Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires

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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires. Dr Delpierre Dr Loridan 12 avril 2007. Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires (1). - PowerPoint PPT Presentation

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  • Prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires.Dr DelpierreDr Loridan12 avril 2007

  • Problmatique de la prise en charge des abdomens aigus de ladulte en soins primaires (1)Comment, en soins primaires, avec une faible prvalence des maladies graves et des maladies souvent vues au stade prcoce, ne pas mconnatre une pathologie potentiellement grave ?

  • Problmatique de la prise en chargedes abdomens aigus de ladulte en soins primaires (2)Conduite de linterrogatoire et de lexamen clinique.Quand solliciter un avis chirurgical ?Quand hospitaliser en urgence ?Dans quels cas garder le (ou la) patiente en ville, modalits de la surveillance, bilan.

  • Prvalence en mdecine gnrale (Source : Observatoire de la mdecine gnrale)Les plaintes abdominales reprsentent 3 4% des actes en consultation de mdecine gnrale.Les ventres douloureux aigus ont une incidence de 4% en consultation de mdecine gnrale.On estime entre 5 et 10% les retards de diagnostic prjudiciable( Source Association Franaise de Chirurgie)

  • LINTERROGATOIRE EN PRATIQUELinterrogatoire : mthodique, appareil par appareil sans se focaliser sur le diagnosticavanc par le malade ou le rsultats dexamens complmentaires pathologiques : un(e) patient(e) peut avoir une lithiase biliaire et un ulcre duodnal ou un cancer du colon droitLa temprature : est souvent prise par la main de la mre sur le front de sa progniture ou Un THERMOMETRE est un outil aussi simple quindispensable.

  • LEXAMEN CLINIQUEEst souvent dlaiss au profit des chographies, scanner et autres I.R.MIl ne doit pas tre le parent pauvre de la panoplieLEXAMEN CLINIQUE EST UN DES ELEMENTS ESSENTIELS, AVEC L ANAMNESE, DE LA DEMARCHE DECISIONNELLE.

  • Les conditions de lexamen cliniquePatient(e) dtendu(e) bien plat, ne respirant pas par labdomenRien nest plus subjectif quune dfense abdominale : il faut prendre son temps pour amadouer un ventre.Le toucher vaginal nest jamais indolore, la mobilisation utrine et la palpation des cul de sac doivent tre expliques la patiente : La bonne Question : Ressentez-vous la mme douleur que celle qui vous a amen consulter?

  • Abdomens aige au quotidienDigestives:AppendiciteSigmoditeCholcystiteHernie trangleOcclusion intestinalePancratite aigeExtra-digestives:Gyncologique: GEU, torsion de Kyste, salpingite Urologique: colique nphrtique, PNA Vasculaire: AAA

  • AU TERME DE LEXAMEN CLINIQUE

  • LES IDEES RECUESAppendicitesUne fivre leve dans les 24 premires heures dune douleur iliaque droite Lappendicite subaigu voluant sur plusieurs semaines chez lenfant La douleur au toucher rectal

    Est plus souvent en rapport avec une adnolymphite quune appendicite.

    Nexiste que dans lesprit des mres inquites.

    Est un mythe : elle ne se voit quen prsence dun abcs du Douglas ou dans les appendicites pelviennes.

  • VERITES CLINIQUESAppendicites / CholcystitesLa douleur appendiculaire Dbute parfois lpigastre.Elle est rarement intense au dbut mais continue et insomniante.Elle saccompagne plus volontiers de nauses que de vomissement (Gastro-Entrites)La douleur provoque la dcompression a une forte sensibilit.

    La douleur biliaire Est plus volontiers pigastrique que sous costale droite sige de prdilection des douleurs coliques.

    Linhibition inspiratoire et lirradiation dans lpaule droite a une forte spcificit.

    La douleur provoque la percussion du foie a une forte sensibilit surtout chez lobse.

  • LES IDEES RECUESHernies / Colique nphrtique / GEULes hernies

    Non trangles ne sont pas responsables de douleurs.

    Lchographie na pas sa place dans le diagnostic des hernies qui est exclusivement clinique, sauf diagnostic diffrentiel

    Un doute est frquent entre hernie crurale trangle et adnopathieColique nphrtique et hpatiqueUne chographie (ECT) normale nlimine pas le diagnostic.LE.C.T abdominale conventionnelle ne dpiste pas les calculs vsiculaires de moins de 3 mm. Echo-Endoscopie.(Valeur dune cytolyse)LE.C.T rnale est souvent normale au tout dbut de la crise. (Valeur de la bandelette)

    Grossesses Extra-utrines

    Un taux de bta-HCG nul ne permet pas dliminer une GEU

  • Appendicites : Les enjeuxLappendicite aigu nest en cause que dans 50% des douleurs de la F.I.D*stratgie diagnostique visant viter des actes chirurgicaux inadapts: Diagnostic diffrentiel parfois difficileImportance mdico-conomique*L Bresel, in Rapport A.F.C 2004

  • Appendicites : Les petits signesLa dcompression brutale de la fosse iliaque gauche provoque une douleur droite : signe de valeur surtout chez lobse

  • Appendicites : Le poids de lhistoire ou les faux amisLes signes cliniques sont loin de toujours avoir une intensit dexpression gale ou parallle lintensit des lsions, les signes cliniques sont trs souvent, presque rgulirement, plus lgers que les lsions. Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. absence de paralllisme anatomo -clinique MAIS les lsions sont bien plus souvent SOUS-ESTIMEES

  • Appendicites : Le poids de lhistoire ou les faux amis SuiteSi lappendicite chronique tait moins ignore, moins mconnue, moins souvent nie avec une lgret qui se grime de fausse science, bien des pritonites appendiculaires seraient vites Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor.Il sagit l de formes historiques de lpoque, abtardies par des traitements inadapts, des formes asthniques ancestrales, des formes du vieillard et du nourrisson. L appendicite subaigu ou chronique en dehors du vieillard et du nourrisson, de limmunodprim NEXISTE QUE DANS LE LESPRIT DES MERES INQUIETES++++

  • Appendicites : Quels examens ?Il ny a aucun examen, en particulier radiologique, qui puisse affirmer le diagnostic.Les examens biologiques, radiologiques, chographiques et scannographiques peuvent parfois tre utiles (obses, sujets gs).

  • Appendicites : la clinique reste la clef du diagnostic.

  • Appendicites : Les symptmesUne fivre leve dans les 24 premires heures dune douleur iliaque droite

    La temprature au dbut oscille entre 375 et 385.

    Lappendicite subaigu voluant sur plusieurs semaines chez lenfantLe ralentissement du transit des matires et des gaz est trs frquent.

    Est plus souvent en rapport avec une adnolymphite quune appendicite. Trop de patients affirment ne pas avoir de fivre sans avoir pris leur temprature. Nexiste que dans lesprit des mres inquites. La diarrhe oriente plutt vers une gastro-entrites ou une appendicite mso-coeliaque.

  • Appendicites : La cliniqueLa douleur appendiculaire Dbute souvent lpigastre.Elle est rarement intense au dbut mais continue et insomniante.Elle saccompagne plus volontiers de nauses que de vomissement (Gastro-Entrites)

  • Appendicite : lexamen dfense paritale-savoir prendre son temps et amadouer un ventre rebelle (enfants peu compliants, sujets pusillanimes, obses ) - douleur provoque droite la dcompression de la fosse iliaque gauche

    La douleur au toucher rectal manque souvent Le toucher vaginal apporte des arguments par sa ngativit.

  • signes cliniques pour le diagnostic dappendicite aigu106me congrs franais de chirurgie (2004)

    SymptmesSensibilit (%)Spcificit (%)Douleurs FID8153Nause58-6837-40Vomissements49-5145-69Dbut Douleur avant vomissements10064Anorexie8466Examen CliniqueFivre6769Dfense39-7457-84Sensibilit FID6369Douleur la dcompression6858Douleur la contraction du psoas1696

  • conclusionexamen clinique soigneux et rpt examens complmentaires bon escient Devant une douleur aigu de la fosse iliaque droite, les lments qui, lorsquils sont associs, permettent de surseoir la chirurgie sont: Labsence de raction paritaleT < ou = 38Labsence dhyperleucocytose

  • Les cas difficilesLes cas douteux sont relativement frquents Femmes -> SalpingitesFemmes enceintes +++Appendices ectopiquesExtrmes de la vie COELIOSCOPIE (mais les indications doivent en tre mesures).

  • Quelques chiffres1988: 300.000 / an 2000: 128.738 (Source PMSI).

    Prise de conscience des chirurgiens franais du caractre dltre de ces dernires (Mortalit : 1/1.000 et morbidit de 3 5%). Meilleure connaissance des situations cliniques.Introduction de la COELIOSCOPIE.

  • Sigmodite diverticulaireInfection :Tableau dappendicite gaucheTroubles urinairesBiologie: Sd inflammatoireRadio: Scanner +++Complications: abcs, pritonite, fistules, occlusion intestinalepaississement parital

  • SIGMOIDITES : CAS SIMPLES (2)

    Abdomens Aigus de l'Adulte

    Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complmentaires

    eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

  • Traitement des complications infectieusesTraitement mdical: Mise au repos du tube digestifAntibiotiquesSurveillanceAprs la pousse aigu: Fibres +++

  • Traitement des complications infectieuses (2)Traitement chirurgical:En urgence: pritonite fistule colo-vsicale, abcs persistantSigmodectomie et colostomie terminale (intervention de Hartmann). Rtablissement 4 6 mois plus tard.Hors urgence: en un temps, avec anastomose immdiate. Coelioscopie +++

  • Colique HpatiqueCholcystites (sub-)AigusAngiocholitePancratite biliaireUrgences biliaires

  • complications

  • La douleur biliaire typique (1)Linterrogatoirepigastrique (2/3 des cas) ou sous costale droite (1/3 des cas) sige de prdilection des douleurs coliques.Dbut brutal, dintensit maximale demble ou trs rapidementParoxystique, dure moyenne de 15 minutes quelques heuresIrradiation vers lpaule droite, Inhibition inspiratoirePas de position antalgiqueSignes dyspeptiques: NVBien calme / antalgiques et antispasmodiques

  • La douleur biliaire typique (2)Examen clinique: Pauvre en dehors des crisesMurphy EPC: BiologieEchographieFOGD ( ulcre GD)

  • Echographie

  • URGENCES BILIAIRES :Intrt des Examens Complmentaires.Diagnostic.tablir une relation de cause effet entre la symptomatologie et la prsence dune lithiase biliaire, pathologie frquente.Recherche de complications.Critres de gravit.

  • Cholcystite aiguDans les formes typiques frquentes :Le diagnostic est essentiellement clinique.La douleur est continue, dintensit variable. La fivre oscille entre 38 et 39.MURPHY +.

  • Lchographie

    Confirme le diagnostic : paississement de la paroi vsiculaire.Aspect de la vsicule biliaire: double, triple feuillet, bulles dair.Aspect des voies biliaires: - Dilatation- Calcul

  • Cholcystite sub-aiguLa douleur est atypique voire absente.La fivre fait souvent dfautLexamen clinique est pauvre.

    Le diagnostic repose sur les examens complmentaires et avant tout sur lchographie.

  • Urgences biliaires : Cholcystites Aigu et subaigus.

  • Pancratite aiguMigration du calcul jusquau sphincter dOddiPeut tre redoutable amylase, lipase x3NScanner abdomino-pelvien : classification de la PA

  • clinique2% des complications de la lithiase biliaireDouleur pigastriqueTransfixiante (coup de poignard)Score de RansonScore TDM de Balthasar

  • Signes cliniques dune hernie trangleTumfaction en regard dun orifice herniaire douloureuseirrductiblenon impulsive

    Syndrome occlusifUrgence chirurgicale: lever ltranglement, rparer la hernie

  • Hernies ombilicalesRisques dtranglement.Repermabilisation chez le cirrhotique> 2 cm : risque de rcidive si suture simple 30-50-% des cas.

  • diagnosticExclusivement cliniqueAucune place pour les examens complmentairesLchographie na pas lieu dtre devant une douleur de laine ++Sauf qq. exceptions prs (obses, multi-oprs, )

  • Attendre que ces signes soient au complet, cest risque doprer trop tard +++

  • Syndrome occlusif

    nauses, vomissementsarrt des matires et des gazballonnement abdominaldouleurs (installation brutale ou progressive)

  • Reconnatre le Sd occlusif (2)

    Interrogatoire attentif:Atcd chir; cancer digestif ou gynco; RTP abdo;AEG; tr transit rcents; Sd de Knig; mlna ou sang fraisAffections associes (urinaires, gynco)Liste des mdicaments

  • mcanismes

    Obstruction: obstacle intra ou extra-luminal Strangulation: ( volvulus ): torsion dune anse intestinale Rflexe: une affection digestive ou extra dig

    Urgence mdico-chirurgicale

  • Occlusion intestinale aiguReconnatre le Sd occlusifApprcier les consquences locales et gnralesDistinguer causes organique/fonctionnelleDistinguer occlusion colique/grlePrciser le mcanismeIntervention chirurgicale ?

  • Reconnatre le Sd occlusif(3)Examen clinique:Cicatrices abdominales; BHA ( obstacle; rflexe )liminer: ascite, globe; masse.Touchers pelviens; orifices herniaires.

  • Distinguer grle/colon

  • Occlusion du grleNHA centraux plus larges que hautsAbsence dair dans le colon et le rectum

  • Occlusion coliqueNHA priphriques plus hauts que largesParfois aroilieAbsence dair dans le colon daval

  • Occlusion du grle: tiologiesBrides post-opratoires Hernies tranglesTumeurs du grleTumeurs du caecumCarcinose pritonaleStnoses inflammatoires (Crohn, grle radique)Ilus biliaireCorps trangersPhytobzoardsParasites (ascaris)

  • Occlusion du grleBrides post-opratoires (3-5 % des laparotomies)1 OI /3Mme plusieurs annes aprs lintervention initialeRcidives frquentes (15%)Facteurs favorisants? (talc, altrations de pritoine, radiothrapie)

  • Votre diagnostic?Femme geVom fcalodesapyrtiqueGaz+ASP profil : Ilus biliaire

  • Occlusion coliqueStrangulationVolvulus du sigmodeSujet g, constip chronique, vives Dls abdo et AMG, ballonnement +++

    Volvulus du caecumDfaut daccollement du colon D (rare)

  • URGENCES GYNECOLOGIQUES

  • GEUTypiquement : La symptomatologie 1)Douleurs pelviennes variables peu intenses syncopales (Hmopritoine)2.Mtrorragies peu abondantes, de sang noir (spia).Aprs une phase damnorrhe de dure variable.Le toucher vaginal doux: douleur provoque au niveau du cul de sac ou la mobilisation utrine.ATCD de salpingite, dIVG, de chirurgie plastique tubaire Echographie et Bta-HCG quantitativeCOELIOSCOPIE +++

  • salpingiteUn examen : la COELIOSCOPIE

  • COLIQUE NEPHRETIQUEUne chographie normale ne permet pas dliminer le diagnostic.Lexamen de premire intention est luroscanner: lithiase, Sd de masse, atonie pyelocalicielle

    Mais

  • Restons simples:

    Lexamen durines la bandelette Cest comme le LOTO : Cest facile, pas cher et a peut rapporter gros

  • Uro: noublions pasSujet g, sexe M, agitation, anurie:

    Globe vsical: matit sus-pubienne en forme de ballonSondage vacuateur /500 cc

  • abdomens aigus de ladulte : Les piges mdicauxLinfarctus du myocarde (ECG, Enzymes)Linsuffisance surrnalienne aigu (Ionogramme-ACTH)Le phochromocytome.La maladie de BEHCET.La colique saturnineMaladie Priodique ( Ethnie, Mutation gne MEFV)Porphyries (Dosage porphobilinogne + Acide aminolvulinique)Complications des anticoagulants (Hmorragies intra-abdominales et hmatomes rtropritonaux)Complications des AINS (Ulcrations et stnoses du grle, du colon..)

  • Conclusion Les douleurs abdominales reprsentent 3 4% des consultations en soins primaires.La moiti des patients ne justifie pas dhospitalisation,Un tiers souffre de douleurs abdominales non spcifiques,Un cinquime seulement ncessite une intervention chirurgicale, rarement en urgence. Un retard diagnostic prjudiciableest retrouv dans 10% de ces cas.

  • Schma organisationnel simple (1)Lexamen clinique, quil faut au besoin savoir rpter, reste au centre de toute dcision mdicale. -Il est malheureusement parfois dficient dans sa ralisation et son interprtation. -Lexactitude diagnostique une fois quil est achev oscille entre 60% et 70%.

  • Schma organisationnel simple (2)Examens complmentaires: pas systmatiques et pas nimporte lesquelsLASP, trop demand (4 X/5), na dintrt que si lon suspecte une perforation dorgane creux, une occlusion ou lingestion de corps tranger.Son rendement pour les appendicites, les problmes urinaires et les troubles gyncologiques est proche de zro. Il faut donc apprendre oublier ce vieux rflexe : douleur abdominale = abdomen sans prparation.

  • Schma organisationnel simple (3)Les moyens dimagerie modernes ont compltement supplant lA.S.PLchographie a un intrt chez les femmes jeunes, les enfants, ou en cas de suspicion de pathologie biliaire.Scanner de dbrouillage

  • Schma organisationnel simple (5)Entre lexamen clinique et la clioscopie, les examens non invasifs effectus en ville gardent leur place mais doivent tre utiliss bon escient,

    Au terme dun examen clinique soigneux et complet liminant une pathologie abdominale grave: => renvoyer le patient son domicile et reconsulter dans les 6 12 heures.

  • CAS CLINIQUE 1Emeline V. 14 ans sans ATCD particulier-Dbut : 06 mars2006 : Douleurs abdominales, Diarrhe foecale (6 7 selles/ jour), vomissements et fivre 395. -Hospitalisation du 09 au 17 mars 2006. Examen : Abdomen sensible dans son ensemble sans dfense.Biologie : CRP 200, GB 15.300, Hmocultures -, Coproculture -, ASP : Nl, ECT : Nle, Rx P : Nle. ATB par ROCEPHINE IV pendant 7 jours. Diagnostic : Colite aigu infectieuse.-Amlioration partielle puis reprise de la symptomatologie.-Consultation St-Brice le 23 mars 2006 : Amaigrissement de 6 kilos, tableau septique avec dcharges, abdomen :abcs iliaque droit. Bio : CRP 253, GB 10.200. TDM : 24/03/06 : Abcs du DOUGLASS de 8 cm de diamtre fusant dans la gouttire parito-colique droite.-Laparotomie mdiane 24/03/06 : Pelvipritonite avec perforation bouche de lavant dernire anse ilale. Salpingectomie bilatrale, rsection de 17 cm dilon avec double ilostomie et drainage par Mickulicz.Conclusion : ATB aveugle sur salpingite dcapite. Leucorrhes la reprise de linterrogatoire.

  • CAS CLINIQUE 2Madame Gabrielle A. 83 ansATCD : ALZEIMER + HORTON ( Cortancyl 15 mg/j)Dbut : 14/03/2006 : Douleurs abdominales, alternance de diarrhe et de constipation, fivre 395. Bio : (21/03) GB 12.840, CRP 95, ECBU -, ECT 23/03/06 : Masse htrogne de 60 mm de lhypochondre droit. ATB par AUGMENTIN et FLAGYL.Consultation (04/04/06) : Dshydratation, Examen : abcs iliaque droit.-TDM (04/04/06) : collection de 3 cm rtrocoecale.-Coelioscopie (04/04/06) : Abcs appendiculaire sur appendice rtrocoecal sous sreux sous hpatique : Rsection colique droiteConclusion : ATB aveugle