Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL? Sébastien Maire Résident 2, MU5

Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors

d ’une PL?

Sébastien MaireRésident 2, MU5

PLAN

– Complications;

– Historique et Céphalée post-ponction;

– Facteurs de risques;

– Projet de qualité de l’acte;

– Résultats et analyse;

– Recommandations;

– Questions.

Complications

– Céphalées post-ponction;

– Herniations;

– Neuropathies (dont NC);

– Lombalgies;

– Infections;

– Saignements;

– Autres: syncope, arrêt, …

Bref Historique (1)

– 1898: August Bier:1re description de la céphalée post-ponction;

– 1917: Dana:Céphalées post-PL + fréquentes chez jeunes adultes et femmes;

– 1919: MacRobert:Céphalées post-PL reliées à procédure;

Bref Historique (2)

– 1926: Greene:

Moins perte LCR

chez cadavres

avec #22 versus

#19 standard …

Céphalée post-ponction (1)

– Complication la + fréquente de la PL;

– Étiologie: ???? pression LCR 2re fuite LCR post PL; Étirement réseau nociceptif/ libération

médiateurs (ex.: substance P); VD veineuse;


– Dans 48h chez 80% (immédiat ad 14 j.);

– Dure < 5 jours chez 80% (ad 1 an);

– Frontale, occipitale, généralisée ou pulsatile;


– Lorsque debout (cesse ou si couché);

– Pire avec mouvements de tête, toux, efforts, …

– Quasi toujours bilatérale.

Facteurs de risque: (1)démographie

– Femme;

– Âge (13-60 ans, mais surtout 18-30 ans)

– IMC bas;

– Céphalées chroniques préalables;

– Céphalée post-ponction antérieurement.

Facteurs de risque: (2) aiguille

– Large diamètre;

– Type aiguille: biseau coupant vs atraumatique;

– Orientation perpendiculaire du biseau;

– Non réinsertion du stylet;

– Multiples tentatives.

Types aiguilles

– Quincke:

– Whitacre:

– Sprotte:

(A) Incidence selon taille aiguille

– Plus diamètre aiguille petit et moins grande l’incidence de céphalée;

# 16-19: 70%;# 20-22: 20-40%;# 24-27: 5-12%.

Dieterich M, Perkin GD: «Postlumbar puncture headache syndrome» Neurological Disorders: course and treatment. San Diego, Academic Press, 1996, pp 59-63.

(B) Incidence selonbiseau

– Réduction de 50% ou plus avec biseau parallèle (plutôt que perpendiculaire) aux fibres durales;

Lybeckber & al. In Anesth Analg, 1990.

Mihic, D.N. Reg Anesth, 1985.

Noris & al. In Anesthesiology, 1989.

Tarkkili & al. In Reg Anesth, 1989.

(C) Incidence selon stylet

– Strupp and Brandt (NEJM, 1997):

600 patients;Sprotte # 21;16% sans réinsertion stylet;5% avec réinsertion stylet.

Qualité de l’acte:Question

« Lors d’une ponction lombaire, chez les 13 à 60 ans, suivons-nous les recommandations de la littérature pour nous guider dans la taille d’aiguille choisie? »

Qualité acte:Grille

– Sexe;

– âge;

– céphalées préalables;

– taille aiguille;

– type aiguille;

– nombre essais;

– (retour pour céphalée type post-PL ?)

Qualité acte:résultats CHUL (1)

– 49 patients: 37 ♀ et 12 ♂;

– âge: 13-25 ans: 21 26-37 ans: 12 38-49 ans: 11 50-60 ans: 5

– type aiguille: «?» pour 49 dossiers.


– taille aiguille: ? : 26 # 20: 2 # 22: 21

– Histoire de céphalées préalables: ?: 1 + : 9 (post-PL franche: 5) - : 39


– nombre essais: ? : 40 1: 3 2: 3 3: 1 > 3: 2

Qualité acte:résultats HEJ (1)

– 63 patients: 30 ♀ et 33 ♂;

– âge: 13-25 ans: 12 26-37 ans: 21 38-49 ans: 18 50-60 ans: 12

– type aiguille: «?» 62 dossiers (Whitacre: 1)


– taille aiguille: ? : 30 # 20: 1 # 22: 23 # 25: 9

– Hx céphalées préalables: + : 18 (post-PL franche: 8) - : 44 ? : 1


– nombre essais: ? : 47 (dont 4 avec # 25) 1: 6 (dont 3 avec # 25) 2: 7 (dont 2 avec #25) 3: 2 5: 1

Aiguilles disponibles

– HEJ: Whitacre: # 25 Quincke: # 22, # 20 et # 18

– CHUL: Whitacre: # 25 (nn), # 20, # 19 Quincke: # 22, # 20

Discussion (1)

– Beaucoup éléments inconnus p/r dossiers:

type aiguille: mais sous-entendu selon aiguilles

disponibles dans les milieux;

nombre essais clairement indiqué: est-ce que non mentionné = réussi du 1er coup ?;

taille aiguille: «?» pour 26/49 CHUL et 30/63 HEJ.

Discussion (2)

– Peu utilisateurs # 25 chez patients < 60 ans (pour 9 de HEJ: # essais semblable qu’avec autres aiguilles);

– Céphalée post-PL existe: 8 HEJ (12.7%) et 5 CHUL (10.2%) – données non probantes - Phénomène sûrement sous-rapporté;

Conclusion

– Chez patients de 13 à 60 ans, des aiguilles atraumatiques # 25 seraient souhaitables;

– Objections à # 25 ?: Plus long … moins morbide; Moins maniable … # essais équivalents; Patients + à risque céphalée post-PL (18-

30) les plus à risque arthrose ...

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