Epidémiologie, coûts, organisations des soins

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3

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Correspondance :

Bruno DetournayCEMKA-EVAL43, bd Maréchal-Joffre92340 Bourg-la-Reinebruno.detournay@cemka.fr

Que peut-on dire de l’épidémiologie du diabète de type 2 aujourd’hui ?

La prévalence de la maladie

Une étude a été réalisée en 2005 à partir

de l’Échantillon permanent des assurés

sociaux (EPAS), constitué par la Caisse

nationale de l’Assurance Maladie des

travailleurs salariés (CNAMTS) [1]. Les

personnes diabétiques traitées ont été

définies par le remboursement d’insuline

ou d’antidiabétiques oraux (ADO) à au

moins deux reprises au cours de l’année

calendaire.

Selon ce travail, 3,6 % (± 0,1 %) des

assurés du régime général en France

métropolitaine présenterait un diabète

de type 1 ou 2 traité pharmacologique-

ment. Sur la population métropolitaine

relevant de l’ensemble des régimes, ce

taux serait de 3,8 %.

La population française métropolitaine

s’élevait en milieu d’année 2005 à

60 995 911 individus [2], ce qui corres-

pond à 2,3 millions de diabétiques traités

en 2005 indépendamment de leur type.

En 2006, ce chiffre atteint 2,5 millions

si l’on applique le taux d’accroisse-

ment annuel moyen de 5,7 % observé

dans les analyses de l’échantillon EPAS

entre 2000 et 2005 [1].

La part des diabétiques de type 2 au

sein des diabétiques traités pharmaco-

logiquement a été estimée récemment

à 93,76 % dans une étude observa-

tionnelle en population générale (étude

Instant, 10 028 patients inclus) [3]. Dans

cette même étude, la part des diabéti-

ques de type 2 traités seulement par des

mesures hygiéno-diététiques a été éva-

luée à 13,4 % de l’ensemble des diabé-

tiques de type 2. L’étude ECODIA2 réali-

sée cette fois auprès d’un échantillon de

4 071 patients inclus par des médecins

généralistes ou spécialistes a, quant à

elle, retrouvé un pourcentage de diabé-

tiques de type 2 non traités pharmacolo-

giquement de seulement 2,7 % [4].

Sur ces bases, on peut estimer aujourd’hui que la population des seuls diabétiques de type 2 diagnostiqués, traités ou non pharmacologiquement, concerne entre 2,4 et 2,7 millions de personnes en France métropolitaine à la fin 2006. Ces résultats ne prennent

pas en compte les cas de diabète non

diagnostiqués.

La situation des départements d’outre-

mer (DOM) est particulière, avec un taux

de prévalence du diabète traité de 7,7 %

en 2005, soit 2,1 fois plus élevée qu’en

métropole, ce qui correspond à environ

142 000 diabétiques traités pharmacolo-

giquement dans les DOM. On ne connaît

pas aujourd’hui la part du diabète de

type 2 dans ces populations, ni celle du

diabète diagnostiqué et non traité. Les

études disponibles [5], montrent que la

part du diabète méconnu y est nettement

plus importante qu’en métropole.

Les facteurs explicatifs de l’évolution rapide de la prévalenceLa prévalence du diabète traité pharma-

cologiquement a été estimée à 3,06 %

en 1998 dans la population de la France

métropolitaine, tous régimes d’assurance

maladie confondus [6]. Elle était évaluée

à 3,8 % de cette même population en

2005 [1], soit un taux de croissance

annuel moyen (TCAM) de la prévalence

du diabète traité pharmacologiquement

entre 1998 et 2005 de 5,3 %. Ce TCAM a

été évalué à 5,7 % entre 2000 et 2005 à

Prévalence et coût du diabète en France : où en est-on ?

B. DetournayCEMKA-EVAL, Bourg-la-Reine.

G. Brami, F. Nachit-OuinekhGlaxoSmithKline, Marly-le-Roi.

E. EschwegeINSERM Unité 21/258, Villejuif.

© 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.

Plusieurs études récentes viennent d’apporter de nouvelles informa-tions sur la prévalence du diabète en France et sur les consommations de soins des patients diabétiques. Ces études confirment l’augmen-tation attendue du nombre de dia-bétiques de type 2. Parallèlement, l’augmentation rapide des coûts collectifs associés à cette patholo-gie inquiète les autorités de santé mais il importe toutefois de ne pas mal l’interpréter.

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3

96 Epidémiologie, coûts, organisations des soinsEpidémiologie, coûts, organisations des soins

partir des données de l’échantillon EPAS

(régime général seulement).

En retenant ce dernier résultat, le nom-bre total de diabétiques traités a aug-menté de plus de 38 % en 5 ans, soit un total de 600 000 nouveaux patients diabétiques traités pharmacologique-ment sur la période (essentiellement des diabétiques de type 2).Plusieurs phénomènes contribuent à ces

évolutions :

– les mutations démographiques : la

population française métropolitaine a

augmenté de 3,2 % en 5 ans et celle des

individus de 70 ans et plus a augmenté de

8,9 %. Ces changements démographiques

(croissance de la population et vieillisse-

ment de cette dernière) contribuent à la

croissance de la prévalence du diabète de

type 2. L’âge moyen des personnes diabé-

tiques de type 2 a cependant peu évolué et

il reste dans toutes les études disponibles

depuis 1998 entre 64 et 65 ans ;

– le développement de l’obésité : il s’agit là d’un déterminant important de

la prévalence du diabète de type 2 qui a

été mis en évidence dans de nombreux

pays et sur lequel il est possible d’in-

tervenir. En interpolant les évolutions

observées dans les différentes études

ObEpi [7] sur la période entre 2000

et 2005, on observe que le pourcentage

d’obèses a augmenté rapidement pour

passer de 9,6 % à 11,9 % de la popula-

tion métropolitaine (figure 1). Le nombre

total de sujets obèses a ainsi augmenté

de 28,3 % (celui des sujets obèses de 45

ans et plus a augmenté de 26,9 %) ;

– l’abaissement du seuil glycémi-que, de 1,40 g/l (7,8 mmol/l) à 1,26 g/l

(7,0 mmol/l), comme critère de dia-

gnostic du diabète, entre 1998 et 2000

a demandé un temps d’appropriation

par le corps médical. Il est probable que

ce changement de norme a conduit les

professionnels à traiter davantage de

malades au début des années 2000 ;

– la multiplication des actions en faveur d’une amélioration du niveau de contrôle glycémique a sans doute également

entraîné une modification des comporte-

ments de prescription vers un traitement

pharmacologique plus précoce du diabète.

Ainsi entre les études ECODIA1 en 1998 [8]

et ECODIA2 en 2005 [4], le pourcentage de

diabétiques de type 2 diagnostiqués non

traités pharmacologiquement a été réduit

de 10,0 % à 2,7 %. Ce point reste toutefois

discuté car d’autres sources ne retrouvent

pas cette baisse [3].

Que peut-on dire des évolutions de la consommation de soins des diabétiques ?

La consommation de soins des diabétiques en France

Les différentes études portant sur la

consommation de soins des diabétiques

réalisées ces dernières années sont pré-

sentées tableau I.

Deux types d’études ont été principale-

ment réalisés.

• Des études basées sur l’exploitation

des données de remboursement du

Régime Général de l’Assurance Maladie.

Ces études portent, soit sur des patients

diabétiques identifiés à partir de leur

consommation de médicaments antidia-

bétiques, soit sur des patients diabéti-

ques relevant d’une prise en charge en

ALD (Affections de Longue Durée). Dans

les deux cas, ces études concernent à

la fois les diabétiques de type 1 et les

diabétiques de type 2.

• Des enquêtes déclaratives auprès

d’échantillons représentatifs de méde-

cins généralistes et spécialistes.

A période comparable, les écarts obser-

vés entre ces deux types d’approche

s’expliquent par plusieurs raisons.

• Les études de l’Assurance Maladie

portent sur la seule population des

travailleurs salariés à l’exclusion des

professions agricoles, des travailleurs

indépendants, et des bénéficiaires de

régimes spéciaux dont la consommation

de soins peut être très différente.

• Une partie de ces études ne prennent

en compte que les patients traités par

médicaments. Les patients diabétiques

de type 2 non traités par médicament

ont une consommation de soins infé-

rieure d’environ 20 % à la consomma-

tion moyenne des patients traités par

médicaments [4].

• Certaines études de l’Assurance

Maladie ne concernent que les patients

pris en charge à 100 % au titre d’une

ALD. Pour autant, les consommations de

soins des patients diabétiques de type

2 non déclarés en ALD sont inférieures

de plus de 50 % à celles des patients

en ALD [4].

• Les études de l’Assurance Maladie ne

distinguent pas les patients diabétiques

de type 1 des patients diabétiques de

type 2. Le coût moyen des patients sous

insuline (± ADO) est 3 fois supérieur à

celui des patients sans insuline [4].

Les écarts subsistants entre les estima-

tions des caisses et les études déclara-

tives (que l’on peut estimer après correc-

tion des facteurs précédents à environ

15 %) trouvent probablement leur source

dans l’utilisation de méthodes différentes

de valorisation, mais aussi par l’existence

d’un biais de mémorisation qui n’existe

pas dans les analyses faites à partir des

données de remboursement.

Figure 1 : Evolution de la prévalence de l’obésité dans les différentes études ObEpi au cours des dernières années.

97

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3

Prévalence et coût du diabète en France : où en est-on ?

Il est toutefois remarquable de consta-ter l’homogénéité de la répartition des consommations des diabétiques de type 2 par postes budgétaires entre les différentes études disponibles.

L’évolution de la consommation moyenne de soins des diabétiquesEn ce qui concerne les patients en ALD,

le taux de croissance annuel moyen de la

consommation totale de soins des diabéti-

ques de type 1 ou 2 estimé par la CNAMTS

a été de seulement 2,9 % par an entre 1994

et 2004 en euros constants [14]. Celui

des dépenses de pharmacie a augmenté

encore moins rapidement (+2,6 % par an).

On peut rappeler que la croissance annuelle

moyenne de la Consommation de Soins et

de Biens médicaux a été en France d’envi-

ron 3,8 % entre 1995 et 2005 [16, 17].

La comparaison des résultats des études

déclaratives Code-2 et ECODIA2, réalisées

en 1999 et 2005 selon une méthodologie

similaire, montre que la consommation

annuelle moyenne des seuls diabéti-

ques de type 2 est restée stable en euros

constants entre ces deux périodes [4].

Les coûts moyens par patient asso-

ciés directement à la prise en charge

du diabète par les investigateurs des

deux études, ont augmenté (+12 % en

euros constants) alors que dans le même

temps, on observait une baisse impor-

tante des coûts attribués à la prise en

charge des complications (-27 %).

L’augmentation des consommations de

soins des diabétiques porte essentiel-

lement sur les postes suivants : trans-

ports (+133 %), actes des paramédicaux

(+37 %), examens complémentaires

(+14 %). En revanche, les coûts des

consultations médicales et des hospi-

talisations ont diminué (-13 % et -10 %

respectivement). Le poste correspondant

aux consommations pharmaceutiques

(tous médicaments confondus) n’a aug-

menté que de 2 % en euros constants.

Les données de l’échantillon EPAS mon-

trent que les coûts moyens par patient

des seuls traitements du diabète de type

1 ou 2 (ADO et insuline) ont augmenté de

237 € en 2000 à 312 € en 2005, ce qui cor-

respond à une augmentation de 31,6 %

en cinq ans et à une évolution annuelle

moyenne de 5,7 % en euros courants [1].

En euros constants, ce taux annuel moyen

d’évolution n’est plus que de 2,7 %.

Le coût moyen par patient de prise en charge du diabète pour la col-lectivité et l’Assurance Maladie a peu évolué au cours des dernières années. L’augmentation importante de la charge financière représentée par le diabète pour la société résulte donc principalement des évolutions de la prévalence de la maladie et non d’une augmentation des coûts par patient. La diminution des coûts liés aux complications observées peut être interprétée comme résultant de gains de productivité hospitaliers dans la prise en charge de ces complica-tions, mais également des progrès résultant de l’amélioration du suivi et

Tableau I : Résultats des principales évaluations de la consommation de soins des diabétiques conduites entre 1998 et 2005 en France.

CNAMTS [9]

Code 2[10]

CNAMTS [11]

ENTRED [12]

Midi-Pyr ALD [13]

CNAMTSALD [14]

ECODIA2[15]

Année 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005

Type de diabète Type 1 et 2

traités par

médicaments

Type 2

déclarés

1 et 2 traités

par

médicaments

1 et 2 traités

par

médicaments

Patients

en ALD

pour diabète

Patients

en ALD

pour diabète

Type 2

déclarés

Coût total per capita(en € courant)

3 680 3 064 3 914 4 061 5 961 5 910 3 374

Hospitalisation 45 % 50 % 42 % 43 %* 43 % 46 % 46 %

Pharmacie

et dispositifs

31 % 27 % 33 % 33 % 29 % 30 % 28 %

Consultations

et examens

complémentaires

11 % 15 % 11 % 11 % 10 % 9 % 15 %

Paramédicaux 13 % 7 % 14 % 9 % 14 % 11 % 11 %

Transport

et autres

13 % 1 % 14 % 4 % 4 % 4 % 1 %

* Valorisation sur la base de l’étude nationale de coûts par GHM.

• La population des seuls diabétiques de type 2 diagnostiqués, traités ou non phar-

macologiquement, a augmenté de 38 % en 5 ans et atteint entre 2,4 et 2,7 millions de

personnes en France métropolitaine à la fin 2006. Cette évolution tient à des phéno-

mènes conjoncturels mais surtout à l’augmentation rapide de l’obésité et aux effets

démographiques.

• L’accroissement de la charge financière représentée par le diabète pour la société

résulte principalement de l’augmentation du nombre de diabétiques. Le coût moyen

par patient a peu évolué en dépit de l’introduction de nouvelles classes thérapeutiques

et des progrès dans le suivi des diabétiques.

• Les efforts en matière de prévention de l’obésité et pour l’amélioration des prises en

charge doivent donc être amplifiés.

Les points essentiels

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3

98 Epidémiologie, coûts, organisations des soinsEpidémiologie, coûts, organisations des soins

de l’intensification des thérapeutiques des diabétiques.L’introduction de nouvelles classes thérapeutiques et les modifications des schémas de prise en charge pharmacologique des diabétiques ne se sont pas traduites par une aug-mentation importante des coûts de traitement, particulièrement chez les diabétiques de type 2.

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santé 2005. http://www.sante.gouv.fr/drees/cpt-

sante/cns2005.pdf.

L’augmentation de la prévalence

du diabète observée ces dernières

années est préoccupante. Elle résulte

des changements démographiques,

de phénomènes conjoncturels (modi-

fication des normes, mobilisation des

professionnels), mais surtout du déve-

loppement de l’obésité. La lutte contre

ce problème constitue donc une prio-

rité et le principal moyen de réduire les

dépenses consacrées à cette maladie,

avec la poursuite de l’amélioration de

la qualité de la prise en charge des

diabétiques

Conclusion