$tdr i l ixat ion sous coelioscopie

J. MAGRE, P. LEROUX, M.-F. LERAT, P. HERVE,

A. LEDANOIS (Nantes)

Nous avons consc ience d ' abo rde r ici, un suje t par- t icul ibrement brf l lant discut6, et sans doute cr i t iqua- ble, mats devant l ' ex t raord ina i re 6volut ion des id6es et des p r inc ipes depuis quelques ann~es, il ne nous para i t pas inuti le et i noppor tun de reveni r aujour- d'hui, sur le p robl~me de la s t6r i l i sa t ion et plus par- t icul i6rement sur la s t6r i l isat ion p a r vote cmliosco- pique.

Si Anderson en 1937 avait ddj~ envisag6 la stdrili- sat ion tubai re par 61ectrocoagulation, le pore de la me tbode est en fait Pa lmer qui, le p remier , a publi6 cn 1972, une s6rie de dix observa t ions de s t6r i l isa t ions par 61ectrocoagulation sous ccelioscopie. Depuis, on connai t los t ravaux de Steptoe, de Palliez et Dele- cour, et ceux de Lis ton avec une s ta t i s t ique impor- tante de sept cent soixante cas.

Il ne fait pas de doute qu'avec le ddve loppement ex t raord ina i re de ] 'endoscopie et le pe r f ec t i onnemen t de l ' i n s t rumenta t ion , la chirurgie pe r coelioscopique devient de plus en plus ~ la mode. S'il n 'es t pas ques t ion ici de n ier ses ex t raord ina i res avantages ni le c6t6 s6duisant et 616gant de la technique, nous avons conscience que sa facilit6, tout au moins appa- rente, nc conduise tout sp6cialement en mat i~re de stdri l isation, ~ un 61argissement d iscu tab le et con- damnab le des indicat ions.

Nous vous p r6sen tons ici l 'analyse de nos cent der- ni6res obse rva t ions sur un total de cent c inquante , qLlc repr6sen te not re exp6rience et nous voudr ions sur tou t insis ter , pour t e rminer , sur les p rob lbmes moraux et ju r id iques que pose ce t te technique.

A n a l y s e d e s o b s e r v a t i o n s :

Age moyen : 34,6. Nombre d ' en fan t : 4,4. N o m b r e de fausse couche : 1,1. En mat ibre de st6ri l isat ion, l'fige nous para i t un

fac teur i m p o r t a n t et il faut bien stir l 'evi ter avant t r en te arts, sauf indicat ion imp6rat ive , pour des ldsions organ iques i r r6versibles c o m m e nous avons 6t6 amen6s ~ le faire, ~t t rois repr ises , chez des fern- rues de mo ths de vingt c inq arts, la p lus jeune ayant vingt et un ans, mats d~j~ deux enfan ts . Le h o m b r e d ' enfan t est 6galement un dldment tr~s impor t an t du probl~me, tout c o m m e le ddsir f e r m e m e n t exprimfi de ne plus en avoir d 'aut res . II faut s ignaler ici que cet te moyenne de 4,4 enfan t s par ma lade t ient compte des tr~s g randes mul t ipares , que nous re t rouvons dans les indica t ions psycho-sociales. Quant au hom- bre de fausse couche, il est variable, mai~ le nombre et la gravit6 des fausses couches prowt. tudes (cmtai- nes ayant 6t6 jusqu 'h onze) peuvent ~tre des fac teurs inf luenqants de 1 indicat ion.

Schdmat iquemen t , les indica t ions somat iques et psycho-sociales se r e t rouven t p r e s q u e h par t i e ~gale,

mats il faut noter , dans l e s i n d i c a t i o n s s o m a t i q u e s la p r e d o m i n a n c e du r i sque ma t e rn e l g6n~ral.

I n d i c a t i o n s s o m a t t q u e s : 54; - - r i sque ma te rne l gdn6ral : 42; - - r i sque ma te rne l local : 7 ; - - r i sque foetal ' : 5. I n d i c a t i o n s p s y c h o - s o c t a l e s : 46.

Si nous r ep renons chacun de ces 616merits, et s i nous envisageons tout d ' ab o rd le p rob l6me du r i s q u e m a t e r n e l gdndral, nous c o n s t a t o n s :

R I S Q U E M A T E R N E L G E N E R A L (42 cas ) :

- - affec t ions cardio-vasculaires : 20; - - affec t ions resp i ra to i res : 6 ; - - a f fec t ions neurologiques : 6 ; - - affect ions r6nales : 4 ; - - a f fec t ions oph ta lmolog iques : 3 ; - - a f fec t ions ost6o-ar t iculaires : 2 ;

af fect ion O.R.L. : 1. L 'analyse de ces diverses indica t ions nous m o n t r e : 1 ~ Pour les vingt cas d ' a f fec t ions cardio-vasculai-

res : qua t re ca rd iopa th ies cyanog~nes majeures , qua- tre th romo-phl6b i tes et embol ies , 8 varices i m p o r t a n - tes opdrdes, t rois hyper t en t ions r6cidivantes, 1 coro- nar i te .

2 ~ Pour les six cas d ' a f fec t ions resp i ra to i res : t ro i s tubercu loses s6v6res, une D.D.B. rdcidivante, u n a s t h m e s6v&re, un cceur pu lmona i r e chronique.

3' Pour les six cas d ' a f fec t ions ncurologiques : c inq dpilepsies sdv~res, une sclerose en plaque.

4 ~ Pour les qua t re cas d ' a f fec t ions r6nales : q u a t r e n~phropa th ies graves.

50 Pour les trois cas d ' a f fec t ions oph ta lmo log iques : un chror io r6t inome, une rdtinite, un s y n d r o m e d e Sjorgren .

6' Pour les deux cas d ' a f fec t ions os t fo-ar t icu la i res : deux d iscopath ies op6rdes.

7 ~ Une surdi-muti t6 congdnitale .

R I S Q U E M A T E R N I E L LOCAL

- - Risque de rup tu re u tdr ine . . . . . . . . . . . . . . . . 2 c o s - - 4 c~sar iennes ; - - 3 c6sariennes.

- - R i s q u e de dd lab remen t . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 e a s - - 5 prolapsus .

II faut r e m a r q u e r que ees f e m m e s a v a i e n t e n m o y e n n e t rente-hui t a n s e t t rois p r o l a p s u s a v a i e n t ~tO antOr ieurement operas p a r vote basse.

R I S Q U E F ( E T A L

- - Mucoviscidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 c a s - - Incompat ib i l i t6 Rh6sus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 e a s

deta E n d o s c o ~ a et Racliocinematogral~Mea Tome III . N ~ 3-4 . Sep tembre 1973 5 5

I N D I C A T I O N S P S Y C H I Q U E S E T S O C I A L E S

- - Psych iques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 c a s - - Sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 c a s L ' i m p o r t a n c e de ces ind ica t ions psycho-soeia les p e u t

p a r a i t r e d n o r m e p a r r a p p o r t aux c i n q u a n t e q u a t r e c a s d ' ind ica t ions soma t iques . Dans les i nd i ca t i ons psychi- ques, nous ne r e t e n o n s que les m a l a d e s ad ress6es p a r psych ia t re , e t il f au t n o t e r clue ces v ing t -qua t r e mala- des son t ad r e s s6 p a r qua to rze p s y c h i a t r e s d i f f6rents .

Les v ingt -deux ind ica t ions d ' o r d r e social son t extr~- m e m e n t p l o l y m o r p h e s (d6chdance des d ro i t s m a t e r - nels , a lcoolisrne, etc...), ma i s Ia m u l t i p a r i t 6 eons t i t ue ici u n 61dment tr6s i m p o r t a n t , p u i s q u ' o n r e t r o u v e une 14' pare , t ro i s 12" pares , deux 10 ~ pares , q u a t r e 9 ~ pares , q u a t r e 8 ~ pares , et t ro i s 7' pares . I1 f a u t pr6c i se r enco re que l '~ge moyen 6 ta i t de q u a r a n t e ans.

R 6 s u l t a t s :

Toutes ces m a l a d e s on t 6t6 revues e n t r e le deux ibme et t ro i s i~me cycle su ivan t l ' i n t e r v e n t i o n et sys t6ma- t i q u e m e n t n o u s avons fa i t une h y s t 6 r o g r a p h i e de contr61e. Au ddbut , nous pens ions qu ' i l d ta i t impor - t a n t de fa i re ce t te h y s t d r o g r a p h i e avec tm p r o d u i t auss i peu f lu ide que possible , p o u r dv i te r u n ~ventue l pas sage h trave/-s n o t r e m o i g n o n tuba i re . E n fait, nous le ra i sons dans les cond i t ions hab i t ue l l e s en 6vi- t a n t b ien s~r route hype rp re s s ion .

Nous p o u v o n s c o n s t a t e r clue n o u s avons une obtu- r a t i o n t u b a i r e p r o x i m a l e avec pa r fo i s u n t r a j e t de deux h t ro i s cen t im~t re s , ma i s il es t b i en ce r t a i n q u e r a d i o l o g i q u e m e n t , il cs t diffici le de fa i re u n e d i f f 6 f ence en t r e la sec t ion o b t e n u e p a r 61ect rocoagula t ion p e r ecelioscopie et la l iga tu re ch i rurg ica le ,

S u r n o t r e s6rie de cen t cas, a u c u n 6chee n ' a ~t6 cons ta td . I1 f au t s igna le r q u ' u n e m a l a d e 6 ta i t mani - f e s t e m e n t ence in t e l o r sque la s td r i l i s a t ion a 6t6 effec- tu6e, la roulade ayan t omis de nous s igna le r u n r e t a r d de rbgles et la g rossesse qui ava i t a lors t ro is semai- nes s 'es t d6roul6e sans p r o b l ~ m e s e c o n d a i r e m e n t . De fa~on h se m e t t r e h l ' ab r i de ce genre d ' inc iden t , il e s t s o u h a i t a b l e de fa i re la s td r i l i sa t ion dans les sui tes i m m d d i a t e s des r~gles.

Nos rdsu l t a t s ne r e j o i g n e n t pas t ou t g fa i t ceux de Lis ton, qui r a p p o r t a i t dans le Lance t du 21-2-70 u n e s6rie de sep t cen t so ixan te s td r i l i sa t ions sous coelio- scopie d o n t soixante-dix4~uit f u r e n t vdrif ides p a r hys- td rographie . Six d ' e n t r c elles g a r d a i e n t u n e pe rm6ab i - lit6 tuba i re . Neuf au t r e s p r d s e n t ~ r e n t une grossesse u l tdr ieure , m a i s chez c inq de ces f em m es , la concep- t ion avai t p u avoi r l ieu avan t la s t6r i l i sa t ion . Chez les q u a t r e au t re s , la l a p a r o t o m i e p e r m i t de m e t t r e en 6vidence, u n e mal faqon , la coagu la t ion a y a n t en r~gle gdndra le po r td su r le l i gamen t fond .

P a l m e r d g a l e m e n t s igna la i t que d a n s ses deux pre- m i e r s cas, il ava i t cons ta t6 un 6chec un i l a t6 ra l qu i ava i t d ' a i l l eu r s 6t6 r ep r i s avec succ~s p a r tune deuxi~me c0elioscopie. C'est d ' a i l l eu rs h la l u m i & e de ces deux dchecs, qu i 6 ta len t m a n i f e s t e m e n t cons6- co t i f s h dne in su f f i s ance du m a t & i e l , que P a l m e r a r~alisd ce t te merve i l l euse p ince f ab r iqude p a r D r ap i e r e t qui p e r m e t d ' avo i r u n e pr i se p a r f a i t e de la t r o m p e e t d ' avo i r a in s i u n e e l ec t rooagu la t i on et u n e sec t ion i n t d r e s s a n t t o u t e l ' dpa i sseur du cana l tuba i re .

A la lumi6re de ces rdsul ta ts , il nous p a r a i t sou- h a i t a b l e de ne pas se c o n t e n t e r d ' u n e s imple d e c t r o - coagu la t i on c o m m e r a fair Liston, ca r on imag ine a i s 6 m e n t que ce t te touche d 'd lee t rocoagula t ion , m ~ m e 6tagde, r e s p e c t e la lumi~re tuba i re .

En f in , p o u r n o t r e p a r t , n o u s a v o n s d e u x :dchecs . q u i n e font pas pa r t i e de ce t te sdr ic de n o s cen t der- n i e r e s s t~r i l i sa t ions . U u n e 6 ta i t assez c o m p a r a b l e a u x o b s e r v a t i o n s in i t ia les de Pa lmer , o~t le matdr ie l , m a i s peu t -6 t re aussi , r i n e x N r i e n c e , ava i t laiss6 u n e t r o m p e pe rm6ab le , ce qui ava i t ndcess i t6 une l a p a r o t o m i e s e c o n d a i r e m e n t . L ' au t re ma lade , ga rda i t u n m o i g n o n t u b a i r e t rbs m a i g r e m e n t p e r m d a b l e , ce qui ne I'a p u s e mp6ch6 de d d m a r r e r u n e grossesse t e r m i n d c p a r u n a b o r t u m spon tan6 .

M a t 6 r i e l e t t e c h n i q u e :

N o u s v o u d r i o n s s e u l e m e n t iei, sou l igner l ' in t6r~t d e que lques po in t s pa r t i cu l i e r s .

L ' appa re i l l age est celui i n d i s p e n s a b l e ~t t ou t e cmlios- copie et b i en en tendu , de prdfdrence , nous u t i l i sons des appa re i l s /~ lumiOre f ro ide type Wolf, Storz o u Drap ie r , s a c h a n t en fa i t que l ' i m p o r t a n t ici, est le r e c o u r s ~t la p ince 5 b iops ie de Pa lmer , i n t r o d u i t e p a r une voie d i f fd ren te de celle du cmlioscope. (Per- sonne l l emen t , nous i n t r o d u i s o n s le coelioscope p a r l a p a r t i e gauche du r e p r i ombi l ica l , le t r o c a r d de la p ince h b iops ie d tan t i n t r o d u i t d a n s la p a r t i e d r o i t e du repl i ombi l ica l , ce qu i pa r fo i s es t peut -4 t re m o i n s faci le t e c h n i q u e m e n t que l ' i n t r o d u c t i o n fa i te su r l a l igne b l anche h c inq ou six c e n t i m h t r e s de l 'ombi l ic , m a i s es t n e t t e m e n t p lus es thdt ique) .

I1 es t b ien st ir i n d i s p e n s a b l e d ' i n s i s t e r su r la n6ces- sit6 d ' un p n e u m o p 6 r i t o i n e p a r f a i t e t sur la ndcess i t6 a b s o l u e d ' a v o i r une endoscop ie impeccab le , ce q u i exige une t rbs g r a n d e expdr ience de la ccelioscopie, e t n o u s ne pouvons que r e j o i n d r e P a l m e r 6c r ivan t qu ' i l se ra i t i m p r u d e n t d ' e n t r e p r e n d r e ce type d ' in te r - v e n t i o n avan t d ' avo i r u n e expdr ience pe r sonne l l e d ' a u m o i n s c inq cen t ccelioscopies exp lora t r i ces . Pa r ail- leurs , il es t i n d i s p e n s a b l e d ' avo i r une v is ion p a r f a i t e du p e t i t bass in , mais il f au t auss i que les t r o m p e s so ien t de ca l ib re n o r m a l , f a c i l e m e n t rdp6rab les s u r t ou t l eur t r a j e t , ca r il West pas ques t ion d ' env i s age r une s td r i l i sa t ion si m O m e u n e seule des t r o m p e s se t r o u v e m a s q u 6 e p a r des adhdrences , dd fo rm6e p a r une m a s s e o v a r i e n n e i m p o r t a n t e ou encore accolde a u fond du Douglas.

La pr i se de la t r o m p e p a r la p ince h b iops ie se f a i t d a n s la zone i s t h m i q u e h 15 m m de la co rne u t d r i n e , au r~iveau d ' une zone en p r inc ipe avascula i re . N o u s fa i sons d ' a b o r d une ~ lec t rocoagu la t ion en deux zones d i s t a n t e s de que lques mi l l im~t re s et nous compld- tons p a r une sec t ion jusqu'/~ o b t e n i r une s 6 p a r a t i o n f r a n c h e des deux extrdmitf is de la t r o m p e qui s '6ear- t e n t gdn6ra l emen t d 'un b o n cen t im~t re , l a i s san t a n n i v e a u du m 6 s o une zone dec t rocoagu l6e , b l anche , n u l l e m e n t h6mor rag ique . Cet te t e chn ique s 'oppose celle des a u t e u r s qui r e c o m m a n d e n t de fa i re les d e c t r o c o a g u l a t i o n s m o i n s pouss6es , sans sec t ion de la t r o m p e , en rdpd tan t dven tue ! l emen t la manoeuvre

que lqnes cen t im~t r e s de d i s tance . II f au t s igna l e r que nous avons f r d q u e m m e n t des

s u i n t e m e n t s de queIques d iza ines de cm3 p e n d a n t v ing t -qua t r e h c u r e s et nous m e t t o n s sys tdma t ique - mer i t en place u n d ra in de Redon, p a r le t r o c a r d d e la p ince h b iops i s et on en vdrif ie la raise en p lace p a r le coelioscope a v a n t la f in de r i n t e r v e n t i o n .

Les m a l a d e s son t ga rddes p e n d a n t q u a r a n t e - h u i t h e u r e s et mises s y s t d m a t i q u e m e n t sous an t i b io thd ra - pie p a r voie ora le p e n d a n t six jours , les sui tes s o n t celles de la coelioscopie n o r m a l c ct en deux h t ro i s jou r s , Ia roulade r e p r e n d u n e act ivi t6 s u b n o r m a l e , I ' a r r~ t dc t rava i l d t an t en p r i n c i p e de h u i t jours .

:56 T o m e I I I - N ~ 3-4 - S e p t e m b r e 1973 Acta Endoscogica et Radioctnernato.qraphica

C o m p l i c a t i o n s :

Tout d ' abord , su r no t re sdrie de cent malades , nous avons dO a t rois repr ises faire m a r c h e arr i6re devan t l '6tat a n a t o m i q u e du pelvis et faire la s tdr i l i sa t ion p a r voie chirurgicale . (Deux fois, une t r o m p e 6tait noyee p a r des adh6rences post-opdratoires , la t ro is i~me fois, la t r o m p e 6tai t ddformde pa r tm vdri table hydro salpinx avec endom6t r iose .

Il nous fau t s ignaler une compl ica t ion grave, en l ' occur rence une h6mor rag ie in te rne sdv6re pa r bles- sure de l ' a rcade ar tdr ie l le sous tubaire , qui 6tait anor- male, t au t p a r son cal ibre, de la tai l le d 'une hypo- gast r ique, que sa s i tuat ion, pu i sque accolde directe- m e n t h la t r om pe . Bien entendu, cet acc iden t n6ces- si ta une in t e rven t ion imm6dia te don t les sui tes fu ren t sans s6quelles.

Nous n ' avons j amais consta t6 d 'h6mor rag ie secon- daire pa r chu te d 'escar res , mais nous a t t achons la p lus g rande i m p o r t a n c e au bon 6tat de m a r c h e de l ' apparei l lage d '61ectrocoagulation, ca r il es t b ien cer- ta in que si l '61ectrocoagulation et la sec t ion peuvent 6tre p rodu i t e s en quelques secondes darts les condi- t ions normales , il f audra r6p~ter les manceuvres pen- dan t de longues minu tes sans avoir une vdri table sect ion tubai re , et nous imaginons a i s6ment que c 'es t dans l ' e lec t rocoagulat ion h6s i tante et 6tagde que ]es

z o n e s ndcro t iques se ron t plus i m p o r t a n t e s et donc que le r i sque de chute d ' escar res es t h cra indre .

Il nous faut s ignaler deux brf l lures superf ic ie l les de la p a u m e de la ma in de l 'opdrateur , rdsul tant de faux contac ts , ce qui v ient me t t r e encore l 'accent sur la ndcessi td abso lue d 'avoi r un appare i l lage en pa r fa i t 6tat.

Bien en tendu , ces ma lades sont dga lement exposdes aux compl ica t ions par t icul i~res h la ccelioscopie et pou r no t re par t , nous avons cons ta t6 une he rn ie d 'une f range 6piploique pa r 1'orifice du t r o c a r d de coeliosco- pie, f range rdint6grde sans r6section.

D i s c u s s i o n :

En falt, le g ros p rob l6me dans ce t t e s tdr i l i sa t ion sous la coelioscopie est celui des in idcat ions . Avant d ' envisager la ds icuss ion de ces d iverses indicat ions, il n ' es t pas inut i le de rappe le r que le p rob l6me de la s tdr i l i sa t ion n ' e s t rdgit pa r aucun texte judi r ique, mais i l nous pa ra i t pa r t i cu l i6 rement souhai tab le de nous rdfdrer aux conclus ions du p r o f e s s e u r Merger, tou t pa r t i cu l i6 rement compd ten t en cc domaine .

a Peut-on fa i re une st6ri l isation, don t la grave con- s6quence est la suppres s ion ddfinit ive du pouvoi r de p roc rda t ion ? ,~

Si elle emp6che l 'aggravat ion de cer ta ines malad ies ou la su rvenue de cer ta ins accidents , elle est licite. Si elle 6tait fa i te sans ra i son valable, s i m p l e m e n t sur la demande de la femme, elle sera i t sans doute passi- ble d 'une sac t ion pdnale fond6e sur les ar t ic les 310 et 320 du Code P6nal et d 'une sanc t ion civile fo~dde sur la rdpa ra t ion du prd judice matdr ie l e t mora l subi t p a r l 'opdrde. Mais que conclure si eIlc es t pra t iou6e p o u r une ra i son p u r e m e n t sociale p o u r une mult ipa- r i td p a r exemple , darts le bu t d 'am61iorer l '6tat psy- ch ique et social de la f e m m e ? Encore une fois, t e s t au ldgislateur de d6cider en a t t endan t , le mddecin p r end ra i t en s ' au to r i san t ~t telles indica t ions un pou- voir du Droi t Commun .

Piedeli~vre h la Socidt6 Royale Belge de Gnydcolo- gie et d 'Obs td t r ique about i ssa i t h des conclus ions tr~s voisines que nous vous r appor tons . La s t6r i l isat ion

pr6vent ive d 'une f emme sans qu' i l y ait de ndcessi t6 m6dicale absolue de p rophylax ie pr6cise ou th6rapeu- t ique au point de rue m o r a l dol t 6tre 6v idemmen t rcjct6e.

La loi ne pr6cise pas les cond i t ions dans lesqueUes une telle s t6r i l isat ion peut 6tre pra t iqu6e pa r le mdde- c i n e t celui-ci p en d an t h l 'ar t ic le I e" du Code de D6on- tologie devra agir u n i q u e m e n t selon sa p r o p r e cons- cience et d6cider s'il dol t ou non p r a t i q u e r ce t te std- r i l isat ion.

La d6cision qu' i l p r e n d r a est grave, son r61e es t d 'am61iorer au t an t qu'il le p o u r r a la sant6 de ses malades . Alors il r empl i ra sa fonc t ion m6dicale dans des condi t ions mora les int6grales.

Enf in , Merger regre t te l ' absence de texte 16gislatif re la t i f aux indica t ions de s t6r i l i sa t ion dans les indi- ca t ions p u r e m e n t sociales et dans l 'dtat actuel des choses nous ne pouvons fare a u t r e m e n t que de faire conf iance g n o t r e t rad i t ion coutumi~re de D4ontolo- gie mddicale.

Nous peiasions quant ~ nous, qu'il es t poss ib le d 'a l le r plus loin dans ce sens, et de faqon g ne pas voir la s tdr i l i sa t ion raise sur le m6me plan qu:- la pilule ou le stdri let , nous p roc6dons rdgul i6rement de la manihre suivante.

1 ~ Nous ddmon t rons au couple que la s t6r i l isat ion cst un gcste grave def ini t i f et nous d e m a n d o n s un cer t i f ica t signd par les con jo in t s nous au to r i san t tt faire ce t te in tervent ion .

2 ~ Nous ne posons j ama i s d ' ind ica t ion de st6rili- sa t ion seuls et nous d e m a n d o n s s y s t d ma t i q u emen t l 'avis de deux aut res confrhres , l 'un 6tant gdn6rale- merit le meSdecin t ra i tant , l ' aut re le sp6cia/ iste de l ' a f fec t ion causale con t re - ind iquan t une nouvclle gros- sesse. Nous d e m a n d o n s un cer t i f ica t 6crit des confre- res et ainsi nous avons un v6r i table doss ie r que nous p o u r r i o n s t r a n s m e t t r e au Conseil de l 'Ordre d6par- t emen ta l selon un p rocessus assez comparab l e ~t celui de l ' avo r t emen t thdrapeu t ique

Cet te so lu t ion n 'es t c e r t a i n e m e n t pas encore par- faite, c a r on sa i t pour cer ta ins , Ia facilit6 des eerti- f icats de complaisance , mais au moins ce t te solut ion a le mdr i te de bicn fa i re p r e n d r e conscience aux ma lades et tout de m6me ~ la p lupar t des m6decins qu'il ne s 'agit pas I/~ d 'un ges te anodin, qui peut ~tre rdalis6 au t e r m e d 'une d6cis ion hfttive, et avant tout pour rdal iser le confor t de ce r ta ins couples, plus aver- tis que d ' au t res sur les poss ibi l i tds t echniques de la mddec ine moderne . Nous ne vous cacherons pas que nous ser ions tr~s ddsircux que les autor i t6s respon- sables p r en n en t posi t ion sur le problhme, mais 6vi- d e m m e n t , il es t peut 4tre u top ique de d e m a n d e r qu 'h chaque s ter i l isat ion, il y ait un accord sign6 de la f e m m e et du mar i et le p ro toco le des t rois m6de- cins t r an s mi s au Conseil de l 'Ordre.

(Rdunion de Taormina , 1-2-34 ju in 1972).

RE SU ME

En rnati~re de st6rilisation, lorsque les conditions techniques sont satisfaisartes, la voie coelioscopique nous semble la solution iddale.

Sur une s~rie de cent cas, nous n'avons aucun ~chee; l'age moyen dtant de trente-cinq ans, avec quatre enfants en moyenne. Les indications somatiques reprdsentent 54 % des cas, avec risque maternel g~n~ral dans 42 % -- dont 20 % d'indications earalo- vasculaires, 6 % d'indications respiratoires et neurologiques,o/4 % d'indications r6nales. Le risque mzternel local repr6sente 7 o, le risque foetal 5 %. Enfin, darts les indications psyeho-sociales (46 %), les indications sociales comptent pour 22 %, avee neuf enfants en moyenne et quarante ans d'gge moyen.

A c t a E n d o s c o p i c a et R a c l i o c i n ~ m a t o g r c ~ c a T o m e H I - N ~ 3-4 . S e p t e m b r e 1973 5 7