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Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 925-33 © 2004 SPLF, tous droits réservés 925
Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 925-33
Article original
Prise en charge de l’asthme à l’officine : enquête auprès de 120 pharmaciens du Bas-Rhin
A. Casset1, P. Rebotier1, F. Lieutier-Colas1, N. Glasser2, C. Heitz2, J. Saigne3, G. Pauli1, F. de Blay1
Résumé
Introduction Le pharmacien joue un rôle essentiel dans la priseen charge du patient asthmatique du fait de la fréquence de sesvisites en officine pour la délivrance de ses médicaments.
Méthodes Afin d’évaluer le comportement et les connaissan-ces des pharmaciens du Bas-Rhin dans l’asthme, 120 pharma-ciens ont été sélectionnés au hasard pour répondre à unquestionnaire standardisé.
Résultats Les 86 pharmaciens ayant participé à l’étude ont unebonne connaissance générale de l’asthme et de son traitement.Cependant, 26,4 % des pharmaciens connaissaient l’ensembledes critères de gravité d’une crise d’asthme. Parmi les 57 phar-maciens ayant effectué une démonstration de l’utilisation de dis-positifs inhalés, 16,3 % ont réalisé toutes les étapes demanipulation d’un spray-doseur. Ces résultats sont comparablesà ceux des médecins non pneumologues et des infirmières pourlesquels la mauvaise utilisation varie de 63 à 100 % et 65 à 96 %,respectivement. Les scores moyens des pharmaciens étaient de10,5/12 étapes (° 1,2) pour l’aérosol-doseur, 10,4/11 (° 1,0) pour leTurbuhaler®, 9,3/12 (° 1,7) pour l’Autohaler® et 8,1/9 (° 0,9) pour lachambre d’inhalation. L’attente principale du patient asthmatiquevis-à-vis du pharmacien concerne la méthode d’utilisation desdispositifs prescrits (87,2 %), soulignant ainsi le manque d’infor-mations reçues ou retenues par le patient lors de la prescription.
Conclusion L’amélioration des connaissances en matière designes de gravité de l’asthme et d’utilisation des dispositifs inha-lés pourrait être utilement l’un des objectifs de formation du phar-macien d’officine.
Mots-clés : Asthme • Pharmacien • Dispositif inhalé • Éducation • Traitement.
1 Service de Pneumologie, Hôpitaux Universitaires, Strasbourg, France.
2 Faculté de Pharmacie, Université Louis Pasteur-Strasbourg I, IllKirch, France.
3 Conseil de l’Ordre des Pharmaciens de la Région Alsace, Strasbourg, France.
Tirés à part : F. de Blay Hôpital Lyautey, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, BP 426, 67091 Strasbourg Cedex.
Réception version princeps à la Revue : 25.11.2003. Retour aux auteurs pour révision : 06.01.2004. Réception 1ère version revisée : 01.06.2004. Acceptation définitive : 23.06.2004.
A. Casset et coll.
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Summary
Introduction The pharmacist plays an essential role in the man-agement of the asthmatic patients on account of their frequentvisits to the pharmacy to obtain their medication.
Methods In order to evaluate the practice and knowledge ofasthma among the pharmacists of the department of Bas-Rhin120 pharmacists were selected at random to reply to a standard-ised questionnaire.
Results The 86 pharmacist who replied to the questionnairehad a good general understanding of asthma and its treatment.However, only 26.4% knew all the criteria of the severity of anattack of asthma. Among the 57 pharmacists who gave a demon-stration of the use of inhaler devices, 16.3% showed all the stepsin the use of a metered dose aerosol. These results are compa-rable to those of non-specialist doctors and nurses in whompoor techniques were found in 63-100% and 65-96% respec-tively. The mean scores of the pharmacists were 10.5/12(° 1.2) steps for metered dose aerosols, 10.4/11 (° 1.0) for theTubuhaler®, 9.3/12 (° 1.7) for the Autohaler® and 8.1/9 (° 0.9) forthe Volumatic spacer. The asthmatic patient’s main expectationof the pharmacist concerned the use of the prescribed systems(87.2%), underlining the lack of information received by thepatient at the time of prescription.
Conclusions An improvement in the knowledge of the signs ofseverity of asthma and the use of inhaled devices could usefullybe one of the objectives in the training of a dispensing pharmacist.
Key-words: Asthma • Pharmacist • Inhaled device • Education • Treatment.
Management of asthma in the pharmacy: a survey of 120 pharmacists in Bas-Rhin
A. Casset, P. Rebotier, F. Lieutier-Colas, N. Glasser, C. Heitz, J. Saigne, G. Pauli, F. de Blay
Introduction
L’asthme est une pathologie respiratoire très fré-quente touchant, en France, de 6 à 7 % des adultes et de10,4 à 15 % des jeunes de 13-14 ans [1]. Comme danstous les autres pays, une augmentation de la prévalence del’asthme a été observée. Ainsi dans le Bas Rhin, entre1976 et 1994, la prévalence de la maladie asthmatique pourles adolescents de 13 à 14 ans est passée de 4,1 % à 10,4 %[1]. Bien que de plus en plus fréquente, il s’agit toujoursd’une pathologie sous diagnostiquée comme en témoignentles travaux de Charlton et coll. [2] : en effet, sur 212 enfantsasthmatiques âgés de 0 à 16 ans un délai de 7 consultationsauprès de généralistes ont été nécessaires pour que le dia-gnostic d’asthme soit évoqué. À la différence d’autres mala-dies chroniques le traitement de l’asthme associe unedouble difficulté : la non observance des traitements pres-crits et la mauvaise utilisation des médicaments inhalés [3-6].Ainsi, en moyenne 50 % des asthmatiques ne prennent pascorrectement un aérosol-doseur classique [7, 8] et l’obser-vance est équivalente à celle retrouvée dans d’autres maladieschroniques soit 30 % [9, 10].
Le pharmacien d’officine peut jouer un rôle essentieltant dans l’aide au diagnostic que dans le traitement del’asthme. En effet, dans un certain nombre de cas il sera lepremier interlocuteur auquel un asthmatique décrira lessymptômes qu’il ressent. Une fois le diagnostic d’asthme éta-bli, les pharmaciens pourraient compléter les informationsdonnées aux patients sur les traitements de la crise d’asthme etde l’inflammation bronchique chronique, mais aussi surl’éviction des allergènes. Comme l’a souligné récemmentl’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé(ANAES), le pharmacien est un acteur indispensable dansl’éducation thérapeutique du patient asthmatique [11]. C�estpourquoi, il nous est apparu intéressant d’évaluer le compor-tement de pharmaciens du Bas-Rhin dans différentes situa-tions susceptibles d’être rencontrées dans leur prise en chargedes patients asthmatiques.
Matériel et méthode
Sélection des pharmaciens
L’ensemble des 673 pharmaciens officinaux inscrits auConseil Régional de l’Ordre de la Région Alsace a été stratifiésur les critères suivants : titulaires ou assistants, appartenanceà la Communauté Urbaine de Strasbourg ou à une agglomé-ration de moins de 5 000 habitants ne comportant qu’uneseule officine. Cent vingt pharmaciens d’officine ont été sélec-tionnés au hasard, par tirage au sort, pour répondre à unquestionnaire standardisé (fig. 1). Les réponses aux questionsont été analysées en fonction des critères suivants : emplace-ment de l’officine (urbain ou rural), sexe, année de soute-nance de la thèse (avant ou après 1983) et statut dupharmacien (titulaire ou assistant).
Prise en charge de l’asthme à l’officine
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Questionnaire
Le questionnaire standardisé comportait des questionsfermées regroupées en 4 thèmes : connaissances et comporte-ment du pharmacien face à la crise d’asthme, face au traite-ment au long cours de l’asthme, face aux médicamentsinhalés et enfin, enquête sur le comportement général vis-à-vis de la maladie asthmatique. Par ailleurs, l’enquête évaluaitl’aptitude de chaque pharmacien à montrer le fonctionne-ment de 3 dispositifs de délivrance de médicaments inhaléset de l’utilisation d’une chambre d’inhalation. Tous les ques-tionnaires ont été remplis par le même enquêteur dans l’offi-cine de chaque pharmacien.
Connaissances et comportement lors d’une crise d’asthme
La connaissance de l’ensemble des critères de gravitéd’une crise d’asthme était évaluée ainsi que le comportementface aux patients asthmatiques se présentant à l’officine enétat de crise (fréquence de l’évènement, traitement et conseilsdonnés).
Connaissances et comportement face au traitement au long cours de l’asthme
Quatre questions exploraient le traitement d’un asthmeléger, les conseils dispensés lors de la délivrance de médica-ments pour un patient asthmatique, l’information donnéesur la nature du traitement de la crise et du traitement defond et les attentes des patients estimées par le pharmacien.Le questionnaire appréciait les conditions de délivrance demédicaments : présence d’un espace de confidentialité et
temps moyen estimé pour la délivrance d’une prescriptiond’antiasthmatiques.
Connaissances et démonstration des dispositifs
de délivrance de médicaments inhalés
Neuf questions avaient trait aux connaissances généralesdes différents modes d’administration de médicaments inha-lés. Les démonstrations du fonctionnement d’un aérosoldoseur pressurisé, d’un Autohaler®, d�un Turbuhaler® etd�une chambre d’inhalation ont été réalisées par le pharma-cien devant l’enquêteur qui établissait un score au moyend’une grille d’évaluation de 12 étapes pour l’aérosol doseur etl’Autohaler®, de 11 étapes pour le Turbuhaler® et de 9 étapespour la chambre d’inhalation.
Comportement général du pharmacien
d’officine face à la maladie asthmatique
De nombreuses questions exploraient le comportementgénéral du pharmacien face à l’asthme : 1) la connaissance del’existence d’un Consensus International sur le Diagnostic etla prise en charge de la Maladie Asthmatique et des médica-ments susceptibles de dégrader l’état du malade asthmatiqueou d’aggraver la crise d’asthme (aspirine, AINS,…), 2) le rôleque le pharmacien pourrait avoir dans le dépistage del’asthme, 3) l’appréciation de l’automédication des patientsasthmatiques, 4) l’attitude du pharmacien lors de la déli-vrance d’un antitussif à un patient inconnu qu’il soit enfantou adulte, 5) et enfin les recommandations générales de pré-vention tertiaire (connaissance de l’Acarex Test®, rôle du taba-gisme actif et passif ).
avant 1983(*)
après1983
avant 1983(*)
après1983
avant 1983(*)
après1983
avant 1983(*)
après1983
H 6 14 H 16 5 H 5 18 H 16 6 F 6 14 F 14 7 F 8 15 F 12 10
Tirage au sort
Stratification en 4 catégories
Communauté Urbaine de Strasbourg Agglomération de moins de 5 000 habitants
Assistants Titulaires Assistants Titulaires
30 30 30 30
673 Pharmaciens inscrits aux sections A et D de l’Ordre des pharmaciens de la Région Alsace
Fig. 1.
Tirage au sort des 120 Pharmaciens. (H) Hommes, (F) Femmes, (*) Soutenance de la thèse.
A. Casset et coll.
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Analyse statistique
Le test du c2 ou le test exact de Fischer (effectifthéorique < 5) a été appliqué pour étudier les pourcentages deréponse (oui/non) à chacune des questions en fonction des cri-tères suivants : emplacement de l’officine (rural, urbain), sexe,statut du pharmacien (assistant ou titulaire), année de soute-nance de la thèse (avant ou après 1983). Les scores d’évalua-tion de démonstration du fonctionnement des systèmes dedélivrance de médicaments étaient de 12 points pour l’aérosoldoseur et l’Autohaler®, de 11 points pour le Turbuhaler® et de9 points pour la chambre d’inhalation et ont été exprimés enscore moyen (° écart-type). Les résultats selon les différentscritères (emplacement, sexe,…) ont été analysés par le test deMann-Whitney. Une différence est considérée comme statisti-quement significative pour un p < 0,05. L’analyse statistique aété effectuée avec les logiciels SPHINX et STATVIEW.
Résultats
Caractéristiques des pharmaciens interrogés
Parmi les 120 pharmaciens sélectionnés, 34 ont refusé departiciper à cette enquête : 15 par manque de temps, 8 sansmotiver les raisons du refus et 4 ne travaillaient plus à l’offi-cine sélectionnée. Les causes des 7 autres refus regroupaient :le manque d’intérêt pour l’étude, l’arrêt maladie, le congématernité, la non délivrance de médicaments au comptoir etl’interdiction pour participer.
Les 86 pharmaciens qui ont accepté de répondre auquestionnaire se répartissaient en 43 titulaires (dont 26 hom-mes) et 43 assistants (dont 14 hommes). L’âge moyen desassistants était plus bas (36,3 ans) que celui des titulaires(45,2 ans). La proportion de thèses soutenues avant 1983était plus importante dans le groupe des titulaires d’officinetoutes localisations confondues (32 pour 43 titulaires contre11 pour 43 assistants). Il n’y a pas de différence significativeentre le nombre de pharmaciens ayant participé à l’enquêteet ceux ayant refusé en fonction de la qualité (assistant outitulaire) et de la situation géographique. Trente cinq virguledeux pour cent de femmes ont refusé de répondre au ques-tionnaire et 18,4 % d’hommes, montrant une légère diffé-rence significative (p = 0,044).
Réponses au questionnaire
Connaissances et comportement
lors d’une crise d’asthme
Dix virgule cinq pour cent des pharmaciens interrogésont eu à intervenir en urgence à l’officine dans les 12 der-niers mois pour traiter entre 1 à 5 patients en état de crised’asthme. Tous avaient administré un béta2-mimétique enaérosol doseur avant de recommander de consulter un méde-cin, un pharmacien l’ayant appelé personnellement. Aucunn’avait fait appel au SAMU. L’ensemble des critères de gra-
vité de la crise d’asthme (difficultés d’élocution, difficulté àtousser, cyanose, sueurs, fréquence respiratoire > 30/minute,agitation) était connu par 26,4 % des 53 pharmaciens qui sesont prononcés sur chacun des items. L’augmentation de lafréquence respiratoire, l’agitation et la cyanose étaient les3 critères de gravité les plus fréquemment cités (respective-ment, 82,5 ; 67,4 et 66,3 % des pharmaciens interrogés).
Connaissances et comportement face
au traitement au long cours de l’asthme
L’utilisation d’un béta2-mimétique inhalé d’actioncourte à la demande était recommandée par 75,6 % despharmaciens interrogés pour le traitement d’un asthme inter-mittent et 80,2 % des officinaux la conseillaient avant l’effortou lors d’une exposition à un allergène. Face à une prescrip-tion d’antiasthmatiques, 83 ont déclaré la commenter en vued’une meilleure observance et insister (pour 67 pharmaciens)sur les différences entre traitement de fond et traitement dela crise. 95,3 % des pharmaciens ont indiqué qu’ils don-naient des explications sur l’utilisation de l’aérosol doseur et33,7 % qu’ils vérifiaient la bonne utilisation par le patient dudispositif délivré. Lors de la délivrance de médicaments à unenfant asthmatique, 41 pharmaciens conseillaient systémati-quement l’utilisation d’une chambre d’inhalation et ce defaçon plus fréquente dans les officines de ville (p = 0,018).Le temps moyen par ordonnance était évalué à moins de15 minutes par 70,9 % des officinaux interrogés et à15-30 minutes pour les autres. Parmi les officines visitées,72,1 % possédaient un espace de confidentialité. Les phar-maciens estimaient qu’ils étaient le plus fréquemment sollici-tés par les patients pour expliquer les techniques d’utilisationdes dispositifs de dispensation des médicaments antiasthma-tiques (87,2 %), les doses (81,4 %) et l’espacement des prises(81,5 %) (fig. 2).
0
20
40
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questions posées par les patients au pharmacien
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Fig. 2.
Estimation par le pharmacien des questions qui leurs sont posées leplus fréquemment par les patients asthmatiques concernant leurtraitement.
Prise en charge de l’asthme à l’officine
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Comportement général face à la maladie
asthmatique
28 des pharmaciens interrogés connaissaient l’existenced’un Consensus International sur le Diagnostic et la prise encharge de la Maladie Asthmatique et 16 avaient une idée de soncontenu. Cependant, 81,4 % estimaient avoir un rôle à jouerdans le dépistage de l’asthme. Une majorité des pharmaciens(72,1 %) considéraient que leurs clients asthmatiques s’auto-médiquaient principalement par un excès de béta2-mimétiqueset des antitussifs. 75 pharmaciens connaissaient les médica-ments responsables de la dégradation de l’asthme (fig. 3) et68 savaient que les antitussifs pouvaient masquer les symptô-mes d’asthme. Ainsi, lors de la délivrance d’un antitussif à unenfant inconnu du pharmacien comparativement à une mêmedemande pour un adulte, les pharmaciens pensaient plus sou-vent à l’asthme et délivraient moins fréquemment une ordon-nance sans commentaires (tableau I). Des conseils généraux deprévention étaient fréquemment donnés en officine, des con-seils plus spécifiques étant délivrés lorsque les pharmaciensavaient connaissance de l’origine allergique de l’asthme de leurpatient (tableau I). Ainsi, 27 pharmaciens connaissaientl�Acarex-Test®, parmi ces derniers 5 le vendaient. Les jeunesdiplômés connaissaient mieux l’existence de ce test (p < 0,05).
Connaissances du fonctionnement de
médicaments inhalés et de la chambre d’inhalation
Sur les 86 pharmaciens interrogés, 57 pharmaciens ontaccepté de faire les démonstrations d’utilisation de médicamentsinhalés : 55 d’un aérosol-doseur, 28 d’un Autohaler®, 40 d�un
Turbuhaler® et 50 d�une chambre d’inhalation. Le refus de faireune démonstration a été considéré comme équivalent à l’igno-rance du mode de fonctionnement du dispositif. Les scoresmoyens par dispositif étaient de 10,5/12 (° 1,2) pour l’aérosol-doseur, 9,3/12 (° 1,7) pour l’Autohaler®, 10,4/11 (° 1,03) pourle Turbuhaler® et 8,1/9 (° 0,9) pour la chambre d’inhalation.Néanmoins, 16,3 % (14/86) ont utilisé correctement l’aérosol-doseur en validant la totalité des étapes mentionnées dans lequestionnaire, 4,7 % (4/86) pour l’Autohaler®, 27,9 % (24/86)
médicaments pouvant dégrader l'état du malade asthmatique
0%
20%
40%
60%
80%
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-2atébtnalu
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Fig. 3.
Connaissance des médicaments potentiellement responsables d’unedégradation de l’asthme (pourcentages de pharmaciens ayantrépondu pour chacun des médicaments). 75 pharmaciens sur les86 ont répondu connaître un médicament susceptible de dégraderl’asthme. 11 ont déclaré n’en connaître aucun.
Tableau I.
Comportement général du pharmacien face à la maladie asthmatique. Pourcentages de réponse des pharmaciens.
Évaluation de l’automédication des patients asthmatiques
Excès de Béta2 mimétiques 63,9 %
Antitussifs 24,4
Autres 31,4
Conseil à l’officine pour un asthme d’origine allergique connue
Produits acaricides 82,6
Housses de matelas antiacariens 66,3
Aération quotidienne de la chambre 79,1
Aération quotidienne de la maison 61,6
Ne pas fumer 94,2
Eviter les pièces enfumées (tabagisme passif) 91,9
Utilisation d’air conditionné 8,1
Fermeture des portes et des fenêtres pendant la période des pics polliniques 51,2
Attitude du pharmacien face à une demande de délivrance d’antitussif
Adulte inconnu Enfant inconnu
Interroge sur la toux 76,8 75,6
Interroge sur un traitement antiasthmatique associé 17,4 23,2
Délivre sans commentaire 5,8 1,2
Conseille de consulter un médecin 0 0
A. Casset et coll.
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pour le Turbuhaler® et 18,6 % (16/86) pour la chambre d’inha-lation (fig. 4). De façon générale, que ce soit pour l’aérosol-doseur pressurisé, l’Autohaler® ou la chambre d’inhalation, la
faute prédominante consistait à oublier d’agiter le dispositifavant son utilisation. Elle s’accompagnait pour l’aérosol doseurde 3 autres fautes fréquentes : l’oubli de pencher légèrement la
Démonstration de l'aérosol doseur
0%25%50%75%100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
étapes
edegatnecruopsneica
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Autohaler
0%
25%
50%
75%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Turbuhaler
0%
25%
50%
75%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11chambre d'inhalation
0%
25%
50%
75%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fig. 4.
Démonstration de l’utilisation de différents dispositifs d’inhalation par les pharmaciens d’officine. Détail, pour chacune des étapes, du pourcentagede pharmaciens l’ayant validée.
Aérosol doseur pressurisé1. Retirer le capuchon protecteur2. Agiter l’aérosol doseur3. Expirer à fond pour vider les poumons4. Placer l’aérosol doseur verticalement5. Embout buccal vers le bas6. Serrer les lèvres autour de l’embout buccal7. Pencher la tête légèrement en arrière8. Inspirer lentement et déclencher la cartouche une seule fois au
debut de l’inspiration9. Continuer à inspirer lentement et profondément jusqu’à inspi-
ration complète (durée totale de l’inspiration, environ 5 à 6 sec)10. Maintenir une apnée d’environ 10 sec11. Respirer normalement12. Replacer le capuchon protecteur
Autohaler®
1. Retirer le capuchon protecteur2. Armer le système en soulevant le levier3. Garder toujours le système Autohaler® à la verticale4. Agiter5. Expirer (possibilité d’expirer à travers la grille)6. Serrer les lèvres autour de l’embout buccal7. Commencer l’inspiration8. Ne pas cesser d’inspirer lors du déclic de l’inhalateur et conti-
nuer une inspiration vraiment profonde9. Retirer l’Autohaler® de la bouche10. Maintenir une apnée de 10 sec11. Rabaisser le levier en maintenant l’Autohaler® verticalement12. Replacer le bouchon protecteur
Turbuhaler®
1. Dévisser et enlever le couvercle blanc2. Tenir l’appareil verticalement3. Tourner la mollette à droite4. Revenir à gauche jusqu’à entendre un « clic »5. Expirer doucement6. Saisir entre les lèvres l’embout buccal7. Maintenir l’appareil horizontalement8. Inspirer aussi profondément que possible9. Retirer le Turbuhaler® de la bouche10. Maintenir une apnée de 10 sec11. Revisser le couvercle
Chambre d’inhalation1. Assembler les deux parties de la chambre2. Enlever le capuchon de l’aérosol doseur3. Agiter4. Présenter l’aérosol tête en bas, devant l’orifice de la chambre5. Mettre l’embout buccal dans 1a bouche, serrer les lèvres autour
et expirer à fond6. Appuyer sur le tube une fois7. Faire une inspiration lente et profonde et maintenir une apnée
de 10 sec8. Expirer à travers l’embout buccal9. Retirer l’appareil de la bouche
Prise en charge de l’asthme à l’officine
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tête en arrière, d’expirer à fond pour vider les poumons et demaintenir une apnée de 10 secondes après la bouffée. L’acquisi-tion des connaissances sur l’utilisation des différents dispositifs aété faite majoritairement par la lecture de la notice (87,2 %) oude documentations écrites (73,3 %) et pour une faible part lorsde réunions-débat (27,9 %).
Aucune différence n’a été observée entre les pharmaciensexerçant en milieu rural ou urbain excepté pour le conseil deschambres d’inhalation pour les enfants (p = 0,018) plus systé-matique en ville. En revanche, les conseils de prévention pourla qualité de l’air intérieur ont tendance à être plus dispensés àla campagne. Le sexe, l’ancienneté de la thèse ou le fait d’êtretitulaire ou assistant n’a pas d’influence sur les réponses auquestionnaire. En revanche les pharmaciens assistants fontplus facilement la démonstration de médicaments inhalés queles titulaires (63,6 % contre 40 % [p = 0,003]), de même lesjeunes diplômés comparés aux pharmaciens plus ancienne-ment diplômés (66,6 % contre 38,4 % [p = 0,023]).
Discussion
L’étude, basée sur les réponses à un questionnaire stan-dardisé fermé de pharmaciens d’officine du Bas-Rhin, nous apermis d’établir que ces derniers avaient une bonne connais-sance générale de la maladie asthmatique et de son traitement.En revanche, ils connaissaient moins les signes de gravité d’unasthme et les techniques de prise des médicaments inhalés.Nous avons observé un taux de refus important (28,3 %).Cependant le groupe de pharmaciens ayant refusé n’était passtatistiquement différent de celui ayant accepté en ce qui con-cerne la situation géographique, le sexe et le fait d’être titulaireou assistant, ce qui rend ainsi représentatif l’échantillon étudié.
En cas de crise d’asthme, tous les pharmaciens adminis-traient un béta2-mimétique d’action courte et conseillaient deconsulter un médecin. Cependant, seuls 26,4 % de notreéchantillon connaissaient tous les symptômes évocateurs d’unasthme grave. Ainsi, le risque d’asthme aigu grave pour lequell’inhalation seule de bronchodilatateurs est insuffisante risqued’être méconnu chez un patient ayant un asthme apparem-ment stable. D’autre part moins de 40 % des pharmacienspensaient que l’aspirine pouvait être responsable d’une crised’asthme. Les pharmaciens sont le plus souvent le principalinterlocuteur du patient en matière de traitement. Par consé-quent, la connaissance des signes d’un asthme aiguë grave etde ses facteurs déclenchant apparaît comme un point essentielde l’éducation des pharmaciens dans la maladie asthmatique.
Pour le traitement au long cours de l’asthme, les tauxd’observance sont ceux retrouvés dans d’autres pathologieschroniques : 50 % des asthmatiques ne suivent pas les pres-criptions médicales [8-10]. Certains facteurs responsables dela mauvaise observance dans ces pathologies ont étéidentifiés : la durée du traitement, le nombre de médicamentset leur coût, le nombre de prises par jour, la fréquence etl’importance des symptômes [12]. Logiquement, la premièreétape pour tenter d’obtenir une bonne observance dans
l’asthme passe par un apprentissage des méthodes d’utilisationdes médicaments inhalés. Or, la gamme des médicamentsinhalés est sans cesse en expansion, avec des modifications dedoses et de dispositifs. De plus, pour un même patient, dessystèmes d’inhalation différents pourront être prescrits, ce quipeut nuire à l’observance [13].
Ainsi, les différentes étapes du maniement de ces systè-mes d’inhalation doivent avoir été amplement expliquées aupatient par des professionnels ; ces derniers doivent au préala-ble avoir eux-mêmes manipulé l’appareil. L’absence d’explica-tions délivrées par les médecins ou d’autres personnelssoignants est confirmée dans notre enquête puisque les phar-maciens interrogés estimaient que pour 87,2 % des patients lapremière demande concerne la méthode d’utilisation du médi-cament inhalé prescrit. 95,3 % des pharmaciens estimaientrépondre à cette demande. Cependant, comme dans d’autresprofessions de santé (médecin, infirmier), peu de pharmaciensconnaissent toutes les manœuvres à réaliser pour une bonneutilisation des médicaments inhalés. Chez les médecins nonpneumologues la mauvaise utilisation varie de 63 à 100 % etchez les infirmières de 65 à 96 % [8, 14-16]. Dans notreétude, 16,3 % des pharmaciens avaient correctement réalisétoutes les étapes de manipulation d’un spray doseur. Cepen-dant, cette valeur était relativisée par la moyenne des scores debonne utilisation pour le spray-doseur et le Turbuhaler® quiétaient respectivement de 10,5 sur 12 étapes (° 1,2) et de10,4 sur 11 étapes (° 1,0).
Les pourcentages de bonne utilisation des dispositifs quenous avons obtenus étaient très différents de ceux d’un travailcanadien où 62 % des pharmaciens interrogés réalisaient cor-rectement les 11 manœuvres de prises d’un spray doseur [17].Il faut toutefois souligner que 31 pharmaciens du Bas-Rhinsur 86 ont refusé de faire la démonstration, le pourcentage adonc été obtenu sur l’ensemble des 86 pharmaciens considé-rant le refus équivalant à l’ignorance du mode de fonctionne-ment du dispositif. En revanche, la fréquence de bonneutilisation du Turbuhaler® était comparable dans les deuxétudes (27,9 % et 29 %). Les auteurs canadiens imputaientalors ce faible score de 29 % à la nouveauté du dispositif misen service en 1993. Cette explication s’applique probable-ment à la méconnaissance du système Autohaler® par plus de95 % des pharmaciens de notre étude interrogés en 1998, samise sur le marché était alors récente. Parmi tous les pharma-ciens interrogés, 87,2 % reconnaissaient que l’acquisition destechniques d’utilisation des sprays reposait sur la lecture desnotices d’utilisation fournies par le fabricant et pour un faiblenombre cette information avait été obtenue lors de réunionsdébats. Aucun d’entre eux ne cite l’enseignement universitairecomme source de connaissances, contrairement à leurs collè-gues canadiens qui en bénéficiaient dans 24 % des cas [17].Des séances d’instruction, même unique, permettent d’amé-liorer l’apprentissage des pharmaciens et d’optimiser la qualitédes démonstrations aux patients. Ainsi, 4 à 6 semaines aprèsune seule séance de démonstration, 17 % des pharmaciensavaient amélioré leurs capacités à utiliser correctement un
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spray-doseur, 22,6 % un Turbuhaler® et 38,4 % un Diskus®
[18]. En revanche, des progrès d’utilisation plus importantspeuvent être obtenus par un programme d’éducation avec uneamélioration des connaissances d’utilisation des spray passantde 5,5 % à 22 % [19].
L’importance et l’efficacité de l’éducation du patientasthmatique par le pharmacien a été démontrée par plusieursétudes. Un programme d’apprentissage et de conseils dispen-sés par des médecins et des pharmaciens a montré une dimi-nution de 92 à 6 visites aux urgences pour exacerbation dessymptômes d’asthme dans un groupe de 25 sujets asthmati-ques sur la période de 6 mois suivant le programme [23]. Uneamélioration des scores symptômes et du recours aux corticoï-des oraux (8 patients au début de l’étude contre 1 patientaprès 12 mois) a également été obtenue pour 28 patients asth-matiques ayant bénéficié de conseils prodigués par le pharma-cien [24]. Enfin, « l’année de l’asthme » en Suède, s’articulantautour d’une grande campagne de formation des pharmacienspuis d’information sur l’asthme auprès des patients asthmati-ques et du grand public, a montré son efficacité tant sur larelation des pharmaciens avec les patients (12 % des patientsestimaient très utiles les nouvelles connaissances sur l’asthmequ’ils avaient apprises par leur pharmacien) que sur la prise deconscience du patient à pouvoir surveiller lui-même sa fonc-tion respiratoire (18 % des asthmatiques interrogés qui nemesuraient pas leur peak-flow le faisaient régulièrement aprèsla campagne) [25].
La durée moyenne de délivrance d’une ordonnance étaitinférieure à 15 minutes; or une séance d’éducation dure auminimum 15 minutes [20-22]. Aussi, le temps passé à l’achatdes médicaments prescrits ne semble pas permettre d’y asso-cier une séance d’information. Cependant, grâce aux espacesde confidentialité, présents dans plus de 76 % des officinesdes pharmaciens interrogés, une éducation rapide du patientasthmatique pourrait être réalisée dans des conditions satisfai-santes. Il faut toutefois souligner que les recommandations del’ANAES insistent sur le rôle important du pharmacien dansl’éducation du patient asthmatique mais réserve le lieu del’éducation thérapeutique plutôt à la consultation, à l’hospita-lisation ou au centre de soins spécifiques [11]. En tenantcompte du fait que le pharmacien et le médecin sont proba-blement les professionnels de santé qui voient le plus réguliè-rement les asthmatiques, et particulièrement les asthmes àrisque, il apparaît ainsi que l’éducation du patient asthmati-que par le pharmacien est essentielle et son efficacité démon-trée pour que tous les asthmatiques bénéficient d’uneéducation la plus complète possible.
En conclusion, nos résultats montrent que les pharma-ciens ont une bonne connaissance générale de l’asthme. Ilssoulignent cependant la méconnaissance par les pharmaciensdes facteurs de gravité et d’aggravation de l’asthme et unecertaine méconnaissance des techniques d’utilisation desmédicaments inhalés. Ils révèlent ainsi la nécessité d’appro-fondir l’éducation des pharmaciens à la fois en ce qui con-cerne les facteurs de gravité de l’asthme et les différents
modes de traitement : éviction et médication. Des forma-tions de communication spécifiques permettraient d’optimi-ser le moment d’éducation du patient avec le pharmacien etle médecin généraliste [27]. Notre travail pourrait servir debase pour définir les points importants à aborder lors deséances de formation des pharmaciens d’officine afin dedévelopper leur rôle au sein du réseau éducatif qui entoure lepatient asthmatique.
Le questionnaire peut être fourni sur demande auprès del’auteur-correspondant Frédéric de Blay.
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