1

> Centre de Santé S e u e l l e <

Rapport d’activité

2013

2

> INTRODUCTION <

2013 marque la 4ème année d’activité du 190.

Logiquement, le centre de santé sexuelle voit toujours son activité progresser tandis que son champ d’actions se consolide. Après une première augmentation de l’amplitude horaire (14h-20h) l’an passé, le centre ouvre ses portes de 8h à 20h, du lundi au vendredi, depuis octobre 2013, ce qui a conduit à augmenter la masse salariale des médecins généralistes, des infirmiers et des secrétaires.

En outre, la consultation de psychiatrie a été créée en février 2013 tandis que la consultation de psycho-sexologie augmentait d’amplitude.

La répartition de l’activité, entre les actes liés au suivi de l’infection par le VIH et les consultations de santé sexuelle proprement dite, est identique à ce qu’elle était en 2012.

Le rapport d’évaluation du 190, mené par le Dr Soraya Belgherbi sous la direction de Mme France Lert (INSERM 687) a été mené a terme et a conduit à une réorganisation partielle.

En revanche, le déménagement dans le 3ème arrondissement a du être ajourné, du fait d’un alourdissement des contraintes réglementaires qui auraient rendu le projet éligible à un financement de la Région Île-de-France. L’activité s’est donc poursuivie dans les locaux du boulevard de Charonne, avec un risque de saturation qui se confirme en 2014.

3

> ACTIVITE ET DONNEES DEMOGRAPHIQUES <

File active

Malgré un élargissement de l’offre et une communication moins ciblée, la population du 190 est de plus en plus masculine.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

An-2010 An-2011 An-2012 An-2013

1613

1221

854

533

Masculin

Féminin

Trans 92,8%

6,7% 0,5%

1613 usagers ont eu recours au 190 au

cours de l’année, soit une augmentation de

33% par rapport à 2012.

Près de 1000 personnes venaient

pour la première fois, et environ 3500 dossiers ont été

ouverts depuis l’ouverture.

Graphique 1 : évolution de la file active

Graphique 2 : répartition par sexe

4

Le 190 continue donc d’accueillir une population jeune (58,9% ont moins de 40 ans). Cette donnée, ainsi qu’on le verra plus tard, est encore plus nette en ce qui concerne la population séropositive pour le VIH (38,6% des usagers en 2013).

Conformément au projet initial, la majorité de la population fréquentant le 190 n’est pas atteinte par l’infection à VIH. La proportion de patients séropositifs au VIH est variable d’une année à l’autre. Seule l’année 2010 a vu les personnes vivant avec le VIH dépasser le seuil de 50% des usagers.

Graphique 4 : proportion d’usagers vivant avec le VIH

<20

20-24

25-29

30-39

40-49

50-59

≥60

25,7%

12,1% 16,7%

7,7% 3,3%

0,5%

34%

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

An-2010 An-2011 An+2012 An-2013

S-

S+ 53,7%

34,8%

42,4%

38,6%

Graphique 3 : répartition par âge

5

Paris IDF

Régions Etranger

69,1%

25,6%

3,6% 1,7%

Amis/Connaissances

Hôpitaux/Laboratoires

Internet

Presse spécialisée

Réseau associatif

SIS

5%

42,2%

12,7%

17,8%

17,6%

4,7%

Les usagers du 190 sont très majoritairement domiciliés à Paris. Environ un quart d’entre eux habitent le reste de l’île de France. A noter qu’ils sont 1,7% à être domiciliés à l’étranger et que cette proportion est en deçà de la réalité. En effet, la plupart des patients résidant hors de France ont une domiciliation sur le territoire national.

11,4% des usagers du 190 sont nés hors de France. Les pays d’origine sont extrêmement variés : Europe, Afrique, Amérique, Asie…

Aucune communauté particulière ne domine et c’est plutôt un recrutement assez varié qui caractérise la population du centre d’origine étrangère.

Graphique 5: répartition géographique

Graphique 6 : mode de connaissance

Le mode de connaissance du centre a considérablement évolué depuis 2010.

Le bouche à oreille constitue aujourd’hui la principale porte d’entrée vers le 190, ce qui était loin d’être le cas aux débuts du centre. Les orientations depuis le numéro vert de Sida Info Service sont devenues très minoritaires.

6

> Activité <

Cette augmentation de la file active engendre une augmentation importante de l’activité, qu’il s’agisse des consultations médicales (+ 39%) ou, plus encore, des consultations de psycho-sexologie (+ 82%) et des passages infirmiers (+ 84%).

Graphique 7 : progression des différents types d’acte

Graphique 8 : évolution du nombre de consultations médicales

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

File active Cs med. Psy-sexo IDE

1613

2896

4977

726

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

An-2010 An-2011 An-2012 An-2013

4977

3571

2395

1406

Les consultations médicales connaissent une progression constante, à l’instar des autres activités, depuis 2010.

7

Les motifs de consultation ont évolué depuis les années précédentes. Si le premier d’entre eux reste le suivi de l’infection par le VIH, l’ensemble des consultations associées aux IST (consultation IST, check-up sexuel -CUS- , résultats de check-up sexuel) domine de plus en plus nettement.

Graphique 9 : répartition des consultations de médecine générale

Concernant la consultation de psycho-sexologie, c’est bien la sexologie qui domine, de même que l’accompagnement des personnes vivant avec le VIH.

Graphiques 10 & 11 : répartition des consultations de psycho-sexologie

A noter l’apparition d’une activité d’addictologie qui rend compte du développement de cette activité au 190 (annexe 1).

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

1ère Cs VIH

Suivi VIH

CUS

Cs IST

Résultats CUS/IST

MG

Addicto

Sexualité

VIH+

VIH-

Addicto

Psy-sexo

Sexo

Psy

8

0

200

400

600

800

1000

1200

An-2010 An-2011 An+2012 An-2013

Nb Sérologies

> check-up sexuel,

dépistage et diagnostic des IST

et de l’infection par le VIH <

Le projet de prévention par le soin promu par le 190 s’appuie sur le check-up sexuel, autrement baptisé « contrôle technique ». Il s’adresse à l’ensemble des usagers, quel que soit leur statut sérologique, et consiste en un dépistage exhaustif, sérologique et bactériologique sur l’ensemble des sites utilisés lors des rapports sexuels (pharynx, génital, anorectal) des principales IST, recourant aux techniques de biologie moléculaire pour la recherche de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrheae.

Graphique 12 : évolution des check-up sexuels

Le périmètre du CUS a été élargi au cours de l’année 2012. Ainsi, la progression du pourcentage de CUS positifs pour au moins une IST a considérablement augmenté, indépendamment du statut sérologique. Ce phénomène est à mettre en miroir avec les données des tests de dépistage du VIH, qui évoluent dans un sens exactement inverse : 3,6% en 2010, 1,8% en 2011, 0,7% en 2012 et 0,6% en 2013 alors que le nombre de tests réalisés augmente constamment.

Graphique 13 : évolution du nombre de sérologies pratiquées (N=986 en 2013)

0

200

400

600

800

1000

1200

An-2010 An-2011 An+2012 An-2013

Total CUS

CUS+

8,76%

11,28% 17%

21,6%

9

Graphique 14 : pourcentage de sérologies positives

En 2013, un peu plus de 8% des tests VIH réalisés sont positifs. Cependant, il s’agit le plus souvent de tests de confirmation d’une sérologie réalisée anonymement ou à l’occasion d’un TROD (test rapide de diagnostic et d’orientation). 6 personnes ont réellement découvert leur séropositivité suite à un test réalisé au 190.

Graphique 15 : évolution comparée des pourcentages de CUS positifs et des découvertes de séropositivité

Les découvertes d’IST et d’infection par le VIH évoluent donc en sens inverse. L’augmentation des diagnostics d’IST est certes en partie due à l’amélioration des techniques de dépistage, mais ces données invalident l’idée selon laquelle la population des usagers du 190 serait a priori peu exposée sexuellement. Si cette observation n’apporte pas de réponse définitive à la question de l’efficacité de la démarche de prévention par le soin telle qu’elle est mise en place au centre, elle n’en reste pas moins troublante.

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

An-2010 An-2011 An+2012 An-2013

Sérologies +

Découvertes S+

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

2010 2011 2012 2013

CUS +

Test VIH +

10

L’incidence cumulée sur 3 ans de l’infection par le VIH dans la population venue au moins 2 fois au 190 est de 0,6% ; ce qui est bien en deçà de ce qui est attendu dans une population aussi exposée aux IST.

Les diagnostics d’IST recouvrent l’essentiel des pathologies habituellement rencontrées dans la population qui nous occupe.

C’est avant tout sur les infections bactériennes (gonorrhée, chlamydiase) que l’augmentation des diagnostics est la plus forte, témoignant de l’efficacité de la stratégie de dépistage sur site. A noter une progression très importante des diagnostics de LGV avec l’apparition, en outre, de formes génitales jusqu’ici absentes.

Graphique 16 : répartition des diagnostics d’IST

En août et septembre 2013, une étude de prévalence de l’infection à Mycoplasma genitalum a été menée et a montré la présence d’une infection chez presque 1 usager dur 10. (Annexe 2)

Chlamydia

Gonocoque

Syphils

Condylomes

N=193 (+93%) Dont LGV: N=21 (+425%) N=71 (+87%)

N=61 (+13%)

N=183 (+ 129%)

11

> Prise en charge de l’infection par le VIH <

Caractéristiques générales

427 usagers du 190 se sont présentés à au moins une occasion au cours de l’année 2013 pour le suivi spécialisé de leur infection par le VIH (la plupart des usagers venus pour second avis ne sont pas comptabilisées dès lors qu’il n’y avait pas d’éléments immuno-virologiques disponibles et que le motif de consultation n’avait pas trait à une décision thérapeutique). La répartition est clairement masculine avec 93,7% d’hommes et 6,3% de femmes (respectivement 71% / 29% au sein du COREVIH IdF Centre).

41% d’entre eux (n=175) sont venu pour la première fois. Ils sont pour la moitié (n=88) nouvellement contaminés et consultent dans le cadre de la découverte de la maladie, ils représentent 20,6% de la cohorte suivie dans le cadre de l’infection par le VIH. Ces chiffres sont à mettre en miroir avec ceux du COREVIH de référence :

- 9,9% de nouveaux patients - 3,9% de patients nouvellement diagnostiqués

Les prises en charge dans le cadre d’une primo-infection représentent 27,8% des découvertes de séropositivité. 25 primo-infections ont donc été prises en charge en 2013.

Il existe un turn-over important dans la file active des usagers du 190, essentiellement associé au jeune âge de la population touchée, très mobile en France et à l’étranger. Parmi les personnes ayant consulté pour la première fois, certains ont choisi le 1-0 pour leur suivi, d’autres ont été orientés vers des structures hospitalières ; enfin, il ne faut pas négliger le fait qu’un certain nombre d’usagers vont « essayer » plusieurs structures avant de choisir celle qui leur convient le mieux en termes d’implantation géographique et de type d’organisation.

6 personnes ont découvert leur séropositivité à l’issue d’un test pratiqué au 190, ce qui correspond à 0,6% des tests pratiqués ; la proportion de tests positifs réalisés au centre continue donc de diminuer (3,6% en 2010, 1,89% en 2011, 0,7% en 2012) alors que les diagnostics d’IST continuent d’augmenter (21,8% en 2013 contre 8,76%, 11,28%, 16,99%, respectivement en 2010, 2011 et 2012) Le biais de sélection d’une population à faible risque ne peut donc pas être raisonnablement retenu ici, et continue d’interroger sur l’impact préventif de l’offre en santé sexuelle, et ce d’autant que l’essentiel des découvertes de séropositivité concerne des patients qui se présentaient pour la première fois.

12

Répartition par classe d’âge

Répartition de la file active par classe d’âge (N=427)

Age moyen : 36,7 ans / Age médian : 36 ans (COREVIH : 48 ans)

Répartition par classe d’âge des patients ayant initié leur prise en charge au 190 (N=88)

Age moyen = Age médian : 30 ans

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

<25 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

<25 25-29 30-39 40-49 50+

13

Les patients suivis au 190 sont plus jeunes que dans les files actives hospitalières classiques, et c’est encore plus vrai pour ceux qui débutent leur prise en charge. Il y a donc conjonction du contexte du centre (création récente, beaucoup de nouvelles prises en charge, donc un âge nécessairement moins avancé des usagers) et d’une attractivité plus importante de ce type de structure pour les plus jeunes ainsi que le montre l’âge à la première consultation.

2 patients sont décédés en 2013 de causes non liées au sida.

14

Données immuno-virologiques

Dernier taux de CD4 en 2013 (N=415)

74,2% des patients ont un taux de CD4 ≥ 500/mm3. Seuls 1,7% ont un taux < 200/mm3, situation qui concerne essentiellement des personnes qui viennent d’être diagnostiquées. Le taux moyen de CD4 est de 679/ mm3 pour une médiane à 637/mm3.

Dernière charge virale (N=416)

73,3% des patients ont une charge virale inférieure à 50 copies/ml.

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

>750 500-749 350-499 200-349 <200

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

CV<50 50<CV<399 CV>400

15

Traitement antirétroviral

71 patients sur 427 ne bénéficient pas de traitement (16,6%). Le pourcentage de patients traités au 31/12/2013 est donc de 83,4%, et de 89,2% en intention de traiter (pour 25 des 71 patients non traités, une thérapie antirétrovirale a été instaurée dans les premières semaines de l’année 2014, du fait d’une prise en charge en fin d’année.

Ces chiffres sont inférieurs à la moyenne française et en particulier à ceux du COREVIH de référence (6% de patients non traités). Cependant, cette différence est à temporiser par la part très importante d’usagers dont le diagnostic est très récent, ainsi que par une proportion élevée de patients dont le taux de CD4 est supérieur à 500/mm3. Si le 190 a défendu dès son ouverture le principe d’un traitement universel, une proportion non négligeable de patients ayant une charge virale basse (<4log) et un taux de CD4 élevé préfère reporter le traitement.

Combinaisons thérapeutiques (N=357)

64,4% des patients bénéficient d’un traitement sans inhibiteurs de protéase, et plus de la moitié sont sous une association d’1 INNTI et de 2 INTI, sous forme de STR1 pour 78,4% d’entre eux (43,7% des usagers traités). Dans le COREVIH de référence, les associations de 2INTI/1INNTI et de 2INTI/1IP sont proposées de manière identique (41% dans les deux cas).

Concernant les patients sous traitement depuis plus de 6 mois (N=288), 94,1% ont une charge virale < 50 copies/ml. Parmi les 17 personnes dont la virémie n’est pas indétectable, 11 ont un traitement comprenant un inhibiteur de la protéase. Pour la plupart, ce type de traitement a été instauré devant une charge virale initiale très élevée ou au bénéfice de patients donc les conditions de vie sont peu favorables à une observance optimale.

1 Single Tablet Regimen : 1cp/j

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

INNTI/2INTI

IP/2INTI

AI/2INTI

Autres

16

Commentaires

L’augmentation de la file active des personnes suivies au 190 pour leur infection VIH suit celle de l’activité globale. L’équilibre est maintenu entre usagers vivant avec le VIH et séronégatifs, entre dépistage et suivi, et cela constitue un enjeu essentiel pour le centre. Plus que jamais, le 190 initie de nouvelles prises en charge (88) et beaucoup de patients sont venus l’an dernier pour la première fois. Le turn-over est relativement important, alors que la population reste particulièrement jeune, ces deux observations étant probablement liées.

Les indicateurs immuno-virologiques sont conformes aux standards français et à ceux du COREVIH Île-de-France Centre, auquel est rattaché le 190. Seul la proportion de patients sous traitement antirétroviral reste nettement inférieure à celle constatée au COREVIH, et s’explique en premier lieu par la proportion très élevée de nouvelles prises en charge. En dehors des primo-infections, il y a un temps de latence entre le diagnostic et l’initiation d’un traitement, de même qu’un nombre relativement élevé d’usagers bénéficient d’un traitement ARV depuis moins de 6 mois.

Comparés aux patients du COREVIH, les personnes suivies au 190 sont beaucoup moins traités par inhibiteurs de protéase, et presque la moitié prennent un traitement de type STR, associés dans notre file active à une observance optimale et à un contrôle virologique soutenu.

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> Perspectives <

L’année 2014 va remettre en question le maintien

de l’activité du 190 dans ses locaux actuels, du fait de l’expiration du bail actuel. Le développement de l’activité est désormais freiné par l’exiguïté des lieux et conduit à une augmentation des délais d’attente préjudiciable au cahier des charges initial qui était de permettre une prise en charge immédiate des IST et de nouvelles infections par le VIH. Le déménagement devra, si possible, permettre l’implantation d’un fauteuil dentaire. Cette perspective, en 2014, est compliquée par la nécessité d’identifier un local pouvant répondre à un ensemble contraignant de normes alors que le parc parisien est majoritairement ancien et peu adapté à ce type d’activités.

L’association de gestion du Centre de Santé Sexuelle, SIS-Le 190, rattachée à SIS-Réseau, a été créée début 2014. Son président est M. Franck DESBORDES.

Le 190 a obtenu en 2014 la certification AFNOR suivant la norme ISO 9001.

Au-delà du développement de l’activité, il est désormais nécessaire de compléter le travail qui a été réalisé sur les données médicales recueillies depuis l’ouverture. En particulier, l’analyse du parcours de soins mis en place par le Check Point du Kiosque et le 190 dans la prise en charge des personnes découvrant leur infection par le VIH doit faire l’objet d’un travail de thèse. L’analyse des données relatives à la primo-infection devra être mené de même que, idéalement, une étude de plus grande envergure sur la prévalence des IST, pourrait être mise en place à condition d’obtenir les financements nécessaires.

La question de la participation du 190 à l’essai IPERGAY sous l’égide de l’ANRS (agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites) est de nouveau posée depuis que la phase pilote s’est terminée et que le programme va s’engager dans une nouvelle phase.

Enfin, les arguments empiriques s’accumulent pour confirmer un impact de la stratégie de santé sexuelle initiée dans la prévention de l’infection par le VIH, ainsi que le montre le croisement entre les courbes de diagnostics d’IST et celui des contaminations VIH. Ce constat reste à prouver par une étude spécifique qui, idéalement, devrait débuter courant 2015 pour une durée de 2 ans, si possible en lien avec l’Institut de Veille Sanitaire.

18

> aNNExE . . .

en 2013 Patrice GAUDINEAU / Directeur Général

Philippe BONHOMME / Dermato-vénérologue

Maryam BOUALLEM / Secrétaire médicale

Radia DJEBBAR / Médecin

Yannick DUCROS / Secrétaire médical

Véronique FAVRE-FELIX / Psychiatre

Alexandre FIOR / Infirmier

Camille FONTAINE / Médecin - addictologue

Marc FREMONDIERE / Cadre infirmier

Daniel GOSSET / Médecin

Davy LEVASSEUR / Infirmier

Michel OHAYON / Directeur médical

Nadège PIERRE / Psycho - sexologue

Laurent WORMSER / Médecin

. . . <

19

aNNExE 1 – Poster SLAm / JNI

20

aNNExE 2 – Poster MYCOPLASME / JNI

21