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PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE L’ADULTE Nouveautés de la Conférence de Consensus Nouveautés de la Conférence de Consensus SPILF SPILF du 19 novembre 2008 du 19 novembre 2008 France Farissier France Farissier 1ère année DESC Réanimation médicale 1ère année DESC Réanimation médicale DES anesthésie-Réanimation DES anesthésie-Réanimation QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image.

PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

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PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE. Nouveautés de la Conférence de Consensus SPILF du 19 novembre 2008 France Farissier 1ère année DESC Réanimation médicale DES anesthésie-Réanimation. Contexte épidémiologique :. - PowerPoint PPT Presentation

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PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES MENINGITES BACTERIENNES

COMMUNAUTAIRES DE COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTEL’ADULTE

Nouveautés de la Conférence de Consensus SPILFNouveautés de la Conférence de Consensus SPILF

du 19 novembre 2008du 19 novembre 2008France FarissierFrance Farissier

1ère année DESC Réanimation médicale1ère année DESC Réanimation médicale

DES anesthésie-RéanimationDES anesthésie-Réanimation

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Page 2: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Contexte épidémiologique :Contexte épidémiologique :

• Incidence générale en France : 2,23/100000 Incidence générale en France : 2,23/100000 habitants, soit 1400 cas/an.habitants, soit 1400 cas/an.– Pneumocoque : 59% (inc : 1,07)Pneumocoque : 59% (inc : 1,07)– Meningocoque : 25% (0,69)Meningocoque : 25% (0,69)– St. Agalactiae : 11% (0,25)St. Agalactiae : 11% (0,25)– Listeria : 4% (0,10)Listeria : 4% (0,10)– Haemophilus : 4% (0,09)Haemophilus : 4% (0,09)

• Mortalité 20%Mortalité 20%• Séquelles : 30%Séquelles : 30%

Page 3: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

ContexteContexte épidémiologique :épidémiologique :

Page 4: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

1 à 3 mois Streptocoque BMéningocoquePneumocoqueE Coli

3 et 12 mois PneumocoqueMéningocoque

Enfant de + d’1an jusqu’à 24 ans

MéningocoquePneumocoque

Au delà de 24 ans PneumocoqueMéningocoqueListéria monocytogenesHaemophilus influenzaeStreptocoque B

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Page 6: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

I - Prise en charge diagnostique initiale d’un patient suspect de méningite I - Prise en charge diagnostique initiale d’un patient suspect de méningite bactériennebactérienne

1.1. Situations conduisant à évoquer le diagnosticSituations conduisant à évoquer le diagnostic2.2. Examens biologiques à réaliser pour déterminer l’étiologie bactérienneExamens biologiques à réaliser pour déterminer l’étiologie bactérienne3.3. Quand faire une TDM avant la PL?Quand faire une TDM avant la PL?

II - Antibiothérapie initiale d’une méningite présumée bactérienneII - Antibiothérapie initiale d’une méningite présumée bactérienne

1.1. Degré d’urgenceDegré d’urgence2.2. Quand faire l’ATB avant la PL?Quand faire l’ATB avant la PL?3.3. Quelle ATBthérapie(ED +, ED -)Quelle ATBthérapie(ED +, ED -)

III - Autres thérapeutiques de la prise en charge initialeIII - Autres thérapeutiques de la prise en charge initiale§ CorticothérapieCorticothérapie§ Autres mesures d’urgenceAutres mesures d’urgence

IV - Modalités de prise en charge ultérieureIV - Modalités de prise en charge ultérieure

Page 7: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

-Prévalence des signes physiquessignes physiques dans le diagnostic de méningite de l’adultede l’adulte Métaanalyse-Attia JAMA Métaanalyse-Attia JAMA 19991999

N°1 Nptts2 Fièvre Raideur Conscience Fièvre, raideur S. neurologiques Rash Kernig cervicale altérée nucale, conscience focaux altérée 1 34* 71% 15% - - - - 9%2 54 91 81 89 - 39 - -3 17 88 76 88 - - - -4 59 42 81 20 - 10 - -5 59* 95 92 88 - 37 - -6 32 94 59 88 183 38 - - 7 48 79 54 69 - 21 4 -8 119 97 82 66 51 10 52 -9 279 95 88 78 66 29 11 -Se(%) 85 70 67 46 23 22 - (78-91) (58-82) (52-82) (22-69) (15-31) (1-43) -N= 733 733 811 426 794 446 -

)

 

I - I - Prise en charge diagnostique initiale d’un patient suspect de Prise en charge diagnostique initiale d’un patient suspect de méningite bactérienneméningite bactérienne

1- Situations conduisant à évoquer le diagnostic1- Situations conduisant à évoquer le diagnostic Sensibilité et spécificité des signes cliniquesSensibilité et spécificité des signes cliniques

Page 8: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Sensibilité et spécificité des signes cliniquesSensibilité et spécificité des signes cliniques

Valeur diagnostique des signes avant ponction lombaire Valeur diagnostique des signes avant ponction lombaire [d’après Thomas [d’après Thomas CID 2002-étude prospective]CID 2002-étude prospective]

N de patients Se% Sp% VPP% N de patients Se% Sp% VPP% VPN%VPN%Signes Avec SansSignes Avec Sans méningiteméningiteKernig Kernig 5 95 27 5 95 27 7272Présent 3 Présent 3 8 8 AbsentAbsent 63 163 63 163

BrudzinskiBrudzinski 5 95 27 5 95 27 7272Présent 3 8 Présent 3 8 Absent 63 162Absent 63 162

Rigidité nucaleRigidité nucale 30 68 26 30 68 26 7373 Présente 24 69Présente 24 69Absente 56 148Absente 56 148

301 patients « suspects » de méningite, 297 avec PL, 80 méningites (> 6EB) dont 3 MB301 patients « suspects » de méningite, 297 avec PL, 80 méningites (> 6EB) dont 3 MB

Page 9: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Sensibilité et spécificité des signes cliniquesSensibilité et spécificité des signes cliniques

La plus récente et importante étude prospectiveLa plus récente et importante étude prospective [Van de [Van de Beek Beek et alet al. NEJM 2004]. NEJM 2004]

696696 épisodes de MB communautaires épisodes de MB communautaires (51% à (51% à St. pneumoniae St. pneumoniae et 37% à et 37% à N. N. meningitidis)meningitidis) d’octobre 98 à Avril 02 en d’octobre 98 à Avril 02 en Hollande, Hollande,

Triade « Triade « fièvre, raideur méningée et altération de la consciencefièvre, raideur méningée et altération de la conscience  » :Se de » :Se de 44%  (méningite à 44%  (méningite à St. pneumoniaeSt. pneumoniae + que + que N. meningitidis) N. meningitidis) ( 58% vs ( 58% vs 27%, P<0.001) 27%, P<0.001)

Cependant, Cependant, 95% des patients avaient au moins 2 des signes parmi 95% des patients avaient au moins 2 des signes parmi les céphalées (87%), la fièvre (77%), la raideur nucale (83%) et une les céphalées (87%), la fièvre (77%), la raideur nucale (83%) et une altération de la consciencealtération de la conscience (Glasgow < 14 chez 69%, avec coma chez 14%)(Glasgow < 14 chez 69%, avec coma chez 14%)

Signes neurologiques focaux: 33% des cas Signes neurologiques focaux: 33% des cas

Rash pétéchial: 176/683 épisodes (26%), avec Rash pétéchial: 176/683 épisodes (26%), avec N. meningitidis N. meningitidis dans 162 dans 162 épisodes et épisodes et St. pneumoniae St. pneumoniae dans 8 épisodes, dans 8 épisodes,

Page 10: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

RecommandationsRecommandations

• Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de conscience -> méningite bactérienne hautement conscience -> méningite bactérienne hautement probableprobablePL PL

• Fièvre, purpura (d’autant plus qu’y sont associées des Fièvre, purpura (d’autant plus qu’y sont associées des céphalées)céphalées)méningite bactérienne hautement probable méningite bactérienne hautement probable

PLPL

• Fièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions Fièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions méningite bactérienne doit être évoquée méningite bactérienne doit être évoquée PLPL

• Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles neurologiques) raideur de nuque, ni troubles neurologiques) garder le garder le diagnostic à l’esprit diagnostic à l’esprit PL à discuter, surtout si biologie en PL à discuter, surtout si biologie en faveur d’une infection bactérienne (CRP +/- PCT élevées).faveur d’une infection bactérienne (CRP +/- PCT élevées).

Page 11: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

2-Examens biologiques à réaliser pour déterminer 2-Examens biologiques à réaliser pour déterminer

l’étiologie bactériennel’étiologie bactérienne

• La ponction lombaireLa ponction lombaire : :

– 3 tubes de LCR (40 gouttes chez l’enfant, 100 gouttes 3 tubes de LCR (40 gouttes chez l’enfant, 100 gouttes chez l’adulte)chez l’adulte)

– Communication : résultats au clinicien dans l’heureCommunication : résultats au clinicien dans l’heure– « Pièges »:ATB précoce, PL très précoce,10% de LCR « Pièges »:ATB précoce, PL très précoce,10% de LCR

normal ds méningocoque, entérovirusnormal ds méningocoque, entérovirus– Gram + : antibiogramme directement, si pneumocoque : Gram + : antibiogramme directement, si pneumocoque :

E-tests(CMIE-tests(CMI) pour Cefotaxime et Ceftriaxone.) pour Cefotaxime et Ceftriaxone.– Culture de LCR reste la référenceCulture de LCR reste la référence– Si ED négatif : Si ED négatif : BINAXBINAX pour pneumocoque, pour pneumocoque, PCRPCR

(pneumo, meningo) LCR et sang(pneumo, meningo) LCR et sang– Si faible suspicion meningite bactérienne: PCR Si faible suspicion meningite bactérienne: PCR

entérovirusentérovirus

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• Au moins une Au moins une HémocultureHémoculture

• PCT sériquePCT sérique : si < 0,5 ng/ml, MB très peu probable. : si < 0,5 ng/ml, MB très peu probable.

• Lactate LCRLactate LCR : : si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable. si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable.

• Biopsie cutanée si purpura :Biopsie cutanée si purpura : ED, culture, PCR. ED, culture, PCR.

• Règles d’aide à la décisionRègles d’aide à la décision : : Hoen chez l’adulte. Hoen chez l’adulte.

Page 13: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

3-Quand faire une TDM avant la PL?3-Quand faire une TDM avant la PL?

– Pratique Pratique trop fréquentetrop fréquente en France en France– Pronostic dépend de la rapidité du traitement = Pronostic dépend de la rapidité du traitement = urgence urgence

absolueabsolue– Négativation rapide de la culture de LCR après ATB Négativation rapide de la culture de LCR après ATB

(méningo)(méningo)– Risque d’engagement cérébral = CI à la PLRisque d’engagement cérébral = CI à la PL– Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des 2,7% des

suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005– Retard au traitementRetard au traitement > 6h dans 60% (Proulx 2005) > 6h dans 60% (Proulx 2005)– Risque d’engagement faible même si effet de masse au Risque d’engagement faible même si effet de masse au

TDM TDM (Tattevin 2002)(Tattevin 2002)

Page 14: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

• Les CI à la PL restent cliniques :Les CI à la PL restent cliniques :

– Troubles de vigilance Troubles de vigilance (Glasgow≤11?)(Glasgow≤11?) – Signes de localisationSignes de localisation– Signes d’engagementSignes d’engagement– Crise épileptique récente, focale++ et état de malCrise épileptique récente, focale++ et état de mal– Troubles hémostase/traitement anticoagulantTroubles hémostase/traitement anticoagulant– CollapsusCollapsus

-> ATB probabiliste après -> ATB probabiliste après HémocultureHémoculture

Page 15: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

II - Antibiothérapie initiale d’une méningite II - Antibiothérapie initiale d’une méningite présumée bactérienne présumée bactérienne

1-Degré d’urgence1-Degré d’urgence

• URGENCE ABSOLUE :URGENCE ABSOLUE :

FacteursFacteurs OR OR p p

Absence de fièvre 39,44 0,01

Troubles de conscience 12,61 0,004

Délai d’ATB > 6h* 8,35 0,009

Age > 60 ans 4,43 0,09

___________________________________________

•Par rapport au début de la prise en charge médicale

Proulx et al. QJM 2005

Page 16: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Auburtin M et al. Crit Care Med 2006; 34: 2758

156 adultes avec méningite à SP en réanimation

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RecommandationRecommandation

• L’ L’ antibiothérapie doit être administrée le plus rapidement possible, au plus tard dans les trois heures, au mieux dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital.

Page 18: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

2-Quand faire l’ATB avant la PL?2-Quand faire l’ATB avant la PL?

– Purpura Fulminans

– Prise en charge hospitalière impossible avant 90 minutes

– CI à la PL

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3 - Quelle antibiothérapie?3 - Quelle antibiothérapie?

• Sensibilité aux béta-lactamines : pneumocoqueSensibilité aux béta-lactamines : pneumocoque

Page 20: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

• Au vu des données disponibles ce jour, notamment Au vu des données disponibles ce jour, notamment épidémiologiques, la majorité des membres du jury épidémiologiques, la majorité des membres du jury considère que considère que lorsque la C3G est administrée à lorsque la C3G est administrée à dose optimale pour le traitement des méningites dose optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque, l’adjonction de Vancomycineà pneumocoque, l’adjonction de Vancomycine,, telle qu’elle était proposée dans les telle qu’elle était proposée dans les recommandations de 1996,recommandations de 1996, n’est plus justifiéen’est plus justifiée..

• Chez l’enfant, il n’y a pas de donnée de la littérature Chez l’enfant, il n’y a pas de donnée de la littérature contre-indiquant l’adjonction de Vancomycine à une contre-indiquant l’adjonction de Vancomycine à une C3G dans les méningites présumées à C3G dans les méningites présumées à pneumocoque.pneumocoque.

Page 21: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Examen direct positifExamen direct positif AntibiotiqueAntibiotique DosageDosage

Suspicion de pneumocoqueSuspicion de pneumocoque(cocci gram +)(cocci gram +)

Céfotaxime Céfotaxime ououCeftriaxone Ceftriaxone

300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1hdose de charge 50 mg/kg sur 1h100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Suspicion de méningocoqueSuspicion de méningocoque(cocci gram -) (cocci gram -)

Céfotaxime Céfotaxime ououCeftriaxone Ceftriaxone

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1hdose de charge 50 mg/kg sur 1h75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Suspicion de listérioseSuspicion de listériose(bacille gram +)(bacille gram +)

AmoxicillineAmoxicilline++GentamicineGentamicine

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE

3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

Suspicion de H.influenzaeSuspicion de H.influenzae(bacille gram -) (bacille gram -)

Céfotaxime Céfotaxime ououCeftriaxone Ceftriaxone

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1hdose de charge 50 mg/kg sur 1h75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Suspicion d’E.ColiSuspicion d’E.Coli(bacille gram -) (bacille gram -)

Céfotaxime Céfotaxime ououCeftriaxone Ceftriaxone

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1hdose de charge 50 mg/kg sur 1h75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Page 22: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Examen direct négatifExamen direct négatif AntibiotiqueAntibiotique DosageDosage

Sans argument en faveur d’une Sans argument en faveur d’une listériose listériose

Céfotaxime Céfotaxime ououCeftriaxone Ceftriaxone

300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1hdose de charge 50 mg/kg sur 1h100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Avec arguments en faveur Avec arguments en faveur d’une listériose : terrain, d’une listériose : terrain, apparition progressive, atteinte apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome crâniennes, syndrome cérébelleux) cérébelleux)

CéfotaximeCéfotaximeOuOuCeftriaxoneCeftriaxone++AmoxicillineAmoxicilline++Gentamicine Gentamicine

300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSEavec dose de charge 50 mg/kg sur 1havec dose de charge 50 mg/kg sur 1h100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE

3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

Page 23: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

En cas d’allergie grave:• -Suspicion pneumocoque: Vancomycine+

Fosfomycine +/- Rifampicine

• -Suspicion de méningocoque: Lévofloxacine ou Rifampicine

• -Suspicion de listériose: Triméthropime-sulfaméthoxazole

• -Suspicion d’E. Coli ou d’H influenzae: Lévofloxacine

Page 24: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

III - Autres thérapeutiques de la prise III - Autres thérapeutiques de la prise en charge initialeen charge initiale1-Corticothérapie1-Corticothérapie

• Essai clinique européen randomisé, 301 adultes avec MB : Essai clinique européen randomisé, 301 adultes avec MB : Dexamethasone 10 mg 4x/j pdt 4 j, débutée avant ou avec Dexamethasone 10 mg 4x/j pdt 4 j, débutée avant ou avec première dose d’ATB, vs. Placebo. première dose d’ATB, vs. Placebo.

• [Van de Beek N Engl J Med 2002 ; 66 : 415-27][Van de Beek N Engl J Med 2002 ; 66 : 415-27]

Page 25: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Effets secondairesEffets secondaires

Page 26: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

• Données confirmées par :Données confirmées par :– Méta-analyse de 2004 [de Beek, Lancet] Méta-analyse de 2004 [de Beek, Lancet]

en terme de mortalitéen terme de mortalité– Méta-analyse Cochrane de 2007 du même Méta-analyse Cochrane de 2007 du même

auteur, en terme de :auteur, en terme de :• MortalitéMortalité• SurditéSurdité• Séquelles neurologiquesSéquelles neurologiques

Page 27: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

RecommandationRecommandation• Examen direct : Pneumo (grade A), Méningo Examen direct : Pneumo (grade A), Méningo

(Grade B) chez l’adiulte, Pneumo, H influenzae (Grade B) chez l’adiulte, Pneumo, H influenzae chez l’enfant (Grade A)chez l’enfant (Grade A)

• Examen direct négatif ou PL retardée et suspicion Examen direct négatif ou PL retardée et suspicion de MB (LCR trouble, biologie en faveur)de MB (LCR trouble, biologie en faveur)

• DEXAMETHASONE 10 mg/6h, ou 0,15mg/kg DEXAMETHASONE 10 mg/6h, ou 0,15mg/kg chez l’enfant pdt 4 jours, avant ou de façon chez l’enfant pdt 4 jours, avant ou de façon concommittante à la première injection d’ATB.concommittante à la première injection d’ATB.

• Pas d’indication chez l’immunodépriméPas d’indication chez l’immunodéprimé• Inutile si le patent a déjà reçu un ATB par voie Inutile si le patent a déjà reçu un ATB par voie

parentérale.parentérale.

Page 28: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

2 - Autres mesures d’urgence2 - Autres mesures d’urgence

• Anti-convulsivantsAnti-convulsivants : traitements conventionnels en cas de : traitements conventionnels en cas de crises, pas d’indication de prévention primaire.crises, pas d’indication de prévention primaire.

• Traitement de Traitement de l’hypertension intra-crâniennel’hypertension intra-crânienne : correction TA : correction TA basse Mannitol ,proclive de la tête 20-30°, sédation, VM, PIC?basse Mannitol ,proclive de la tête 20-30°, sédation, VM, PIC?

• Contrôle Contrôle fièvrefièvre mal tolérée mal tolérée

• Apports hydro-sodés conventionnelsApports hydro-sodés conventionnels (pronostic aggravé si (pronostic aggravé si restriction hydrique) restriction hydrique) (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 495-503- Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: 145-57)495-503- Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: 145-57)

• Contrôle glycémieContrôle glycémie, insuline…, insuline…

Page 29: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

OrientationOrientation• Aucune étude n’a comparé le devenir des malades en Aucune étude n’a comparé le devenir des malades en

fonction du lieu d’hospitalisationfonction du lieu d’hospitalisation

• Dans tous les cas, les recommandations imposent Dans tous les cas, les recommandations imposent d’hospitaliser le patient dans une unité permettant la d’hospitaliser le patient dans une unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de surveillance rapprochée de la conscience et de l’hémodynamique, toutes les heures pendant au moins l’hémodynamique, toutes les heures pendant au moins 24h.24h.

• L’orientation de tous les patients doit faire l’objet d’une L’orientation de tous les patients doit faire l’objet d’une concertation avec une équipe de réanimation.concertation avec une équipe de réanimation.

Page 30: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

• Les critères formels d’admission en Les critères formels d’admission en réanimation sont les suivants :réanimation sont les suivants :– purpura extensifpurpura extensif– score de Glasgow ≤ 8score de Glasgow ≤ 8– signes neurologiques focauxsignes neurologiques focaux– signes de souffrance du tronc cérébralsignes de souffrance du tronc cérébral– état de mal convulsifétat de mal convulsif– instabilité hémodynamique.instabilité hémodynamique.

Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996

Van de Beek D. NEJM 2006, 354: 44-53

Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7: 191- 200

Page 31: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

IV - Modalités de prise en charge ultérieureIV - Modalités de prise en charge ultérieure

• Réévaluation quotidienne en fonction de l’évolution clinique et de la CMI du pathogène en cause

Page 32: PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L’ADULTE

Bacterie,sensibilité Antibiotique Dose/jour Durée totale

PneumocoqueCMI amoxicilline<0,1mg/l

De préférence, amoxixilline ou Céfotaxime ou Ceftriaxone

300mg/jr200 ou 75mg/kg

10 à 14 j

PneumocoqueCMI amoxicilline>0,1mg/l

Céfotaxime ou Ceftriaxone 300mg/jr75 -100mg/kg

10 à 14 j

MéningocoqueCMI amoxicilline<0,1mg/l

AmoxicillineOu maintien C3G

200mg/kg75mg/kg

4 à 7 j

MeningocoqueCMI amoxicilline>0,1mg/l

Céfotaxime ou Ceftriaxone(pas déconta pharyngé)

200mg/kg75mg/kg

4 à 7 j

Listeria Amoxicilline+ gentamicine les 7 premiers j

200mg/kg3-5 mg/kg

21 j

Streptocoque B Amoxicilline 200mg/kg 14 à 21j

E Coli Céfotaxime ou Ceftriaxone+ gentamicine les 2 premiers j Chez le nourrisson<3mois

200 ou 75mg/kg3-5mg/kg

21 j

H influenzae Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 ou 75 mg/kg 7 j

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• En cas d’évolution non favorable(48-72h):

-Imagerie cérébrale- +/- PL de contrôle- Optimisation du ttt ATB:• Doses C3G administées optimales?• Ajout 2d ATB:

rifampicine,Vancomycine, fosfomycine

Analyse précise des échecs

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Contrôle du LCR

• But: s’assurer de sa stérilisation (normalement rapide)

• Indications:

-Pneumocoque avec CMI de C3G>0,5mg/l (PL à 48h)

-Evolution clinique défavorable(après imagerie)(tube pour dosage de concentration de C3G)

-Bactérie inhabituelles

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Indication d’une imagerie

• But: Rechercher complications, facteurs favorisant les récidives ou modifier le diagnostic initial

• Indications:

-Evolution défavorable

-Bactérie autre que pneumocoque ou méningocoque

-Chez l’enfant, pneumocoque en l’absence d’infection ORL ou si sérotype incriminé inclus dans le vaccin.

-Suspicion de lésion acquise ou congénitale ostéo-durale ou infection de l’oreille interne et de la mastoïde.

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Prise en charge de la porte d’entrée

• Surtout ORL++• 25% des cas• Recherche systématique• Foyer otologiques: avis ORL pour prise en charge

spécifique• Foyers rhinosinusiennes : sinusites bactériennes+

+,ethmoïdites; IRM ou TDM• En cas de brèche,vaccination anti-pneumococcique

recommandée.

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Conclusion

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Taux élevé de mortalité et de séquelles neurologiques

• Nécéssité d’établissement d’une veille sanitaire et d’une registre prospectif en cas de méningite à pneumocoque.

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