Questions pour un champion en anesthsie

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PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX AU BLOC OPERATOIRE

J. Hajjar, Service de lutte contre les infections nosocomiales, Centre Hospitalier Gnral, 26953 Valence Cedex 9, France.

INTRODUCTIONEn dpit des progrs techniques considrables de la chirurgie et de lanesthsie, et malgr lutilisation des antibiotiques, on estime quen moyenne 2,5 % des 6 millions de patients oprs chaque anne en France contractent une infection nosocomiale. Si de nombreux facteurs interviennent tout au long du processus chirurgical pour favoriser la survenue dune infection chez lopr, ceux de la priode peropratoire sont les plus importants. Pour le personnel soignant, la priode peropratoire constitue aussi un moment risque potentiel de contamination par des agents pathognes transmission sanguine, en raison de la frquence des expositions accidentelles au sang. La prvention des risques infectieux au bloc opratoire a fait lobjet de nombreuses recommandations [1, 2, 3, 4]. Le succs de cette prvention passe par ladhsion de tous les acteurs composant lquipe opratoire forms lidentification des risques encourus et connaissant et appliquant des recommandations ayant fait la preuve de leur efficacit. 1. INFECTIONS NOSOCOMIALES DU PATIENT CHIRURGICAL Lopr peut dvelopper 2 types dinfection nosocomiale : des infections touchant le site opratoire lui-mme et des infections distance du site chirurgical. 1.1. INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE Linfection du site opratoire (ISO) se dfinit schmatiquement par la prsence dun coulement ou dune collection purulente soit au niveau de lincision soit au niveau de lorgane ou de la cavit concerne par lacte chirurgical [5]. 1.1.1. PATHOGENIE 1.1.1.1. Flore du patient La plupart de ces infections sont dues la flore du patient (contamination endogne) qui colonise des rgions saines (peau, tractus respiratoire, digestif, urinaire, gnital) ou lses. Les bactries colonisent soit lorgane sige de lintervention, soit la peau sige de lincision.

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MAPAR 1998 1.1.1.2. Flore du personnel Plus rarement les ISO sont dues la flore du personnel prsente sur les mains des oprateurs ou leur sphre rhinopharynge, ou la flore de lenvironnement. Les bactries sont transmises directement ou par voie arienne (le transport des micro-organismes se faisant alors par lintermdiaire de poussires et de squames). Le rle de la transmission aroporte est peu document sauf pour les interventions de chirurgie propre (prothse de hanche par exemple). 1.1.1.3. Autre foyer Exceptionnellement linfection est la consquence dune contamination par voie hmatogne partir dun autre foyer infectieux. 1.1.2. FACTEURS DE RISQUE De nombreux facteurs de risque ont t identifis par diffrentes tudes cliniques. Linfluence de certains dentre eux sur les taux dinfection du site opratoire a t value dans le travail de rfrence portant sur 63 000 interventions, publi par Cruse et Foord en 1980 [6]. Pour dautres (dnutrition, radio ou chimiothrapie, etc.) cette influence est cliniquement admise mais nest pas tablie de manire irrfutable en raison de difficults mesurer de manire simple et prcise le facteur en cause ou tablir statistiquement sa responsabilit. Enfin certains lments sont peu valus (habilet du chirurgien, complexit de la procdure, svrit de la pathologie sous-jacente) mais peuvent tre pris en compte par dautres facteurs prdictifs indpendants (dure de lintervention, dure de lhospitalisation propratoire). 1.1.2.1. Facteurs lis au patient Ce sont principalement le grand ge, lobsit, la dnutrition, un sjour propratoire prolong, une infection dun autre site, le diabte, le cancer, un traitement immunosuppresseur. La frquence des ISO (Tableau I) est bien corrle avec le score ASA de lAmerican Society of Anesthesiologists qui est un bon indicateur de la mortalit pri-opratoire globale. Tableau I Taux dISO en fonction du score ASA pour 84 691 interventions (daprs Culver) [7]Score ASA 1 2 3 4 5 Interventions % 26 37 26 11 0,4 Taux dISO 1,5 2,1 3,7 5,5 7,1

1.1.2.2. Facteurs lis la chirurgie Le risque intrinsque dun type dincision particulier, dfini par la classe de contamination selon la classification du College of Surgeons ou classification dAltemeier, influence directement le taux dISO (Tableau II). De nombreux autres facteurs sont lis lintervention et influencent les taux dinfection : la prparation cutane du champ opratoire (rasage, antisepsie), les conditions

Questions pour un champion en anesthsie dintervention au niveau de la salle dopration (matriel, temprature ambiante, etc.), la dure dintervention, la technique chirurgicale proprement dite (caractre urgent, prsence dune prothse et de drains, qualit de lhmostase, exprience du chirurgien), lutilisation dune antibioprophylaxie. Tableau II Taux dISO en fonction de la classe de contamination pour 84 691 interventions (daprs Culver) [7]Classe de contamination Propre Propre-contamine Contamine Sale ou infecte Interventions % 58 36 4 2 Taux d'ISO 2,1 3,3 6,4 7,1

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1.1.2.3. Facteurs lis lanesthsie Quelques travaux suggrent que les substances anesthsiques (par inhalation ou par voie veineuse) jouent un rle dans linfection du site chirurgical en altrant les dfenses immunitaires, mais ceci nest pas tabli de manire certaine en raison de la complexit des mcanismes en cause [8]. En ce qui concerne lquipe danesthsie, elle participe au mme titre que les autres intervenants larobiocontamination, cest dire lmission et la diffusion de particules dorigines diverses dont certaines vhiculent des micro-organismes capables de contaminer la plaie opratoire. 1.1.4. INDEX DE RISQUE Diffrents index de risque prenant en compte les principaux facteurs de risque ont t proposs pour dfinir des groupes de patients ayant a priori un risque similaire. Lintrt de tels index est de permettre dventuelles comparaisons de taux dinfection que nautorise pas lutilisation de taux bruts. Le plus pertinent est lheure actuelle lindex de risque NNIS qui combine le score ASA, la classe de contamination et la dure dintervention. Par exemple le taux dISO qui est de 2,1 % en classe propre, varie en fait de 1 % (valeur basse de lindex) 5,4 % (valeur haute de lindex). 1.1.5. FREQUENCE ET CONSEQUENCES En 1996, lenqute nationale de prvalence a montr que les ISO reprsentent 11 % de lensemble des infections nosocomiales (36 % pour les infections urinaires et 12 % pour les pneumopathies) [9]. Mais elles sont au premier rang en terme daugmentation de la dure du sjour hospitalier (7 jours en moyenne) et de cot additionnel (20 000 FF en moyenne). Ainsi chaque anne le cot total slverait plus de 3 milliards de francs. 1.2. INFECTIONS A DISTANCE Elles sont conscutives aux techniques permettant la ralisation de lacte chirurgical et principalement les techniques anesthsiques invasives : accs vasculaires et contrle des voies ariennes lors de lanesthsie gnrale, abord rachidien pour lanesthsie pridurale ou sous arachnodienne.

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MAPAR 1998 1.2.1. EPIDEMIOLOGIE La surveillance pidmiologique des infections lies lanesthsie nayant pas connu le mme dveloppement que celle pour les infections du site opratoire, il est difficile non seulement de prciser limportance du problme en labsence de taux spcifiques dinfection, mais aussi de dterminer les caractristiques principales de ces infections et leurs facteurs de risque. La survenue dinfections lies aux actes anesthsiques est un fait tabli essentiellement partir de cas pidmiques secondaires lutilisation de circuits danesthsie contamins [10] ou linjection dagents anesthsiques provenant de flacons multidoses mal dsinfects ou de seringues prpares plus de 24 heures lavance [11], pour ne citer que ces 2 exemples. Linterprtation de certains de ces cas est toutefois dlicate, les mthodes actuelles de typage molculaire nexistant pas lors de leur publication. En dehors des situations pidmiques, la plupart des enqutes sont rtrospectives et comportent de nombreux biais mthodologiques [12]. Les enqutes prospectives dont on dispose concernent surtout lanesthsie pridurale. Une seule tude prospective globale [13], mene sur une priode de 10 mois, a montr une incidence dinfections de 1,5 % sur 400 patients inclus (infections bactriologiquement documentes). 1.2.2. PRINCIPALES INFECTIONS ET FACTEURS DE RISQUE 1.2.2.1 Infections lies lutilisation dun matriel mal dcontamin, non dsinfect ou non strilis Il sagit principalement du rle jou par le matriel ncessaire au contrle des voies ariennes et la ventilation mcanique dans la transmission des micro-organismes et la survenue dinfections. Un dbat sest instaur depuis de nombreuses annes sur limplication des circuits danesthsie [12]. Il est indiscutable pour de nombreux auteurs, la preuve rsidant dans la positivit des prlvements bactriologiques effectus lors de lutilisation en routine ou lors dtudes in vitro. Mais pour dautres, ces circuits mme contamins ne transmettent pas de micro-organismes en quantit significative en raison de lenvironnement hostile quils constituent pour le dveloppement des bactries. Lors de la ventilation artificielle, le court-circuit des voies ariennes suprieures par le tube endotrachal, lutilisation dagents anesthsiques par inhalation et de drogues dprimant lactivit ciliaire de lpithlium bronchique, le transfert de la flore propre du patient du pharynx vers la trache, sont les principaux mcanismes qui peuvent tre lorigine de pneumopathies postopratoires, en dehors de toute contamination initiale de lquipement danesthsie. Les antcdents respiratoires du patient et le type de chirurgie constituent les autres facteurs de risque. La survenue de pneumopathies postopratoires est le critre de jugement le plus souvent utilis dans les tudes sur le rle des circuits danesthsie dans la transmission dinfections. Mais ce critre est difficile utiliser pour rendre compte du risque de contamination croise (et en particulier du risque viral) qui existe mme sil nest pas ais mettre en vidence. En effet, le matriel ncessaire au contrle des voies ariennes et la ventilation mcanique est au contact des micro-organismes naturellement prsents dans les voies arodigestives suprieures des patients, en particulier dans la salive et les scrtions tracho-bronchiques qui peuvent galement contenir du sang. Lensemble du matriel est concern aussi bien celui de ventilation manuelle (masques, ballons, valves, lames de laryngoscope, tubes endotrachaux, etc.) que de ventilation mcanique (circuits externes

Questions pour un champion en anesthsie et internes des respirateurs, humidificateur, etc.). La dcontamination insuffisante de ce matriel et sa manipulation par le personnel soignant lors des procdures de soins (intubation, extubation, aspiration), peuvent tre lorigine de la transmission dun patient lautre dinfections respiratoires ou non (cas rcents dhpatite C transmis par un circuit dpourvu de filtre bactrien et viral et non chang entre les patients) [14]. 1.2.2.2. Infections et procdures effectues sans respecter les rgles dasepsie Les cathtrismes vasculaires, la manipulation des agents anesthsiques intraveineux et les anesthsies locorgionales sont les procdures principalement en cause. - En dehors du bloc opratoire, le taux dinfection locale est estim entre 4 et 5 % pour les cathters veineux priphriques laisss en place en moyenne 2,5 jours (15). Parmi les nombreux facteurs de risque, la qualit de lantisepsie cutane au moment de linsertion et la dure du cathtrisme sont les plus importants ainsi que le confirme une tude concernant des cathters veineux priphriques mis en place au bloc opratoire (16) qui a montr une colonisation de 31 des 1138 cathters veineux priphriques ; une antisepsie cutane au moment de la pose ralise en 4 temps (lavage de la peau du patient avec un savon liquide antiseptique, rinage, schage, application dun antiseptique de la mme famille que le savon) et des cathters maintenus moins de 72 heures expliquent le taux global de colonisation trs bas (2,7%). Le risque infectieux parat faible mais la frquence du geste et les consquences graves dune infection chez les patients porteurs dune prothse endovasculaire doivent rester prsents lesprit. - Plusieurs cas pidmiques dinfections bactriennes ou fongiques sont dcrits dans la littrature (Tableau III), en rapport avec une contamination extrinsque des agents anesthsiques par des micro-organismes de lenvironnement ou du personnel, lors de la prparation et de la manipulation de ces produits. Le propofol est lagent le plus souvent en cause car il sagit dun produit dpourvu de conservateur antimicrobien et en suspension dans une solution lipidique qui favorise la croissance microbienne, dautant plus que le produit est prpar lavance et administr en perfusion lente. Mais dautres produits comme le fentanyl ou la lidocaine ont galement t incrimins lors de ladministration de la mme solution plusieurs patients. Lusage dune mme seringue pour plusieurs patients, malgr le changement daiguilles est responsable de contaminations par le virus de lhpatite B. Divers travaux ont dmontr les risques lis cette pratique inacceptable [17, 18]. - Malgr sa gravit potentielle, lincidence des infections secondaires aux anesthsies locorgionales nest pas connue avec prcision. Les taux retrouvs concernent le plus souvent lanesthsie pridurale en obsttrique et varient dans de grandes proportions de 0,08% 0,0002%. Sur les 28 cas de complications infectieuses recenss dans la littrature, Marsaudon retrouve 21 abcs piduraux, 6 mningites et une spondylite [19]. Concernant la rachianesthsie, 4 mningites sont dnombres dans sept tudes regroupant 90 000 patients, soit un taux dinfection estim 0,0045%. Par analogie avec les cathtrismes vasculaires, il est probable que ltat de la peau au niveau de la zone de ponction, la prsence durable dun cathter et la frquence des rinjections constituent autant de facteurs de risque.

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MAPAR 1998 2. RISQUES INFECTIEUX PROFESSIONNELS AU BLOC OPERATOIRE Au bloc opratoire le risque de contamination professionnelle concerne surtout les virus des hpatites (B et C en particulier) et celui de limmunodficience humaine (VIH) lors dexpositions accidentelles au sang des patients. Chez le personnel de bloc opratoire aucun cas dinfection cytomgalovirus, parvovirus B19, et rtrovirus non VIH nest rapport dans la littrature. La transmission dautres particules virales semble possible par la fume produite lors de lutilisation du Laser. Ce mode de transmission est une ventualit possible car des tudes cliniques et de laboratoire ont montr la prsence de particules virales dans les fumes dgages par lemploi du laser lors de lexrse de condylomes, de papillomes laryngs, de verrues. Tableau III Cas pidmiques en rappoprt avec les produits anesthsiques injectables et les procdures intravasculaires (daprs Herwaldt) [12] Auteur (anne) Sack (1970) Source Infection Patients (nombre) 5 16 5 4 2 13 Pathogne K. pneumoniae P. cepacia Virus Hpatite B C. albicans Moraxella S. aureus

Mme solution iv pour Bactrimie plusieurs patients Bactrimie Hpatite Endophtalmie Fivre Bactrimie Fivre Infection du site opratoire Bactrimie Infection du site opratoire

Siboni (1979) Fentanyl Maldonado (1989) CDC (1990) CDC (1990) CDC (1990) Lidocaine (flacon multidose) Propofol (perfuseur lectrique) Propofol (perfuseur lectrique) Propofol (perfuseur lectrique) Propofol (perfuseur lectrique) Fentanyl (seringue prremplie)

CDC (1990)

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S. aureus

Maki (1991) Froggatt (1991) Rudnick (1991)

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P. picketti Virus Hpatite B P. aeruginosa

Seringues communes Hpatite plusieurs patients Set de pression artrielle prassembl Bactrimie

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Lacquisition accidentelle dune infection bactrienne ou dune tuberculose doit tre prsente lesprit mais reste exceptionnelle au bloc opratoire. Quant aux agents

Questions pour un champion en anesthsie transmissibles non conventionnels ou prions aucun cas de contamination professionnelle nest signal en France ce jour. 2.1. CARACTERISTIQUES DES EXPOSITIONS ACCIDENTELLES AU SANG 2.1.1. FREQUENCE La littrature fait tat dun taux global dexpositions au sang allant de 0,4 30,1 pour 100 interventions : 1,7 7,9 accidents percutans et 4,7 29 contacts cutano-muqueux. Ces taux varient dune part en raison des diffrences de mthodologie dtude, dautre part en fonction de la spcialit chirurgicale et de la catgorie professionnelle concerne. Plusieurs tudes prospectives ont montr que le taux daccidents percutans pour le personnel danesthsie se situait entre 0,13 et 0,4 pour 100 interventions [12]. Une procdure opratoire ncessitant gnralement plusieurs personnes, les rsultats sont souvent exprims en personne/acte permettant de quantifier la prsence dun soignant pour une intervention (par exemple une mme instrumentiste intervenant sur 2 sites conscutifs = 2 personnes/actes ou P.A.). Il ressort de la plupart des publications que, parmi lensemble du personnel voluant en salle dopration, les taux dexposition au sang les plus levs concernent les chirurgiens (2,5 accidents pour 100 P.A.) et particulirement en chirurgie gnrale (abdominale et gyncologie-obsttrique) et vasculaire (Tableaux IV et V). Tableau IV Taux daccidents percutans (pour 100 personnes/actes) par catgorie professionnelle et par spcialit chirurgicale [20] Spcialit chirurgicale Fonction Gnrale chirurgien interne instrumentiste 3,4 1,6 1,0 Vasculaire 2,0 2,5 2,2 Orthopdie 0,7 0,8 0,8

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Tableau V Nombre daccidents percutans par personne et par acte [21]Fonction chirurgien assistant interne panseuse anesthsiste Nombre de personnes/actes 2138 1376 111 575 2079 Nombre daccidents (Taux / 100 P.A.) 57 (2,7) 31 (2,3) 2 (1,8) 3 (0,5) 0 (0)

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MAPAR 1998 Bien quleve, lincidence dexpositions accidentelles au bloc opratoire (tout personnel confondu), parait infrieure celle des infirmires des services dhospitalisation (en moyenne 0,3 exposition par infirmire et par an). 2.1.2. CIRCONSTANCES DE SURVENUE. 2.1.2.1. Accidents directement rattachs lacte chirurgical Toutes les tudes concernant le bloc opratoire dcrivent essentiellement les mcanismes des accidents directement rattachs lacte chirurgical. Leurs caractristiques principales sont connues : type (piqre), sige (index et majeur de la main non dominante), matriel (aiguilles suture), mcanisme (en cours de suture, doigt la place de linstrument, objet tenu par un tiers), facteurs favorisants (intervention de longue dure, caractre hmorragique). 2.1.2.2 Accident prenant en compte lanesthsie Le seul travail sur les circonstances de survenue des expositions percutanes prenant en compte lanesthsie est celui de Nelsing en 1995. Il retrouve, associ au non respect des prcautions universelles, les facteurs suivants : inattention (41 %), ramassage du matriel (18 %), recapuchonnage (14 %), mandrins de cathters (23 %), injections (25 %), ponction artrielle (11 %), prlvement veineux (8 %), acte ralis en urgence (16 %), mouvements inattendus du patient (14 %). Ces circonstances se rapprochent davantage de celles des units de soins, avec 3 moments risque reprsents par les soins invasifs, lvacuation des dchets, et lentretien du matriel souill. 2.2. EVALUATION DU RISQUE DE CONTAMINATION PROFESSIONNELLE LORS DUNE EXPOSITION ACCIDENTELLE AU SANG 2.2.1. LE RISQUE DE SEROCONVERSION DEPEND DE NOMBREUX FACTEURS TENANT : - linfection virale : frquence de linfection chez les patients et par consquent de la prvalence dans la population, portage chronique du virus dans le sang des sujets atteints (1% pour le VHB, 50% pour le VHC, 100% pour le VIH), titre et virulence de lagent infectieux, - la nature de lexposition accidentelle qui se dfinit comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contamin par du sang ; il sagit soit dune effraction percutane (piqre ou coupure), soit dun contact cutan (peau lse ou intgre) ou muqueux (directement ou travers une protection). Les facteurs majeurs de sroconversion sont reprsents par : une blessure profonde (piqre ou coupure) avec une aiguille creuse contenant du sang ou avec un matriel ayant servi un abord vasculaire, provenant dun patient source avec un titre viral lev ; labsence de port de gants est un facteur de risque surajout. 2.2.2. IL EST EVALUE POUR LES 3 PRINCIPAUX VIRUS CONCERNES : VHB, VHC, VIH A lheure actuelle, le risque de sroconversion professionnelle aprs effraction percutane contaminante est estim : - entre 5 et 40 % pour le VHB, - entre 2 et 5 % pour le VHC, - entre 0,3 et 0,5 % pour le VIH. Pour une personne non vaccine le risque de contracter une hpatite B aprs inoculation se situe entre 5 et 40 % (grande contagiosit et titres viraux levs) ; aprs contact cutanomuqueux ce risque semble beaucoup plus bas bien que non tudi.

Questions pour un champion en anesthsie Encore mal dfini pour le VHC (en raison du nombre lev de formes asymptomatiques et de la mconnaissance dans un tiers des cas de la voie de transmission), le risque serait de lordre de 2 5 % aprs effraction percutane ; le risque de transmission par contact cutan ou muqueux est inconnu. Aprs exposition professionnelle accidentelle du sang contamin par le VIH, une vingtaine dtudes, au cours desquelles des srologies successives ont t ralises, ont montr 20 sroconversions pour 6 325 expositions percutanes uniques soit un taux de transmission de 0,32 %, et 1 sroconversion pour 2 716 expositions cutano-muqueuses soit un taux de transmission de 0,04 %. 2.2.3. SUR- OU SOUS-ESTIMATION Le risque de contamination professionnelle valu par le personnel soignant est le plus souvent surestim pour le VIH et sous-estim pour le VHB ainsi que le montre : - les rsultats dune enqute ralise en 1995 auprs de 300 infirmires anesthsistes : pour le VIH, 18 % valuent le risque suprieur ou gal 30 % (seulement 29 % le chiffrent correctement) ; pour le VHB, 30 % estiment le risque infrieur ou gal 0,3 % (seulement 21 % le chiffrent correctement). - les rponses un questionnaire rempli par 1399 membres du personnel de diffrents services ( lexclusion des blocs opratoires) : 24 % des 234 mdecins, 38 % des 581 infirmires et 74 % des 584 aides-soignantes ne peuvent chiffrer le risque pour le VIH ou lestiment suprieur 10 %. 2.3. INFECTIONS PROFESSIONNELLES RECENSEES En France au 30 juin 1995 (le premier cas publi date de 1985), 37 infections professionnelles VIH (10 prouves et 27 prsumes) ont t recenses. Quatre des infections prsumes concernent le personnel de bloc opratoire : 1 chirurgien, 1 anesthsiste, 1 aide-opratoire et 2 aides-soignants. Malgr lobligation de vaccination contre lhpatite B depuis 1991, 20 nouveaux cas annuels dhpatite virale professionnelle ont t enregistrs de 1989 1992 ; on assiste depuis 1990 une remonte du nombre des hpatites en partie due lhpatite C. La couverture vaccinale vis vis de lhpatite B a t prcise pour 395 soignants de bloc opratoire lors dune tude multicentrique concernant 12 hpitaux ; sont correctement vaccins : 59 % des chirurgiens, 71 % des internes et 83 % des instrumentistes [20]. 3. LE BLOC OPERATOIRE Un bloc opratoire est lensemble de plusieurs salles doprations runies dans une mme unit immobilire et fonctionnant de manire autonome. Cet espace isol au sein de ltablissement de soins, on parle denceinte protge , est class en zone 4 (haut risque infectieux), zone o les exigences dhygine doivent tre en cohrence avec le degr dasepsie des actes qui sy pratiquent et en particulier empcher lapport de germes extrieurs. Larchitecture du bloc opratoire et lactivit humaine qui sy dveloppe jouent un rle dans le risque infectieux par le biais du manuportage et de larobiocontamination. 3.1. CONCEPTION GENERALE Historiquement le principe de sparation du propre et du sale a donn naissance la dissociation des circuits que doivent emprunter ces trafics. Ceci est lorigine des doubles

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MAPAR 1998 circuits, base de la construction de la plupart des blocs opratoires en fonction actuellement. Dans ce schma lobjectif dominant est de protger au maximum le secteur strile. Mais en raison dune activit humaine leve (alles et venues du personnel, entre et sortie de lopr et de lquipe opratoire) le secteur propre est beaucoup plus pollu que le secteur sale qui ne contient que des emballages propres enfermant des objets contamins. Par ailleurs le sens de circulation thoriquement dfini dans les blocs double couloir est le plus souvent court-circuit par le personnel, la salle dopration servant souvent de raccourci. Ces constats amnent une simplification de cette circulation au profit dun ddouanement du matriel et du personnel au fur et mesure que lon sapproche du champ opratoire (concept de lasepsie progressive ), associe une vacuation protge des dchets. Cette simplification permet galement un meilleur contrle de la circulation des personnes [22]. 3.2. RISQUES LIES A LA TRANSMISSION MANUPORTEE 3.2.1. NETTOYAGE ET ENTRETIEN DU BLOC OPERATOIRE Les diffrents locaux composant le bloc opratoire interviennent dans la transmission manuporte par leurs constituants (sols, murs et plafonds) qui sont impliqus dans le nettoyage et lentretien du bloc opratoire. Les matriaux qui les composent doivent faciliter le bionettoyage : surface lisse, sans asprit ni saillie, avec le moins de joints possible, rsistante aux dsinfectants. 3.2.2. ENCOMBREMENT DES SALLES DOPERATION Lencombrement des salles dopration par des quipements mdicaux de plus en plus nombreux, des rangements anarchiques, des meubles de stockage sont des facteurs de risque supplmentaire. 3.2.3. EAU La disposition et lquipement des points deau, la qualit de leau ont une implication vidente pour le lavage des mains, le rinage du matriel et le mnage, et par consquent pour la lutte contre le manuportage. 3.2.4. ORGANISATION La situation gographique et lorganisation des diffrentes fonctions du bloc (vestiaires, sas de transfert, zone opratoire, locaux de stockage du matriel, zone de dcontamination et nettoyage du matriel) sont des facteurs de risque non ngligeables et en particulier la situation de la salle de surveillance post-interventionnelle (qui regroupe un grand nombre de patients en un lieu unique ouvert). Celle-ci peut poser problme si elle nest pas dans une zone tampon entre le bloc opratoire et la circulation gnrale et si elle offre une possibilit de retour vers les salles dintervention sans passage par le vestiaire de changement de tenue. 3.3. RISQUES LIESA LA TRANSMISSION AEROPORTEE 3.3.1. ACTIVITE HUMAINE Larobiocontamination trouve sa source principale dans lactivit humaine. Les microorganismes rencontrs dans lair ou sur les surfaces de la salle dopration sont issus de la flore endogne du personnel et des patients (flore cutane rsidente et de transit, flore buccale et naso-pharynge, flore intestinale, flore gnito-urinaire). Le corps met un nombre considrable de particules de faon spontane ou provoque par labrasion

Questions pour un champion en anesthsie vestimentaire (de lordre de 106 par minute lors dune activit moyenne). Ces squames sassocient aux phanres, poussires de coton, gouttelettes de Pflgge pour composer lempoussirement des salles dopration. Certaines de ces particules (de diamtre suprieur 3, pouvant donner naissance colonies de bactries) vhiculent des microorganismes susceptibles de contaminer la plaie opratoire. En plus de la flore endogne, les individus (personnel et patient) peuvent introduire dans le bloc une flore pathogne lorsquils sont atteints dune maladie infectieuse. 3.3.2. TEXTILE OPERATOIRE En dehors de lhygine corporelle de base, la dissmination des micro-organismes est influence par le type de tenue (pyjama, coiffe et masque), la faon dont elle est porte, et la qualit intrinsque des tissus (en particulier le coton, textile opratoire dont les fibres sont les plus lches). Leffet barrire des tissus vis vis des fluides (sang) est une donne prendre en compte concernant les risques de contamination ( la fois pour le patient et le personnel). 3.3.3. AIR Lair joue un rle important dans les mcanismes dchanges dune zone une autre de ces particules et donc des germes pouvant sy trouver. La sdimentation des particules est plus ou moins rapide en fonction des flux dair et de la masse des particules. 3.3.4. SYSTEME DE VENTILATION Le traitement de lair ou arobiodcontamination, ncessaire pour assurer la qualit requise de lair (filtration de lair entrant, limination des particules produites et des polluants, maintien dune surpression dans les zones les plus propres et les plus sensibles par rapport aux zones priphriques), peut tre lorigine dinfections si le systme de ventilation est mal entretenu ou son fonctionnement perturb par louverture frquente des portes ou les dplacements intempestifs. Ces dplacements provoquent un brassage des particules en suspension et des mouvements dair qui perturbent les schmas arauliques. 4. MESURES PREVENTIVES Les vnements les plus risque survenant en pr et peropratoire, les mesures doivent tre appliques avant ou pendant la priode opratoire. Le patient et le personnel sont les cibles principales de ces mesures qui reposent essentiellement sur le contrle des rservoirs exognes et linterruption de la transmission. Larchitecture du bloc opratoire peut contribuer cette prvention. Parce quelles se rfrent aux mmes rgles gnrales dhygine et dasepsie, les recommandations sont prsentes de faon commune, en soulignant les spcificits lies la pratique anesthsique ou chirurgicale. 4.1. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE PATIENT - Traiter toute pathologie et surtout toute infection avant une intervention de chirurgie rgle. - Les tats septiques gnraliss affirms et les atteintes cutanes infectieuses au niveau de la zone de ponction sont une contre-indication la ralisation des anesthsies locorgionales. - Rduire autant que possible la dure dhospitalisation propratoire.

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MAPAR 1998 - Faire prendre une douche avec un savon antiseptique la veille de lintervention. - Ne pas raser. Si ncessaire, prfrer la dpilation ou la tonte lemploi du rasoir mcanique. - Raliser une prparation large du champ opratoire (lavage avec un savon antiseptique, rinage, schage et application dun antiseptique (de la mme famille que le savon) du centre vers la priphrie. - Respecter les rgles de lantisepsie cutane dcrite ci-dessus pour la pose des cathters (vasculaires, rachidiens). - Administrer une antibioprophylaxie chaque fois quune intervention est associe un haut risque infectieux ou comporte un risque vital en cas dinfection mme si le risque infectieux est faible (chirurgie avec prothse). Choisir un antibiotique dont lefficacit en prophylaxie est dmontre par des tudes randomises. Administrer lantibiotique juste avant le dbut de lintervention et pour une dure nexcdant pas le plus souvent la priode peropratoire. 4.2. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LEQUIPE CHIRURGICALE ET ANESTHESIQUE - Toute personne entrant en salle dintervention doit avoir une tenue adapte pendant toute la dure de lacte opratoire : masque correctement mis, coiffe ou charlotte couvrant les cheveux. - Lutter contre le manuportage et la transmission croise par une hygine rigoureuse des mains (lavage des mains, antisepsie par friction, usage rflchi des gants) qui est llment le plus important de la prvention des infections nosocomiales. - Toute personne ayant toucher le champ opratoire, les instruments striles ou la plaie opratoire doit effectuer un lavage chirurgical des mains avant chaque intervention. Le schage des mains est ralise avec un essuie-mains strile. - Le lavage chirurgical des mains est la procdure appliquer pour tous les actes invasifs assimils aux actes chirurgicaux : abord rachidien, cathtrisme central, cathtrisme artriel. - Lquipe chirurgicale doit utiliser des gants et un sarrau striles. Les gants doivent tre changs en cours dintervention chaque fois quils sont trous. Dans certains types de chirurgie on doit porter 2 paires de gants striles. - Le port dune casaque strile est recommand pour la pose des cathters veineux centraux et par analogie pour les anesthsies locorgionales lorsquun cathter est mis en place. - Respecter les recommandations spcifiques la prvention de chaque type dinfection nosocomiale et principalement les infections urinaires, respiratoires, et celles lies aux dispositifs intravasculaires. - Appliquer les prcautions universelles et les prcautions standards pour tous les patients. - Poursuivre les mesures disolement technique des patients porteurs de bactries multirsistantes, essentiellement par le respect des prcautions de contact. Maintenir lisolement respiratoire des patients suspects ou atteints de tuberculose bacillifre. - Appliquer les recommandations relatives aux prcautions en milieu chirurgical face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Questions pour un champion en anesthsie 4.3. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE BLOC OPERATOIRE - Le renouvellement de lair de la salle dintervention doit tre de 15 20 volumes/heure (salle conventionnelle). La salle dintervention doit tre en surpression par rapport aux autres secteurs du bloc opratoire. - Les portes sont tenues fermes et le nombre de personnes est rduit au strict minimum ds le dbut de lintervention. - La salle dopration doit tre nettoye entre 2 interventions y compris les surfaces et le mobilier danesthsie. - Les instruments chirurgicaux utiliss doivent tre striles. - Ne pas rutiliser du matriel strile usage unique. - Utiliser du matriel danesthsie dcontamin et nettoy, puis dsinfect ou strilis (selon la catgorie de matriel et la nature du matriau) en respectant les procdures codifies pour le matriel mdico-chirurgical. 4.4. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE - Adapter les rgles de fonctionnement et de circulation son implantation (dans ou en dehors du bloc opratoire) de manire viter les mouvements de personnel entre la salle de surveillance post-interventionnelle, le bloc opratoire et les services dhospitalisation. - Pour permettre un lavage des mains ais entre deux soins, la salle de surveillance postinterventionnelle doit tre quipe de points deau en nombre suffisant, mais distance de la zone de prparation des soins pour viter la contamination par arosols. - Lentretien du matriel et des locaux se fait selon les mmes mthodes quen salle dopration. Toutefois le nettoyage du matriel ne doit pas seffectuer dans la salle de surveillance post-interventionnelle. 4.5. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LACTE CHIRURGICAL, LACTE ANESTHESIQUE ET LES SOINS A LOPERE - Lquipe chirurgicale doit travailler de faon assurer autant que possible une technique opratoire rapide et atraumatique. - En cas de drainage, on doit utiliser un systme clos. - Changer toutes les seringues entre deux patients (y compris celles utilises lors de ladministration de produits anesthsiques par seringue auto-pulse, ainsi que leurs prolongateurs). Ne pas changer seulement les aiguilles, ne pas changer seulement une partie des seringues. Si des produits anesthsiques sont administrs par perfusion, changer le perfuseur et le flacon entre deux patients. - Respecter les rgles de lantisepsie pour la dcontamination des bouchons de flacons de perfusion ou de produits anesthsiques et pour la manipulation des robinets trois voies. - Lutilisation dun filtre bactrien et viral pour chaque patient, plac sur la pice en Y et chang aprs chaque patient, est recommand pour des raisons de prvention des risques potentiels de contamination croise et damlioration de la gestion de changement des circuits danesthsie. - Tout soin concernant le site chirurgical doit tre prcd dun lavage des mains. - Le site chirurgical ne doit tre touch avant la cicatrisation quavec des mains portant des gants striles ou que selon une technique sans contact.

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MAPAR 1998 - Le pansement doit tre chang chaque fois quil est souill ou si lopr prsente des signes en faveur dune infection. Dans ce dernier cas tout coulement suspect doit conduire la ralisation dun prlvement en vue dun examen bactriologique. 4.6. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE - Surveiller les infections du site opratoire condition de restituer les taux aux quipes soignantes et fin de mettre en place les mesures prventives ncessaires. - Raliser la surveillance de manire active, en adoptant des dfinitions des infections admises par tous, une stratification des interventions selon la classe de contamination, une mesure de la susceptibilit individuelle linfection et la dure de lintervention. La surveillance des infections du site opratoire aprs la sortie du patient est un aspect important de la surveillance. - Bien que la ralisation pratique ne paraisse pas aise (difficults didentification, problmes de dnominateur), la surveillance des infections lies lanesthsie peut tre recommande, le bnfice dune telle surveillance ayant t prouv dans dautres spcialits.

CONCLUSIONLa formation du personnel mdical et paramdical lhygine hospitalire, la mise en place de manire concerte de mesures prventives bases sur des critres valids et selon des procdures crites, lorganisation optimale du travail en fonction de la charge de travail et des ressources disponibles en personnel et en matriel de chaque bloc opratoire, lvaluation rgulire de lefficacit et de lapplication des mesures prventives par une surveillance des taux dinfections et un audit des pratiques professionnelles, sont les tapes indispensables pour la mise en uvre dune politique de prvention du risque infectieux au bloc opratoire. Ces tapes sont celles dune dmarche damlioration de la qualit des soins qui est un des objectifs de laccrditation. Le succs dune telle dmarche dpend de nombreux facteurs intriqus au sein desquels le facteur humain est prpondrant.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES[1] Conseil Suprieur dHygine Publique de France. Cent recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales. Bull Epidmiol Hebdo (numro spcial), juin 1992 [2] Center for Disease Control. Guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. Guideline for prevention of surgical wound infections, 1985. Am J Infect Control 1986;2:71-82 [3] American Society of Anesthesiologists. Recommandations for infection control for the practice of anesthesiology. Park Ridge, Illinois, 1994 [4] Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud-Est. Guide des bonnes pratiques dhygine en anesthsie. Lyon, 1996 [5] Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992 : A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;17:271-274 [6] Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surgical Clinics of North America 1980;1:27-39 [7] Culver DH, Horan TC, Gaynes RP. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. Am J Infect Control 1991;91(suppl 3B):152S-157S

Questions pour un champion en anesthsie[8] Gunzenhaeuser L, Mougdil GC, Mathieu A. Anaesthesia and the immune response. In: Macdonald M, ed. Infection and the anaesthesist. London: Baillire Tindall, 1991:61-74 [9] Comit Technique National des Infections Nosocomiales. Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales 1996. Bull Epidmiol Hebdo 1997;36:161-163 [10] Olds JW, Kisch AL, Eberle BJ, Wilson JN. Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infection acquired from a contaminated anesthesia machine. Am Rev Respir Dis 1972;105: 628-632 [11] Bennet SN, McNeil MM, Bland LA, Arduino MJ, Villarino ME, Perrotta DM. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic, propofol. N Engl J Med 1995;333: 147-154 [12] Herwaldt LA, Pottinger J, Coffin SA. Nosocomial infections associated with anesthesia. In : Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996:655-675 [13] Gorce P, De Abreu L, Pannetier C. Evaluation du risque infectieux nosocomial li lanesthsie. Abstract R 240, 37e Congrs National de la Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation [14] Chant K, Kociuba K, Munro R, Crone S, Kerridge R, Quin J. Investigation of possible patient-topatient transmission of hepatitis C in a hospital. New South Wales Public Health Bulletin 1994;5:47-51 [15] Brun-Buisson C. Cathters et infection. La lettre de linfectiologue. 1990;11:373-378 [16] Meffre C, Girard R, Hajjar J. Le risque de colonisation aprs pose de cathters veineux priphriques est-il modifi selon lantiseptique utilis, lorsquon applique un protocole en 4 temps ? Hygines 1995;9:45 [17] Trepanier CA, Lessard MR, Brochu JG, Denault PH. Risk of cross-infection related to multiple use of disposable syringes. Can J Anaesth 1990;37:156-159 [18] Anonyme. Changer daiguille et pas de seringue : une pratique dangereuse. Bull Epidmiol Hebdo 1988;1:1-2 [19] Marsaudon E, Berthier F. Mningite Staphylococcus aureus aprs anesthsie pridurale obsttricale. Ann Fr Anesth Ranim 1996;15:389-390 [20] Antona D, Johanet H, Abiteboul D, Bouvet E, et le G.E.R.E.S. Expositions accidentelles au sang au bloc opratoire. Bull Epidmiol Hebdo 1993;40:183-185 [21] Tokars JI. Percutaneous injuries during surgical procedures. J A M A 1992;267:2899-2904 [22] Hoet Th. Le bloc opratoire contemporain. Editions de lUniversit Libre de Bruxelles, 1985

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