne / résident en médecine générale du

SAMU 94, encadré par un médecin senior.SAMU 94, encadré par un médecin senior.

Il ne constitue ni une procédure de service, ni une Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale.recommandation médicale.

Intervalle QT : RappelsIntervalle QT : Rappels

Intervalle mesuré entre Intervalle mesuré entre début de l’onde Q (début de l’onde Q (début début du QRS si pas d’onde Qdu QRS si pas d’onde Q) ) et la fin de l’onde Tet la fin de l’onde T

Mesuré en D2, V2 ou V5 Mesuré en D2, V2 ou V5

Dépend de la FC, de Dépend de la FC, de l’âge, du sexe.l’âge, du sexe.

Représente la systole et comprend la Représente la systole et comprend la dépolarisation et la repolarisation des ventriculesdépolarisation et la repolarisation des ventricules


Glossaire des QTGlossaire des QT

QTm = QT mesuré sur l’ECGQTm = QT mesuré sur l’ECG

QTt = QT théorique correspondant à une QTt = QT théorique correspondant à une fréquence cardiaque donnéefréquence cardiaque donnée

QTc = QT corrigé correspondant au QTm QTc = QT corrigé correspondant au QTm rapporté à une fréquence de 60 bpm.rapporté à une fréquence de 60 bpm.

Recherche d’un QT longRecherche d’un QT long11èreère méthode: Avec 1 réglette à méthode: Avec 1 réglette à

ECGECG

Mesure du QTm sur le tracéMesure du QTm sur le tracé

Puis le comparer au QTt sur la réglettePuis le comparer au QTt sur la réglette

QT long si QTm > 10% QTtQT long si QTm > 10% QTt

22èmeème méthode: Formule de Bazett méthode: Formule de Bazett

Mesure du QT sur le tracé = QT mesuréMesure du QT sur le tracé = QT mesuré

Puis calcul du QT corrigé = QTm rapporté à Puis calcul du QT corrigé = QTm rapporté à une fréquence de 60 bpmune fréquence de 60 bpm

QTc = QTm / √ RRQTc = QTm / √ RR( toutes les données en secondes )( toutes les données en secondes )

Ensuite, comparaison QTc et QTt pour 60 Ensuite, comparaison QTc et QTt pour 60 bpmbpm

Recherche d’un QT longRecherche d’un QT long

QTt = 0,390 sec. chez l’hommeQTt = 0,390 sec. chez l’homme

0,440 sec. chez la femme0,440 sec. chez la femme

Si QTc > QTt + 10 %, existence d’un QT Si QTc > QTt + 10 %, existence d’un QT long.long.

Si QTc > QTt + 20 % Si QTc > QTt + 20 % QT long menaçant QT long menaçant

Exemple: HommeExemple: Homme– QTc = 0,420 secQTc = 0,420 sec– QTt = 0,390 sec QTt = 0,390 sec – QTt + 10% = 0,390 + 0,039 = 0,429 secQTt + 10% = 0,390 + 0,039 = 0,429 sec– QTc < QTt + 10% => QT NormalQTc < QTt + 10% => QT Normal

QTc au SAMUQTc au SAMUHommeHomme

60 ans60 ans

QTm à 47 bpmQTm à 47 bpm– 0.482 sec0.482 sec

QTcQTc– 0.426 sec0.426 sec

QTc < QTc < QTt+10%QTt+10%


Étiologies d’un QT longÉtiologies d’un QT long

MMédicaments édicaments quinine, halofantrine, cisapride, érythromycine, quinine, halofantrine, cisapride, érythromycine, ……

Troubles ioniques ( hypocalcémie ) Troubles ioniques ( hypocalcémie )

Grandes bradycardiesGrandes bradycardies

Syndrome du QT long congénital Syndrome du QT long congénital ( syndrome de Jervell et Lange-Nielsen, syndrome de Romano ( syndrome de Jervell et Lange-Nielsen, syndrome de Romano Ward ) Ward )

Risque essentielRisque essentiel = = Mort subite par Mort subite par torsade de pointetorsade de pointe

Médicaments: AttentionMédicaments: Attention: : Nbreuses C-I en Nbreuses C-I en cas de QT longcas de QT longAntiarythmiques ( Cordarone® )Antiarythmiques ( Cordarone® )Diurétiques hypokaliémiantsDiurétiques hypokaliémiantsAnti-allergiques ( Atarax® )Anti-allergiques ( Atarax® )Tricycliques, Tricycliques, Cisapride (Prépulsid®), Cisapride (Prépulsid®), Neuroleptiques (halopéridol)Neuroleptiques (halopéridol)

Quel est le risque ?Quel est le risque ?

Syndrome QT long congénitalSyndrome QT long congénital4.1 Clinique4.1 Clinique– allongement idiopathique de l'espace QTc ;allongement idiopathique de l'espace QTc ;– Syncope provoquée par le Syncope provoquée par le stress (émotion, effort), stress (émotion, effort),

par la prise de médicaments allongeant QT, par la prise de médicaments allongeant QT, ou au ou au reposrepos

– Vertiges, malaises pouvant simuler 1 CCVertiges, malaises pouvant simuler 1 CC

4.2 Génétique: 4.2 Génétique: 2 modes de transmission :2 modes de transmission :– autosomique dominant à pénétrance variable : autosomique dominant à pénétrance variable :

syndrome de Romano-Ward,syndrome de Romano-Ward,– autosomique récessif : syndrome de Jervell et autosomique récessif : syndrome de Jervell et

Lange-Nielsen (associé à une Lange-Nielsen (associé à une surdité surdité congénitalecongénitale) ;) ;

Syndrome QT long congénitalSyndrome QT long congénitalECG systématique chez enfants avec ECG systématique chez enfants avec malaise inexpliqué, surtout à l’effortmalaise inexpliqué, surtout à l’effort

Attention, ECG nl chez 10 % des patients Attention, ECG nl chez 10 % des patients et limite chez 30 %et limite chez 30 %

TTT par béta– efficace dans 90 % des casTTT par béta– efficace dans 90 % des cas

En l’absence de traitement, mortalité En l’absence de traitement, mortalité chez les patients symptomatiques = 70 chez les patients symptomatiques = 70 %%

Prévalence syndrome QT longPrévalence syndrome QT longBrugada: 50/100.000 habitantsBrugada: 50/100.000 habitantsGuillain Barré: 47.5/100.000Guillain Barré: 47.5/100.000Tétralogie de Fallot: 45/100.000Tétralogie de Fallot: 45/100.000Maladie de Ménière: 42.5/100.000Maladie de Ménière: 42.5/100.000LMNH: 36/100.000LMNH: 36/100.000Hyperthermie maligne: 33/100.000Hyperthermie maligne: 33/100.000Thrombocytémie essentielle: 27.5/100.000Thrombocytémie essentielle: 27.5/100.000QT long: 25/100.000QT long: 25/100.000Tuberculose: 20/100.000Tuberculose: 20/100.000Maladie de Willebrandt: 12.5/100.000Maladie de Willebrandt: 12.5/100.000Hodgkin: 10.5/100.000Hodgkin: 10.5/100.000Phéochromocytome, PTAI, Porphyrie: 10:100.000Phéochromocytome, PTAI, Porphyrie: 10:100.000

Source: www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/FR/Prevalence_des_maladies_rares.pdf

Cas CliniqueCas CliniqueFemme de 34 ans Femme de 34 ans

Hémorragie de la délivranceHémorragie de la délivrance

État de choc (TA 8, Pouls 140)État de choc (TA 8, Pouls 140)

Hg = 6g/dlHg = 6g/dl

Traitement symptomatique Traitement symptomatique

Transfusion de 8 CGTransfusion de 8 CG

ECGECG

1.1. Comment analyser un QT ?Comment analyser un QT ?2.2. Importance de la mesure du QT ?Importance de la mesure du QT ?

Suspicion de QT longSuspicion de QT long

Méthode 1 (Ci-contre)Méthode 1 (Ci-contre) – QTm = 0.400 secQTm = 0.400 sec– QTt = 0.320 sec (+10% = QTt = 0.320 sec (+10% =

0.352)0.352)– QTm > QTt + 10 % QTm > QTt + 10 %

QT longQT long

Méthode 2: Avec la Méthode 2: Avec la formuleformule

- - RR = 0.60 secRR = 0.60 sec– QTc = 0.400 / QTc = 0.400 / √ 0.60√ 0.60

= 0.500 sec= 0.500 sec

– QTc > 0.44 + 0.044 (0.484)QTc > 0.44 + 0.044 (0.484)

QT longQT long

QTt = 0.32 sec.

QTm = 0.40 sec

F

2 cyclesFC= 92bpm

Mesure du QTMesure du QT

Cas clinique: Étiologies du QT Cas clinique: Étiologies du QT longlong

HYPOCALCEMIEHYPOCALCEMIE

AttentionAttention en cas de en cas de transfusion transfusion massivemassive

risque d’intoxication citratée (due aux risque d’intoxication citratée (due aux produits de conservation présent dans produits de conservation présent dans les CG) responsable d’une hypocalcémie les CG) responsable d’une hypocalcémie par chélation du calciumpar chélation du calcium

SI transfusion de plus de 5 CG, faire ECG SI transfusion de plus de 5 CG, faire ECG et dosage Ca2+.et dosage Ca2+.

Injection de 2 Injection de 2 ampoules de ampoules de chlorure de chlorure de calcium IV calcium IV

QTm = 0.38 sec QTm = 0.38 sec pour un QTt à 0.39 pour un QTt à 0.39 (réglette)(réglette)

Ou avec la formuleOu avec la formuleQTc = 0,38 / QTc = 0,38 / √ 0,92 √ 0,92

= 0.40= 0.40 QTm = 0.38 secFC = 65 bpm


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