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LA PROBLEMATIQUE SUICIDAIRE: EVALUATION ET PRISE EN CHARGE

EN MEDECINE GENERALE

Hassan Frédéric, Interne DES psychiatrie, EMPS,Peter Frédéric, Psychologue, Docteur en psychologie, EMPS, Autopsie psychologique.

Pour la Formation Médicale Continue Sud-Sarthe, Au Pôle Santé Sarthe et Loir

Le 18 novembre 2014

I-ETATS DES LIEUX

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Epidémiologie du suicide (I)

Enjeu majeur de santé publique

Touche toutes les classes d'âge et couches sociales (mais précarité=facteur de risque)

Suicide : 10 300 décès/an, sex ratio homme/femme : 3/1 (NB: sous-estimation évaluée à 20%)

2ème cause de mortalité entre 15-24 ans, 1ère entre 25-30 ans; les personnes âgées se suicident le plus.

Epidémiologie du suicide (II)

Plus de 60 000 endeuillés (4-5/suicide)

150 000 à 200 000 TS/an, sex ratio 1/3

En France : un suicide toutes les 40 minutes= 30 suicides par jour

une TS toutes les 4 minutes

Epidémiologie du suicide: focus sur la Sarthe

2010: 118 décès (mais variabilité, 170 décès en 2009 approx.)

Hommes: 70% des suicides

La baisse globale du taux de suicide marque le pas depuis 15 ans.

Surmortalité/moyenne nationale: Hommes: +50% Femmes: +87%

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Définitions

Suicide : décès résultant d'un acte volontaire et conscient de se donner la mortTentative de suicide : acte non fatal par lequel un individu réalise un geste dans l'espoir de se donner la mortSuicidaire : individu en crise suicidaireSuicidant : individu étant passé à l'acte et ayant survécuSuicidé : individu décédé suite à un passage à l'acte

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Suicide en Médecine Générale (I)

60 à 70% des suicidants et des suicidés ont consulté un praticien dans le mois précédant le passage à l'acte

36 % l’ont consulté la semaine précédente

80% des dépressions sont prises en charge par le médecin traitant

Suicide en Médecine Générale (II)

Une dépression sur trois est reconnue par le médecin généraliste, dont les 2/3 sont des dépressions graves

Efficacité démontrée de la PEC par le MG (étude dite de « Gotland »+++)

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Suicide en Médecine Générale (III)

Médecin de premier recours, il est incontournable

Il intervient à tous les niveaux :Au centre de la PEC transdisciplinaire (patients, spécialistes, familles, intervenants du champ sanitaire et social)

L'amélioration des chiffres ne pourra se réaliser que par l'implication des médecins généralistes

II-LA CRISE SUICIDAIRE

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Processus et crise suicidaire : données globales

4 à 5 % de la population vit une crise suicidaire chaque année

Processus qui s'étale sur 6 à 8 semaines

Rupture d'équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son environnement

Les capacités d'adaptation habituelles deviennent insuffisantes

Mourir devient une solution face à la souffrance

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Processus et crise suicidaire: de quoi parle-t-on?

Concept central

Période de désorganisation et de confusion Modification brutale et intense du comportement ou de l’attitude d’une personne

ETAT MENTAL TRADUCTION CLINIQUE

Impression d'épuisement des ressources : perte des capacités de coping, échecs répétés, événement

déclencheur supplémentaire, recherche infructueuse de nouvelles

solutions

Vécu majeur d'impuissance, effondrement thymique, discours appauvri, centré sur la

souffrance, envahissement idéique…

Tension anxieuse trop intense, non évacuée par les méthodes habituelles

Agitation psychomotrice, fuite des idées, angoisse atypique, troubles du

sommeil+++

Altération du sens des valeurs, de la perception de soi

Culpabilité, sentiment d’échec, effondrement de l’estime de soi, perte des valeurs, impression d’être inutile, d’être un

poids.

Idéation suicidaire Messages implicites, explicites.

Evaluation négative de la situation Affects de désespoir authentique, absence totale de projet, suicide comme seule

solution.

Processus et crise suicidaire: le repérage

Ses premières manifestations sont difficiles à isoler :

• aspects variables, troubles parfois inapparents

• peu prédictifs, peu spécifiques : rémission spontanée possible…

• pas de consensus international sur sa définition

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Processus et crise suicidaire: 3 étapes (I)

• 1- une période de désorganisation et de confusion

• 1-1-apparition d'idées de mort : « flash »…

• 1-2-augmentation en fréquence et durée des IDS : les solutions explorées s'avèrent inopérantes, ↑ anxiété et dysphorie. La dysphorie, à son tour, impacte négativement l’évaluation des solutions

• =cercle vicieux

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Processus et crise suicidaire: 3 étapes (II)

• 2- une phase aiguë

• 2-1-rumination suicidaire : élaboration de scénarii suicidaires de + en + précis, grande tension psychique et souffrance morale, parfois court-circuit (raptus) mal préparé à la faveur d'une acmé anxieuse ou d'un événement intercurrent (« la goutte d'eau »)

• 2-2-cristallisation : coexistence de la planification d'un scénario arrêté et d'une période de soulagement, résolution de l'ambivalence : action de « mise en ordre » de ses affaires (testaments, courriers, dons, etc. )

• =le suicide est devenu la seule solution

Processus et crise suicidaire: 3 étapes (III)

• 2-3-l’acmé de la crise: le passage à l'acte. C'est une tentative de réduction des tensions internes…

• …Mais il n'est pas obligatoire…

• …le suicide est une des sorties possibles de la crise (fugue,

agressivité, etc.), mais non la seule

Processus et crise suicidaire: 3 étapes (IV)

3-Résolution C’est l’après passage à l’acte, ou

l’après crise.

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Processus et crise suicidaire

III-Facteurs de risque et médecine générale

« Ce n’est pas que le suicide soit toujours de la folie (…) Mais, en général, ce n’est pas dans un

accès de raison que l’on se tue »

VOLTAIRE (1694-1778), In Correspondance générale, Lettre à Monsieur

de Marriott (1817), p.39

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Facteurs de risque du suicide (I)

Facteurs biologiques et génétiques

Facteurs familiaux : violence physique/sexuelle, atcd psychiatrique de suicide ou TS, abus de substance, deuils précoces, etc.

Facteurs individuels : Être un homme, avoir plus de 65 ans, troubles mentaux, atcd de TS (r x 30), abus d'alcool, impulsivité, maladie physique, isolement social++.

Facteurs de risque du suicide (II)

Les facteurs socioculturels : perte des croyances religieuses, anomie (DURKHEIM), chômage, stress au travail, campagne, précarité, média…

Les facteurs précipitant : perte d'un être cher, séparation, abandon, difficultés financières, difficultés avec la loi

= Dominés par la notion de PERTE

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Facteurs de risque du suicide: focus sur les troubles mentaux (I)

Les troubles mentaux : dépression (r x 20), anorexie mentale (r x 22), schizophrénie (r x 8), trouble de la personnalité (r x 7, borderline)

Tous les troubles psychiatriques peuvent conduire au suicide et le suicide est la conséquence la plus grave des troubles psychiatriques

Facteurs de risque du suicide: focus sur les troubles mentaux (II)

Ils sont présents dans 80-90% des suicides aboutis

IV-EVALUATION EN MEDECINE GENERALE

« La pensée du suicide est une puissante consolation. Elle aide à bien passer plus d’une

mauvaise nuit »

Friedrich NIETZSCHE (1844-1900) In Par delà Bien et Mal (1886), § 157

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Quand rechercher des idées autolytiques en Médecine Générale? (I)

Patient « psychiatrique », atcd de TS, contexte de psychopathologie connue

Diagnostic récent de pathologie grave évolutive

Patient vus rarement ou pour la première fois, dans un contexte de souffrance psychique.

Quand rechercher des idées autolytiques en MG? (II)

Changement d’état mental brutal: =tout changement est au moins suspect

Recrudescence des consultations pour des motifs peu clairs (résultat consistant retrouvé par les études d'autopsie psychologique)

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Prise en charge: schéma global

Triple urgence : somatique, psychiatrique et socialeTrois temps : évaluation, décision, orientationPrincipes de base : - alliance thérapeutique avec sujet et son entourage- briser l'isolement- arrêt du processus autodestructeur- mise en sécurité

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Evaluation (I)

Le temps de l'évaluation est un temps à valeur thérapeutique

Il s’agit d’abord d’établir un lien de confiance, condition d’un échange ouvert et d’informations fiables.

• empathie : éviter l'impatience, se centrer sur la crise et l'actualité, faire preuve de temps et de disponibilité psychique

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Evaluation (II)

Doit être la plus précoce possible, sous réserve d'un état de vigilance satisfaisant

Évaluer tous les facteurs de risque

État de santé actuel (pathologie grave ou chronique)

Mode de vie et histoire personnelle (le suicide est toujours une forme de communication)

Evaluation (III)

Il faut être précis et rigoureuxNe pas se fier aux impressions cliniquesLes questions sur le suicide semblent embarrassantes mais elles sont réconfortantes pour le suicidant (sensation d’être écouté et pris au sérieux, de ne pas être « fou »)

Evaluation (IV)

• questions ouvertes, éviter les pourquoi, préférer les comment… (« est-ce que… »)

• reformulations (éviter les malentendus!!)

• encourager l'expression des émotions (il y a toujours des émotions à exprimer!)

• aborder ouvertement la question du suicide

Evaluation (V)

Modifications récentes de comportementContexte et soutien social: objectif et tel que perçu par le patientIdentifier l'événement précipitant et atténuer son impact

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Evaluation (VI)

Explorer les émotions et les sphères de souffrance (peur de la solitude, d'être rejeté, de l'abandon, peur d'être sans valeur, etc)Si on est après un geste, explorer le degré d’intentionnalité.

LibreOffice Productivity Suite 35

Evaluation : outilLe RUD (Risque Urgence Dangerosité)

- risque : si + de 3 FdR, risque multiplié par 7- urgence : probabilité de mourir par suicide dans les 48h- dangerosité : degré de létalité du moyen choisi et son accessibilité immédiate

Évaluation à compléter :- par prise de contact systématique avec l'entourage - par prise de contact systématique le psychiatre traitant- par une évaluation sociale si nécessaire

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Evaluation

V-LE TEMPS THERAPEUTIQUE

« J’ai reçu la vie comme une blessure, et j’ai défendu au suicide de guérir la cicatrice »

Comte de LAUTREAMONT (1846-1870) In Les Chants du Maldoror (1869), p.130.

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Temps thérapeutique (I)

1- Expression de la souffrance et de la détresse → permet une réduction des tensions

2- Reformulation → favoriser une restructuration cognitive en proposant une perception plus réaliste de l'événement

3- Prendre en considération et mobiliser le soutien social

Temps thérapeutique (II)

4- Inciter l'individu à utiliser des mécanismes de maîtrise qui ont déjà fonctionné dans le passé,

5- Etre proactif : aider la personne à se doter de nouveaux mécanismes de maîtrise, même si leur portée est à court-terme…(approche comportementale et cognitive)

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Temps thérapeutique: si présence de facteurs de gravité (I)

Chez un suicidaire :• hospitalisation en milieu spécialisé, en service libre, après discussion avec le patient et la famille.

Temps thérapeutique: si présence de facteurs de gravité (II)

Chez un suicidant :• évaluation du risque vital : nécessité de

gestes de réanimation ?• systématiquement recommander

l'hospitalisation au SAU quelle que soit la gravité somatique du geste (explorations somatiques, marquer la gravité du geste, éviter la banalisation, entrée dans les soins)

= Pas forcément de corrélation entre la gravité somatique du geste et le degré d’intentionnalité

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Temps thérapeutique: si présence de facteurs de gravité (III)

L’ hospitalisation: sur le terrain, souvent difficile à obtenir:

• forte réticence à l'hospitalisation en psychiatrie (parmi les fous)

• l'indication de l'hospitalisation paraît excessive au patient et à l'entourage.

• la sectorisation peut imposer une hospitalisation dans un service éloigné géographiquement

• difficulté à trouver un service adapté notamment pour les adolescents et les personnes âgées

En cas de refus de soins, SDT

Difficulté de la prise en charge post-urgence

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Temps thérapeutique: si absence de facteur de gravité (I)

L'hospitalisation est discutée avec le patient et son entourage.

En cas de non-hospitalisation, un suivi ambulatoire est à proposer en collaboration avec un psychiatre

Temps thérapeutique: si absence de facteur de gravité (II)

Explicitation de la crise et de l'idéation suicidaire (fonction préventive)

Accompagner son patient jusqu'au point où celui-ci pourra se décider à consulter un psychiatre.

Mobiliser les proches

Intérêt du travail en réseau

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Temps thérapeutique: si absence de facteur de gravité (III)

Ne pas laisser le patient seul sans surveillanceLe faire accompagner dans ses déplacementsEviction des objets dangereuxOrganisation d'un suivi ambulatoire avec un rdv dans les 8 à 10 jours max (MG, psychiatre, psychologue, CMP, etc.)Donner la liste des lieux ressources possiblesRéseau d'accueil et d'écouteInformer sur la possibilité d'accéder 24h/24h au SAUTraitement adapté

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Le médecin généraliste et l'entourage (I)

Dans la crise suicidaire, l'entourage se sent à la fois très impliqué et décontenancé

L'adhésion de cet entourage sera facilitée par les explications que le médecin de famille saura donner à des questions autour des thèmes suivants :

Le médecin généraliste et l'entourage (II)

De quoi souffre-t-il ? D'où cela vient-il ? Quel est le pronostic ? Peut-il rechuter ? Le suicide, dont il parle, est-ce sérieux ?Docteur, que pouvons-nous faire ? Le traitement guérit-il ? Pourra-t-il un jour se passer de médicaments ?

Le médecin doit leur apprendre les formules à éviter : « il faut te secouer, fait un effort, pense à ta famille, tu ne peux pas nous faire ça... »

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Le médecin généraliste et l'entourage (III)

Si besoin, le médecin proposera des thérapies familialesEn cas de décès par suicide, on assiste à une véritable sidération de l'entourage qui aura d'énormes difficultés à se situer Souvent le premier interlocuteur sera le médecin de famille, d'autant plus que ce dernier aura été consulté par le suicidé peu de temps avant l'acte

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L’Equipe Mobile Prévention Suicide: présentation

Equipe du CHS de la Sarthe Crée en mai 2014 Sous la direction du Dr.M.NGUYEN,

Psychiatre, chef du Pôle Transversal Externe

Psychiatre, psychologue, IDE, secrétaire Equipe Mobile, se déplaçant dans tout le

département.

L’Equipe Mobile Prévention Suicide: fonctionnement

Appel de tout professionnels/bénévoles de santé/du social confrontés à une problématique suicidaire

Un binôme se déplace et rencontre le patient dans les 48-72 heures

Un suivi bref de crise est mis en route, poursuivi jusqu’à relais à une structure de PEC chronique

L’Equipe Mobile Prévention Suicide: fonctionnement

Retour au médecin adresseur (téléphone, courrier)

PEC sans avance d’argent du bénéficiaire

Possibilité de rencontre sur le CHM.

L’Equipe Mobile Prévention Suicide: fonctionnement

Toutes population: adulte, adolescents, endeuillés par suicide

Si déjà suivi par psy/CMP= se tourner vers eux

Si rupture de soins/inobservance= EMPS possible

« Il n'y a qu'un problème philosophique vraiment sérieux : c'est le suicide. Juger que la

vie vaut ou ne vaut pas la peine d'être vécue, c'est répondre à la question fondamentale de la

philosophie »

Albert CAMUS, (1913-1960), In Le Mythe de Sisyphe, (1942) p.17