Douleurs, 2005, 6, 5

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F A I T E S L E P O I N T

Quels sont les véritables avantages de la titrationintraveineuse de morphine en postopératoire ?

Hawa Keïta-Meyer

La titration intraveineuse de mor-phine est une technique aujourd’huilargement utilisée pour la prise encharge précoce de la douleur post-opératoire en salle de surveillancepostinterventionnelle (SSPI). Elleconsiste en l’administration de peti-tes doses de morphine à intervallerégulier et permet d’obtenir une anal-

gésie rapide et adaptée au patient, tout en garantissant lesmeilleurs conditions de sécurité.L’objectif de cet article, est de faire le point sur les vérita-bles avantages de la titration intraveineuse de morphine enpost-opératoire à savoir :– l’adaptation à la variabilité intra et inter-individuelle desbesoins en morphiniques ;– un compromis satisfaisant entre délai et durée d’action dela morphine titrée ;– l’efficacité et la sécurité de la technique sous réserve durespect de certaines règles ;– l’adaptation possible à des cas spécifiques comme lapédiatrie, le sujet âgé, la chirurgie ambulatoire, ou lepatient insuffisant rénal.

L’ADAPTATION À LA VARIABILITÉ INTRA ET INTER-INDIVIDUELLE DES BESOINS

POSTOPÉRATOIRES EN MORPHINIQUES

Ce sont des arguments d’ordre pharmacologiques qui justi-fient la titration. En effet, des facteurs pharmacocinétiqueset pharmacodynamiques sont responsables d’une grandevariabilité inter et intra-individuelle pour les besoins enmorphiniques postopératoire. Ainsi, la valeur de la concen-tration plasmatique minimale efficace (CME) qui corres-pond à la concentration minimale pour laquelle les effetscliniques attendus sont observés varie d’un sujet à l’autred’un facteur 1 à 5 [1]. Cette notion de CME, de même que leconcept de dose de charge sont essentielles pour compren-dre l’intérêt de la titration. Cette technique, qui consiste enl’administration de doses bolus à intervalle régulier permetde réaliser une dose de charge et d’atteindre la concentra-

tion plasmatique efficace le plus rapidement possible pourassurer au mieux (ni trop, ni trop peu) l’analgésie. La dosede charge ou dose de titration (DT), nécessaire pour obte-nir la CME peut-être calculée pour un certain nombre demorphiniques et tient compte du volume de distribution(VD)

(tableau I)

[2] dose de charge ou DT = CME X VD.

Exemple : pour la morphine, la CME est de l’ordre de16 ng/ml, soit une dose de charge de 7,5 à 15 mg pourun(e) patient(e) de 75 kg. Ces doses de charge sont assezproches de la réalité clinique et ce rapport de 1 à 2 justifiedéjà à lui seul une adaptation précise de la dose à adminis-trer au patient.

UN COMPROMIS SATISFAISANT ENTRE DÉLAI ET DURÉE D’ACTION DE LA MORPHINE TITRÉE

Parmi les opiacés pour lesquels une administration titrée estintéressante, on trouve principalement l’alfentanil, le fenta-nyl et la morphine. Pour chacun de ces agents, les avanta-ges et les inconvénients sont les suivants :

–

l’alfentanil

a une latence d’action rapide (1 minute) etun pic de concentration cérébrale très court (2 minutes), cequi permet d’atteindre rapidement le niveau d’analgésiesouhaité. Pour autant, la durée d’action trop brève del’alfentanil ne permet pas de satisfaire le concept de dosede charge

(fig. 1)

;

–

le fentanyl

a un délai d’action relativement court(2 minutes) et un pic de concentration cérébrale plus lent(4 minutes) mais sa durée d’action est relativement brèveaprès administration de faibles doses, en raison de son largevolume de distribution ; en revanche, cela expose au risquede recirculation après administration successive de bolussuccessifs ;

–

la morphine

atteint plus lentement un pic de concentra-tion cérébrale efficace après administration intraveineuse (5à 6 minutes) mais sa durée d’action prolongée (96 minutes)est un avantage certain pour le maintien d’une analgésieadéquate

(fig. 1)

. De plus, pour satisfaire aux concepts dedose de charge et de continuité thérapeutique, il est préfé-rable de garder la même molécule pour la titration et pourl’entretien de l’analgésie postopératoire. Pour l’ensemblede ces arguments, la morphine reste aujourd’hui l’agent deréférence pour la titration même si en pratique, le délai de

Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris.

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soulagement des patients est parfois long avec en moyennetrois bolus, et des extrêmes de un à 12 [3]. Dans un autretravail, la durée moyenne pour l’obtention d’une analgésieefficace (délai entre l’arrivée en SSPI et l’obtention d’uneéchelle visuelle analogique (EVA) < 3) après prothèse totalede hanche était de 76

±

7 minutes, avec des extrêmes à 35et 150 minutes [4]. Cette relative latence d’efficacité a amenédes équipes à évaluer l’intérêt d’une titration débutée aubloc [4], d’une dose de charge en début de titration [5], oumieux cibler les populations nécessitant une dose titréeimportante [6].

L’EFFICACITÉ ET LA SÉCURITÉ DE LA TECHNIQUE SOUS RÉSERVE DU RESPECT DE CERTAINES RÈGLES

À condition de mettre en place des procédures écrites défi-nissant les éléments suivants, la titration de la morphine estune technique efficace et sûre :

Dose unitaire – Intervalle entre deux bolus – Quand débu-ter une titration – Éléments d’évaluation, de surveillance et

critères d’arrêt de la titration – Doses limites ou dosesd’alertes pour la titration.

Dose unitaire

Pour définir la dose unitaire ou dose bolus, des extrapola-tions ont été faites à partir des rares études concernant lebolus d’une PCA ou la pharmacocinétique de la titrationmorphine. On admet que le bolus doit être supérieur à0,5 mg chez l’adulte, sinon le taux plasmatique ne peutpas augmenter assez rapidement [1]. Les doses bolusrecommandées dans la littérature varient entre 1 et 5 mgde morphine. Le bolus de 3 mg est le plus souvent utilisé(recommandations AP-HP) et semble satisfaire au conceptde dose de charge [2]. En raison d’une augmentation de lasensibilité à la morphine avec l’âge [7, 8], on propose uneréduction des bolus à 2 mg au-dessus de 65 ans, voire à 1ou 0,5 mg chez les sujets très âgés [7].

Intervalle entre deux bolus

D’un point de vue pharmacocinétique, l’intervalle optimalentre deux bolus doit tenir compte de la latence d’action

Tableau IConcentration minimale efficace (CME), volume de distribution (VD) et dose de charge de différents morphiniques [2].

Produit morphinique CME (ng/ml) VD l/kg DC (mcg/kg)

Morphine 16 3,2 100-200

Péthidine 455 4,3 1 000-2 000

Fentanyl 1 4,7 1-2

Sulfentanil 0,04 2,2 0,1-0,2

Figure 1. Comparaison des concentrations plasmatiques et des concentrations au niveau du compartiment effecteur de l’alfentanil et de la mor-phine. Si les cinétiques plasmatiques et cérébrales de l’alfentanil sont assez proches, celles de la morphine sont complètement différentes expli-quent la durée d’action prolongée de la morphine [2].

100

80

60

40

20

00 60 120 180 240

Do

se (

%)

Eff

et m

axim

um

(%

)

Temps (minutes) Temps (minutes)

100

80

60

40

20

00 60 120 180 240

Morphine

Alfentanil

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de l’agent utilisé. Cet intervalle ne doit pas être inférieur àla latence de la drogue utilisée afin d’éviter une majorationdu risque de surdosage si une nouvelle dose est injectéeavant que la première n’ait eu le temps de développer 80 %de son effet maximal

(fig. 2)

. De fait, l’intervalle théoriqueentre deux bolus de morphine se situe entre 5 et 6 minutes.La plupart des protocoles utilisent des intervalles allant de 5à 10 minutes [1, 2]. Il semblerait que l’intervalle de 5 minu-tes sans dose plafond permet une analgésie plus efficace etplus rapide que celui de 10 minutes [3].

Quand débuter une titration ?

Pour initier une titration morphine, il faut tenir compte dedeux paramètres essentiels : le niveau de douleur et leniveau de conscience du patient. La titration débute lorsqueles patients décrivent une douleur dont l’intensité est supé-rieure à un seuil fixé préalablement sur une des échellesd’autoévaluation unidimensionnelle comme l’EVA, l’EN(échelle numérique) ou l’EVS (échelle verbale simple). Desscores de douleur au-delà de 30 mm ou 40 mm d’EVA oud’EN sont empiriquement retenus par de nombreux auteurset ont été repris par le jury de la Conférence de Consensussur la pris en charge de la douleur postopératoire [9].L’hétéro-évaluation à l’aide d’une échelle comportementale(HEC) est parfois la seule méthode qui permet à l’infirmièrede débuter une titration et de calmer rapidement un patientagité en raison de troubles de la communication ou d’unedouleur trop intense.

La titration n’est débutée que si le patient est éveillé, c’est-à-dire avec un score de sédation (SS)

≤

1 sur une échelle de

0 à 3 (0 = patient éveillé ; 1 = patient somnolent avec inter-mittence mais facilement éveillable ; 2 = patient somnolentla plupart du temps, éveillable par stimulations verbales ;3 = patient somnolent la plupart du temps, éveillable parstimulation tactile) [2, 9, 10]. D’autres préconisent un scorede Ramsay de niveau 1 ou 2 [3].

Éléments d’évaluation, de surveillance et critères d’arrêt de la titration

La titration de morphine se fixe un objectif : obtenir unebonne analgésie sans effets secondaires. Pour cela, il fautmonitorer trois paramètres : la douleur, la sédation et la fré-quence respiratoire. En sus de la sédation qui peut précéderune dépression respiratoire, d’autres effets adverses poten-tiellement moins graves mais parfois gênants peuvententraîner l’arrêt de la titration. Il s’agit principalement des nau-sées et vomissements, de la rétention urinaire, des troublescomportementaux (euphorie), du prurit ou des manifesta-tions allergiques.

L’évaluation de l’efficacité thérapeutique utilise des outilsvalidés, faciles et rapides à utiliser. Si l’EVA est la méthodede référence [9], l’échelle la plus adaptée à l’évaluationrépétée de la douleur notamment en postopératoire immé-diat en SSPI, semble être l’EN car elle ne nécessite pas desupport, contrairement à l’EVA que la sédation peut rendrede réalisation délicate [11]. Un travail récent va dans cesens. Des infirmières, préalablement formées à l’utilisationde différentes échelles d’évaluation (EVA, EN, EVS, et HEC),ont été interrogées sur l’usage de celles-ci chez 600 patientsadmis en SSPI. L’EVA n’était utilisée que chez la moitié despatients et la préférence des infirmières (et des patients)allait à l’EN. Parmi les raisons de non-utilisation de l’EVA, onretrouvait dans 50 % des cas des causes liées aux patients(troubles de communication et de compréhension, douleurtrop importante ne permettant pas de répondre à l’évalua-tion) [12]. On peut choisir l’une ou l’autre des échellespuisqu’il a été démontré une bonne corrélation entre l’ENet l’EVA [11], mais, quelle que soit l’échelle retenue, on estsouvent confronté à des difficultés d’évaluation de la dou-leur en SSPI, pour plusieurs raisons : sédation et analgésierésiduelle des agents de l’anesthésie, mélange de désorien-tation spatio-temporelle et d’angoisse chez le patient.Dans certains cas, l’évaluation du patient diffère de celledu thérapeute qui, sur des éléments comportementaux(agitations, plaintes spontanées), peut constater la réduc-tion de la douleur alors que le patient ne décrit pas d’amé-lioration. Dans ces cas, seule l’expérience, la patience etl’évaluation répétée peuvent permettre d’ajuster au mieuxla thérapeutique.

L’évaluation du niveau de sédation est indispensable aucours de la titration morphine. L’apparition d’une sédationreprésente le premier signe de surdosage et il faut parfoisl’évaluer à l’aide d’un score simple (SS de 0 à 3). Il est

Figure 2. Relation théorique entre la concentration minimale effi-cace (CME) et le temps. L’intervalle « a » mesure le délai d’action, letemps nécessaire pour parvenir à une concentration égale à 80 % dela CME. L’intervalle « b » mesure la durée d’action du morphinique,traduisant le temps pendant lequel la concentration efficace restesupérieure à 80 % de la CME. Les valeurs de a et b sont connues pourde nombreux morphiniques [2].

Temps

100%

80%

0%

Co

ntr

acti

on

Min

imal

eE

ffic

ace

a b

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recommandé d’arrêter la titration pour un score SS

≥

2 [2].Dans un travail récent, la sédation excessive (SS

≥

2) étaitune cause d’arrêt de titration morphine pour 16 % despatients âgés de moins de 65 ans recevant des bolus de3 mg (n = 254) et pour 22 % des patients plus de 65 ansrecevant des bolus de 2 mg (n = 45). L’incidence de ceteffet indésirable n’était pas significativement différenteentre les deux groupes [13]. Toutefois, si la survenue d’unesédation doit entraîner l’arrêt de la titration car elle doitfaire craindre l’apparition d’un surdosage, elle n’est pas tou-jours synonyme de soulagement de la douleur comme lesuggère le travail de Paqueron et coll. Dans cette étude, lesauteurs ont montré qu’au cours d’une titration, lorsque lespatients s’endormaient (Ramsay > 2), on observait dans les30 minutes qui suivent l’arrêt de la titration, une majorationde la sédation (mesurée par l’indice bispectral-BIS) alorsque l’EVA restait à 47

±

19 mm. De plus, parmi les patientsqui s’endormaient, 3 sous-groupes étaient identifiables. Dansle premier sous-groupe (48 % des patients), l’EVA diminuaitconstamment jusqu’à devenir inférieure ou égale à 30 mm.Dans le deuxième sous-groupe (27 % des patients), l’EVAdiminuait dans la demi-heure suivantl’arrêt de la titration mais restait entre30 et 50 mm. Enfin, dans le troisièmesous-groupe (25 % des patients), l’EVAne baissait pas et restait au-dessus de50 mm pendant les 30 minutes quisuivaient l’arrêt de la titration [14]. Cetravail montre donc qu’au moment où les patients s’endor-ment en cours de titration morphinique, leur douleur peutrester encore relativement élevée et qu’une douleur intense(EVA > 50 mm) persiste chez 25 % d’entre eux. Au final,seuls 48 % des patients qui se sont endormis, se réveillentsoulagés. Que faut-il faire pour analgésier ces patients quirestent douloureux après la phase de sédation ? Enl’absence de données analysables, la prudence recom-mande de ne pas poursuivre la titration chez un patientsomnolent afin de ne pas l’exposer à un risque plus impor-tant de dépression respiratoire. Si on peut envisager dereprendre la titration une fois que le patient est réveillé, ilest plus avisé d’avoir recours à d’autres classes d’antalgi-ques (antalgiques non morphiniques) ou à l’analgésie loco-régionale si celle-ci est possible et si elle n’a pas été réaliséeavant la titration.La dépression respiratoire, autre signe de surdosage lors de latitration morphine doit être recherché par une évaluation sys-tématique de la fréquence respiratoire [10]. Le seuil d’arrêt dela titration varie de 8 à 12/minutes en fonction des auteurs[15].Les nausées et vomissements sont des effets indésirablesfréquents au cours de la titration. Leur incidence varie dansla littérature entre 10-15 % et 1/3 des patients traités [16].

Ils interfèrent avec l’analgésie et peuvent provoquer desdouleurs. Le traitement repose sur des neuroleptiquescomme le dropéridol (1 à 2 mg) ou des antisérotoninergi-ques comme l’ondansétron. Comme pour l’analgésie auto-contrôlée, on peut envisager un traitement préventif avantde débuter une titration morphine, notamment s’il existedes facteurs prédictifs de nausées et vomissements post-opératoire (NVPO). Ces facteurs de risques sont en plus del’utilisation postopératoire d’opiacés : le sexe féminin,l’absence de tabagisme, les antécédents de mal des trans-ports ou de NVPO lors d’une anesthésie antérieure [17].La rétention urinaire est un effet indésirable classique del’administration intraveineuse de la morphine. L’essentieldes données dont on dispose concerne l’analgésie auto-contrôlée par le patient et l’incidence de la rétention uri-naire dans ce contexte est de l’ordre de 18 %. Dans untravail récent, son incidence en postopératoire immédiatétait de 16 % et n’était pas majorée par une titration mor-phine en SSPI [18].

Doses limites ou doses d’alertes pour la titration ?

Compte tenu de la variabilité interindividuelle et de la zonethérapeutique étroite, il n’y a pas denombre de bolus limite pour la titra-tion de la morphine. Il a d’ailleurs étédémontré que l’absence de plafondpermettait de soulager un plus grandnombre de patients [3]. Dans le casd’un plafond à 15 mg, 24 % des

patients quittaient la SSPI avec une douleur > 4/10 sur l’EVA[3]. En revanche, fixer une dose d’alerte, au-delà delaquelle l’avis du médecin sera requis pour continuer latitration et/ou administrer une autre classe d’analgésiqueparaît plus intéressant et semble s’imposer de plus en plus.Cette dose d’alerte peut être fixer à 10 ou 15 mg puisque ladose moyenne de morphine titrée rapportée dans la littéra-ture pour soulager les patients est proche de ces valeurs[1, 2, 13, 19].

L’ADAPTATION POSSIBLE À DES CAS SPÉCIFIQUES

Titration chez l’enfant

La pharmacocinétique de la morphine IV a fait l’objet denombreux travaux dans différentes populations pédiatri-ques. Sa demi-vie plasmatique est prolongée chez le nou-veau-né et le prématuré à cause de l’immaturité hépatique,puis sa clairance augmente ensuite considérablement aucours des trois premiers mois de vie, pour atteindre desvaleurs identiques, puis supérieures à celle de l’adulte, chezl’enfant d’âge préscolaire [20]. Le principe de la titrationmorphine convient parfaitement à l’analgésie postopéra-toire chez l’enfant. Elle se fait habituellement par un bolusinitial de 100

µ

g/kg, suivi de bolus de 25

µ

g/kg toutes les

La titration débute lorsque EVA > 30 ou 40 et SS ≤ 1.

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10 minutes. Il faut diviser ces doses par deux chez le nou-veau né et le nourrisson de moins de 3 mois [21]. La dou-leur sera évaluée par une échelle comportementale ou uneéchelle d’auto-évaluation chez les plus grands. Les précau-tions pour la détection des effets secondaires (sédationexcessive, bradypnée) seront habituelles [2]. Le relais estensuite pris soit par une PCA (à partir de 6-7 ans), soit parune administration continue par voie intraveineuse, soitencore par une administration par voie orale à intervallefixe de toutes les 4 heures [21].

Titration chez le sujet âgé

On recommande habituellement recommandé une réduc-tion des doses de morphiniques chez les sujets âgés enraison d’altérations pharmacocinétiques et pharmacodyna-miques liées aux modifications anatomiques et physiologi-ques en rapport avec le vieillissement [22, 23]. Ces différentséléments rendent les sujets âgés plus sensibles à l’actionanalgésique des morphiniques mais également plus vulné-rables à leurs effets indésirables. La titration de la mor-phine est un excellent moyen de s’adapter aux besoins dupatient et de réduire les risques de sur-dosage. Pour autant, doit-on conserverle même protocole quelque soit l’âgedu patient ? Cette question partage lespraticiens car les données permettantd’y répondre sont peu nombreuses.Dans un travail récent comparantdeux groupes de patients de 45

±

15 ans et 76

±

6 ans, Aubrun

et al.

,ont pu montrer qu’il n’était pas néces-saire de réduire les doses bolus chez les sujets âgés. Leprotocole de titration était adapté au poids du patient(2 mg si < 60 kgs ou 3 mg si > 60 kg, toutes les 5 minu-tes), sans dose maximale, avec relais sous-cutané à deuxheures. L’EVA initiale était identique entre les deux grou-pes. La cinétique d’évolution des scores de douleur étaitégalement similaire. De même, le pourcentage de patientsoulagés était le même dans le groupe jeune ou plus âgé.La dose de morphine lorsqu’elle était rapportée au poids(mg/kg) n’était pas différentes entre les deux groupes, nil’incidence des effets secondaires, y compris la sédation.En revanche, le séjour en SSPI était prolongée chez lespatients âgés en SSPI. Les résultats de cette étude vontdonc dans le sens d’un maintien de la dose de morphinechez les sujets âgés, ce qui n’est pas en accord avec lesdonnées pour la période postopératoire des premières24 h et plus [7, 8]. Une des hypothèses pour expliquer cettedifférence serait que sur la courte période de la titration mor-phine en SSPI, les modifications pharmacocinétiques liéesau vieillissement jouent un rôle moins important que pour

des périodes plus longues. Enfin, si les résultats de ce tra-vail sont en faveur du maintien d’un bolus de 3 mg chezle sujet âgé, ils ne permettent pas de conclure sur l’utilisa-tion d’un tel protocole chez le grand vieillard (85 ans etplus), cette tranche d’âge étant faiblement représentédans ce travail (< 5 %). Dans le même temps, notre équipe a comparé la qualité del’analgésie et l’incidence des sédations excessives (score desédation > 1 sur une cotation de 0 = éveillé à 3 = somno-lent, éveillable par stimulations tactiles) pour deux groupesde patients lorsque le bolus était adapté à l’âge (2 mg si> 65 ans ou 3 mg si

≤

65 ans). Les deux groupes de patientsétaient comparables pour les éléments de l’analgésie, àsavoir :– les scores de douleur initiaux ;– le nombre de bolus pour obtenir une analgésie satisfai-sante (EN < 4, 3

±

1 bolus dans les 2 groupes) ;– la cinétique d’évolution des score de douleur (évaluée parl’aire sous la courbe des EN en fonction du nombre debolus administré) ;– le pourcentage d’échec de titration (% de patients ayant

une EN inchangée après 5 bolus).L’incidence des sédations excessivesétait similaire entre les sujets âgés etles plus jeunes (22 % et 16 % respecti-vement).Ce travail montre qu’une réduction desdoses bolus à 2 mg chez les sujets âgésdonne une qualité d’analgésie compara-ble à celle des patients plus jeunes rece-vant un bolus de 3 mg [13]. Ces

résultats peuvent s’expliquer en partie par une diminutionsignificative de la clairance de la créatinine dans le groupedes patients de plus de 65 ans (54,8

±

21 ml/min) vs lespatients plus jeunes (85

±

15,5 ml/min) avec possiblementune accumulation des métabolites actifs de la morphine (cfinfra).D’autres études avec des collectifs plus importants sontnécessaires avant de recommander définitivement, tantd’un point de vue de l’analgésie que des effets secondairesl’administration de bolus de 3 mg chez les sujets âgés.

Titration chez l’insuffisant rénal

Chez ces patients, outre la clairance totale de la morphinequi est diminuée proportionnellement à la sévérité del’atteinte rénale, il existe une accumulation de métabolitesactifs, principalement la morphine-6-glucuronide (M6G).L’activité analgésique de ce dernier est entre 8 et 40 foissupérieur à celle de la morphine native et sa demi-vie estégalement plus longue que cette dernière. Il s’élimine parvoie rénale et s’accumule en cas de réduction même

En pratique, la titration morphinique n’est pascontre-indiquée chez

l’insuffisant rénal sévère, mais elle doit être prudente.

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modeste du débit de filtration glomérulaire [24]. En casd’insuffisance rénale sévère, il existe donc des risquesmajeurs de surdosage car l’élimination du M6G peut deman-der plusieurs jours à plusieurs semaines. En pratique, latitration morphine n’est pas contre-indiquée chez l’insuffi-sant rénal sévère, mais elle doit être prudente et doit pou-voir être accompagnée d’une surveillance adéquate etprolongée. Le relais par une PCA n’est pas conseillé etl’administration par voie sous-cutanée doit s’effectuer « à lademande » [19].

Titration chez le patient ambulatoire

On dispose, là encore, de relativement peu de données.Claxton

et al.

ont évalué l’intérêt du fentanyl par rapport àla morphine dans le contexte de l’ambulatoire, en partantde l’hypothèse selon laquelle cet agent ayant un délaid’action court, il pourrait permettre un contrôle rapide dela douleur et réduire les durées de prise en charge despatients. Cette étude a comparé chez 88 patients la titrationde morphine (1 à 2 mg toutes les 5 minutes) avec celle defentanyl (12,5 à 25

µ

g toutes les 5 minutes) après des inter-ventions ambulatoires douloureuses. Les paramètres éva-lués étaient l’efficacité analgésique, l’incidence des effetssecondaires, la durée de séjour en SSPI et l’impact sur l’apti-tude à la rue. Les patients ont reçu une quantité équivalentede morphine et de fentanyl, pour des scores de douleurcomparables à la sortie de la SSPI. Après leur arrivée dansle service, la douleur était plus marquée chez les patientsdu groupe fentanyl, ainsi que la consommation d’antalgi-ques

per os

. L’incidence des effets secondaires pendantl’hospitalisation était comparable dans les deux groupes.Les nausées et vomissements étaient plus fréquents à domi-cile dans le groupe morphine. La durée de séjour en SSPI etles délais de sortie du centre d’ambulatoire ont été lesmêmes pour les deux groupes. Les résultats de cette étudemontrent que la morphine donne une meilleure qualitéd’analgésie que le fentanyl, sans augmenter les duréesd’hospitalisation [25]. Cette étude suggère également l’inté-rêt d’une ordonnance de sortie avec des antiémétiquespour les patients titrés à la morphine. Ce dernier point estconfirmé par un récent travail de Wong

et al.

[26]. qui ontmontré que l’administration peropératoire de morphineaméliorait (modérément mais significativement) l’analgé-sie par rapport à une titration classique en SSPI, mais quel’incidence des nausées et vomissements restait élevée etcomparable dans les deux groupes tant à l’hôpital qu’audomicile.

En pratique, on peut entreprendre une titration de la mor-phine chez les patients traités en hôpital de jour, à conditionde respecter les critères de sortie de SSPI, puis secondaire-ment les critères de sortie du centre de soins ambulatoire etde prévoir des antiémétiques au domicile.

CONCLUSION

La titration de morphine est aujourd’hui une étape clé de laprise en charge de la douleur. En salle de surveillance post-interventionnelle, elle permet de soulager rapidement etavec efficacité la plupart des patients. Elle ne se conçoit quedans le respect strict de règles de sécurité incluant : uneévaluation répétée de la douleur par une échelle d’auto-éva-luation (EVA, EN ou EVS) ; une évaluation de l’état de cons-cience et une mesure de la fréquence respiratoire. Dans lamesure ou la titration morphine est réalisée dans la majoritédes cas, par une infirmière en dehors de la présence d’unmédecin, on recommande vivement de mette en place unprotocole écrit avec un algorithme précis comportant ladose bolus, l’intervalle à respecter entre deux bolus, lesvaleurs limites de scores de douleur, de sédation et de fré-quence respiratoire interdisant un nouveau bolus de mor-phine, la gestion des effets secondaires, la dose d’alerte etsi celle-ci est atteinte, les alternatives thérapeutiques

(fig. 3)

. Si on ne devait retenir qu’un avantage de cettetechnique, ce serait sans aucun doute son adaptation à lagrande variabilité intra et inter-individuelle des besoins enmorphiniques en postopératoire.

■

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Figure 3. Algorithme proposé pour la titration intraveineuse de mor-phine en SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) [27].

Algorithme de titration iv de morphine

Arrêttitration ≤ 30 mm EVA ou EN (0-100)

Évaluationaprès 5 min

Titration IV de bolus de 3 mg(2 mg si poids ≤ 60 kg)

Arrêt titration

Relais PCA ou 2haprès fin titration:morphine sous-

cutanée

– FR < 10– SpO2 < 95%– Score de Ramsay > 2– Effets secondaires sévères :nausées-vomissements +++,allergie…

> 30 mm

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Tirés à part : H. KEÏTA-MEYER,Département d’Anesthésie-Réanimation,

Hôpital Bichat-Claude Bernard,46 rue Henri Huchard,

75018 Parise-mail : hawa.keita@bch.ap-hop-paris.fr