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Annales de chirurgie 131 (2006) 389–392

Fait clinique

* AuteAdre

0003-39doi:10.1

Syndrome de la pince aortomésentérique : à propos d’un cas

Superior mesenteric artery syndrom: a case report

M. Kadji *, A. Naouri, P. Bernard

Service de chirurgie digestive, centre hospitalier des Chanaux, boulevard Louis-Escande, 71018 Macon cedex, France

Disponible sur internet le 19 janvier 2006

Résumé

Le syndrome de la pince aortomésentérique résulte de la compression de la troisième portion du duodénum par l’artère mésentérique supé-rieure sur l’aorte.

Observation. – Une jeune femme de 21 ans, aux antécédents neurologiques, a été hospitalisée pour vomissements bilieux et douleurs épigas-triques. Le diagnostic de syndrome de la pince aortomésentérique a été fait par la réalisation d’un scanner abdominal. Une duodénojéjunostomielatérolatérale a été réalisée par laparotomie. La patiente n’était plus symptomatique après cette intervention.

Conclusion. – Le scanner abdominal injecté ou au mieux couplé à une ingestion de produit de contraste (entéroscanner) permet de faire lediagnostic de syndrome de la pince aortomésentérique. Le diagnostic et la prise en charge de ce syndrome peu fréquent sont rediscutés dans cetravail.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Superior mesenteric artery syndrom is a condition triggered by the compression of the third portion of the duodenum between the superiormesenteric artery and the aorta.

Observations. – A twenty-one year old woman with a significant past history of neurological disease was referred for bilious vomiting andepigastric pain. The diagnosis of superior mesenteric artery syndrom was established by abdominal CT-scan. A laterolateral duodenojejunostomywas performed by laparotomy. After six months follow-up, this patient was asymptomatic.

Conclusion. – Superior mesenteric artery syndrom can be easily diagnosed by abdominal CT-scan. Diagnosis and management of this infre-quent syndrom are reviewed.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Syndrome de la pince aortomésentérique ; Duodénojéjunostomie ; Artère mésentérique supérieure

Keywords: Aortomesenteric syndrom; Duodenojejunostomy; Superior mesenteric artery

1. Introduction

Le syndrome de la pince aortomésentérique se définit par lacompression extrinsèque de la troisième portion du duodénumentre l’artère mésentérique supérieure et le plan aortorachidien.Il s’agit d’un syndrome rare pouvant se présenter sous uneforme aiguë ou chronique. Il existe des facteurs favorisants àconnaître pour pouvoir évoquer le diagnostic. Son traitement

ur correspondant.sse e-mail : matkad@infonie.fr (M. Kadji).

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est en premier lieu médical mais le recours à la chirurgie peutparfois s’avérer indispensable.

2. Observation

Une patiente âgée de 21 ans était adressée au service desurgences pour syndrome douloureux abdominal aigu. Elle pré-sentait des antécédents de méningoencéphalite néonatale (Cox-sackie virus) avec de lourdes séquelles neurologiques. Elleavait été opérée pour une cyphoscoliose à l’âge de 14 ans.Deux ans avant le diagnostic de syndrome de la pince mésen-

Fig. 1. Coupe transversale TDM passant par la troisième portion duodénale(D3) révélant la compression de D3 par l’artère mésentérique supérieure (AMS)sur l’aorte.

Fig. 2. Vue opératoire montrant la compression de D3 par l’AMS.

Fig. 3. Présentation de la future duodénojéjunostomie.

Fig. 4. Duodénojéjunostomie entre la deuxième portion duodénale et lapremière anse jéjunale.

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térique, elle avait présenté un épisode de douleurs abdominalesépigastriques atypiques partiellement régressif sous traitementantireflux. La fibroscopie gastrique alors pratiquée objectivaitune gastrite congestive. Par la suite, la patiente avait été à nou-veau hospitalisée pour vomissements persistants. L’échogra-phie abdominale était normale et le traitement antireflux avaitété alors intensifié. Trois semaines plus tard la patiente était ànouveau hospitalisée pour récidive des vomissements et dou-leurs abdominales épigastriques. Une nouvelle fibroscopie di-gestive haute était réalisée et retrouvait un estomac et un bulbeduodénal normal, une augmentation de calibre de la deuxièmeportion duodénale et un rétrécissement de la lumière digestiveau niveau de la troisième portion duodénale. Le scanner abdo-minal injecté retrouvait un espace aortomésentérique mesuré à4 mm avec une troisième portion duodénale effilée (Fig. 1).Une alimentation parentérale était instaurée avec une sonde na-sogastrique en aspiration douce. La symptomatologie doulou-reuse persistait après 72 heures alors que la sonde ramenait1,5 L/24 h de liquides biliodigestifs. Après concertation médi-cochirurgicale, une intervention chirurgicale était décidée. Unelaparotomie médiane permettait de retrouver un deuxième duo-dénum dilaté présentant des brèches séreuses avec une sténosefranche de la troisième portion au niveau du passage de l’artèremésentérique supérieure (Fig. 2). Une duodénojéjunostomie la-térolatérale entre la deuxième portion duodénale et la premièreanse jéjunale était réalisée (sans résection ni décroisement)(Figs. 3 et 4). Les suites opératoires étaient simples, la patiente

retrouvait un transit au troisième jour postopératoire avec re-prise de l’alimentation progressive et sans difficultés. La sortieétait autorisée au sixième jour postopératoire. À un mois, uneopacification digestive a été réalisée montrant un bon passagedu produit de contraste au niveau de l’anastomose duodénojé-junale. La patiente avait repris 5 kg et la symptomatologie dou-loureuse ainsi que les vomissements avaient totalement dispa-rus (Tableau 1).

3. Discussion

Von Rokitansky a été le premier à décrire le syndrome del’artère mésentérique supérieure en 1861 [1]. En 1927, c’estWilkie qui en décrit la physiopathologie et le traitement à partird’une série de 64 patients [1]. Par la suite, controversée jus-qu’en 1960, son entité est aujourd’hui bien reconnue. Par défi-nition, ce syndrome réalise une compression de la troisièmeportion duodénale (D3) par l’artère mésentérique supérieure(AMS) sur le plan aortorachidien. Sa physiopathologie est liéeà un espace aortomésentérique réduit, inférieur à 8 mm à lahauteur de D3 associé à un angle aortomésentérique ainsi de-venu inférieur à 20° [1].

Tableau 1Tableau des études publiées de patients présentant un syndrome de la pince mésentérique

Auteurs Âge (ans) Sexe Contexte Diagnostic Traitement[2] 11 H Forme primitive aiguë

poids 23,5 kg (–2 DS) 140 cmÉchographie abdominaletransit radio-opaque

Médical sortie à j6

[3] 18 H Amaigrissement de 9 kgForme chroniquePlusieurs consultations

Transit radio-opaque Duodénojéjunostomie par laparotomie

[5] 27 H Forme chronique.Amaigrissement de 8 kg en cinq mois.Forme chronique avec un amaigrissementde 6 kg récent.

TDM abdominal injecté Chirurgical –– duodénojéjunostomiepar cœlioscopie.

36 F Chirurgical –– duodénojéjunostomiepar cœlioscopie

[8] 42 F Fibromyalgique.Forme chronique.Amaigrissement 13 kg

TDM abdominal injecté chirurgical –– cœlioscopie :duodénojéjunostomie

81 F TDM abdominal injecté chirurgical –– cœlioscopie :duodénojéjunostomie

[9] 14 F Anorexie mentale.Dilatation aiguë de l’estomac

Transit radio-opaque Médical. Alimentation parentérale.Reprise de l’alimentation per os à j15.

[10] 24 F AVP–fracture luxation du rachis cervical.À j11 début brutal.

Transit radio-opaque Nutrition entérale (sonde d’alimentation les-tée au niveau de l’angle duodénojéjunal)Levée de l’occlusion à j18Nutrition parentérale.Amélioration après dix jours de renutrition.Nutrition entérale.Alimentation per os reprise à deux mois.Nutrition entérale.Alimentation per os reprise à 11 jours.

[11] 14 F À j30 arthrodèse postérieure D2–D3 pourscoliose idiopathique.

Transit radio-opaque

[11] 17 H Début progressif à j20.AVP–Fracture

[11] 16 H Tassement du rachis dorsal.Début brutal à j25. AVP–fracture du rachiscervical début brutal à j26.

Transit radio-opaque

Notre cas 21 F Infirmité motrice cérébrale.Amaigrissement.Chirurgie du rachis

TDM abdominal injecté Duodénojéjunostomie par laparotomie.Reprise de l’alimentation à j4

Fig. 5. Coupe transversale TDM montrant la dilatation de la veine rénalegauche résultant de la compression de celle-ci par la pince aortomésentérique.

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Plusieurs facteurs anatomiques favorisants peuvent être re-trouvés comme une hypertrophie ou un ligament de Treitzcourt qui en attirant la troisième portion duodénale vers la gau-che et le sommet de l’angle duodénojéjunal, favorise la com-pression du segment digestif par l’artère [2]. D’autres facteursont été proposés comme une dénutrition importante ou unamaigrissement rapide conduisant à la diminution de l’épais-seur du tissu adipeux de l’espace aortomésentérique (anorexiementale, croissance staturale rapide non accompagnée d’ungain de poids, situations d’hypercatabolismes [polytraumatisés,grand brûlés…]). Enfin, le rôle d’adénopathies mésentériques,d’un traumatisme ou d’une chirurgie du rachis, d’une hyperlor-dose, et d’une infirmité motrice cérébrale ont aussi été évo-qués. En traumatologie, les situations conduisant à une dénu-trition sont nombreuses. Dès lors, un cercle vicieux peutapparaître : l’apparition de nausées et vomissements peutconduire à l’arrêt de l’alimentation favorisant l’amaigrissementet ainsi l’aggravation d’un syndrome de la pince mésentérique.Pour le patient de ce cas clinique, plusieurs facteurs sont pré-sents : la maigreur importante, une infirmité motrice cérébraleainsi qu’une chirurgie du rachis pour scoliose [2–4]. Lorsque lasymptomatologie est chronique, il existe des douleurs épigas-triques postprandiales intermittentes avec sensation de pléni-tude gastrique, nausées ou vomissements bilieux épisodiquespouvant évoquer une anorexie mentale. Lorsque l’évolutionest plus aiguë, il existe une occlusion digestive haute avec ap-parition possible de complications comme des désordres hydro-éléctrolytiques, des complications respiratoires sévères voire

même des ruptures gastriques dont l’évolution peut être fatale[5]. Des complications néphrologiques avec protéinurie, héma-turie et hypertension artérielle ont également été rapportées parcompression de la veine rénale gauche. Dans notre observation,une dilatation de la veine rénale gauche était présente (Fig. 5)mais était asymptomatique. Le diagnostic est réalisé par lescanner abdominal dans 95 % des cas. La tomodensitométrieabdominale injectée ou, au mieux couplée à l’ingestion d’eau(ou produit de contraste) permet de retrouver une dilatationduodénale en amont de l’obstacle [1]. Le transit gastroduodénal

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peut montrer des signes indirects comme une dilatation duodé-nale avec arrêt linéaire du produit de contraste au niveau deD3.

Le traitement en phase aiguë est en premier lieu médical. Letraitement postural améliore la symptomatologie dans 50 % descas (décubitus latéral gauche, procubitus). Une sonde nasogas-trique est mise en aspiration douce et la correction des troubleshydroéléctrolytiques est effectuée. De façon optimale, unesonde jéjunale lestée placée sous contrôle radiologique est miseen place pour réaliser une nutrition entérale. En cas d’échec, onprocède à une nutrition parentérale. Le traitement médical n’estefficace qu’une fois sur deux et n’est parfois pas réalisable (in-firmité motrice cérébrale, pathologie rachidienne). Nousn’avons pas opté pour ce traitement médical en raison de l’ab-sence de compliance de notre patiente dont la durée est va-riable dans la littérature mais qui peut parfois être longue(11 jours à deux mois) [1]. De plus, le traitement chirurgicalest considéré comme nécessaire dans 75 % des cas pour cer-tains auteurs [1,4]. La duodénojéjunostomie latérolatérale entrele duodénum et la première anse jéjunale est alors l’interven-tion la plus fréquemment réalisée (sans résection duodénale nidécroisement) [1,6]. Les alternatives sont la section du liga-ment de Treitz pour abaisser D4 et donc la distance de croise-ment entre D3 et l’AMS (intervention de Strong), la translationrétromésentérique du duodénojéjunum (qui est souvent réaliséechez l’enfant car cette intervention évite une anastomose diges-tive et n’exclut pas une duodénojéjunostomie ultérieure en casd’échec), et la gastroentéro-anastomose (gastrojéjunostomiequi est peu utilisée en raison du risque d’ulcère peptique).Une étude rétrospective portant sur 16 patients ayant bénéficiéd’une duodénojéjunostomie retrouve des résultats satisfaisantsconcernant les vomissements et le poids. Après un recul desept ans : trois patients trouvent le traitement excellent, six lejugent satisfaisant (86 %), et deux sont mécontents [7]. La réa-lisation d’une duodénojéjunostomie par abord laparoscopique aété proposé par Gersin et Heniford en 1998 [8]. Bien que nousayons préféré un court abord par laparotomie (contexte d’ur-gence relative et faisabilité du geste en laparoscopie), la lapa-roscopie doit être actuellement discutée pour réaliser une duo-dénojéjunostomie dans cette pathologie [6,9].

4. Conclusion

Le syndrome de la pince mésentérique est peu fréquent. Lescanner abdominal injecté (avec ou sans ingestion de produitde contraste) est un examen simple et performant pour faire lediagnostic dans plus de 90 % des cas. Le traitement est médicalen premier lieu mais le recours à la chirurgie est fréquent(75 %) [12]. Le traitement chirurgical de référence est la duo-dénojéjunostomie sans résection duodénale ni décroisement.Un abord laparoscopique doit être discuté pour réaliser cegeste.

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