STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE

STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉGÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE

Comité d'orientation du 25 mars 2014 1

Comité d’orientation du 25 mars 2014

SOMMAIRE

Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant

Rappel du calendrier du projet

Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation du processus à traiter

présentation des solutions techniques envisageables

réactions des participants

Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS

Conclusion


SOMMAIRE







Conclusion


ENTRETIENS TENUS ENTRE LE 25 FÉVRIER ET LE 17 MARS 2014

AMO : CNAM, RSI

AMC : FFSA, CTIP, FNMF, UNOCAM

Médecins : CSMF, SML,FMF, MG-France

Usagers : CISS

Pharmaciens : FSPF

Unps

D’autres RDV sont à venir


PHASE 1 : BÉNÉFICIAIRES DE L’ACS

Pas d’opposition de principe à l’extension du TP aux bénéficiaires de l’ACS

Des conditions à respecter dans la mise en œuvre :Simplicité,Garantie de paiement,Délai de paiement,Reconnaissance de la place de l’assurance complémentaire.


PHASE 2 : GÉNÉRALISATION

Expression d’un désaccord de la part de certains syndicats de médecins :Inflationniste,Porterait atteinte au contrat moral médecin/patient,Etape d’un processus susceptible de conduire au salariat des médecins.

Aspects techniques :Mêmes remarques que pour ACS avec une pression diminuée sur le délai de mise en œuvre.


PHASE 2 : GÉNÉRALISATION

Besoin de documenter :La capacité à simplifier le processus pour les PS d’ici 2017 (droits et facturation en ligne, masquage pour le PS de la complexité du paysage, ergonomie du poste de travail, internet…),La solution alternative d’une carte à débit différé.

Des points précis à travailler :Les franchises,Le respect du parcours de soin,Les dépassements d’honoraires.


ANALYSE PERSONNELLE

Une interrogation :La demande de reconnaissance de la place de l’AMC peut-elle être prise en compte autrement que par la seule question des flux de facturation ? Exemple de l’accès à certaines informations (gestion du risque).

Un postulat - Intégrer à la réflexion que le choix technique d’un jour doit être évalué et peut être remis en cause :Satisfaction ou non des utilisateurs,Evolution dans les capacités à agir,Evolution dans les technologies.


TROIS POINTS JURIDIQUES SOULEVÉS

Principe de spécialité : l’AMO peut-elle affecter des ressources pour payer les PS pour le compte des AMC ?

Règles de solvabilité 2 : en cas de délégation de gestion, il faut pouvoir contrôler ce que fait le délégataire.

Droit de la concurrence : confier la gestion des flux à l’AMO empêcherait les opérateurs existants de postuler à cette prestation, ce qui porterait atteinte aux règles de la libre concurrence.

Expertise juridique en cours


SOMMAIRE







Conclusion


GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE

Un chantier à deux étapes avec des calendriers propres

Déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS dès la fin de l’année 2014

Généralisation du tiers payant en ville au bénéfice de l’ensemble des assurés d’ici 2017

11Comité d'orientation du 25 mars 2014

GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE

•Nomination du directeur de projet

•Installation Comité d’orientation + présentation rapport IGAS

•2ème réunion du Comité : présentation des options techniques ACS

•Définition solution technique ACS

•Échanges sur les solutions techniques généralisation

•3ème réunion du Comité (29/04/2014)• 4ème réunion du Comité (24/06/2014)

Travaux techniques TP ACS

•Définition solution technique généralisation

•5ème réunion du Comité

•Démarrage TP ACS

•6ème réunion du Comité

•Déploiement TP ACS

Lancement travaux techniques généralisation

Tests + déploiement généralisation


SOMMAIRE







Conclusion


LE PROCESSUS TIERS PAYANT

Identification du bénéficiaire du TPEt acquisition du

contexte de facturation (droits, parcours de

soins)

Identification du bénéficiaire du TPEt acquisition du

contexte de facturation (droits, parcours de

soins)

Facturation et transmission des factures

AMO et AMC

Facturation et transmission des factures

AMO et AMC

Acquisition droits AMC par l’assuré

Et établissement de la relation AMO et AMC avec

le PS

Acquisition droits AMC par l’assuré

Et établissement de la relation AMO et AMC avec

le PS

Paiement de la facture par l’AMO

Paiement de la facture par l’AMC



Rapprochement factures &paiements AMO et

AMC/ traitement des rejets /

intégration dans la comptabilité du PS

Rapprochement factures &paiements AMO et

AMC/ traitement des rejets /

intégration dans la comptabilité du PS

Transmission des décomptes AMO et

AMC à l’assuré

Transmission des décomptes AMO et

AMC à l’assuré

Les objectifs du processus tiers payant : - dispenser l’assuré d’avance de frais- garantir le paiement du PS dans un délai maîtrisé et sans surcharge administrative - contribuer à la maîtrise des risques financiers pour l’assurance maladie obligatoire et complémentaire


LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ

-Garantie de paiement - Délais courts-Charge administrative maîtrisée

RelationPS-AMO et PS-AMC

Conditions de la garantie de paiement : - vérification à la charge du PS (parcours de soin),- traitement en cas d’erreur de saisie des garanties portées par le contrat- etc.

Modalités de transmission des factures

Délais de paiement garantis (< 5 jours)

Rapprochement factures et paiements AMO et AMC

Traitement des factures rejetées

Délais de gestion

Gestion administrative des factures AMO et AMC

Facturation et transmission des factures AMO et AMC

Saisie du n°AMC et date de validité (si possible, via carte Vitale)

Saisie situation / parcours de soins

Saisie des règles de facturation (% du tarif de responsabilité, forfait) Mise à jour de l’annuaire des AMC pour

transmission (si besoin)

Preuve du droit complémentaire acquis

Transmissiondes coordonnées

bancaires

Intégration des factures et paiements dans la comptabilité

Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de

facturation


Recours à un OCT (si besoin)

LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’ASSURÉ

Facilité d’accès aux soins :-Tiers-payant effectif-Simplicité d’utilisation

Acquisition droits AMCEt mutation

Information sur les AMCDescription des contrats offerts


facturation

Preuve du droit complémentaire acquis

Règles de facturation et connaissance du reste à chargeInscription ou non dans le parcours de soins

Transmission des coordonnées assuré à l’OC


LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’AMC

-Contrôle des paiements-Maitrise des risques-Simplicité et économie de gestion

Relation AMC-PS

Données administratives du PS pour paiement

Délais de paiement garantis au PS


Nature des actesBénéficiaire du remboursement Indicateur parcours de soins

(Nom du médecin traitant)

Modalités de réception des factures



Acquisition droits AMCEt mutation

Réception des coordonnées de l’assuré

LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’AMO

-Contrôle des paiements-Maitrise des risques-Simplicité et économie de gestion

Relation AMO-PS


Délais de paiement garantis au PS


Coordonnées bancaires du PS

Indicateur parcours de soins

Modalités de réception des factures

Mise à jour de l’annuaire des OC pour transmission (si besoin)


LES SOLUTIONS TECHNIQUES SERONT APPRÉCIÉES SELON LEUR CAPACITÉ À ACTIONNER CES LEVIERS D’ICI FIN 2016

Exemple de critères


- modalité de production de la facture- modalité du routage des factures et coût de la délégation du routage (si besoin)

Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3

- modalité de lecture et d’acquisition du droits AMC (carte TP ou carte Vitale ou acquisition du droit en ligne intégré au logiciel métier)- modalité de lecture et d’acquisition des paramètres du contrat (% du tarif de responsabilité, forfait)-modalité de recherche des conditions du parcours de soins (médecin traitant)


facturation2

- nb d’AMC / PS- conditions posées à la garantie de paiement- conditions de délais de paiement

Relation PS-AMO et PS-AMC1

Gestion administrative des factures

AMO et AMC4 - modalité de rapprochement factures et paiements et coût du service (si besoin)

- modalité de traitement des rejets et coût du service (si besoin)

Capacité à mettre en œuvre 5 - délais de mise en œuvre de la solution par l’AMO et par l’AMC

SOMMAIRE







Conclusion


3 MODÈLES DE FACTURATION / PAIEMENT

Modèle 1 : Facture unique AMO et AMC / deux paiements : AMO et AMCModèle appliqué quel que soit le PS si convention NOEMIE 1 entre AMO et AMC

Modèle 2 : Facture unique AMO et AMC / paiement unique AMO (des parts AMO et AMC)

Modèle appliqué pour la CMUC tous professionnels de santé

Modèle 3 : Facture AMO et Facture AMC / deux paiements : AMO et AMCModèle appliqué notamment pour les PS pharmaciens


MODÈLE 1 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC

AMO AMC

PS

Facturation AMO +AMC

Décompte

Paiement part AMO

Assuré

PrestationPaiement part AMC

1

2

3

4

5

Décompte AMO

Décompte AMC

6


Solution technique déployée auprès de 76% des assurés (noémie 1)



Gestion administrative des factures AMO et AMC4

- Grand nombre d’AMC pour chaque PS- La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à l’AMO

Transmission simplifiée pour le PS vers l’AMO seule

Peut être simplifiée par délégation à un prestataire

Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation2

Identique dans chaque solution

Capacité à mettre en œuvre 5

MODÈLE 2 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / PAIEMENT UNIQUE AMO

AMO AMC

PS

Facturation AMO +OC

Facture part OC

PaiementPart AMO + OC

Assuré

Prestation

Décompte AMO

1

3

2

6Décompte OC

Paiement part OC 54


Solution technique éprouvée pour la CMUC




- Relation PS – AMO unique- La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à l’AMO

Transmission simplifiée pour le PS vers l’AMO seule

Gestion simplifiée pour le PS (paiement unique)




MODÈLE 3 : 2 FACTURES AMO ET AMC / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC


Solution technique éprouvée par les pharmaciens




Grand nombre d’AMC pour chaque PS

Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire





AMO

AMC

PS

Facturation AMO

Paiement part AMO

Assuré

Prestation

Décompte AMO

2

Décompte AMC

Facturation AMC

3

Paiement part AMC

2

3

4

1

MODÈLE 3 – VARIANTE AVEC OCT / OTP

AMO

AMC

PS

Facturation AMO

Paiement part AMO

Assuré

Prestation

Décompte AMO

2

Décompte AMC

Facturation AMC

3

Paiement part AMC

2

3

4


Solution technique éprouvée par les pharmaciens




Grand nombre d’AMC pour chaque PS

Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire





1

OCTetOTP

SOMMAIRE







Conclusion


SOMMAIRE



Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant :présentation des processus à traiter




Conclusion


LA SOLUTION TECHNIQUE POUR LE TIERS PAYANT ACS DOIT ÊTRE DISPONIBLE FIN 2014


878 000 utilisateurs de l’ACS.

La solution à retenir pour l’ACS doit être compatible avec le calendrier de la première étape du projet (déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS dès la fin de l’année 2014).

SOMMAIRE







Conclusion



Documents

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