Prise en charge chirurgicale et/ou endoscopique des sténoses trachéales acquises non tumorales de l’adulte

ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge chirurgicale et/ou endoscopiquedes sténoses trachéales acquises non tumoralesde l’adulte

O. Cuisnier (1), Ch. Righini (1), Ch. Pison (2), G. Ferretti (3), E. Reyt

(1) Clinique ORL, Service ORL du Pr Reyt, CHU Michallon, 38043 Grenoble Cedex 09(2) Service de Pneumologie, CHU Michallon, 38043 Grenoble(3) Service de Radiologie, CHU Michallon, 38043 Grenoble.Tirés à part : O. Cuisnier, adresse ci-dessus.E-mail : [email protected] et [email protected]çu le 28 janvier 2003. Accepté le 11 juillet 2003.

Surgical and/or Endoscopic Treatment of Acquired Tracheal Stenosis in AdultPatients:

O. Cuisnier, Ch. Righini, Ch. Pison, G. Ferretti, E. Reyt

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2004 ; 121, 1 : 3-13

Objectives : Retrospective survey (over 13 years) of the surgical treatment of 46 acquiredtracheal stenosis, in adult patients. Our goals were to study their epidemiology, changes inthe surgical technique with the cervical or endoscopic approach, and the recent contributionof endoprotheses.Materials and methods : Sixty-six therapeutic procedures were performed for 46 tra-cheal stenoses. Most of stenoses were post-intubation and/or post-tracheotomy and werefixed in 50% of the cases. We used 21 sleeve resections with end-to-end anastomoses, 9tracheal stents, 27 dilations, 6 calibrations, and 3 electro-coagulations.Results : The sleeve resection gave 91% success (1 failure and 1 death). The endoscopictreatments were less efficient: 79% for tracheal stents (2 mobilizations), 50% success foriterative dilations. The respiratory tests were meaningfully improved with a mean follow-upof 18 months.Conclusion : Sleeve resection remains the gold standard treatment. For all temporary ordefinitive contraindications to open surgery, tracheal stents would be an excellent alternativeto avoid often inefficient iterative dilations.

Key words: Tracheal stenosis, sleeve resection, tracheal stent, surgery.

Prise en charge chirurgicale et/ou endoscopique des sténoses trachéalesacquises non tumorales de l’adulte

Objectifs : Etude rétrospective sur 13 ans de la prise en charge chirurgicale de 46 sténosestrachéales acquises, non tumorales de l’adulte. Nos buts étaient d’étudier leur épidémiologieactuelle, leur prise en charge préthérapeutique et l’évolution des techniques chirurgicales parvoie cervicale ou endoscopique avec l’apport récent des endoprothèses.Matériel et méthodes : 66 actes thérapeutiques ont été réalisés pour 46 sténosestrachéales. La plupart des sténoses étaient post-intubation et/ou post-trachéotomie. Il s’agis-sait de sténoses fixées circonférentielles dans 50 % des cas. Nous avons pratiqué 21résections-anastomoses, 9 poses d’endoprothèses trachéales, 27 dilatations, 6 calibrages, 3électrocoagulations.Résultats : La résection anastomose donne 91 % de succès (mais nous déplorons 1 échecet 1 décès). Les traitements endoscopiques sont moins efficaces : pose d’endoprothèses79 % (2 mobilisations), dilatations souvent itératives (50 % de succès). Les patients ont desépreuves respiratoires significativement améliorées avec un recul moyen de 18 mois.Conclusion : La résection anastomose reste le traitement de référence. Pour toute contre-indication temporaire ou définitive à une résection anastomose, la pose d’une endoprothèsetrachéale semble être une excellente alternative et permet d’éviter les dilatations itérativessouvent inefficaces à moyen terme.

Mots-clés : Sténose trachéale, résection anastomose, endoprothèse, chirurgie.

INTRODUCTION

Situées au carrefour de la laryngolo-gie, de la chirurgie thoracique, de lapneumologie, de la réanimation et del’endoscopie, les sténoses de la voieaérienne principale restent encore unproblème pour l’O.R.L. La diminutionde la iatrogénicité, grâce aux effortsde prévention effectués dans les servi-ces de réanimation, est contrebalan-cée par le recours toujours plus grandà l’assistance ventilatoire. Si, du pointde vue clinique, étiologique, pathogé-nique, les faits sont assez clairs, il n’enest pas de même en ce qui concernela prise en charge chirurgicale. La va-riété des techniques proposées,autant que l’absence d’uniformité dela prise en charge sont là pour entémoigner.

Les progrès de l’endoscopietrachéo-bronchique intervention-nelle, aidée par des systèmes optiquesperformants, et surtout l’utilisationplus récente de nouvelles prothèseslargables auto-dilatables, amènentdes éléments nouveaux dans la priseen charge de ces sténoses en collabo-ration avec les progrès des techniquesd’anesthésie et de réanimation.

Le but de ce travail est de préciser,par une étude rétrospective sur la der-nière décennie, l’évolution des techni-ques et des indications chirurgicales.

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2004; 121, 1, 3-13© Masson, Paris, 2004.

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Même si nous en comparerons les résultats, le but princi-pal est de proposer une conduite à tenir dans le traite-ment des sténoses trachéales acquises non tumorales del’adulte, en précisant la place de chaque technique.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il s’agit d’une étude rétrospective sur 13 ans (de janvier1989 à Juillet 2002) portant sur 46 patients adultes,présentant une sténose acquise de la trachée cervicale, enexcluant les sténoses tumorales malignes et les atteintescrico-trachéales.

On retrouve 30 hommes pour 16 femmes (sex-ratio2/1), d’âge moyen 46,5 ans (médiane 47 ans) pour desextrêmes de 18 à 83 ans. La répartition en décades de lapopulation est représentée (fig. 1). On retrouve deux picsde fréquence, entre 20 et 30 ans et entre 50 et 60 ans.

En calculant le « Body mass index (BMI) » soit le poidsen kg divisé par le carré de la taille en cm, le BMI moyende la série est de 25 (médiane 25) avec des extrêmes de17 à 34. Sur les 46 patients, 12 (26 %) étaient obèses(leur BMI est par définition supérieur à 27).

Etiologies

Sur le plan étiologique la plupart des patients ont desantécédents d’intubation (42 patients soit 91 %) et/ou detrachéotomie (26 patients soit 57 %). Pour les 42 patientsintubés, tous l’ont été avec des ballonnets basse pression,pour une moyenne d’intubation de 13,1 jours (médiane10 jours). Les extrêmes vont de 1 à 62 jours. Dans 26 casla succession intubation-trachéotomie a été notée : latrachéotomie ayant été en moyenne réalisée après 9,6jours d’intubation. Certains patients sont restés trachéo-tomisés plusieurs années, avec une moyenne de trachéo-tomie de 533 jours pour une médiane à 60. Quatrepatients n’ont jamais été intubés ni trachéotomisés. Deuxd’entre eux avaient reçu une irradiation cervicale pour un

carcinome pharyngé. Pour les deux autres, le diagnosticde maladie de Wegener et d’Amylose a été porté surl’analyse anatomopathologique.

L’espace libre (temps écoulé entre la première intuba-tion et le diagnostic de la sténose trachéale) est enmoyenne de 66,2 mois (médiane 10 mois). Certainessténoses sont apparues très rapidement, avec un espacelibre inférieur à 1 mois, d’autres sont apparues 30 ansaprès la réanimation initiale.

Il s’agit donc dans l’immense majorité des cas de sténo-ses acquises post-intubation et/ou post-trachéotomie. Lescauses ayant motivé l’intubation et la trachéotomie sontdes causes connues et classiques avec au 1er rang, lescauses neurologiques (traumatisme crânien, coma chro-nique, accident vasculaire cérébral (AVC)...).

Le mode de découverte est dans 70 % des cas unedyspnée aux deux temps, aggravée à l’effort, avec typi-quement un cornage ou un tirage. Dans 15 % des cas, lasténose a été découverte dans l’urgence au décoursd’une dyspnée aiguë. Dans 15 % elle a été découvertefortuitement lors d’un bilan de syndrome d’apnées dusommeil, d’une surveillance systématique après brûlurepar caustique, ou après une intubation difficile.

Classification

Dans tous les cas, il s’agissait de sténoses trachéalespures, sans atteinte laryngée (crico-trachéale) ni bronchi-que. Le larynx était strictement normal pour 41 patients(90 %). On notait 2 parésies laryngées unilatérales (suiteà un AVC), 2 paralysies unilatérales de corde vocale (postchirurgicale cervicale et thoracique) et 1 diplégie laryngéeaprès intubation et trachéotomie très prolongée pourcoma traumatique. Seuls deux patients présentaient destroubles significatifs de la déglutition. Dans tous les cas lalésion était une sténose. Elle était classée fibreuse ouossifiée dans 12 cas (26 %), peu inflammatoire dans 13cas (28 %) et inflammatoire, évolutive ou granuloma-teuse dans 21 cas (46 %). Elle était associée à une trachéemalacique en endoscopie dans 4 cas (9 %). La sténoseétait annulaire dans 32 cas (70 %). Les autres formesétaient représentées par une sténose : en lame de sabre(8 cas), en diaphragme (3 cas), latéralisée (2 cas), par ungranulome (1 cas).

La localisation par rapport aux cordes vocales était d’enmoyenne 33,5 mm (médiane à 30 mm) avec un minimumde 20 mm et un maximum de 60 mm par rapport au planglottique (tableau I). Cette distance de 20 mm corres-pond au bord inférieur du cartilage cricoïde, puisque nousavons exclu de l’étude les sténoses laryngotrachéales. Lahauteur de la sténose est d’en moyenne 20,7 mm (mé-diane 20 mm) avec des extrêmes de 5 à 40 mm. Enfin laréduction du calibre de la trachée (% de sténose) était enmoyenne de 64 % (médiane 70 %) pour des extrêmes de10 à 95 % de sténose.Figure 1 : Répartition de la population en effectif par classe d’âge.

O. Cuisnier et coll. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac

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Bilan pré-opératoire

Ont été réalisés systématiquement :Un examen ORL complet avec nasofibroscopie : exa-

men du larynx, de la mobilité des cordes vocales et recher-che d’une sténose laryngée associée.

Des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) : avecmesure de la capacité vitale (CV), du VEMS, du VIMS,calcul du VIMS/CV, détermination de la courbe débit/volume avec en particulier mesure du DIM 50 % quisemble être aujourd’hui le critère principal en terme deretentissement fonctionnel.

Une Imagerie pré-opératoire depuis 1992 : [1]

On réalise depuis 1996 un scanner hélicoïdal (GEMShigh speed, spiralé, 0,8 s/rotation).

L’épaisseur des coupes est de 3 mm, sans injection deproduit de contraste. L’examen est réalisé en apnée ou enrespiration calme. Avec les classiques incidences axiales,nos radiologues réalisent des reconstructions selon unprotocole bien établi [1]. Une première série de recons-truction est réalisée dans le plan frontal oblique et sagittal(fig. 2). Ces reconstructions permettent de prendre toutesles mesures nécessaires (hauteur de la sténose, hauteurtotale de la trachée, distance par rapport au plan glotti-que, % de sténose, aspect circonférentiel ou non). Unedeuxième série de reconstructions en 3 dimensions : 3Dsurfacique avec rendu volumique. Ce type d’image per-met de visualiser dans l’espace la sténose. Enfin, il estpossible de réaliser une bronchoscopie virtuelle. Ce bilanpermet d’obtenir tous les renseignements anatomiques

Tableau IPatients et Matériels.

Causes de l’intubationComa (polytraumatisme dont crânien) 16 35 %Coma (AVC, intervention neurochirurgicale) 5 11 %Coma (intoxication médicamenteuse volontaire) 5 11 %Réanimation chirurgicale (cardiaque, digestive, vasculaire...) 5 11 %Réanimation médicale (infarctus, embolie, choc septique) 4 9 %Chirurgie pharyngo-laryngée et radiothérapie cervicale 7 15 %Médicale (Wegener, Amylose...) 3 7 %Inhalation de caustique 1 2 %

Durée de l’intubation (en jours)Intubation endotrachéale

Moyenne 13,1Médiane 10Extrêmes 10-60

TrachéotomieMoyenne 533Médiane 60Extrêmes 7-7000

Intervalle libre depuis la première intubation (en mois)Moyenne 66,2Médiane 10Extrêmes 1-360

Classification des sténosesDistance bord supérieur sténose — plan glottique (en mm)

Moyenne 33,5Médiane 30Extrêmes 20-60

Hauteur de sténose (en mm)Moyenne 20,7Médiane 20Extrêmes 5-40

Pourcentage de sténose (réduction du calibre en %)Moyenne 64Médiane 70Extrêmes 10-95

Hauteur moyenne de la trachée (en mm) 124,5

Vol. 121, n° 1, 2004 Prise en charge chirurgicale et/ou endoscopique des sténoses trachéales acquises non tumorales de l’adulte

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sur la sténose et permet en cas d’indication de prothèsede commander celle-ci avec des critères de taille extrême-ment précis.

La bronchoscopie sous anesthésie générale permet defaire le diagnostic, de prendre les mensurations de lasténose, et d’en déterminer l’aspect macroscopique (in-flammatoire ou non) et éventuellement d’en faire unebiopsie. Elle permet également dans l’urgence de réaliserune dilatation de la sténose. Actuellement, si une fibros-copie souple a été réalisée au moment du diagnostic,nous ne réalisons pas de bronchoscopie, et nous préfé-rons réaliser une TDM avec reconstruction 3D pour évitertout geste invasif inutile qui risquerait de décompenser lepatient sur le plan respiratoire.

Le bilan pré-opératoire est complété par le bilan pré-anesthésique classique.

Technique de la résection anastomose

Intubation, anesthésie générale

Le malade est intubé par voie nasale ou buccale, l’extré-mité de la sonde butant contre la sténose.

Voie d’abord

Une incision de Kocher (cervicale antérieure arciforme àconcavité supérieure) est réalisée avec éventuellementrésection de l’ancienne cicatrice de trachéotomie. Cen’est que lorsque la trachéotomie a été verticale (1 casdans notre série) que nous utilisons une incision verticalemenée depuis l’os hyoïde jusqu’au manubrium. Cetteincision est source de cicatrice rétractile inesthétique enpost-opératoire. Les muscles sous-hyoïdiens sont séparéssur la ligne blanche médiane ; l’isthme de la thyroïde estsectionné puis ligaturé sur fils passés. La face antérieurede la trachée cervicale est exposée.

Dissection de la trachée

Il faut, au cours de ce temps opératoire, disséquer aucontact de la paroi trachéale antérieure en particulier versle bas, pour éviter tout décollement à proximité du troncartériel brachio-céphalique. La trachée est largement dé-nudée, surtout vers le bas dans la région sus- et rétro-sternale. La gaine celluleuse trachéale est incisée. Unedissection au ras des cartilages évite les lésions des nerfsrécurrents.

Reconstruction sagittale 2D Reconstruction frontale 2D

Figure 2 : TDM après pose de prothèse Ultraflext non couverte.Bilan radiologique pré- et post-opératoire chez le même patient selon le protocole du service [1].


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Résection trachéaleLa zone rétrécie est repérée puis réséquée en s’aidant desexplorations endoscopiques et d’imagerie. La trachée estsectionnée en zone saine au-dessous du rétrécissement.La partie distale de la trachée est alors amarrée par 2 filsde rappel (Prolène 3.0 ou Soie no 1). L’intubation de latrachée distale est réalisée par le chirurgien à l’aide d’unesonde InjectoflexR, permettant une jet-ventilation. Lasonde d’intubation est dégonflée et retirée jusqu’au planglottique. La zone sténosée est alors réséquée selon leprocédé de Laccourreye avec clivage intertrachéo-œsophagien jusqu’à la partie supérieure de la sténose,puis réséquée à son bord supérieur en passant en zonesaine, l’ablation du cylindre se faisant ainsi en une seulepièce. Il est alors indispensable de réaliser une hémostasesoigneuse.

Reconstitution de la voie aérienneLes sutures sont faites au Prolène 4.0 pour les pointsantérieurs et postérieurs. Les points d’angle sont réalisésau Prolène 3.0. La suture doit être minutieuse, bord àbord, par des points extramuqueux noués à l’extérieurévitant les granulomes au niveau de la tranche de section.Nous commençons toujours par la suture postérieure ;ces points séparés sont passés d’abord sur la ligne mé-diane puis latéralement, de chaque côté, jusqu’aux pointsd’angle. On fait alors resserrer, par un aide, sans les nouer,les deux points d’angle de façon à rapprocher les deuxextrémités trachéales la tête étant en position neutre, nonfléchie.

Les fils postérieurs sont alors noués du dehors au de-dans, sans tension, en faisant pivoter la trachée du cotéopposé à la suture. Par une manœuvre de retournementon termine la suture postérieure controlatérale. Huit à dixpoints postérieurs sont ainsi faits pour obtenir une par-faite congruence muqueuse. Huit à 10 points de Prolène4.0 sont alors passés pour réaliser la suture termino-terminale antérieure entre les deux anneaux trachéaux.Ces fils sont mis sur pince. On réalise alors l’ablation de lasonde InjectoflexR distale et le patient est ré-intubé enrepoussant la sonde d’intubation au delà de la zonesuturée, cette sonde étant guidée sous contrôle visuel parle chirurgien. Les points antérieurs sont alors noués.

Dans la très grande majorité des cas la suture se faitsans tension. Si la libération de la trachée est insuffisante,il faut utiliser des techniques d’abaissement du larynx.

Nous l’avons réalisé dans 1 cas en utilisant la techniquede Laccourreye : elle consiste à abaisser le larynx pardécollement de la face profonde des muscles sous-hyoïdiens. Cette technique permet de gagner 1,5 à 2 cm.Il est également possible de sectionner les muscles thyro-hyoïdiens et la membrane thyro-hyoïdienne, sans léser labranche interne des nerfs laryngés supérieurs.

Il est important de réaliser l’anastomose en positionopératoire, tête en hyper-extension, billot en place. Une

fois l’anastomose réalisée, son étanchéité est vérifiée parimmersion du champ opératoire avec du sérum bétadiné,le ballonnet étant dégonflé. Les muscles sous-hyoïdienssont ensuite suturés sur la ligne médiane pour reconsti-tuer une ligne blanche. Cette suture ne doit pas êtreétanche. La peau est ensuite fermée en deux plans sur descrins de Florence. L’extubation est toujours réalisée surtable.

Le patient reste hospitalisé 10 jours, avec réalimenta-tion dès le deuxième jour.

Technique de la pose d’endoprothèse trachéale

Elle est réalisée sous anesthésie générale, sans intubation.Le patient est ventilé par « jet » ventilation haute fré-quence. La pression de ventilation est de 3,5 bars, unefraction inspiratoire en oxygène FiO2=100 %, à une fré-quence de 120 coups/mn, et un temps inspiratoire surtemps total (Ti/T) de 30 %.

Pose d’une prothèse UltraflexR (couverte ou non)

Trachéo-bronchoscopie adulte, bronchoscope rigide(Shapshay STORZR) de diamètre 7.5 mm, longueur 43cm.Les optiques utilisées sont deux optiques directes de dia-mètre 5 mm, longues de 40 et 50 cm (StorzR) montéessur caméra.

Après mise en place du bronchoscope, on réalise lerepérage de la sténose trachéale, qui est au besoin dilatéeou électrocoagulée.

La prothèse est introduite pliée sur son guide au traversde la sténose avec le repère distal 1 cm au delà du bordinférieur de la sténose. La prothèse est déployée progres-sivement, sous contrôle optique. Elle est ensuite impactéedans la sténose et la muqueuse trachéale par un ballon-net haute pression (Boston-scientificR) gonflé à une pres-sion variable en fonction du diamètre de la prothèse. Leballonnet est gonflé pendant 1 minute, le patient étantalors en apnée. En fin d’intervention on réalise uncontrôle de la bonne position de la prothèse, à cheval surla sténose, à l’optique 0°.

Pose d’une prothèse de type Dumon (EndoxaneR)

Cette pose nécessite un bronchoscope de type Dumon-efferR. La prothèse est « larguée » en aval de la sténose,puis remontée progressivement en la plicaturant sur ellemême sous contrôle optique, jusqu’à ce quelle recouvreparfaitement le sténose. La prothèse est, si besoin, « dé-plissée » avec le ballonnet haute pression (Boston-scientificR).

Le patient est réveillé sur table, non intubé. La duréed’hospitalisation est de 48 heures.

Après implantation nous réalisons systématiquementune radiographie thoracique standard et des EFR dans les72 heures, une fibroscopie et des EFR le mois suivant, etune TDM et des EFR 3 mois plus tard.


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RÉSULTATS

Il faut tout d’abord remarquer que certains malades ontbénéficié de plusieurs traitements dans la prise en chargede leur sténose. Ainsi, on dénombre 66 actes thérapeuti-ques différents pour 46 patients.

Les résultats globaux sont représentés tableau II.Le geste est considéré comme un succès devant l’ab-

sence de récidive d’une sténose nécessitant une prise encharge thérapeutique. Un échec est marqué par la réci-dive de la sténose. Nous ne déplorons qu’un seul décèsdirectement lié au traitement.

Résections anastomoses

Vingt et un patients (13 hommes et 8 femmes) ontbénéficié de cette intervention. L’âge moyen était de 44,8ans. Onze patients (52 %) avaient déjà bénéficié de dila-tations le plus souvent itératives. Deux résections ont étéréalisées sur trachée ouverte (1 trachéotomie, 1 aveccalibrage par tube de Montgomery).

Type de sténose : Les sténoses étaient en grande majo-rité fixées, fibreuses et non évolutives (16/21). Une seules’accompagnait d’une trachéomalacie franche sur 4 cm.

Le larynx était normal pour 18 des 21 patients. Onretrouvait 2 parésies de cordes vocales d’origine neurolo-gique centrale (AVC) et une paralysie récurrentielle postchirurgie thoracique. Le nombre moyen d’anneaux résé-qués était de 3. Nous avons sacrifiés 1, 2, 3, 4 et 5anneaux dans respectivement 1, 6, 10, 3 et 1 cas. Cetterésection représente une hauteur moyenne de 25 mm (15à 50 mm).

L’anastomose trachéo-trachéale a été réalisée pour 15patients (71 %). Cinq patients ont eu une anastomosecrico-trachéale (24 %). Un seul patient n’a pu bénéficierd’un rétablissement immédiat et a nécessité la mise enplace d’un calibrage par tube de Montgomery. C’est leseul échec de ce type dans notre série, mais la chirurgiesurvenait sur trachée ouverte, avec une trachéotomie

réalisée pour dyspnée aiguë ayant fait découvrir la sté-nose, avec une trachéomalacie étendue de la trachée.Cette patiente avait de plus un antécédent de radiothéra-pie cervico-thoracique.

Complications générales

Nous déplorons un décès, survenu après hémorragie ca-taclysmique sur une rupture du tronc artériel bra-chiocéphalique à 9 jours du geste chirurgical. Cette hé-morragie est apparue après un lâchage partiel des sutureset une surinfection en regard de l’anastomose. Par ailleursnous n’avons relevé que 2 pneumopathies et 1 état d’agi-tation avec à chaque fois une évolution favorable soustraitement médical. Nous n’avons pas eu de complica-tions locales à type d’abcès, de médiastinite, d’hématomeou d’emphysème cervical ou médiastinal post-opératoiresen dehors de la surinfection du patient décédé. Il fautnoter qu’un patient a présenté une paralysie récurren-tielle post opératoire non régressive après une anasto-mose cricotrachéale. Tous les patients ont été extubés surtable, un seul patient comme nous l’avons déjà signalé aété ventilé par tube de Montgomery devant l’échec del’intervention.

Les patients ont été réalimentés au premier ou audeuxième jour post opératoire (médiane 1er jour,moyenne 1,8 jours). La durée d’hospitalisation a été enmoyenne de 10,5 jours (médiane 11 jours, extrêmes 6 à13 jours).

Anatomopathologie

A chaque fois l’analyse microscopique a confirmé la pré-sence d’une sténose, le plus souvent fibreuse avec desstigmates d’inflammation chronique. Mis à part dansdeux cas, les sténoses sont complexes : il existe une at-teinte partielle ou totale de l’architecture cartilagineuseavec une sténose non diaphragmatique. L’architecturecartilagineuse est entièrement détruite dans plus de lamoitié des cas (13/21).

Effet sur les EFR

L’analyse ne porte que sur 19 patients puisque deuxpatients étaient trachéotomisés en préopératoire. LesVIMS/CV et le DIM 50 % pré- et post-opératoires sontreprésentés (fig. 3). Il existe une amélioration chez tousles patients. Nous avons comparé le VIMS/CV moyen enpré et post opératoire par le test t de Student. Le VIMS/CVmoyen en préopératoire est de 53,4 % (écart type 11,3,n = 19), il est de 86,1 % en postopératoire (écart type6,4, n = 19). Cette amélioration est significative(p < 0,000000001, t = 11,017, degrés de liberté 36). LeDIM 50 % est systématiquement amélioré et passe de39,0 (± 15,6) à 94,0 (± 6,6). Cette différence est égale-ment très significative même si nous ne disposons du DIM50 % que pour 5 patients.

Tableau IIRésultats globaux des différentes techniques utilisées.

66 actes pour 46 patients Nombre Succès Echec Décès

Résections Anastomoses 21 19 (91 %) 1 1Endoprothèses trachéales 9 7 (79 %) 2a 0Calibrage 6 3 (50 %) 3 0Dilatations 27 14 (52 %) 13b 0Laser,électrocoagulation...

3 1 (33 %) 2 0

aéchec relatif puisqu’il s’agit de mobilisations de prothèses, sans réci-dive vraie.béchec dans le sens ou la dilatation n’a pas permis à elle seule laguérison définitive de la sténose.


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Suivi et évolution

Le suivi moyen est de 21 mois (médiane 12 mois). Endehors du décès post-opératoire, un autre patient estdécédé d’une cause intercurrente (infarctus) deux ansaprès la chirurgie. Un patient a présenté 7 mois après unesténose sous glottique (c’est le seul échec de notre série).Nous avons mis en place un calibrage par tube de Mon-tgomery qu’il conserve actuellement. Dix huit patients(86 %) ont évolué de façon favorable, sans symptomato-logie trachéale. Pour 16 d’entre eux le contrôle fibrosco-pique était normal à un an de recul.

Endoprothèses trachéales

Nous avons posé 9 prothèses chez 7 patients (5 hommeset 2 femmes). L’âge moyen de traitement était de 48,5ans. Un seul patient était un échec de calibrage par tubede Montgomery, les autres étaient vierges de tout traite-ment mais présentaient une contre indication temporaireou définitive à la résection anastomose.

Type de sténose : les sténoses étaient fibreuses dans 4cas, inflammatoires et évolutives dans 3 cas avec 2 cas detrachéomalacie associée (sur 2 et 2,5 cm de hauteur).

Le larynx était normal pour 6 des 7 patients, avec 1paralysie d’un hémilarynx chez un patient antérieurementtraité pour un carcinome de l’hypopharynx. Les prothèsesétaient non couvertes, auto-expansives de type UltraflexRdans 7 cas et 2 de type Dumon (EndoxaneR) chez le

même patient (une classique, une deuxième en sablier).La taille des prothèses différait de 20 à 60 mm de long(+ 2 cm par rapport à la hauteur de sténose traitée) avecun diamètre moyen de 18 mm (13 à 20 mm). La pose atoujours été réalisée avec succès, sans accidents notablesper-opératoires, tous les patients étant réveillés sans aideventilatoire ni besoin de réintubation, sauf 1 patient quinécessitait une ventilation non invasive au long courtpour tétraplégie.

Complications post-opératoires (1er mois)

Nous ne déplorons aucun décès, ni accident grave. Nousn’avons pas eu de complications locales. Les patients ontété réalimentés le soir même ou le lendemain.

La durée d’hospitalisation a été en moyenne de 3,3jours (médiane 3 jours, extrêmes 2 à 5 jours).

Effet sur les EFR : résultats fonctionnels

Nous avons comparé les VIMS/CV des patients traités parprothèses et par résections : il n’y a pas de différencesignificative entre les populations pré et post opératoires.Les VIMS/CV pré- et post-opératoires sont représentés(fig. 3). Il existe également une amélioration chez tous lespatients. Nous avons comparés le VIMS/CV moyen en préet post opératoire par le test t de Student. Le VIMS/CVmoyen en préopératoire est de 55,8 % (écart type 12,3,n = 5), il est de 79,7 % en postopératoire (écart type 6,3,n = 5). Cette amélioration est significative (p < 0,0001,

Figure 3 : Epreuves respiratoires fonctionnelles (Volume inspiratoire maximal seconde/capacité vitale —VIMS/CV—) avant et après la techniquechirurgicale utilisée. Tous les patients ont une amélioration fonctionnelle, avec une augmentation significative des VIMS/CV moyens (en trait noir).


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t = 3,867, degrés de liberté 8). Le DIM50 % n’a étémesuré que chez 3 patients. Bien que systématiquementamélioré nous n’en présenterons pas les résultats détailléscar peu interprétables.

Suivi et évolution

Le suivi moyen est de 13 mois (médiane 10 mois, extrê-mes 1 à 31 mois). Deux prothèses sur 9 (22 %) ont étéchangées sans difficultés. Un changement pour mobilisa-tion proximale à deux reprises survenue chez le premierpatient de la série (seule prothèse de Dumon type En-doxaneR posée). La seconde prothèse posée, de typeEndoxaneR Dumon en sablier, ne s’est pas mobilisée. Unautre changement pour la mobilisation d’une prothèseUltraflexR de 16 mm de diamètre qui a été changée pourune 18 mm sur une trachée malacique. Il faut noter quele seul cas de surinfection trachéobronchique est survenuchez le patient tétraplégique ventilé. Aucune autre com-plication (infectieuse, resténose, granulome...) n’a étéretrouvée.

Les autres traitements endoscopiques

Dix huit patients ont été pris en charge sans bénéficier nid’une résection anastomose, ni de la pose d’une prothèsetrachéale. Il faut y associer les dix patients qui ont bénéfi-cié de dilatations itératives avant leur résection.

Dilatations

Sur 27 patients traités par dilatation, on retrouve 14succès et 13 « échecs » nécessitant une résection anasto-mose (11 cas) ou un calibrage par Montgomery (2 cas). Lenombre moyen de dilatations par patient était de 4 (ex-trêmes de 1 à 7). L’intervalle de temps moyen entre deuxdilatations était de 1 mois (médiane 1 mois, extrêmes de7 jours à 18 mois). Sept sténoses ont été diagnostiquéessur un épisode de dyspnée aiguë. Ils ont nécessité unebronchoscopie en urgence, qui a permis d’en faire lediagnostic et une dilatation salvatrice. Aucun de ces pa-tients n’a bénéficié de trachéotomie au décours de l’épi-sode aigu diagnostique. Quatorze sténoses ont étécontrôlées uniquement par des dilatations itératives, avecl’aide de traitements médicaux (corticoïdes généraux etlocaux, antibiotiques, traitement immunosuppresseurpour une maladie de Wegener). Les dilatations étaientréalisées par le bronchoscope (70 %), par des bougies(20 %), par ballonnet (10 %). De plus, 80 % des sténosesprésentaient un caractère inflammatoire, avec un aspectgranulomateux dans 40 % des cas. L’aspect granuloma-teux reste une bonne indication de traitement de désobs-truction endoscopique. Un seul patient a présenté unecomplication tardive à type de gangrène gazeuse, sur unterrain irradié pour un carcinome bronchique. Il est dé-cédé d’une médiastinite 36 mois après sa dernière dilata-

tion. Trois patients ont présenté des récidives de sténoses,toutes inférieures à 30 %, donc peu symptomatiques. Ilssont aujourd’hui stabilisés et sous simple surveillance. Lerecul moyen est de 29,5 mois (médiane 18 mois).

Autres traitements

Ils sont plus anecdotiques avec un échec de cryothérapieendoscopique sur sténose annulaire ayant nécessité lamise en place d’un calibrage (tube de Montgomery) de-vant une contre indication à une chirurgie cervicale chezun patient grabataire. Il est décédé 12 mois après soncalibrage. Un relatif échec fonctionnel d’électrocoagula-tion pour une sténose diaphragmatique du premier an-neau trachéal, mais il existait une contre-indication chirur-gicale par voie cervicale et à une prothèse (du fait de laproximité du plan glottique). La sténose est aujourd’huipeu inflammatoire et modérément symptomatique. En-fin, un succès par calibrage par tube de Montgomeryaprès plastie trachéale sur sténose inflammatoire sur tra-chée ouverte. Le recul est de 19 mois, chez un patienttrachéotomisé chez qui le calibrage a été enlevé après 7mois.

DISCUSSION

Notre population présente les mêmes caractéristiquesque la majorité des grandes séries [2-7] avec deux pics defréquence. Un entre 20 et 30 ans, dû aux réanimations depolytraumatisés (accidents de la route ou de sports àrisques) et un deuxième observé à la cinquantaine pourdes réanimations post chirurgicales ou pour des causesmédicales.

Si une sténose peut survenir après une intubation decourte durée, ou une trachéotomie, c’est la successionintubation/trachéotomie qui semble favoriser le plus lasurvenue d’une sténose. Anand en 1992 a rapporté uneincidence de 0,6 à 21 % après une intubation et de 6 à21 % après trachéotomie [8]. L’incidence pourrait attein-dre 20 à 30 % après la succession intubation/trachéotomie, augmentant avec la durée de ventilation[3, 6, 9].

L’obésité est peu citée dans la littérature comme fac-teur associé à une sténose trachéale (26 % de nos pa-tients) mais déjà notée par Couraud [10]. Ces patientsnécessitent des pressions de ventilation souvent plus im-portantes et une surpression dans le ballonnet aggravantles lésions muqueuses. Le profil étiologique à l’origine dela réanimation est habituel avec une prédominance depolytraumatisés (traumatisme crânien et coma) [2, 4-7,11]. Certains auteurs insistent sur les particularités desventilations en réanimation neurochirurgicale (durée,oxygénation, pressions de ventilations) et sur les fré-quents hypo- ou bas débits hémodynamiques aggravantles lésions muqueuses au contact des ballonnets [6, 12].


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La plupart des auteurs s’accordent sur l’importanceactuelle de l’imagerie en plus des constatations cliniqueset endoscopiques dans le bilan préopératoire. Nous réali-sons systématiquement une nasofibroscopie, des épreu-ves respiratoires fonctionnelles (EFR) et une TDM avecreconstructions selon la méthode déjà décrite [1].

La précision actuelle de l’imagerie nous permet de défi-nir les critères de taille pour le choix de la prothèse. Ellepermet, chez un patient fragile, présentant une contreindication à la chirurgie de se passer d’une trachéo-bronchoscopie diagnostique sans pouvoir préciser l’étatde la muqueuse trachéale. L’endoscopie reste indiquéedans l’urgence ou en cas de doute diagnostique pourpréciser l’état de la muqueuse.

Toutes les techniques de résection trachéale présentéesdans la littérature insistent sur l’importance d’une suturesans tension sur une muqueuse saine [3, 6, 11, 13-15].Les sutures doivent être réalisées par des points séparés,noués en extra-muqueux avec un fil à résorption lente [3-5, 8, 11, 13]. En cas de résection nécessitant le sacrificedu premier anneau trachéal la suture crico-trachéale estréalisable selon les mêmes critères [7, 15]. Nous l’avonsutilisé à 5 reprises sans complication majeure en dehorsd’une paralysie récurrentielle définitive. La proximité dunerf récurrent par rapport au cricoïde explique l’incidencede cette complication. La congruence de l’anastomosetermino-terminale est plus difficile à obtenir devant ladifférence de diamètre entre la trachée et le cartilagecricoïde restant. Il est alors nécessaire de réséquer l’arcantérieur du cartilage cricoïde et de tailler la trachée en« bec de flûte ».

Si la résection ne dépasse pas 6 à 7 anneaux soit 4 cm,il n’est pas nécessaire de réaliser un abaissement dularynx. Nous avons dans 1 seul cas eu recours à unabaissement par libération des muscles sous hyoïdien,avec succès [2, 6, 8, 11]. En cas de sténose trachéale bassituée ou étendue, il est utile de demander la participa-tion d’un chirurgien thoracique pour la dissection bassede la trachée et permettre son ascension optimale, voirede réaliser une ascension trachéale avec réinsertion de labronche souche droite sur la gauche après libération del’artère pulmonaire (technique de Pearson décrite dans[6]).

Certains auteurs [14] laissent le patient intubé pendant24 heures. Nous pensons comme la plupart des écolesfrançaises et des grandes séries que le patient doit êtreextubé dès le réveil pour éviter des lésions muqueusesinduites par le ballonnet au contact des sutures [3- 6, 10,11, 13]. Le patient est installé dans son lit en positiondemi-assise, en post-opératoire immédiat, avec des re-commandations de maintien de la tête en flexion durantles premiers jours, recommandations faites au patient etau personnel soignant.

Nos résultats de résection anastomose sont compara-bles aux autres séries avec 91 % de succès anatomiqueset fonctionnels significatifs sur le VIMS/CV (entre 87 et94,7 % dans la littérature [2, 3, 6, 10, 11, 13, 14]). Elleprésente une morbidité faible, mais entraîne une morta-lité non négligeable (de 1 à 5 %) avec en particulier unrisque de rupture du tronc artériel brachiocéphalique sou-vent fatal au patient (1 cas dans notre série, entre 1 et3,3 % dans la littérature [2, 3, 6, 10, 11]. Cette rupturepeut survenir plusieurs semaines après le geste chirurgicalet certains ont proposé des lambeaux d’interpositionmusculaires entre l’anastomose trachéale et les structuresvasculaires comme moyen de prévention [6, 14, 15].

Tous les auteurs confirment par ailleurs le taux d’échecfréquent des dilatations ou des désobstructions laser surdes sténoses fixées et complexes, puisque 60 à 70 % despatients opérés d’une résection anastomose avaient bé-néficié d’un geste endoscopique [8, 11, 14, 16].

La pose des prothèses endotrachéales, par des équipesexpérimentées, est une technique sûre, exposant à unetrès faible morbidité, avec une mortalité quasi nulle [16-20].

Le choix de la taille de la prothèse (hauteur, diamètre)est un élément fondamental pour limiter les mobilisationssecondaires. Il est étroitement lié à la qualité de l’imagerie(possibilités de reconstruction 2D et 3D). La prothèse doits’adapter à la zone de la sténose avec un recouvrementproximal et distal d’au moins 1 cm en muqueuse saine[16, 18]. Ce recouvrement pose problème pour les sténo-ses du premier anneau puisque le risque de granulomeest très important si la prothèse est en contact avec lecône élastique. L’utilisation de prothèses métalliques ousiliconées sera discutée plus loin en fonction des indica-tions.

Nous rapportons un taux de réussite dans 79 % des casavec une mortalité nulle. La morbidité est essentiellementliée à la mobilisation des prothèses, qui peuvent êtrereplacées sans difficulté. En fait 100 % des poses deprothèses ont été efficaces puisque nos 2 échecs relatifssont représentés par ces mobilisations secondaires. Parailleurs de nouvelles prothèses sont actuellement disponi-bles les éviter [20, 21].

Indications thérapeutiques (fig. 4)

Il est nécessaire avant tout d’insister sur l’importance de laprévention des sténoses trachéales et la nécessité de leurdépistage précoce. Nous excluons ici le traitement de lacrise asphyxique, et des sténoses crico-trachéales.

La résection anastomose (RA) est le traitement de choixdes sténoses trachéales pures complexes (non diaphrag-matiques) avec des suites habituellement simples même sinous déplorons 1 décès, 1 paralysie récurrentielle et 2pneumopathies sur une série de 21 patients. En casd’évolution favorable, l’hospitalisation est courte (moins


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de 12 jours) et le résultat stable (1 seule resténose) soit untaux global de succès supérieur à 90 %.

Parmi les contre-indications absolues à la résectionnous retiendrons :

— Le mauvais état général du patient, en particulierneurologique (coma, tétraplégie, arthrodèse rachidiennecervicale...), ou insuffisance respiratoire majeure.

— Les malades non coopérants et agités (syndromefrontal post-traumatique, terrain psychiatrique suici-daire...) qui ne respecteront pas les consignes de flexionde la tête en post-opératoire.

— L’étendue de la sténose à plus de la moitié de latrachée, ou des sténoses multiples étagées [3, 10]. Detelles résections nécessitent à la fois l’abaissement dularynx et une remontée de la trachée et ne peuvent doncêtre réalisées qu’avec un chirurgien thoracique.

Parmi les contre-indications relatives à la résection nousretiendrons :

— L’ouverture trachéale : classiquement elle repré-sente une indication de calibrage mais certains auteurs[22] ont montré leur faisabilité. Nous en avons réalisé 2,avec la nécessité dans 1 cas d’un calibrage avec un tubede Montgomery. Si la trachéotomie est récente (pourdyspnée aiguë), la RA selon la technique habituelle estenvisageable. L’ouverture trachéale ancienne contre-indique un geste thoracique (manubriotomie) pour réali-ser la résection du fait du risque de médiastinite. Il fautalors préférer un calibrage par tube de Montgomery.

— La présence de phénomènes inflammatoires, au ni-veau de la sténose, représente une contre-indication tem-poraire devant le risque accru de récidive post chirurgi-cale. Le traitement médical et la mise en place d’uneendoprothèse doivent permettre une intervention diffé-rée, sur une sténose fibreuse non évolutive.

— Un antécédent de chirurgie laryngée partielle hori-zontale, comme nous l’avons rencontré doit faire discuterune alternative à la RA. En effet, la hauteur laryngo-trachéale étant déjà réduite, les techniques de libérationne seront pas réalisables surtout si le patient est post-radique.

— L’âge, bien que souvent cité, ne nous paraît pasprimordial dans la décision du choix du traitement.

En cas de contre-indication à une RA, de nombreusestechniques endoscopiques ont été utilisées. En particulierles dilatations, l’électrocoagulation, le laser, la cryothéra-pie. Comme nous l’avons vu, ces techniques sont souventinsuffisantes sur les sténoses complexes fixées mais gar-dent un intérêt pour certaines lésions granulomateuses etinflammatoires, ou pour une sténose diaphragmatiquesimple. Nous préconisons dans ces cas l’utilisation del’électrocoagulation, aussi efficace que les autres techni-ques et de moindre coût [16].

Actuellement, nous réalisons la mise en place d’endo-prothèses par voie endoscopique. Les indications typessont : toute contre-indication temporaire ou définitive àla RA, en particulier pour les patients neurologiques, oupeu compliants [10, 16] ; une sténose trop étendue oumultifocale [23] ; une sténose inflammatoire, obstructive,répondant peu au traitement médical. La prothèse peutêtre ôtée dans un second temps et permet la réalisationde la RA dans des conditions de sténose fixée sans ouver-ture trachéale. Il faut alors utiliser une prothèse amovibletype Dumon EndoxaneR ou UltraflexR couverte. Afin delimiter les mobilisations des prothèses siliconées, la pro-thèse en sablier doit être préférée car beaucoup plusstable [20].

Les contre-indications des endoprothèses sont rares :trachée ouverte sur la zone sténotique, contre-indication

Figure 4 : Récapitulatif de notre conduite à tenir actuelle.


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à une anesthésie générale, proximité de la région sousglottique (< 25 mm du plan cordal). Toute atteinte dupremier anneau trachéal doit faire réfuter l’indication deprothèse pour éviter un contact et des tractions sur lamuqueuse cricoïdienne (cône élastique) source de granu-lations et de rechute de la sténose [23]. Plusieurs auteursont montré qu’une contre-indication non définitive à unerésection anastomose pouvait bénéficier de la mise enplace d’une prothèse amovible de Dumon [16, 19, 24],sans aggraver la sténose [16], avec la possibilité d’ungeste chirurgical par voie cervicale ultérieur.

Enfin, du fait du peu de recul et du risque de mobilisa-tion secondaire, il faut informer le patient implanté del’importance d’un suivi à long terme, avec au besoin lagénéralisation d’une carte de porteur de prothèse tra-chéale au même titre qu’un patient porteur d’un siteimplantable.

CONCLUSION

Les progrès de la réanimation avec l’amélioration dessoins chez les patients ventilés ont permis une nettediminution de l’incidence des sténoses trachéales parrapport aux années 1970-1980.

Le chirurgien ORL reste un acteur principal dans la priseen charge de ces sténoses trachéales acquises de l’adulte,même si les traitements ont évolué ces 10 dernièresannées. Grâce à une approche multidisciplinaire (ORL,pneumologues, anesthésistes, radiologues et réanima-teurs), la place de chaque technique s’est précisée.

Si la résection anastomose reste le traitement de réfé-rence, l’apport des endoprothèses a permis de prendre encharge les patients fragiles, contre-indiqués à une chirur-gie cervicale, afin d’éviter les dilatations itératives. Cetype de traitement endoscopique (aux résultats très satis-faisants) doit aujourd’hui faire partie intégrante de notrearsenal thérapeutique.

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Documents

Prise en charge chirurgicale et/ou endoscopique des sténoses trachéales acquises non tumorales de l’adulte