Sédation en réanimation

M. Borel

Sédation

Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins.

Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

Sédation…Analgésie

Sédation en réanimation doit être distinguée et évaluée spécifiquement/ Analgésie…

Mais Sa prise en charge ne doit pas se

concevoir sans prise en compte de l’analgésie de façon parallèle.

Objectifs

Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage lutter contre la douleur

Permettre actes thérapeutiques ou d’investigations Kt, drainage, fibroscopie. . .

Améliorer conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques VM,SDRA, HIC, … améliorer l’oxygénation tissulaire

Curarisation?

Thérapeutique ne peut survenir qu’après une sédation et une analgésie adaptée

Indications admises: Facilitation VM: SDRA, Etat de mal Asthmatique. . . Actes ponctuels en réa ou au bloc Diminution consommation d’oxygène liée au frisson

ou au travail des muscles respiratoires

Confort et sécurité(1)

Vécu du patient

Études multiples, variables en terme de recrutement et de méthodologie s’intéressant au vécu à distance et causes d’inconfort

Souvenir du séjour 50% des patients Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC)

Confort et sécurité (2) Douleur

22% Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC) à 70% Puntillo Heart lung 1990 (n=24 MC)

Ex période post-op, actes thérapeutiques ou d’investigation…

Anxiété ou angoisse chez 4 à 55%, réactionnelle situation, stress émotionnel, souffrance Fish Clin Pharm 1991

Agitation observée chez 5 à 55% Fish Clin Pharm 1991

Démarche diagnostique

Distinguer douleur, anxiété et agitation (1)

douleur

pathologie soins

Post-opératoire :incisions, drainstype de chirurgie

Traumatologie :fractures instablesœdème parties mollesbrûlure

Soins des plaies et incisionsCathéter artérielSonde urinaire, naso-gastriqueAspiration trachéaleVentilation mécaniqueMobilisation, kinésithérapieToiletteImmobilisation prolongée

patient

Milieu socio-culturelExpérience antérieureAngoisse préalable

réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux

anxiété agitation

Absence de communicationAmbiance bruyanteLumière permanenteStimulations répétéesManque de sommeil

Angoisse extrêmeDélireEffets secondaires traitementDouleurTroubles métaboliquesTroubles ventilatoiresInfection sévère

état fluctuant

Distinguer douleur, anxiété et agitation (2)

Elaborer des algorithmes décisionnels

analgésie adéquate, puis sédation

Park, Crit Care Clin, 2001

réévaluer régulièrement

non

protocole antalgique

oui

protocole sédation

oui

protocole anxiolyse

non

nécessité de sédation ?

non

traiter la cause

oui

cause d'agitation/anxiété connue ?

non

douleur ?

oui

patient inconfortable ?

Évaluer

Évaluer

Pré-requis fondamental à la mise en route d’une sédation ou d’une analgésie adaptée

Doit se poursuivre après mise en œuvre Thérapeutique adaptée monitorer

Pour éviter: Sédation trop lourde:

durée VM, morbidité, coût… Sédation trop légère

Extubation accidentelle…

Comment?

Utiliser des outils de surveillance pertinents critères de choix :

sensible, fiable, valide

échelles de sédation:

Soliman, Br J Anaesth, 2001 647 médecins, 16 pays européens 40% d’utilisation en France

De Jonghe, Intensive Care Med, 2000 Étude rétrospective adulte-enfant, littérature parue sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité :

Ramsay échelle de sédation-agitation

(SAS) échelle d’activité motrice (MAAS) échelle de Comfort scale

Ramsay

1 Malade anxieux, agité

2 Malade coopérant, orienté et calme

3 Malade répondant aux ordres

4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus

6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives

1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J 1974

Intérêt: reproductible, simple

Pb: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte la réaction du patient au respirateur

Échelle de sédation-agitation

7

6

5

4

3

2

1

Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du litNécessite attachement, mord la sonde d’ITAnxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole

Répond à la commande

Eveil à la parole, répond aux ordres simplesEveil au toucher, ne communique pas

Pas de réponse à la douleur

Agitation dangereuse

Très agité

Agité

Calme et coopérant

Sédaté

Très sédaté

Non réveillable

scoreexemplesaspects

agit

ati

on

séd

ati

on

Riker, Crit Care Med, 1999

Échelles de douleur(1)

Évaluation difficile en réanimation Patient communiquant?

auto-évaluation (EVA, EN, EVS) Rare!

Patient non communiquant: Évaluation par un tiers Douleur sous-évaluée systématiquement par 35%

à 55% des soignants Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999

Échelles comportementales

Échelles de douleur(2) Échelles comportementales

échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care, 1994échelle comportementale de douleur (BPS)

Payen Crit Care Med 2001

Critères Aspects Score

Expression du visage DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace

1234

Tonus des membres supérieurs

AucunFlexion partielleFlexion complèteRétraction

1234

Adaptation au respirateur AdaptéTrigge ponctuellementLutte contre ventilateurNon ventilable

1234

Paramètres physiologiques et tests paracliniques

fréquence cardiaque, PA, PIC:insuffisant

PEA index bispectral

Index bispectral (1)

•Non invasif

–traitement du signal EEG ( lobes frontaux)

–Algorithme

–Chiffre entre 0 (pas d’activité cérébrale)-100 (éveil)

Index bispectral (2)

Littérature riche Essentiellement en anesthésie

Lien score de sédation sujet sain-sédation Liu, Anesthesiology 1996

Pas suffisante pour recommander son utilisation systématique en réanimation

Artéfact dans l’analyse… Incidence de l’utilisation d’un myorelaxant,

Vivien B, Anesthesiology 2004

Donc…

Méthodes multiples

Choix d’équipe

Nécessité de formation des différents intervenants

Moyens

Moyens non médicamenteux (1)

Techniques psychologiques Patterson, J Burn Care Rehabil 1995Agir sur l’anxiétéCommunication, information, approche cognitive, approche

comportementale Musique Chan, Am J Crit Care 1995

Moyens non médicamenteux (2)

Modifications de l’environnementRythme nycthémeral, fenêtre, horloge

Keep, Anesthesia, 1980

Limitation alarme inutiles, intensité Kan Chest 1998

Facilitation visites des familles

Sédation, Analgésie, en Europe Soliman , Br J Anaesth, 2001

Sondage, 647 praticiens,16 pays européens Hypnotique:

Souvent ou toujours: midazolam 63%, propofol 35% France: midazolam>propofol

Opïoide le plus souvent utilisé: Morphine 33%, fentanyl 33%, sufentanyl 33% France: fentanyl 1er

France combinaison la plus fréquente: midazolam+fentanyl

Utilisation échelle de sédation: 18% à 72% selon les pays Score de Ramsay: le plus utilisé

Analgésique?

Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?

Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000

Morphine ou fentanyl

Pas de données de littérature suffisante pour le choix d’un morphinique

Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ?

Rémifentanyl

(1 mg/kg/min)

Fentanyl

(10 mg/kg)

Extubation (h)

Durée séjour USI (j)

Durée hôpital (j)

Score de douleur 0-1 à J1

3,6 (0,73-61,7)

1,1 (0,25-7,82)

5,0 (2,0-41,9)

64%

3,7 (0,58-30,3)

1,0 (0,18-6,81)

4,9 (2,72-33,2)

72%

Cheng, Anesth Analg, 2001

Étude prospective, randomisée, 304 patients

Remifentanyl/fentanyl,

Fast track anesthésie (chirurgie coro.)

Remifentanyl en réanimation?

AMM récente en réanimation, n’apparaît donc pas RPC 2000 (recommandation>3j)

Des Breen, Crit Care, 2005, Étude multicentrique, ouverte, 105 patients 2 bras: remifentanyl+ midazolam/ fentanyl ou

morphine+ midazolam Objectif sédation fction SAS, et score de douleur Réduction en faveur remifentanyl: durée VM (-2j,

p=0,033), début processus de sevrage VM (-26h, p<0,001), tendance réduction durée de séjour en réa (-1j)

Hypnotique

Midazolam ou propofol?

Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000

Sédation courte (<36h): propofol

Sédation prévisible prolongée: midazolam

Midazolam ou propofol?

Sédation en réanimation débit continu, plusieurs heures

Compromis délai de réveil-extubation-coût (médicament-durée de séjour indue)

Diprivan: délai de réveil identique ou + court

Weinbourn, Intensive Care Med, 1997 D’autant plus que durée de perfusion longue Délai de réveil moins variable

Kress Critical Care 1997 Retard de réveil exceptionnel Effet hémodynamique Coût (...générique)

« Syndrome du propofol »(1)

Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients

5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR inexpliqués Survenus après introduction sédation propofol à haute

dose Pour comprendre:

Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients intubés, ventilés dont 7 dc propablement dû au « syndrome du propofol »

OR 1,93 (95% IC, 1,12- 3,32, p=0,018), pour chaque mg/kg/h au dessus de 5mg/Kg/h

« Syndrome du propofol »(2)

Entité clinique pouvant associer: Acidose métabolique Hyperlipidémie Hyperkaliémie Rhabdomyolyse Insuffisance cardiaque

Recommandations: Dose<4mg/kg/h

Sédation par halogénés(1)

Intérêt: Facilement modulable, monitorable (fe) Pas d’accumulation Bronchodilatateur Sédation stable, réveil rapide

Pb: Hépatotoxicité, néphrotoxicité Technique (pollution, CF/CO)

Sédation par halogénés (2)

Filtre anaconda* (anesthesic conserving device)

Permet de simuler un circuit fermé pour halogéné Halogénés diffusés sous forme liquide à travers ce

filtre Réabsorption d’une partie des gaz expirés

Sédation par halogénés(3)

En anesthésie:Tempia, Anesth Alnalg, 200381 patients, chirurgie lourde, Randomisée

sévo classique ou anaconda

Utilisation équivalente à un circuit fermé consommation, pollution, efficacité au bloc

Sédation par halogénés(4) En réanimation

Sackey Critical Care Med 2004 40 patients, sédation prévisible>12H, Isoflurane /Hypnovel Etude 96h ou jusqu’à extubation Faisabilité de la sédation en réa: sûr, efficace,

réveil court, titration aisée, utilisation sûre possible par l’équipe infirmière

Sackey Critical Care Med 2005: pollution/consommation 15 patients ventilés, Isoflurane Fiable en terme de pollution environnementale, consommation moins importante/ vaporiseur

classique,

Curare?

Curare dépolarisant: suxamethonium-celocurine®

Indication: intubation trachéale en urgence R: hyperkaliémie

Curare non dépolarisant: Pancuronium-Pavulon®

Anciennement le plus employé Seul curare , durée d’action>1h

Cisatracurium-Nimbex® Seul curare ayant l’AMM pour l’utilisation prolongée chez le

patient de réanimation ...

Modalité d’administration

Mode d’administration des agents intra-veineux(1)

Objectifs

maintien dans une fenêtre thérapeutique Éviter sur ou sous dosage Pouvoir rapidement modifier les concentrations Prévoir le futur (délai de réveil)

Mode d’administration des agents intra- veineux(2)

Bolus intra veineux Perfusion continue/ séquentielle Perfusion à objectif de concentration

Principe acquis en anesthésie En développement en réanimation

privilégier adaptation permanente de la sédation et de l’analgésie aux besoins du patient Évaluation régulière au repos, et après stimulus, titrer, algorythme

PCA : analgésie contrôlée par le patient

Répandu++ dans le cadre de l’analgésie post-opératoire: Nécessite un état de conscience suffisant Prévention du risque de dépression respiratoire

Principe:

PCA, principe théorique

MALADE

Système de contrôle

Système de perfusion

ANALGESIERETROCONTÔLE

PRESCRIPTION DES REGLAGES

DOULEUR(demande)

contrôleur

D’après Scherpereel, 1993, Analgésie péri-opératoire, Arnette

PCA, en réanimation

Situation où la douleur est un objectif prioritaire IDM, crise hyperalgique de la drépanocytose Traumatisé thoracique-kinésithrapie précoce

PCS Loper Anesth Analg 1988 Sédation contrôlée par le patient (hypnovel bolus 0,25mg,

PR=10mn)

Anxiolyse et analgésie

Quand arrêter la sédation?

Kress, N engl J Med, 2000

Étude randomisée 128 patients VM 2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du

prescripteur

Interruption Contrôle p

Durée VM (médiane) 4,9j 7,3j 0,004

Durée de séjour en réa

(médiane)

6,4j 9,9j 0,02

Complication (n) 3 4 0,088

Comment arrêter la sédation?(1)

Arrêt brutal:Risque syndrome de sevrage

Arrêt progressif:Risque retard de réveil, prolongation indue de

la VM

Comment arrêter la sédation?(2)

Pas de recommandations actuellesEtude en cours (3S)

Surveillance+++Éviter une auto extubation« épreuve d’effort »: consommation

d’oxygène, débit cardiaque, pression artèrielle

Incidence économique(1)

Part non négligeable en réanimation

Facteur 1 à 10 selon les produits

les coûts:Prescription rationnelle, protocole,

surveillance Effet 2aire: morbidité induite

Incidence économique(2)

Muellejans , Crit Care 2006étude de pharmaco économiquePatients de chirurgie cardiaque, étude

monocentrique, inclusion post-op remifentanil (6-max. 60 μg/ kg/ h)± propofol (0.5 to 4.0 mg

/kg/ h) si sédation insuffisante midazolam (0.02 to 0.2 mg /kg/ + fentanyl (1.0 to 7.0 μg/ kg/

h) Après extubation: titration morphine+ analgésique standard

Groupe RP/ MF Délai arrivée réa-extubation + court p<0,05 Délai arrivée réa-sortie + court p<0,05 Coût de séjour totaux identiques

Mesures de bonne pratiquesédation et analgésie en réanimation

Mesurer et traiter la douleur en premier Tenir compte de la variabilité inter-individuelle

(actes nociceptifs, IR, IH, état de choc, SDRA, TC…) Titrer en fonction de l’effet recherché Mesurer l’analgésie et la sédation de façon

régulière Elaboration et respects de protocoles Impliquer l’ensemble des soignants, pour

définir et ajuster des objectifs thérapeutiques