Revue des Maladies Respiratoires (2011) 28, 503—516

SÉRIE « AUX FRONTIÈRES DE LA PNEUMOLOGIE ET DE LA RÉANIMATION »Coordonnée par le Dr Christophe Girault, Rouen

Prise en charge des complications aiguës sévèreschez l’adulte mucoviscidosique

Management of acute and severe complications in adults with cystic fibrosis

J. Chaprona, B. Zuberb, R. Kanaana,D. Huberta, N. Desmazes-Dufeua, J.-P. Mirab,D. Dussera, P.-R. Burgela,∗

a Service de pneumologie, centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose del’adulte, hôpital Cochin, AP—HP, université Paris Descartes, 27, rue duFaubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, Franceb Service de réanimation médicale, hôpital Cochin, AP—HP, universitéParis Descartes, 27, rue du Faubourg-St-Jacques, 75014 Paris, France

Recu le 12 juillet 2010 ; accepté le 8 novembre 2010Disponible sur Internet le 21 mars 2011

MOTS CLÉSMucoviscidose ;Réanimation ;Hémoptysie ;Pneumothorax ;Exacerbation

Résumé L’histoire naturelle de la mucoviscidose peut comporter des complications aiguësrespiratoires (exacerbations respiratoires, hémoptysies, pneumothorax) et non respiratoires(syndrome occlusif, déshydratations aiguës). Cet article décrit les spécificités thérapeutiquesdes principales complications aiguës survenant chez les adultes mucoviscidosiques ainsi que lesindications d’admission en réanimation. Dans la majorité des cas, une antibiothérapie ciblantles bactéries retrouvées sur les derniers examens cytobactériologiques des expectorations doitêtre débutée. Une alimentation hypercalorique, un contrôle des hyperglycémies et un apporten enzymes pancréatiques doivent être envisagés. Le traitement de référence des hémopty-sies graves consiste en l’embolisation artérielle bronchique. Les pneumothorax, sauf ceux devolume minime, doivent être traités par drainage pleural percutané. Le traitement du syndromed’obstruction intestinal distal est médical et l’intervention chirurgicale n’est habituellementpas indiquée. En cas de défaillance respiratoire, la ventilation non invasive doit être privilégiée

et l’intubation ne doit être envisagée qu’en cas d’échec clinique de la ventilation non invasive. Le traitement de ces complications doit se faire en concertation avec le patient, son entourageet les médecins du centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose.© 2011 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : pierre-regis.burgel@cch.aphp.fr (P.-R. Burgel).

0761-8425/$ — see front matter © 2011 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rmr.2010.11.002

504 J. Chapron et al.

KEYWORDSCystic fibrosis;Intensive care unit;Haemoptysis;Pneumothorax;Exacerbation

Summary The natural history of cystic fibrosis (CF) may be associated both with acuterespiratory complications (respiratory exacerbations, haemoptysis, pneumothorax) and withnon-respiratory complications (distal intestinal obstruction syndrome, dehydration) that mayresult in hospitalizations. The aim of this article is to describe the main therapeutic approachesthat are adopted in the management of acute complications occurring in CF adults, and todiscuss indications for admission of these patients to intensive care units. Adult CF patientsadmitted to intensive care unit often benefit from antibiotic courses adapted to their chronicbronchial infection, especially when the hospitalization is related to respiratory disease (inclu-ding haemoptysis and pneumothorax). Nutritional support, including hypercaloric diet, controlof hyperglycemia and pancreatic enzyme supplementation is warranted. The recommendedtherapy for major haemoptysis is bronchial artery embolization. Patient with significant pneu-mothorax should have a chest tube inserted, while the treatment of distal intestinal obstructionsyndrome will most often be medical. In case of respiratory failure, non-invasive ventilation isthe preferred mode of ventilatory support because invasive ventilation is associated with pooroutcomes. Therapeutic options should always have been discussed between the patient, familymembers and the CF medical team to allow for informed decision making.© 2011 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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dretLle Tableau 1. Les pneumologues non-spécialistes de la muco-viscidose et les réanimateurs médicaux peuvent être amenésà prendre en charge des patients atteints de mucovisci-dose lors de ces complications aiguës. L’objectif de cet

Tableau 1 Incidence des principales complicationsaiguës chez les adultes mucoviscidosiques.

Complications aiguës Incidence

Exacerbationsrespiratoires

2 à 4/patient/an

Hémoptysie massive 1/115 patient par an[36]

Pneumothorax 1/167 patient par an[47]

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ntroduction

a mucoviscidose est une pathologie d’origine génétiquee transmission autosomique récessive liée à des mutationsu gène codant la protéine cystic fibrosis transmembraneonductance regulator (CFTR), qui joue un rôle importantans le transport des ions chlorures à la surface des prin-ipaux épithéliums. Cette pathologie atteindrait environ000 personnes, en France, dont plus de 5000 ont été sui-is en France, en 2007, dans les 49 centres de ressources ete compétences pour la mucoviscidose (CRCM) [1]. Dans lesernières décennies, l’amélioration de la prise en chargee la mucoviscidose s’est accompagnée d’un gain de survieajeur. La médiane de survie, qui ne dépassait pas 14 ansans les années 1970 [2], est actuellement estimée à pluse 35 ans. La mucoviscidose n’est donc plus une patho-ogie exclusivement pédiatrique. Les données du registrerancais de la mucoviscidose pour l’année 2007 indiquaientue 43 % des patients atteints de mucoviscidose étaientdultes (âge ≥ 18 ans) et que 226 patients avaient plus de0 ans [1].

La mucoviscidose comporte une atteinte respiratoire,e plus souvent associée à une atteinte pancréatique etarfois à une atteinte hépatobiliaire. Le pronostic de laaladie est lié à l’atteinte pulmonaire qui est respon-

able de 85 % des décès des patients mucoviscidosiques [3].’atteinte pulmonaire est caractérisée par l’apparition pro-ressive au cours de la vie de dilatations des bronchesssociées à une infection bronchique chronique par desactéries à Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Bur-holderia cepacia, Haemophilus influenzae, Achromobacterylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia) et à Gramositif (Staphylococcus aureus). L’aggravation de la fonc-ion respiratoire survient, en général, progressivement duait de remaniements structuraux induits par les phé-

omènes inflammatoires et infectieux [4]. L’insuffisanceespiratoire est fréquente et 26,7 % des patients âgés delus de 18 ans ont un VEMS inférieur à 40 % de la valeurhéorique dans le registre francais de la mucoviscidose

1]. L’atteinte digestive comporte, dans environ 80 % desas, une insuffisance pancréatique exocrine responsable’une maldigestion des graisses, d’une malabsorption desitamines liposolubles (vitamines A, D, E, K) et d’une dénu-rition. L’atteinte pancréatique endocrine survient plusardivement et un diabète insulino-nécessitant est retrouvéhez 20 à 40 % des adultes [5]. L’atteinte hépatique parbstruction des canaux biliaires est fréquente et occasion-ellement responsable d’une cirrhose. Une description plusomplète des différentes manifestations cliniques de laucoviscidose pourra être trouvée dans des articles de syn-

hèse publiés récemment [2,6,7].L’histoire naturelle de la mucoviscidose peut comporter

es complications aiguës respiratoires (exacerbations respi-atoires d’origine infectieuse, hémoptysies, pneumothorax)t non respiratoires (syndromes occlusifs, déshydrata-ions aiguës) et conduire à des hospitalisations urgentes.’incidence annuelle de ces complications est décrite dans

Syndrome d’obstructionintestinale distale

1/160 patient par an[48]

a Incidence probablement sous-estimée.

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Complications aiguës de la mucoviscidose

article est de décrire les spécificités thérapeutiques desprincipales complications aiguës survenant chez des adultesmucoviscidosiques et de discuter les indications d’admissionen réanimation. Les complications aiguës survenant dansles suites d’une transplantation pulmonaire, relevant d’uneprise en charge très spécifique, ne seront pas abordées danscet article.

• La mucoviscidose est une affection génétique detransmission autosomique récessive liée à desmutations du gène codant la protéine CFTR quijoue un rôle important dans le transport des ionschlorures.

• L’atteinte est multiple : respiratoire (dilatationdes bronches, infection), digestive (insuffisancepancréatique exocrine avec maldigestion desgraisses, malabsorption des vitamines liposolubleset dénutrition, pancréatique endocrine avec diabèteinsulino-nécessitant) et hépatique par obstructiondes canaux biliaires avec parfois une cirrhose.

• Les complications aiguës sont respiratoires(exacerbations respiratoires d’origine infectieuse,hémoptysies, pneumothorax) et non respiratoires(syndromes occlusifs, déshydratations aiguës).

Évaluation de la sévérité chez l’adultemucoviscidosique

L’impact des complications aiguës survenant chez les adultesmucoviscidosiques dépend de la sévérité de la maladieà l’état basal et des caractéristiques de l’épisode aigu.L’existence d’une maladie respiratoire évoluée (VEMS < 30 %de la théorique, décroissance rapide du VEMS sur la der-nière année, dépendance de l’oxygène ou de la ventilationnon invasive), d’une dénutrition (indice de masse corpo-rel inférieur à 18,5 kg/m2 et a fortiori < 16 kg/m2) [8], oud’un diabète sont des critères de sévérité de la maladie.Le sexe féminin pourrait aussi être associé à un pronosticdéfavorable [9,10].

L’évaluation de la sévérité respiratoire de l’épisodeaigu fait appel aux critères cliniques habituels (polypnée,tirage), mais certains éléments spécifiques méritent d’êtrenotés. L’hypoxémie est un critère majeur de sévérité,associé de facon indépendante à la mortalité [11]. Lanécessité d’une oxygénothérapie à plus de 3 l/min, desépisodes de désaturation aiguë lors des efforts minimes(séances de kinésithérapie respiratoire, toilette. . .) doiventattirer l’attention. L’apparition rapide d’une hypercapnies’aggravant sur quelques jours est également un signe degravité témoignant d’un épuisement respiratoire. L’acidoserespiratoire, qui est considérée comme un facteur de sévé-rité majeur chez les patients ayant une exacerbation aiguë

de BPCO, est très souvent absente chez les patients atteintsde mucoviscidose même en cas d’hypercapnie aiguë [12]. Eneffet, les anomalies des transferts ioniques liées à la pertecutanée de sodium et de chlorure sont responsables d’unealcalose métabolique [12], qui empêche habituellement la

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505

urvenue d’une acidose respiratoire. L’absence d’acidoseespiratoire ne doit donc pas rassurer, mais la constata-ion d’un pH abaissé est d’une gravité particulière dans ceontexte. Les critères de gravité spécifiques aux différentesomplications aiguës sont développés avec la description dehacune des complications.

• L’évaluation de la sévérité respiratoire de l’épisodeaigu repose sur les critères cliniques habituels(polypnée, tirage), une hypoxémie, la nécessitéd’une oxygénothérapie à plus de 3 l/min, desépisodes de désaturation aiguë lors des effortsminimes. Une hypercapnie s’aggravant sur quelquesjours est également un signe de gravité témoignantd’un épuisement respiratoire.

• L’acidose respiratoire, facteur de sévérité majeurdes exacerbations aiguës de BPCO, est trèssouvent absente dans la mucoviscidose, même encas d’hypercapnie aiguë, car les anomalies destransferts ioniques liées à la perte cutanée desodium et de chlorure sont responsables d’unealcalose métabolique, qui empêche habituellementla survenue d’une acidose respiratoire. L’absenced’acidose respiratoire ne doit donc pas rassurer, maisla constatation d’un pH abaissé est d’une gravitéparticulière dans ce contexte.

aut-il hospitaliser les adultesucoviscidosiques en réanimation ?

a prise en charge des patients atteints de mucoviscidosest le plus souvent ambulatoire, y compris pour la réalisa-ion de cures d’antibiotiques intraveineuses dans le cadre’exacerbations respiratoires modérées. Dans un certainombre de cas, l’hospitalisation reste, néanmoins, néces-aire pour assurer un traitement optimal et sa surveillance,n particulier, chez les patients ayant une insuffisanceespiratoire évoluée. La question de l’hospitalisation enéanimation se pose alors fréquemment, le plus souvent duait de la mauvaise tolérance respiratoire (voir plus haut).istoriquement, le pronostic des patients mucoviscidosiquesospitalisés en réanimation était très défavorable, condui-ant souvent à des décisions de non-admission. Plusieurstudes ont contribué à une modification des pratiques etu consensus actuel pour l’admission large des adultesucoviscidosiques en réanimation [13]. Sood et al. ontontré que le pronostic des patients mucoviscidosiques

ospitalisés en réanimation pour des complications aiguësespiratoires de causes réversibles (hémoptysie, pneumo-horax) était très satisfaisant (> 86 % de survie à un an)14]. Dans cette étude rétrospective portant sur la période990—1998, peu de patients avaient eu de la ventilation non

nvasive et le pronostic des patients intubés-ventilés pourne détresse respiratoire en rapport avec une exacerbationiguë était mauvais [14]. Les auteurs recommandaient deimiter l’admission en réanimation aux patients ayant uneomplication réversible (hémoptysie, pneumothorax) ou à

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eux ayant une insuffisance respiratoire aiguë candidats àne transplantation pulmonaire rapide pour lesquels unentubation de courte durée dans l’attente de la greffe étaitnvisageable [14]. Avec le développement et l’utilisationarge de la ventilation non invasive, le pronostic des patientsécessitant une hospitalisation en réanimation pour leraitement des insuffisances respiratoires aiguës chez lesdultes atteints de mucoviscidose s’est considérablementmélioré. L’étude réalisée à l’hôpital Cochin sur la période997—2001 a montré une survie sans transplantation de 40 %11 patients sur 21) à un an chez les patients hospitalisésn réanimation pour une exacerbation respiratoire respon-able d’une insuffisance respiratoire aiguë [11]. Une autretude portant sur les patients admis dans différents centresarisiens sur la période 2000—2003 a identifié 60 patientsospitalisés en réanimation dont les deux tiers avaientté admis pour une détresse respiratoire aiguë [15]. Laortalité en réanimation n’était que de 14 % ; la trans-lantation pulmonaire ultérieure a été possible chez dixes 28 survivants à un an [15]. Lorsque le pronostic vitalmmédiat est engagé malgré un traitement médical inten-if optimisé, la question de la transplantation pulmonaireoit être soulevée [16]. L’orientation vers la transplan-ation pulmonaire rapide peut se faire chez les patientséjà inscrits sur liste de greffe, dans le cadre des pro-édures de super-urgence établies depuis 2007. Chez lesatients n’ayant pas réalisé une démarche de transplan-ation pulmonaire avant l’hospitalisation en réanimation,’orientation vers une transplantation pulmonaire peut aussitre envisagée si l’évolution n’est pas rapidement favo-able. Il faut, cependant, noter que cette situation posees problèmes liés à la réalisation d’un bilan de greffeans un contexte d’insuffisance respiratoire très sévèret à l’absence de préparation psychologique du patient àa perspective de la transplantation. Ces données justi-ent l’admission large des patients en réanimation pour leraitement des complications aiguës sévères (hémoptysiesassives, pneumothorax mal tolérés) et des insuffisances

espiratoires aiguës. Dans tous les cas, les décisions théra-eutiques doivent être prises en concertation avec le patientt son entourage, ainsi qu’avec l’équipe soignante du CRCM.

Actuellement, on hospitalise facilement enréanimation les sujets présentant des complicationsaiguës sévères de la mucoviscidose ou des insuffisancesrespiratoires aiguës, éventuellement en attente d’unetransplantation.

énéralités sur la prise en charge desdultes mucoviscidosiques en réanimation

e traitement des patients adultes mucoviscidosiques enéanimation fait appel aux mesures symptomatiques visant

préserver les fonctions vitales. Il apparaît aussi essen-iel de poursuivre les thérapeutiques habituelles du patient,n particulier, celles visant au maintien d’un état nutri-ionnel satisfaisant. Lors d’une hospitalisation pour uneomplication aiguë respiratoire (exacerbation, hémoptysie,

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J. Chapron et al.

neumothorax), une antibiothérapie ciblant les bactériesntérieurement identifiées chez ce patient doit être débu-ée. La prise en compte de l’anxiété et la douleur, qui sontréquentes dans ces situations, est systématique. Enfin, leraitement fait appel à des thérapeutiques spécifiques dehaque complication.

L’insuffisance respiratoire aiguë nécessite habituelle-ent l’administration d’oxygène. Les règles d’utilisatione l’oxygénothérapie ne diffèrent pas de celles préconi-ées dans les autres pathologies respiratoires chroniques.e recours à la ventilation non invasive doit être précoce enas de mauvaise tolérance respiratoire (polypnée, tirage,ypercapnie même en l’absence d’acidose respiratoire). Enevanche, l’intubation est à réserver aux échecs cliniquese la ventilation non invasive. Sauf en cas de troubles deonscience ou d’inconfort respiratoire majeur, la ventilationon invasive est toujours préférable à l’intubation du fait duauvais pronostic de la ventilation invasive dans ce contexte

voir plus haut). Dans la mesure du possible, la décision’intubation (ou de non-intubation) doit faire l’objet d’uneiscussion multidisciplinaire incluant l’équipe de réanima-ion, l’équipe du centre de ressources et de compétencesour la mucoviscidose, l’équipe de transplantation pulmo-aire et le patient et son entourage. D’autres techniques’assistance respiratoire utilisant des circulations extracor-orelles avec des membranes d’oxygénation et d’épurationu CO2 sont en cours d’évaluation [17] et pourraient s’avéreres alternatives intéressantes à la ventilation invasiveonventionnelle.

La poursuite, voire l’intensification, de la kinésithé-apie respiratoire de drainage bronchique apparaît unemps important du traitement. De nombreuses tech-iques manuelles ou instrumentales de drainage bronchiquexistent et il n’a pas été montré de supériorité d’une tech-ique par rapport à une autre [18]. La rhDNAse, qui diminuea viscosité des sécrétions bronchiques en dégradant l’ADNrésent en quantité importante dans ces sécrétions, estouvent prescrite en traitement de fond chez les patientstteints de mucoviscidose car elle diminue la fréquencees exacerbations [19]. Cette thérapeutique peut êtreoursuivie lors des exacerbations, mais il ne semble pasxister de bénéfice à l’introduire pendant une exacerba-ion chez un patient n’ayant pas ce traitement au longours [20].

Le maintien d’apports nutritionnels élevés est unlément important pour éviter l’aggravation rapide dea dénutrition lors des événements aigus conduisant à’admission en réanimation [21]. Si l’alimentation oraleypercalorique simple est insuffisante, l’ajout de sup-léments nutritionnels hypercaloriques est envisageable.ans certains cas, la dyspnée et les séances prolon-ées de ventilation non invasive limitent les possibilités’alimentation orale. L’alimentation entérale par sondeasogastrique devient alors nécessaire. L’utilisation deondes de petit calibre est, en général, mieux toléréet permet la réalisation concomitante de la ventilationon invasive. L’alimentation parentérale est peu efficacet doit être réservée aux cas où l’alimentation entérale

st impossible (échec de pose ou mauvaise tolérance dea sonde nasogastrique). Lors de l’alimentation orale ountérale, l’administration d’enzymes pancréatiques gastro-rotégées est indispensable chez les patients insuffisants

507

• Le traitement de la mucoviscidose en réanimationest multiple : mesures symptomatiques visantà préserver les fonctions vitales, poursuite dutraitement habituel, en particulier visant aumaintien d’un état nutritionnel satisfaisant,antibiothérapie en cas de complicationaiguë respiratoire (exacerbation, hémoptysie,pneumothorax), traitement de l’anxiété et de ladouleur et traitements spécifiques de chaquecomplication, oxygénothérapie, ventilationde préférence non invasive, poursuite, voireintensification, de la kinésithérapie respiratoire dedrainage bronchique.

• Il faut prendre en charge l’anxiété, la douleur (les

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mecàtddtmclinique d’une antibiothérapie intraveineuse associant cef-tazidime et tobramycine et la sensibilité in vitro à ces deux

Complications aiguës de la mucoviscidose

pancréatiques pour permettre l’absorption des graisses etéviter les diarrhées. L’utilisation des enzymes pancréa-tiques dans les sondes gastriques est problématique et lavoie orale doit être privilégiée quand cela est possible.Par analogie avec d’autres pathologies respiratoires [22],le maintien d’un équilibre glycémique strict par l’apportd’insuline est sans doute important chez des patients ayantfréquemment un diabète ou une intolérance aux hydratesde carbone.

L’antibiothérapie est un élément fondamental du trai-tement des exacerbations respiratoires au cours desquelleselle doit être précoce et systématique (voir plus bas). Elledoit aussi être quasi-systématique en cas d’événementsrespiratoires aigus d’origine non infectieuse (pneumotho-rax, hémoptysies) du fait des difficultés habituelles dedrainage bronchique dans ces situations qui conduisentsouvent à une dégradation de l’état respiratoire enl’absence d’antibiothérapie précoce. La réalisation d’unexamen cytobactériologique de l’expectoration (ECBC) estle prélèvement à visée microbiologique de référence, ren-dant non nécessaires des prélèvements sous fibroscopie.Le traitement doit être débuté sans attendre les résul-tats de l’ECBC et cibler les bactéries antérieurementretrouvées dans les expectorations du patient (voir plusbas).

L’hospitalisation en réanimation génère souvent uneanxiété importante du patient et de son entourage.C’est parfois la première prise de conscience de lasévérité de la maladie et de la possibilité d’une issuefatale. Une prise en charge multidisciplinaire intégrantun soutien psychologique du patient et de son entourageavec l’intervention de psychologues, voire de psychiatresest d’un apport certain. Les thérapeutiques anxioly-tiques peuvent être nécessaires en essayant de limiter lerecours aux traitements dépresseurs respiratoires, notam-ment les benzodiazépines. Le respect de périodes desommeil nécessaires au repos de patients est très impor-tant, mais difficile à mettre en place en réanimationoù la qualité de sommeil des patients est, en générale,médiocre.

La prise en charge de la douleur est très importante.Cette douleur peut être liée à la pathologie (douleurs tho-raciques de pneumothorax, douleur abdominales. . .) ou auxprocédures de soins (drainage thoracique, réalisation degaz du sang itératifs. . .). Il n’y a pas de contre-indicationà l’utilisation des antalgiques mais la tolérance des mor-phiniques est souvent médiocre du fait de leurs effetsdépresseurs respiratoires et du ralentissement du transitintestinal. Les alternatives aux morphiniques seront privi-légiées chaque fois que possible. L’utilisation d’antalgiquesnon morphiniques, des procédures d’analgésies locales oulocorégionales peuvent être d’une grande aide dans cetype de situation. L’apport d’équipes spécialisées dans laprise en charge de la douleur est important pour détermi-ner les stratégies analgésiques permettant de soulager aumieux les patients en limitant les effets secondaires desthérapeutiques.

Dans la section suivante, nous envisageons les traite-ments spécifiques aux principales complications survenantchez l’adulte mucoviscidosique. Les principes de trai-

tement de ces complications sont résumés dans leTableau 2.

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morphiniques sont souvent mal tolérés).

rise en charge spécifique des principalesomplications chez l’adulteucoviscidosique (Tableau 2)

xacerbations respiratoires : l’antibiothérapiest systématique !

es exacerbations respiratoires surviennent habituellementlusieurs fois par an chez les adultes atteints de muco-iscidose. Malgré l’absence de définition consensuelle, lesxacerbations sont caractérisées par une majoration de’encombrement bronchique, du volume des expectorationst éventuellement de la dyspnée. Il existe fréquemmentes signes généraux avec une asthénie, un amaigrissementécent et rapide, une anorexie. La fièvre est inconstantet le plus souvent absente, et le syndrome inflammatoireiologique (hyperleucocytose, élévation de la CRP) est sou-ent modéré ou absent [19]. Si des facteurs précipitant unexacerbation sont parfois retrouvés (interruption des théra-eutiques, infection virale, aspergillose bronchopulmonairellergique [ABPA]), la cause principale des exacerbationsemble être une majoration de l’infection respiratoire chro-ique, en particulier, chez les patients infectés de faconhronique par P. aeruginosa [23]. Dans ce contexte, l’analyseénotypique des souches de P. aeruginosa montre que, dansa quasi-totalité des cas, les souches retrouvées pendant unexacerbation ne sont pas différentes des souches habituellesu patient [24].

L’antibiothérapie est un élément fondamental du traite-ent des exacerbations respiratoires et doit être précoce

t systématique. Les critères de choix de l’antibiothérapieiblant les bacilles à Gram négatif sont très particuliers

la mucoviscidose. Alors que l’adaptation des antibio-iques aux données de l’antibiogramme est la règle enehors de la mucoviscidose, l’antibiogramme n’a que peu’intérêt pour les bactéries isolées dans les expectora-ions chez les patients mucoviscidosiques. Smith et al. ontontré l’absence complète de corrélation entre l’efficacité

ntibiotiques des souches de Pseudomonas aeruginosa iso-ées dans les expectorations de patients mucoviscidosiques

508J.

Chapronet

al.

Tableau 2 Principales complications aiguës chez les adultes atteints de mucoviscidose et modalités de prise en charge.

Complications Explorations Prise en charge globale Traitement spécifique

Antibiothérapieintraveineusea

Kinésithérapierespiratoire

Ventilation non invasive

Exacerbationrespiratoire

ECBC +++ Traitement antibiotiquePasd’endoscopiebronchique

Systématique Renforcée Si hypoventilation alvéolaire,épuisement respiratoire

Hémoptysie Radiothorax± TDM thorax

Systématique Poursuivie sihémoptysie defaibleabondance

Non contre-indiquée si hypoventilationalvéolaire ou épuisement respiratoire

Embolisation artérielle bronchiqueVasoconstricteurs si embolisation nondisponible immédiatementPas de résection chirurgicale sauf casexceptionnelPas

d’endoscopiebronchique

Interrompuetemporaire-ment sihémoptysie degrandeabondance

Pneumothorax Rx thorax± TDM thorax

Systématique Poursuivieaprès ledrainagethoraciqueeffectué

Non contre-indiquée si hypoventilationalvéolaire ou épuisement respiratoire

Drainage thoracique (pasd’exsufflation simple)Discuter symphyse pleuralechirurgicale en cas de récidiveAntalgiques (éviter morphiniques sipossible)

Syndrome occlusif ASPLavementcolique auxhydrosolubles

Si encombre-mentbronchique

Poursuivie ++ Non contre-indiquéeSi hypoventilation alvéolaire,épuisement respiratoire

Non chirurgical ++ :PEGLavement à la gastrograffine

Déshydratation aiguë Ionogrammesanguin eturinaire, uréecréatinine

Si encombre-mentbronchique

Poursuivie ++ Non contre-indiquéeSi hypoventilation alvéolaire,épuisement respiratoire

Réhydratation sérum physiologique

Les traitements soulignés sont les traitements de référence.a En cas d’infection chronique par une bactérie à Gram-négatif, en particulier par Pseudomonas aeruginosa.

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LtvupsStae[dtoire à l’état basal, dont dépend la tolérance respiratoire

Complications aiguës de la mucoviscidose

[25]. De facon notable, l’efficacité clinique pouvait êtreexcellente chez des patients ayant des résistances avecdes concentrations minimales inhibitrices (CMI) très éle-vées à la ceftazidime et/ou à la tobramycine [25].Plusieurs éléments expliquent la faible performance del’antibiogramme à prédire l’efficacité clinique des antibio-tiques dans le contexte de l’infection bronchique chroniquede la mucoviscidose [26]. L’antibiogramme est fondé surla culture d’un inoculum bactérien de faible volume quine représente pas forcément l’ensemble des souches dePseudomonas aeruginosa présentes dans les voies aériennesdu patient ; de plus, les résultats d’antibiogramme dif-fèrent d’un laboratoire à l’autre et même à l’intérieurd’un même laboratoire en fonction des techniques uti-lisées ou des choix réalisés (antibiogramme global pourtoutes les souches bactériennes ou antibiogramme souchepar souche) [27,28]. Ces données expliquent que le meilleurcritère de choix d’un antibiotique anti-Pseudomonas chezle patient mucoviscidosique est la connaissance de son effi-cacité antérieure chez ce patient. En l’absence de cettedonnée, les bêtalactamines le plus souvent utilisées sont laceftazidime, l’imipenem ou le méropenem et l’associationpipéracilline/tazobactam. L’efficacité clinique optimale estobtenue par l’association avec un aminoside, en parti-culier, la tobramycine. Par extension, ces associationsd’antibiotiques sont fréquemment utilisées pour le traite-ment des autres bacilles à Gram négatif retrouvés chez lespatients mucoviscidosiques (S. maltophilia, A. xylosoxidans,B. cepacia).

Certaines particularités de l’antibiothérapie chez lesadultes atteints de mucoviscidose méritent d’être rappe-lées. En raison d’une clairance augmentée des antibiotiqueschez les patients mucoviscidosiques, les posologies desantibiotiques doivent être supérieures à celles utiliséeshabituellement. Ainsi, des doses de ceftazidime allantjusqu’à 12 g/j sont fréquemment prescrites. Certainesétudes suggèrent l’intérêt d’utiliser des perfusions conti-nues de bêtalactamines pour les molécules ayant unestabilité suffisante après la reconstitution du produit(ceftazidime, piperacilline/tazobactam), afin d’avoir desconcentrations élevées constantes qui pourraient amélio-rer l’effet antibactérien sur les souches peu sensibles auxantibiotiques [29]. Les aminosides seront idéalement admi-nistrés en dose unique quotidienne et la posologie seraadaptée aux concentrations sériques avec l’objectif d’unpic élevé (reflétant une bonne efficacité) et d’une concen-tration résiduelle basse (témoignant d’une toxicité faible)[30]. L’administration des aminosides en monodose seraitd’une efficacité équivalente et pourrait avoir une moindrenéphrotoxicité [30]. Les résultats d’une étude cas—témoinsrécente suggèrent que la gentamycine a une toxicité rénaleplus importante que la tobramycine, expliquant le choixpréférentiel de la tobramycine dans ce contexte [31].Les modalités d’administration et les posologies des prin-cipaux antibiotiques ciblant les bacilles à Gram négatifchez les patients mucoviscidosiques sont indiquées dans leTableau 3. La durée du traitement ne fait l’objet d’aucunconsensus [32]. En cas d’exacerbation sévère, la durée

minimale habituelle sera de 14 jours de bithérapie antibio-tique (l’aminoside étant habituellement poursuivi pendanttoute la durée de ce traitement) ; en l’absence de réso-lution rapide de l’exacerbation, le traitement pourra être

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509

oursuivi 21 jours, voire plus longtemps si l’état du patiente nécessite.

Certains auteurs ont proposé l’utilisation des corticoïdesystémiques en cure courte pour diminuer les phénomènesnflammatoires lors des exacerbations de mucoviscidose.ette attitude repose sur des cas cliniques rapportant unemélioration clinique et fonctionnelle respiratoire et sur unetude de faible effectif [33]. Elle ne semble pas adaptée à laajorité des exacerbations de mucoviscidose et le consen-

us nord-américain récent ne recommande pas l’utilisationes corticoïdes pour le traitement des exacerbations deucoviscidose [32]. Une exception à cette règle est l’ABPA.

e diagnostic de cette pathologie est plus difficile chez lesatients mucoviscidosiques que chez les patients asthma-iques car les manifestations cliniques et scanographiquese la mucoviscidose et de l’ABPA sont difficiles à différen-ier. Une hyperéosinophilie, une élévation des IgE totalest des IgE spécifiques antiaspergillaires, et des antécédents’ABPA, doivent faire évoquer ce diagnostic [34]. Le trai-ement repose alors sur la corticothérapie systémique àmg/kg par jour d’équivalent prednisone éventuellementssociée à un traitement par itraconazole [34].

• La cause principale des exacerbations semble êtreune majoration de l’infection respiratoire chronique,en particulier à P. aeruginosa.

• L’antibiothérapie doit être précoce et systématique.• L’antibiogramme est un mauvais prédicteur

de l’efficacité clinique des antibiotiquesdans l’infection bronchique chronique de lamucoviscidose.

• Le choix de l’antibiothérapie est orienté parl’efficacité des antibiotiques administrés auparavant(souvent bêtalactamine et aminoside).

• Les doses d’antibiotiques doivent souvent êtreaugmentées au cours de la mucoviscidose(augmentation de leur clairance).

émoptysie : le traitement de référence est’embolisation artérielle bronchique !

es hémoptysies de faible abondance (expectorationseintées de sang) surviennent fréquemment dans la muco-iscidose où jusqu’à 9,1 % des patients ont présenté au moinsne hémoptysie sur une période de cinq ans [35]. Les hémo-tysies massives (extériorisation aiguë de plus de 240 mL deang en 24 heures) surviennent chez 0,87 % patient/an [36].i les hémoptysies inférieures à 5 ml ne nécessitent habi-uellement pas d’hospitalisation, en cas d’hémoptysies plusbondante, le patient doit être hospitalisé car leur récidivest imprévisible et peut mettre en jeu le pronostic vital37]. La gravité de l’épisode aigu est liée à l’abondancee l’hémoptysie et à l’altération de la fonction respira-

e l’hémoptysie. En cas d’hémoptysie abondante et/ou deauvaise tolérance respiratoire, la surveillance en réanima-

ion est souvent nécessaire. Elle est aussi préférable chez lesatients ayant une fonction respiratoire très altérée à l’état

510 J. Chapron et al.

Tableau 3 Posologie et modalités d’administration des principaux antibiotiques anti-Pseudomonas aeruginosa dans lamucoviscidose.

DCI Spécialités Posologies

Bêta-lactaminesCeftazidime Fortum 3 à 4 g × 3/j IVL ou 10 à 12 g/j

en continua

PipéracillinePipéracilline + tazobactam

PipérillineTazocilline

4 g × 3/j IVL ou 12 g/j encontinua

Ticarcilline + acide clavulanique Claventin 5 g × 3/j IVL ou 15 g/j encontinua

Imipénème Tiénam 1 g × 3/j IVLMéropénème Méronem 2 g × 3/j IVL

AminosidesTobramycine Nebcine 10 mg/kg/j en une injection

IVL, puis selon nebcinémieb

Amikacine Amiklin 20 mg/kg/j en une injectionIVL, puis selon amikacinémiec

QuinolonesCiprofloxacine Ciflox 750 mg × 2/j PO

DCI : dénomination commune internationale ; IVL : intraveineuse lente ; IVSE : intraveineuse à la seringue électrique ; PO : per os.a IVSE ou par l’intermédiaire d’un diffuseur.b Nebcinémie : objectifs : pic sérique : 20 à 30 mg/l, taux résiduel < 0,2 mg/L.

el < 2

b3é

pdamp[sbtdcpsfidnsdnàsrramilsc

slbsfihqohfdlcsiedtpri[dcbétc

c Amikacinémie : objectifs : pic sérique : 60 à 80 mg/l, taux résidu

asal ayant présenté une hémoptysie significative (plus de0 à 50 ml) qui sont exposés à une dégradation rapide de leurtat respiratoire en cas de récidive d’hémoptysie.

Plusieurs particularités de la prise en charge des hémo-tysies graves chez les adultes mucoviscidosiques méritent’être signalées. La localisation précise du saignementpparaît moins importante chez les patients atteints deucoviscidose que dans d’autres étiologies. La fibrosco-ie bronchique n’est pas recommandée dans ce contexte37] : elle ne permet que rarement une localisation duaignement chez ces patients ayant une hypersécrétionronchique importante et n’a pas d’implication thérapeu-ique car il est souvent réalisé une embolisation bilatéralee toutes les artères anormales et non une embolisationiblée sur la zone de saignement. De plus, les hémo-tysies massives surviennent préférentiellement chez desujets ayant une fonction respiratoire altérée [36] et labroscopie fait prendre un risque d’aggravation brutalee l’état respiratoire. Aucun consensus n’existe sur laécessité de réaliser un scanner thoracique pour locali-er le saignement [37]. Une visualisation des zones deilatation des bronches les plus importantes sur un scan-er sans injection de produit de contraste pourrait aider

localiser le saignement [38], mais l’utilité de réali-er un nouveau scanner en urgence si l’on dispose desésultats d’un scanner antérieur reste à démontrer. Laéalisation d’un scanner injecté avec reconstruction desrtères bronchiques semble théoriquement intéressanteais nécessite une irradiation plus importante et une

njection d’iode qui s’ajoutera à celle réalisée lors de’embolisation. De ce fait, la réalisation d’un scanner etes modalités techniques restent une décision au cas paras.

lemL

mg/L.

Le traitement de référence des hémoptysies mas-ives (> 240 ml/j ou > 100 ml/j plusieurs jours de suite) est’artériographie avec embolisation sélective des artèresronchiques [37]. Des images d’artériographie bronchiqueélective chez un adulte mucoviscidosique ayant béné-cié d’une embolisation artérielle bronchique pour uneémoptysie massive sont montrées sur la Fig. 1. Bienu’aucun consensus n’existe à ce sujet, certains auteursnt proposé l’embolisation chez les patients ayant desémoptysies de moindre abondance, mais survenant deacon récurrente et gênant les thérapeutiques [39]. Cetteernière attitude apparaît d’autant plus raisonnable chezes patients ayant une fonction respiratoire très altérée,ompte tenu du risque d’asphyxie associé à la récidiveous la forme d’une hémoptysie massive et de la faiblencidence des complications de l’embolisation lorsqu’ellest pratiquée par un opérateur entraîné. L’embolisationoit être pratiquée chez un patient stabilisé et la ponc-ion artérielle sera pratiquée sous anesthésie locale :lusieurs cas de décès par hémoptysie massive ont étéapportés chez des patients ayant été anesthésiés etntubés-ventilés pour améliorer le confort de l’examen40]. Il est probable que ces hémoptysies survenant rapi-ement après l’intubation aient été favorisées par leshangements de pression transmurale sur les vaisseauxronchiques liés à la ventilation en pression positive. Cesléments n’ont pas été décrits chez les patients sous ven-ilation non invasive dont l’utilisation reste possible enas de nécessité. La majorité des auteurs considère que

’embolisation artérielle bronchique doit être bilatéralet concerner toutes les artères morphologiquement anor-ales, même si aucun consensus n’existe sur ce point [37].

’embolisation permet l’arrêt immédiat de l’hémoptysie

Complications aiguës de la mucoviscidose 511

Figure 1. Clichés d’artériographie bronchique chez un adulte mucoviscidosique ayant eu une hémoptysie massive. Avant l’embolisation(à gauche), l’artériographie montre la présence d’un réseau vasculaire anormal composé de vaisseaux tortueux enchevêtrés. L’embolisation

gress

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artérielle bronchique bilatérale a permis une dévascularisation pro

dans environ 90 % des cas [38,41,42], mais des récidivesprécoces sont parfois constatées, surtout si la premièreséance d’embolisation n’a pas traité l’ensemble des vais-seaux bronchiques pathologiques ou en cas de collatéralitépar un réseau artériel systémique d’origine non bronchique(artères d’origine pleurale. . .). Si l’hémoptysie récidive dansles jours suivant une embolisation, une nouvelle artério-graphie peut être entreprise pour emboliser les territoirespathologiques. Hormis les complications emboliques clas-siques qui sont heureusement rares (myélite transverse,nécrose œsophagienne. . .), deux complications surviennentfréquemment : la fièvre et les douleurs thoraciques sont pré-sentes dans 15 à 25 % des cas après une embolisation. Cescomplications viennent s’ajouter aux effets de l’inondationbronchique par le sang et sont souvent responsables d’unedégradation de l’état respiratoire dans les jours suivantl’embolisation.

En cas de non-disponibilité rapide de l’embolisationbronchique chez un patient ayant présenté une hémo-ptysie massive, les vasoconstricteurs administrés par voieintraveineuse (terlipressine, Glypressine*) peuvent êtreindiqués en attendant l’embolisation. Ils ont un effetimmédiat d’arrêt du saignement qui n’est habituelle-ment que suspensif sur quelques heures. La posologiequi est de 1 à 2 mg en IVD en fonction du poids doitêtre respectée car l’administration de doses trop élevéespeut être responsable de complications graves (notam-ment spasmes coronaires), y compris chez des patientsjeunes. En cas d’administration de vasoconstricteurs, undélai de quatre à huit heures doit idéalement être respectéavant de réaliser l’embolisation car la visualisation desvaisseaux pathologiques risque d’être gênée par le vasos-pasme.

Les traitements hémostatiques ont été proposés dansla prise en charge des hémoptysies de la mucoviscidose.L’acide tranéxamique (Exacyl*) est historiquement uti-lisé dans cette indication mais son efficacité, suggérée

par certains cas cliniques [43], semble faible. Certainsauteurs proposent son utilisation en traitement d’appointchez les patients présentant des hémoptysies modéréesrécidivantes. Plus récemment, Lau et al. ont suggérél’efficacité du facteur VII recombinant (Novoseven*) dans

staN[

ive (voir cliché de droite post-embolisation).

’attente d’une embolisation ou chez les patients récidi-ant rapidement malgré plusieurs séances d’embolisation44]. D’autres études seront nécessaires pour évaluer’utilité du facteur VII recombinant qui apparaît, néanmoins,omme une thérapeutique supplémentaire pour les cas dif-ciles.

La chirurgie d’hémostase ne doit être envisagéeu’en dernier recours thérapeutique, après échec desutres options, et notamment après plusieurs tentatives’embolisation artérielle bronchique [37]. La réalisation’une chirurgie suppose également une localisation préciseu saignement (scanner, endoscopie) et une évaluation de’amputation de la fonction respiratoire post-chirurgicale.es lobectomies sont exceptionnelles mais parfois possibleslors que les pneumonectomies doivent être évitées car ellesisquent de compromettre l’efficacité d’une transplantationulmonaire ultérieure [45].

Un point important concerne les modalités de gestiones autres traitements dans le cadre d’une hémopty-ie. Un consensus existe sur la nécessité de débuterne antibiothérapie chez tous les patients ayant eu uneémoptysie supérieure ou égale à 5 ml [37]. Cette recom-andation est justifiée par l’hypothèse que l’infectionactérienne favorise la survenue d’hémoptysies. La diffi-ulté à réaliser une kinésithérapie respiratoire efficace,’altération de la fonction respiratoire liée aux saignementsronchiques et les douleurs thoraciques survenant fréquem-ent en post-embolisation représentent des arguments

upplémentaires en faveur de la prescription systéma-ique d’antibiotiques [38]. La kinésithérapie respiratoireera systématiquement poursuivie, sauf dans les cas’hémoptysies massives où elle peut être temporairementrrêtée [37]. Il est recommandé de suspendre tous lesraitements majorant le risque hémorragique, et notam-ent, les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants

t les anti-inflammatoires non-stéroïdiens [37]. Dans lesas d’hémoptysies massives, les traitements nébulisés

eront transitoirement interrompus. Ainsi, il est habi-uellement recommandé de suspendre quelques jours lesntibiotiques nébulisés (colimycine, tobramycine), la rhD-Ase nébulisée et le sérum salé hypertonique nébulisé46].

512

• Des hémoptysies de plus de 5 ml nécessitent unehospitalisation car leur récidive est imprévisible etle pronostic vital peut être engagé.

• Une hémoptysie abondante et/ou une mauvaisetolérance respiratoire imposent souvent unesurveillance en réanimation.

• La localisation des hémoptysies est moins importanteau cours de la mucoviscidose qu’au cours deshémoptysies d’autres causes.

• Le traitement de référence des hémoptysiesmassives est l’artériographie avec embolisationsélective des artères bronchiques.

• Les vasoconstricteurs i.v. (terlipressine) peuventêtre indiqués en attente de l’embolisation : ilsarrêtent immédiatement l’hémoptysie, mais pourquelques heures seulement.

• La chirurgie d’hémostase est le dernier recoursthérapeutique.

• La kinésithérapie respiratoire peut être

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temporairement suspendue dans les casd’hémoptysies massives.

neumothorax : une indication au drainagehoracique plutôt qu’à l’exsufflation simple !

es pneumothorax sont des complications relativementares mais classiques chez les patients atteints de mucovisci-ose. Ainsi, l’incidence des pneumothorax était d’un patientur 167 chaque année dans le registre américain de muco-iscidose sur la période 1990—1999 [47]. Les pneumothoraxurviennent principalement chez les sujets adultes, d’autantlus que l’atteinte pulmonaire est évoluée (VEMS abaissé,nfection chronique par P. aeruginosa ou B. cepacia) [47]. Laig. 2 montre la radiographie thoracique et le scanner tho-acique d’une patiente adulte mucoviscidosique présentantn pneumothorax.

Le traitement de référence des pneumothorax de grandeaille dans le cadre de la mucoviscidose est le drainage tho-acique percutané [47]. L’exsufflation simple, proposée dansa prise en charge du pneumothorax idiopathique du sujetans pathologie pulmonaire chronique, n’est pas indiquéeans le cadre de la mucoviscidose. En cas de pneumothoraxartiel de petite taille, le choix entre une simple observationt un drainage thoracique se fait au cas par cas. Le drai-age thoracique est souvent prolongé plusieurs jours chezes patients mucoviscidosiques du fait d’un bullage persis-ant.

Il n’y a pas de consensus concernant le secteur’hospitalisation le plus adapté à la prise en charge desneumothorax chez les patients mucoviscidosiques. Commeour les autres complications aiguës de la mucoviscidose,ette décision dépend de l’organisation locale des structurese soins et de la tolérance respiratoire du pneumotho-ax. L’indication d’hospitalisation en réanimation pour le

rainage pleural sera d’autant plus large que la fonctionespiratoire à l’état basal est altérée.

La prévention des récidives de pneumothorax fait appella pleurodèse chirurgicale [37]. La pleurodèse n’est

as indiquée après un unique épisode de pneumothorax

Dtde

J. Chapron et al.

raité par drainage pleural [37]. Les recommandationsord-américaines indiquent que tout patient ayant eu uneécidive de pneumothorax de grande taille doit avoir uneymphyse pleurale chirurgicale [37]. Il apparaît égalementaisonnable de proposer une symphyse pleurale chirurgicaleès le premier épisode de pneumothorax si le bullage per-iste après huit à dix jours de drainage pleural afin d’éviterne immobilisation trop longue des patients, même si cetteernière indication n’est pas consensuelle. La symphyseleurale doit toujours être effectuée par un chirurgien tho-acique entraîné, avec une technique n’empêchant pas laécortication pleurale pour une éventuelle transplantationltérieure. De ce fait, l’intervention consiste, en général,n un traitement des principales lésions observées lors de’intervention (fermeture de fuites aériques, résection deulles sous-pleurales) et une abrasion pleurale limitée plu-ôt que par une instillation locale de talc. Pour les mêmesaisons, la symphyse médicale par l’instillation de talc ou’un autre agent symphysant par le drain thoracique doittre évitée.

Comme pour les hémoptysies, les traitements visant àa prévention de l’insuffisance respiratoire aiguë et de laénutrition ont une importance majeure chez les patientsyant un pneumothorax. La mise en place systématique’une antibiothérapie adaptée à l’infection bactérienne pul-onaire chronique apparaît raisonnable chez des patients

yant souvent une altération importante de la fonctionespiratoire et chez qui l’expectoration des sécrétions bron-hiques est rendu difficile du fait du drainage thoracique etes douleurs. La poursuite de la kinésithérapie respiratoirefin de prévenir l’encombrement bronchique est indispen-able. Certaines techniques instrumentales de drainageronchique (percussionnaire, pression expiratoire positive àaute pression) sont contre-indiquées [37]. Les traitementsébulisés peuvent être poursuivis sans problème particulier.

L’utilisation de la ventilation non invasive chez lesatients ayant un pneumothorax est non consensuelle. Lesecommandations nord-américaines suggèrent la nécessité’interrompre la ventilation non invasive tant que le pneu-othorax persiste du fait du risque potentiel d’aggravation

u de persistance du pneumothorax lié à la pression positive37]. Cette attitude semble devoir être remise en questionu moins pour les patients les plus sévères pour lesquelsa suspension d’une ventilation non invasive peut entraînerne insuffisance respiratoire aiguë. Il faut noter que lorse la ventilation régulée en pression, les pressions intra-horaciques excèdent rarement 25 ou 30 mmHg, alors quea toux s’accompagne d’une hyperpression pouvant allerusqu’à 150 mmHg. Dans notre expérience, la ventilationon invasive est possible sans complication identifiée chezes patients ayant un pneumothorax dès que celui-ci estrainé.

yndrome occlusif : son traitement estédical et la chirurgie n’est habituellementas nécessaire !

evant des douleurs abdominales, et un ralentissement duransit, voire un syndrome occlusif, avec une radiographie’abdomen sans préparation montrant une stase stercoralen fosse iliaque droite avec distension du grêle, il faut

Complications aiguës de la mucoviscidose 513

Figure 2. Radiographie et scanner thoracique chez une patiente mucoviscidosique ayant une douleur thoracique gauche spontanée.La radiographie thoracique indique la présence d’un pneumothorax duthoracique, qui n’est pas systématique dans ce contexte, a confirmé lela présence de dilatations des bronches majeures.

• Le traitement de référence des pneumothoraxvolumineux dans la mucoviscidose est le drainagethoracique percutané et non l’exsufflation simple.

• La prévention des récidives de pneumothorax faitappel à la pleurodèse chirurgicale, que l’on effectueen cas de récidive de pneumothorax de grande tailleou dès le premier épisode de pneumothorax si lebullage persiste après huit à dix jours.

• La technique de symphyse pleurale ne doitpas compromettre la décortication pleurale lorsd’éventuelle transplantation ultérieure.

• Il faut entreprendre une antibiothérapie etpoursuivre la kinésithérapie respiratoire.

• L’utilisation de la ventilation non invasive reste

aaspdbhtéspecn

pedcq

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Lsslddjemajeure, hyponatrémie sévère, insuffisance rénale aiguë).

débattu.

savoir évoquer le syndrome d’obstruction intestinale distale(SOID). Il s’agit d’une entité spécifique à la mucovisci-dose, qui correspond à l’impaction d’une masse mucofécaledans l’iléon terminal et le cæcum [48]. La stéatorrhée malcontrôlée en est le facteur causal principal.

Les SOID peuvent généralement être gérés dans un sec-teur d’hospitalisation traditionnel mais l’hospitalisation enréanimation peut être nécessaire, en particulier, chez lespatients ayant une insuffisance respiratoire sévère et unemauvaise tolérance respiratoire liée à la distension abdomi-nale et aux douleurs abdominales.

En l’absence d’arrêt total du transit, le traitement doitêtre médical et non chirurgical, réalisé par voie orale, parl’ingestion de polyéthylène glycol (PEG), ou par un lave-ment rectal au PEG ou à l’aide de produits radio-opaqueshydrosolubles (Gastrograffine*). On pourra s’aider d’uneéchographie abdominale ou d’une tomodensitométrie pourfaire le diagnostic et écarter les diagnostics différentiels,mais l’examen de référence est le lavement à la Gastro-

graffine* diluée, qui participe non seulement au diagnostic,mais aussi à la levée de l’obstruction. Ce traitement médicalest efficace dans environ 90 % des cas [49] et le recours à lachirurgie doit être exceptionnel. Chez les patients ayant des

usd

fait d’une ligne bordante pleurale (têtes de flèches). Le scannerpneumothorax (flèche) et montré l’absence de brides pleurales et

ntécédents de chirurgie abdominale (iléus méconial opéré,ppendicectomie), le diagnostic différentiel avec une occlu-ion sur bride peut, cependant, être difficile. Le traitementréventif des rechutes de SOID consiste à adapter les doses’enzymes pancréatiques gastroprotégées et à assurer uneonne hydratation. Un traitement régulier par des laxatifsypersosmolaires (type macrogol : Movicol*, PEG*), éven-uellement associé à de la N-acétylcystéine a égalementté proposé. Chez les patients intubés-ventilés qui recoiventouvent des morphiniques à visée sédative, une surveillancearticulière du transit est indiquée car la survenue d’un SOIDst très fréquente dans ce contexte. L’absence de selles doitonduire à l’administration quotidienne de PEG par la sondeasogastrique.

Lors des épisodes de SOID, l’antibiothérapie ne seraas systématique en l’absence d’éléments en faveur d’unexacerbation respiratoire. La kinésithérapie respiratoire derainage bronchique sera poursuivie et une attention parti-ulière sera portée à assurer une bonne hydratation, ainsiu’un équilibre optimal des glycémies.

Le traitement du syndrome occlusif est médical et nonchirurgical.

éshydratation aiguë

es déshydratations aiguës liées à un syndrome de perte deel sont très classiques chez l’enfant [2] mais de reconnais-ance plus récente chez l’adulte. Lors de la canicule de’été 2003, plusieurs cas sévères de déshydratation aiguë,ont un mortel, ont été décrits chez des adultes mucovisci-osiques en France [50]. L’hospitalisation en réanimation seustifie chez un patient à l’état respiratoire basal altéré oun cas de signes de gravité liés à la déshydratation (asthénie

La physiopathologie des troubles ioniques conduisant àne déshydratation est multifactorielle : l’émission d’uneueur abondante et riche en sodium [2] et une altératione la sensation de soif s’associent pour provoquer la déshy-

5

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C

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14

ratation [51]. Dès que la température extérieure dépasse5 ◦C, les patients mucoviscidosiques sont exposés au risquee déshydratation aiguë, surtout en cas d’un effort physiquentense. Lorsque la température extérieure est supérieure

25 ◦C, le diagnostic doit être évoqué devant un tableaulinique associant une altération de l’état général, designes digestifs (nausées, vomissements), une perte de poidsapide, des crampes, une perte de la sensation de soif, deséphalées et plus rarement une fièvre pouvant aller jusqu’à’hyperthermie maligne. La biologie montre habituellementne déshydratation extracellulaire et une hyperhydratationntracellulaire avec une hyponatrémie, une hypokaliémieévère et une hypochlorémie, associées à une insuffisanceénale fonctionnelle. La réhydratation avec du sérum salésotonique permet la correction de ces désordres méta-oliques. L’évaluation se fera sur l’évolution clinique, duoids, des signes de déshydratation, l’ionogramme sanguint la natriurèse. La prévention des épisodes de déshydrata-ion en cas de forte chaleur repose sur des apports hydriqueséguliers et une majoration des apports de sodium [52]. Lesodalités précises de prévention des déshydratations chez

es enfants et adolescents atteints de mucoviscidose ont fait’objet de recommandations nationales disponibles sur leite : http://www.sante-sports.gouv.fr/fiche-4-12-enfants-tteints-de-mucoviscidose.html.

• Les signes de déshydratation aiguë sont unealtération de l’état général, des signes digestifs(nausées, vomissements), une perte de poids rapide,des crampes, une perte de la sensation de soif, descéphalées et plus rarement, une fièvre pouvant allerjusqu’à l’hyperthermie maligne.

• On retrouve une déshydratation extracellulaireet une hyperhydratation intracellulaire avecune hyponatrémie, une hypokaliémie sévère etune hypochlorémie, avec insuffisance rénalefonctionnelle.

• Le traitement des épisodes de déshydratation estclassique et leur prévention, en cas de forte chaleur,repose sur des apports hydriques réguliers et unemajoration des apports de sodium.

onclusion

’amélioration de l’espérance de vie des patients atteintse mucoviscidose laisse présager d’une augmentation duombre de patients admis pour des complications aiguësans les hôpitaux francais. En l’absence de données’études cliniques validant les thérapeutiques utilisées dansa majorité de ces complications, les modalités de prise enharge ont été définies, pour la plupart, sur l’expériencelinique. De nombreuses interrogations persistent et il est

souhaiter que les prochaines années voient la réalisa-

ion d’essais cliniques visant à optimiser les thérapeutiques,otamment pour la prise en charge de la défaillance respi-atoire. La prévention des complications aiguës fait appel

un suivi de consultation régulier des patients adultes

J. Chapron et al.

ucoviscidosiques afin de maintenir un état respiratoire etutritionnel optimal, permettant de limiter les conséquen-es des épisodes aigus. L’optimisation de la prise en chargee ces complications nécessite un travail d’équipe entrees services de réanimation et les CRCM où sont suivis lesatients. L’amélioration de l’articulation avec les structurese transplantation pulmonaire apparaît également fonda-entale afin d’offrir des possibilités de transplantation auxatients ne s’améliorant pas malgré un traitement médicalntensif.

POINT ESSENTIELS

• Les adultes mucoviscidosiques doivent être admisdans un service de réanimation si leur état lenécessite.

• En cas de détresse respiratoire, la ventilation noninvasive doit toujours être préférée à la ventilationinvasive dont les résultats sont médiocres.

• Un contact avec le centre de ressources et decompétences pour la mucoviscidose du patientest souhaitable pour adapter au mieux lesthérapeutiques et discuter la prise en chargeultérieure.

• Lors d’une hospitalisation pour une complicationaiguë respiratoire (exacerbation, hémoptysie,pneumothorax), une cure d’antibiotique ciblantles bactéries antérieurement identifiées chez cepatient doit être systématiquement débutée.

• Les posologies d’antibiotiques doivent être élevéeschez les patients mucoviscidosiques (Tableau 3).

• Une évaluation nutritionnelle et une alimentationhypercalorique sont nécessaires lors descomplications aiguës respiratoires.

• L’administration d’enzymes pancréatiquesgastrorésistantes est indispensable chez les patientsayant une insuffisance pancréatique exocrine.

• L’équilibre glycémique, obtenu si besoin à l’aided’une insulinothérapie, est un élément important dutraitement des complications respiratoires.

onflit d’intérêt

es auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêtotentiel en rapport avec le thème de l’article.

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