Prise en charge du VIH en médecine de ville et nouvelles recommandations

sur le dépistageProfesseur Th. MAY

Constats épidémiologiques

5000 nouvelles infections/an 39% dépistage tardif (Sida ou CD4 < 200/mm3) 35000 personnes seraient infectées avec

méconnaissance de leur diagnostic ou non suivies Les nouveaux patients contaminés

Homosexuels (50%) (30% rapports anaux non protégés avec partenaires occasionnels)

Migrants (30%) Hétérosexuels avec relations sexuelles non protégées hors

couple Mais disparité régionale (Ile de France, DOM)

France – Découvertes de séroposivité

Nouveaux patients VIH COREVIH LCA

0

30

60

90

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

nb

de

nx

sé

rop

osi

tifs

homos/bi hétérosexuel UDIV transfusion/AES materno-fœtal inconnu

Constats thérapeutiques

Nouveaux traitements antirétroviraux ou nouveaux schémas thérapeutiques Des IP en monoprise : Atazanavir (Reyataz®), Lopinavir

(Kaletra®), Darunavir (Prezista®) Des non-nucléosidiques : Etravirine (Intelence®) Des antiprotéases : Raltégravir (Isentress®) Des inhibiteurs CCR5 : Maraviroc (Celsentri®) Une trithérapie en 1 gélule/j : Atripla®

85 % des patients suivis ont une charge virale indétectable

Morbidité, espérance de vie

Constats sur la transmission sexuelle du VIH

Pas de transmission dans les couples hétérosexuels stables avec charge virale indétectable > 6 mois (recommandation suisse 01/08) (mais non validé si IST, si rapport homosexuel)

Les patients qui se savent séropositifs limitent leur comportement à risque de contamination

Bénéfice individuel et collectif du traitement en limitant la propagation du VIH

Constat sur les modalités de dépistage

5 millions de tests de dépistage/an Une offre de dépistage exclusivement

médicalisée Ville (75 %) CDAG et CIDDIST (10 %)

Taux de positivité 2.2 ‰ en ville 3.5 ‰ en CDAG

Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage

Recommandations HAS – octobre 2009

Stratégie en 2 temps Analyse de dépistage : 1 test Elisa combiné (Ac + Ag)

Analyse de confirmation : Western ou Immuno Blot sur le même prélèvement

Si confirmation positif 2ème prélèvement pour éliminer erreur d’identité

Délai de suivi en cas d’exposition au VIH 6 semaines (3 mois si traitement post exposition)

Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage

Recommandations HAS – octobre 2009

Place des TDR (test de dépistage rapide) délai de rendu (30’), acceptabilité

Réduit les barrière du dépistage Peut être réalisé sur plasma, sang total, salive Le résultat doit être confirmé par un test Elisa

combiné Nécessité d’adaptation du counseling

Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage

Recommandations HAS – octobre 2009

Recommandé dans les situations d’urgence Par un professionnel de santé Après obtention du consentement éclairé de la personne

Accident professionnel d’exposition au sang (pt source) Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires) Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut

sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test

Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

Tests de dépistage rapide

Propositions d’études chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…) Action de proximité auprès des gays Urgences de AP-HP et hôpitaux IDF Action auprès des personnes en situation de précarité

(PASS, Dispensaires publiques …)

Mais fiabilité des TDR ? Manque de sensibilité lors de la primo-infection Limites sur des variants non B

Nouvelles stratégies de dépistage

Recommandations HAS – octobre 2009

Mobilisation des acteurs de 1er recours du système de soin après campagne de communication

Proposition d’un test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes, gynécologues, SIUMPS, CPEF, PMI, PASS, SAU

Évaluation des résultats dans 5 ans : ↘ diagnostics tardifs, pratiques à risques, morbi-mortalité

Maintien et renforcement d’un dépistage ciblé et régulier des populations à risque

Renforcer le dépistage au cours de la grossesse 1ère consultation prénatale Au cours du 3ème trimestre si exposition aux risques Au futur père (4ème mois)

Nouvelles stratégies de dépistage(recommandations HAS)

Aux personnes à risque d’exposition Personnes ayant des partenaires multiples (> 1 au cours de l’année) Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) Travailleurs du sexe Usagers de drogues injectables Personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes)

Partenaires de sujets infectés Population des DFA (Dépistage volontariste en Guyane)

Relais de cette stratégie CDAG/CIDDIST CSAPA Structures associatives (selon résultats études en cours)

Nouvelles stratégies de dépistage

(recommandations HAS)

Développer les moyens des CIDDIST/CDAG Horaires adaptés, absence de rendez-vous Prise en charge après AES Rendre le dispositif visible Faciliter l’accès pour personnes vulnérables aux

risques et personnes précarisées Renforcer le lien entre dépistage et prise en charge

Traitements post-exposition Actions de dépistage décentralisées Possibilité de lever l’anonymat après accord express pour assurer

la continuité des soins

Mais Il n’est pas nécessaire d’identifier des comportements à risque pour

proposer un test de dépistage Le médecin de ville doit mettre en œuvre les moyens nécessaires à

l’acceptation du dépistage en cas de réticence / refus Le médecin de ville doit proposer un dépistage du VIH en cas de

IST Découverte Hépatite B ou C, tuberculose Consultations gynécologiques (contraception, frottis, IVG, projet

grossesse) Après un risque d’exposition au VIH (rupture de préservatif, prise

de risque) Au cours et au décours d’une incarcération Viols

Adapter le counseling (information – conseil) pré et post test Favoriser la proposition du dépistage Délivrer une information adaptée

Conclusion

Transmission du VIH considérablement réduite par un traitement antirétroviral

efficace mais risque individuel non nul

Nouvelles recommandations du dépistage élargir l’offre (dépistage IST et Hépatites) améliorer sa pratique (Elisa combiné, TDR) dépister précocement Recours aux laboratoires d’analyses sans prescription Actions décentralisées en partenariat avec les milieux

associatifs

Conclusion

Enjeu Conserver les valeurs fondamentales du dépistage

(respect de la confidentialité, démarche volontaire) Garantir l’accès aux soins

Enjeu de demain Le TDR en médecine de ville après mise en place

d’un système assurance-qualité Les Auto-tests à domicile