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© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés. L’Encéphale (2009) Supplément 4, S129–S132 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep ques auxquels elles sont le plus souvent associées. Selon le modèle « vulnérabilité-stress » communément admis, seuls les sujets portant une vulnérabilité spécifique réalisent des gestes suicidaires lorsqu’ils sont soumis à des facteurs de stress internes (maladie mentale, intoxication aiguë) ou externes (événements de vie stressants). L’ensemble des données biologiques et génétiques suggère fortement que la diminution du fonctionnement sérotoninergique et l’hy- peractivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA), axe impliqué dans la réaction au stress, représen- tent deux traits biologiques de vulnérabilité [7]. Sur le plan clinique, la vulnérabilité suicidaire est sous-tendue par les antécédents familiaux de conduites suicidaires, la maltraitance infantile, les dimensions de personnalité « impulsive-agressive » et le « désespoir » ; les antécé- dents personnels de tentative de suicide étant un témoin de l’existence de cette vulnérabilité. L’intérêt de cette conception est de fournir aux clini- ciens une grille d’évaluation transnosographique afin de détecter les sujets à haut risque de passage à l’acte suici- daire. Les pratiques cliniques sont extrêmement défaillan- tes dans ce domaine et tout dispositif qui permet de mieux dépister pour prendre en charge doit être encouragé. C’est l’objet de la proposition actuelle qui vise à inclure l’entité « conduites suicidaires » dans le futur DSM V [18]. La vulnérabilité suicidaire s’exprime au cours de la survenue d’un épisode de pathologie psychiatrique ou lors- que survient un événement de vie stressant (souvent une cascade). Prise en charge de la crise suicidaire A. Ionita (a, b) , R. Florea (a) , P. Courtet* (a, b, c) (a) Service de Psychologie Médicale et Psychiatrie, Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier, 371, avenue du Doyen G. Giraud, 34295 Montpellier cedex 5 (b) Inserm U888, Montpellier (c) Université Montpellier Le suicide constitue un réel problème de santé publi- que, tant par les pertes en vies humaines qu’il provoque, que par les problèmes psychologiques et sociaux dont il témoigne. Selon l’OMS, en 2002 on estimait une perte de 877 000 vies dans le monde par suicide, représentant 1,5 % des décès globaux par maladies. En France, en 2003, le nombre de décès par suicide était de 10 660, ce qui est sans doute inférieur de 20 à 25 % à la réalité, comme l’estime la plupart des études [17]. On dénombrait sur l’ensemble de l’année 2002 en France environ 200 000 tentatives de suicide avec un pourcentage plus important de femmes. L’étude ESEMED, réalisée en population générale entre 2001 et 2003, rapporte en France que la prévalence sur la vie est de 12,4 % pour les idées suicidaires, et de 3,4 % pour les tentatives de suicide [4]. Kessler et al. [10] ont étudié les progressions au cours de la crise suicidaire durant une année et observent 34 % de passages de l’idéation au plan suicidaire, 72 % du plan à la tentative et 26 % de l’idéation à une tentative sans plan, avec un risque maximal retrouvé dans l’année qui suit l’apparition de l’idéation. Modèle stress-vulnérabilité des conduites suicidaires Les études neurobiologiques ont participé à la reconcep- tualisation des conduites suicidaires actuellement considé- rées comme un trouble des conduites à part entière, et non plus comme une complication des troubles psychiatri- * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] Conflits d’intérêts : non.

Prise en charge de la crise suicidaire

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ques auxquels elles sont le plus souvent associées. Selon le modèle « vulnérabilité-stress » communément admis, seuls les sujets portant une vulnérabilité spécifi que réalisent des gestes suicidaires lorsqu’ils sont soumis à des facteurs de stress internes (maladie mentale, intoxication aiguë) ou externes (événements de vie stressants). L’ensemble des données biologiques et génétiques suggère fortement que la diminution du fonctionnement sérotoninergique et l’hy-peractivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA), axe impliqué dans la réaction au stress, représen-tent deux traits biologiques de vulnérabilité [7]. Sur le plan clinique, la vulnérabilité suicidaire est sous-tendue par les antécédents familiaux de conduites suicidaires, la maltraitance infantile, les dimensions de personnalité « impulsive-agressive » et le « désespoir » ; les antécé-dents personnels de tentative de suicide étant un témoin de l’existence de cette vulnérabilité.

L’intérêt de cette conception est de fournir aux clini-ciens une grille d’évaluation transnosographique afi n de détecter les sujets à haut risque de passage à l’acte suici-daire. Les pratiques cliniques sont extrêmement défaillan-tes dans ce domaine et tout dispositif qui permet de mieux dépister pour prendre en charge doit être encouragé. C’est l’objet de la proposition actuelle qui vise à inclure l’entité « conduites suicidaires » dans le futur DSM V [18].

La vulnérabilité suicidaire s’exprime au cours de la survenue d’un épisode de pathologie psychiatrique ou lors-que survient un événement de vie stressant (souvent une cascade).

Prise en charge de la crise suicidaireA. Ionita(a, b), R. Florea(a), P. Courtet*(a, b, c)

(a) Service de Psychologie Médicale et Psychiatrie, Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier, 371, avenue du Doyen G. Giraud, 34295 Montpellier cedex 5(b) Inserm U888, Montpellier(c) Université Montpellier

Le suicide constitue un réel problème de santé publi-que, tant par les pertes en vies humaines qu’il provoque, que par les problèmes psychologiques et sociaux dont il témoigne. Selon l’OMS, en 2002 on estimait une perte de 877 000 vies dans le monde par suicide, représentant 1,5 % des décès globaux par maladies. En France, en 2003, le nombre de décès par suicide était de 10 660, ce qui est sans doute inférieur de 20 à 25 % à la réalité, comme l’estime la plupart des études [17]. On dénombrait sur l’ensemble de l’année 2002 en France environ 200 000 tentatives de suicide avec un pourcentage plus important de femmes. L’étude ESEMED, réalisée en population générale entre 2001 et 2003, rapporte en France que la prévalence sur la vie est de 12,4 % pour les idées suicidaires, et de 3,4 % pour les tentatives de suicide [4]. Kessler et al. [10] ont étudié les progressions au cours de la crise suicidaire durant une année et observent 34 % de passages de l’idéation au plan suicidaire, 72 % du plan à la tentative et 26 % de l’idéation à une tentative sans plan, avec un risque maximal retrouvé dans l’année qui suit l’apparition de l’idéation.

Modèle stress-vulnérabilité des conduites suicidaires

Les études neurobiologiques ont participé à la reconcep-tualisation des conduites suicidaires actuellement considé-rées comme un trouble des conduites à part entière, et non plus comme une complication des troubles psychiatri-

* Auteur correspondant.E-mail : [email protected] its d’intérêts : non.

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Description de la crise suicidaire

La défi nition de la crise suicidaire, dans la conférence de consensus de 2000 [1] est : « crise psychique dont le risque majeur est le suicide. Comme toute crise, elle constitue un moment d’échappement où la personne présente un état d’insuffi sance de ses moyens de défense, de vulnérabilité, la mettant en situation de souffrance pas toujours appa-rente et de rupture ». « Elle est un état réversible tem-poraire, non classée nosographiquement, correspondant à une rupture d’équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son environnement, la tentative de suicide en étant une des manifestations possibles.

Ce n’est pas un cadre nosographique simple mais un ensemble séméiologique variable en fonction des sujets, des pathologies associées, des facteurs de risque et des conditions d’observation ».

L’état de crise peut durer de 6 à 8 semaines [16] et se caractérise par trois grandes étapes : (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réac-tions qui varient en intensité, se traduisant parfois par une fugue, une crise d’agressivité ou tout autre acte permet-tant d’éliminer momentanément la crise, ou allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire chez un individu vulnérable.

La crise suicidaire peut être modélisée sous la forme d’un cheminement « tunnellaire » marqué du sceau de l’ambivalence et évoluant en plusieurs phases : recher-che de stratégies ou de solutions à la crise, apparition et développement des idées de suicide, rumination des idées suicidaires, cristallisation et planifi cation d’un scé-nario, événement déclenchant et passage à l’acte. Cette crise reste souvent diffi cile à identifi er comme le montre le nombre important de sujets ayant consulté un médecin avant un passage à l’acte suicidaire sans que cet état n’ait été perçu par le médecin. Le premier contact d’un patient en crise suicidaire avec un soignant est fréquemment une consultation ambulatoire auprès d’un médecin généraliste, d’un psychiatre libéral ou hospitalier. Le motif premier de consultation est rarement représenté par les idées suicidai-res. La meilleure reconnaissance de la dépression et de la crise suicidaire ainsi que leur meilleure prise en charge par les médecins généralistes est une composante importante de la prévention du suicide. Cela a permis une baisse de l’incidence des suicides [19] dans l’étude du Gotland.

Facteurs prédictifs et facteurs de risque de passage à l’acte

On n’a pas pu individualiser un facteur clinique prédictif de passage à l’acte imminent [21]. Plusieurs types de signes pourraient suggérer une crise suicidaire [1] :

L’expression d’idées ou intentions suicidaires exprimées • directement ou indirectement (à travers des textes ou des dessins).La présence de symptômes anxio-dépressifs comme tris-• tesse, anxiété, fatigue, irritabilité, agressivité, troubles

du sommeil et de l’alimentation, sentiment d’échec et d’inutilité, ruminations anxieuses et augmentation de la consommation de toxiques. Un haut niveau de désespoir est associé à un haut risque de suicide [3], le désespoir aggravant l’idéation suicidaire et l’intentionnalité du geste [15].Certains signes non spécifi ques, peuvent être repérés par • l’entourage comme un changement d’attitude, des signes de souffrance psychique (pleurs, abandon d’activités, désespoir), un repli/isolement, voire une accalmie sus-pecte.Une association de signes qui représente une « rupture » • dans le comportement habituel du sujet peut faire sus-pecter une crise suicidaire.

Les pathologies psychiatriques (axe I) fréquemment associées au suicide sont à rechercher : la dépression, le trouble bipolaire, la schizophrénie, l’abus d’alcool et les troubles anxieux [6, 9]. L’axe II doit également être exploré : des traits comme neuroticisme, impulsivité agres-sive associé aux troubles de la personnalité (notamment borderline et antisociale) [8, 14] augmentent le risque de suicide indépendamment ou en comorbidité avec les trou-bles de l’axe I. Des antécédents personnels ou familiaux de conduites suicidaires sont un facteur important à recher-cher. Le risque suicidaire est 4 à 5 fois plus élevé chez les patients dont les parents ont été victimes de suicide, par rapport aux patients sans histoire familiale de suicide [2].

Désamorcer la crise est l’objectif premier, avant de tenter d’intervenir sur les causes sous-jacentes qui l’ont engendrée. L’intervention de crise doit être immédiate et directive face à un individu généralement ambivalent, impulsif et faisant preuve de rigidité cognitive. L’objectif est de créer un lien qui permettra à la personne suicidaire de se sentir comprise. L’intervention peut se faire dans un entretien en face à face par téléphone ou par Internet.

Consignes de prise en charge thérapeutique de la crise suicidaire

L’intervention de crise peut être appliquée par des profes-sionnels ou des paraprofessionnels, avec des nuances quant aux rôles de chacun. Les objectifs spécifi ques en sont de : (1) repousser l’échéance du passage à l’acte ; (2) soutenir la personne suicidaire pendant la phase aiguë de la crise ; (3) lui transmettre le sentiment de pouvoir, avec aide, s’en sortir.

Sept règles doivent guider la prise en charge [20] :

1. Établir un lien de confi ance entre un/des interve-nants et la personne suicidaire. L’alliance thérapeutique, dont les principes généraux sont le respect, l’empathie, la reconnaissance de la souffrance, l’écoute bienveillante et compréhensive, a une place essentielle dans la prise en charge thérapeutique du patient suicidant et peut être dif-fi cile à obtenir.

2. Évaluer rapidement et effi cacement le risque, la dan-gerosité et l’urgence en six points selon la conférence de consensus [1] : (1) niveau de souffrance, (2) degré d’inten-

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tionnalité, (3) éléments d’impulsivité, (4) éventuel élément précipitant, (5) présence de moyens létaux à disposition et (6) qualité de soutien de l’entourage proche. Lorsqu’il repère des signes de crise suicidaire, le médecin ne doit pas hésiter à questionner le patient sur ses idées de suicide, dans un climat de confi ance, sans émettre de jugements de valeurs. L’évaluation de l’accès aux moyens létaux est pri-mordiale dans le cadre de l’évaluation de la dangerosité. L’intervenant doit poser des questions précises.

3. Évaluer le(s) facteur(s) précipitant(s) survenu(s) souvent les semaines avant la crise et ayant pu engendrer une réaction en chaîne. Il est important de distinguer le type de crise :

la crise de nature – psychosociale où l’intervention est cen-trée sur l’expression de la souffrance, la restructuration cognitive et le développement de stratégies de résolution des problèmes : ceci peut être assurée par des interve-nants para professionnels, bien formés ayant une supervi-sion clinique [14] ;la crise de nature – psychiatrique dans laquelle l’option thérapeutique est de structurer la personne et de l’orien-ter vers les professionnels de la santé mentale. Le traite-ment du trouble psychiatrique reste le moyen le plus effi cace de prévention des conduites suicidaires : le lithium semble avoir un effet anti suicide chez les bipolai-res, indépendant de son effet thymorégulateur [13] et la thérapie comportementale dialectique de Linehan [12] a montré une diminution des incidences suicidaires chez des sujets borderline.

4. Encourager l’exploration et l’expression des émo-tions afi n de diminuer le sentiment de détresse.

5. Reformuler la crise : l’intervenant tente d’expliquer au consultant de façon compréhensible sa perception de ce qui lui arrive en identifi ant les facteurs précipitants et pro-pose une stratégie d’action, tout en intégrant les limites de la personne suicidaire. Cela peut avoir une forte valeur de soutien : « ce médecin s’engage, m’a compris et connaît ces situations ».

6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place un réseau social structurant. Il est utile de rencontrer les proches avec le patient et d’aborder le risque suicidaire. Cette mise à plat peut ainsi sceller « le contrat de surveillance ».

7. Arrêter le processus auto-destructeur et établir une entente avec la personne suicidaire afi n d’assurer un suivi à court ou moyen terme : la règle devrait être d’orienter la personne suicidaire vers un professionnel de la santé mentale.

Le comportement suicidaire représente un motif fréquent d’admission dans un service d’urgence [22]. L’hospitalisation s’impose lorsque l’absence de surveillance est un risque. La présence d’idées suicidaires, un diagnostic d’épisode dépressif sévère, une schizophrénie délirante, un événement de vie stressant récent, une pathologie addic-tive, un isolement incitera plutôt à hospitaliser. À l’inverse, des patients demandeurs d’aide, au suivi régulier et bien investi avec leur médecin traitant, un suivi psychiatrique de qualité permet parfois de surseoir à l’hospitalisation.

Le suivi après la crise suicidaire : 10 à 20 % des suici-dants récidivent à un an. Il convient de proposer un suivi dans tous les cas. Le rôle préventif des contacts par télé-phone permet de réduire l’inobservance des soins propo-sés [11]. Bridge à partir de son expérience personnelle de patient bipolaire, a développé une stratégie de lutte contre les pensées suicidaires [5].

Conclusion

En pratique, il existe plusieurs types d’intervention utilisés par des professionnels et paraprofessionnels qui concourent à réduire le risque suicidaire. L’intervention de crise doit être intensive, rapide et précoce. L’évaluation du potentiel suicidaire est le premier temps indispensable. La prise en charge de la crise pourrait permettre une diminution du risque de passage à l’acte à court, moyen et long terme.

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