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Le Praticien en anesthésie réanimation (2010) 14, 37—42
RUBRIQUE PRATIQUE
TAP bloc : réalisation, indications
Transversus Abdominis Plane block: Procedure and indications
Joëlle Bergera,∗, Linda Amasseb
a Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Tenon, Assistance publique—Hôpitaux deParis, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, Franceb Université Pierre-et-Marie-Curie Paris VI, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
Disponible sur Internet le 16 mars 2010
MOTS CLÉSÉchoguidage ;Bloc du tronc ;Muscle transverse del’abdomen
Résumé Le bloc dans le plan du muscle transverse de l’abdomen (TAP bloc) fait l’objet d’unintérêt croissant. Le plan d’injection est situé dans l’aire du triangle de Petit délimité par lesmuscles oblique externe et long dorsal et par la crête iliaque. Le bloc peut être effectué àl’aveugle en repérant la perte de résistance au franchissement des aponévroses des musclesobliques externes et internes ou par échoguidage. Le bloc permet d’anesthésier les métamèrespariétaux de T7 à L1. Les indications pour lesquels un bloc bilatéral permet d’obtenir uneanalgésie postopératoire sont la chirurgie abdominale sous-ombilicale, l’hystérectomie par voieabdominale et la césarienne. D’autres indications sont probablement possibles.© 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDSUltrasound guidance;TAP block;Blocks of the trunk
Summary Over the past years, there has been a growing interest for the Transverse AbdominisPlane (TAP) block. The technique of the block consists in performing a local anesthetic injectioninto the triangle of Petit that is delimited by the iliac crest, the latissimus dorsi and the externaloblique muscles. The block can be performed blindly using the loss of resistance technique afterpassing through the fascia of the external and internal oblique muscles, or using ultrasoundguidance. The block usually extends from T7 to L1. Several studies have documented thata bilateral TAP block achieves postoperative pain relief and opioid sparing after abdominal
surgery, hysterectomy by laparotomy and C-section. Other surgical procedures are likely tobenefit from this analgesic technique.© 2010 Published by Elsevier Masson SAS.∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Berger).
1279-7960/$ — see front matter © 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.pratan.2010.01.009
3 J. Berger, L. Amasse
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ntroduction
e transversus abdominis plane (TAP) block a été décrit parafi. Depuis deux ou trois ans, ce bloc a fait l’objet de sériese publications qui décrivent la technique et les applicationsossibles. La simplicité de réalisation de ce bloc, son effica-ité qui semble réelle et sa relative innocuité expliquent leuccès de ce nouveau « bloc » notamment pour l’analgésieostopératoire.
echnique de réalisation
rincipes, anatomie
’innervation sensitive cutanée, musculaire et du péritoineariétal de la paroi antérieure de l’abdomen est assuréear les rameaux antérieurs des six derniers nerfs thora-iques. Avant d’arriver au niveau de la paroi antérieuree l’abdomen, ils traversent au niveau de la paroi laté-ale un espace situé entre les deux fascias des musclesblique interne et transverse de l’abdomen. Cet espace estppelé « plan du fascia du transverse de l’abdomen », ennglais « Transversus Abdominis Plane » d’où l’abréviationAP.
Dans cet espace, transitent les rameaux antérieurs sen-itifs des derniers nerfs thoraciques que l’on cherche ànfiltrer. Tran et al. [1] ont effectué une étude sur cadavresour évaluer l’extension d’une solution de colorant injec-ée dans le triangle de Petit. Cet espace anatomique estimité par le bord latéral du grand droit de l’abdomen, larête iliaque et le bord costal. Les nerfs retrouvés danset espace sont issus de T10, T11, T12, L1. On y trouvegalement parfois le nerf iliohypogastrique et le nerf ilio-nguinal. Tran et al. ont pu montrer que la solution injectéeous contrôle échographique diffusait bien dans le plan duuscle abdominal transverse pour envelopper ces rameaux
erveux. Dans une étude radioclinique effectuée sur volon-aires sains [2], McDonnell et al. ont montré que l’onouvait obtenir un bloc sensitif étendu de T7 à L1 aprèsnjection de 20 ml de solution anesthésique dans le tri-ngle de Petit. L’explication fournie par Tran et al. pourendre compte de la plus grande diffusion d’anesthésiquesocaux dans l’étude de McDonnell et al. par rapport à laienne, tient compte de la barrière à la diffusion que consti-uent les fascias « contractés » de cadavres par rapport àu tissu vivant plus souple. Après injection échoguidée paroie subcostale (voie plus récemment décrite), il a étéetrouvé après dissection une diffusion du produit englo-ant les nerfs issus de T9, T10, T11 et inconstamment L13].
e triangle lombaire de Petite triangle de Jean-Louis Petit est une aire anatomique que’on peut aisément identifier (Fig. 1). Limité postérieure-ent par le bord latéral du grand dorsal, antérieurement par
e bord libre postérieur du muscle oblique externe, sa basest constituée par la crête iliaque [4]. Il se trouve en posi-ion légèrement plus postérieure que le sommet de la crêteliaque, ou que la ligne médio-axillaire. Il existe cependantuelques variations anatomiques. Le centre du triangle est
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igure 1. Rameaux innervant la paroi abdominale et limites duriangle de Petit d’après McDonnell et al. [2].
itué entre 0,2 et 3,6 cm au-dessus de la crête iliaque dans leissu sous-cutané, distant de 0,3 à 4,5 cm à la surface de laeau, et 4,5 à 9,3 cm en arrière du point d’intersection entrea ligne médio-axillaire et la crête iliaque, entre 4 et 15,1 cmn arrière de la ligne médio-axillaire à la surface de la peau4]. La profondeur du plan du fascia du muscle transversee l’abdomen varie de 0,5 et 4 cm au niveau du triangle deetit, et de 0,5 et 2 cm au niveau de la ligne médio-axillaire.es dimensions moyennes du triangle lombaire de Petit sontes suivantes : base de 2,3 cm, bord latéral : 3,3 cm, bordédial : 2,2 cm. La surface cutanée de ce triangle est de
,63 ± 1,93 cm2 [4]. Sur les trois cadavres disséqués par Jan-ovic et al. [4] afin d’étudier les nerfs bloqués par un TAPlock, les nerfs iliohypogastrique, subcostal et intercostauxnt été constamment retrouvés dans le plan du muscle trans-erse de l’abdomen, mais jamais dans le triangle lombairee Petit. Dans certains cas, le premier nerf lombaire étaitéjà divisé en nerf iliohypogastrique et nerf ilio-inguinal,ans d’autres, il ne se divisait qu’après son passage dans lesoas. Dans la plupart des cas (16 des 24 cadavres étudiésans le but de définir anatomiquement le triangle de Petit),e petites branches vasculaires issues de l’artère subcostalent été retrouvées dans le triangle lombaire de Petit. Onretrouve aussi la branche ascendante de l’artère circon-exe iliaque profonde. En effet, cette artère naît du bordxterne de l’artère iliaque externe et se dirige en haut etn dehors vers l’épine iliaque antérosupérieure (donc verse triangle de Petit). La surface de ce triangle est petite,e forme, de taille et d’angle variables. La présence d’unissu adipeux fourni peut rendre son approche encore plusifficile.
epères anatomiques et double pop
elon McDonnell et al. [2,5], le triangle de Petit est unes points d’accès de l’espace neurofascial que représentee plan du TAP. La crête iliaque sert de repère fixe carlle est aisément palpable (Fig. 2). Le fond du triangle dea superficie vers la profondeur comporte : du tissu sub-
TAP bloc : réalisation, indications 39
Figure 3. Insertion de l’aiguille pour la réalisation d’un TAP blocqui traverse successivement les fascias des muscles oblique externeeat
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Figure 2. A et B. Repères anatomiques limitant le triangle dePetit et zone d’insertion de l’aiguille pour la réalisation d’un TAPbloc d’après McDonnell et al. [2].
cutané, les bords des fascias de l’oblique externe (OE),l’oblique interne (OI) et le muscle transverse de l’abdomen(TA).
L’identification de l’espace se fait avec une aiguille 22Gde 50 mm à bord mousse. La technique de perte de résis-tance est possible grâce aux extensions fasciales des musclesde la paroi abdominale qui constituent le fond du trianglede Petit, et qui créent une résistance à l’avancement del’aiguille. Le patient est en décubitus dorsal, l’opérateurest placé sur le côté controlatéral (Fig. 3). On palpe la crêteiliaque et d’avant en arrière jusqu’à ressentir l’insertion dugrand dorsal. Le triangle de Petit est une dépression percueentre le bord antérieur du grand dorsal et le bord postérieurde l’OE et la crête iliaque. On pique la peau à la surface dutriangle de Petit à angle droit dans un plan coronal. L’aiguilleest avancée jusqu’à ressentir une première résistance indi-quant le franchissement du fascia de l’OE. En poursuivantprudemment l’introduction de l’aiguille, on percoit alorsune sensation de perte de résistance ou sensation de « pop »indiquant ainsi l’entrée de l’aiguille dans le plan entre le fas-cia de l’OE et de l’OI. En poursuivant toujours prudemmentl’avancée de l’aiguille, on percoit à nouveau une deuxièmerésistance lorsque l’aiguille traverse le fascia de l’OI. Enpoursuivant encore, on percoit une deuxième perte de résis-tance, ou « pop » indiquant l’entrée dans le plan du fascia duTA. Après un test d’aspiration excluant une ponction vascu-laire, une dose test d’anesthésique local est injectée. Une
quelconque résistance à l’injection indique une malpositionde l’aiguille. Selon l’étude radiologique et cadavérique deMcDonnell et al. [2], ce qui est injecté par cette techniquediffuse bien dans le plan du transverse de l’abdomen.prpp
t oblique interne. L’extrémité de l’aiguille se trouve dans le planponévrotique situé entre le muscle oblique interne et le muscleransverse de l’abdomen. D’après McDonnell et al. [5].
choguidage
oie abdominalea technique de repérage du TAP a fait rapidement appel à’échoguidage. Selon Belavy et al. [6], il faut placer la sondee 7,5—12,5 MHz sur la ligne axillaire moyenne, dans le planxial, à mi-chemin entre la crête iliaque et le bord costalnférieur. On doit voir : la graisse sous-cutanée, l’OE, l’OI,e muscle transverse de l’abdomen, le péritoine, les struc-ures intrapéritonéales. En déplacant la sonde vers l’avant,n visualise la gaine des grands droits et en la déplacantn latéral, on visualise les fascias prolonger des musclesE, OI et du TA. La position finale de la sonde ne doitas être plus en avant que la ligne axillaire antérieure.ne aiguille de 150 mm, 20G, à biseau court est introduitentérieurement et insérée dans le plan sous échoguidage.’extrémité de l’aiguille doit apparaître entre le fascia de’OI et du TA (Fig. 4). La technique d’hydrodissection n’estas nécessaire, mais une dose-test de 1 ml confirme la posi-ion de l’aiguille. McDonnell et al. soulèvent le problème de’absence d’anesthésie des rameaux issus de la racine L1.n effet, parfois les branches de L1 ne rejoignent le TAP queevant la ligne axillaire antérieure. Selon McDonnell et al.2], le bloc sensitif touche les racines T7 à L1.
oie (oblique) subcostaleoie initialement décrite par Hebbard [7] puis reprise pararrington et al. [3] sous le terme de TAP bloc « postérieur »,rocure une analgésie au-dessus de l’ombilic. La sonde est
lacée perpendiculairement à l’abdomen, parallèlement auebord costal inférieur, mais obliquement par rapport aulan sagittal. L’aiguille (100 à 150 mm) est placée dans lelan de la sonde d’échographie, à la pointe de la xyphoïde.
40 J. Berger, L. Amasse
Figure 4. Échoguidage in plane avec coupe transverse desmuscles de la paroi abdominale. Les fascias musculaires appa-raissent comme une zone hyperéchogène. L’insertion de l’aiguillepla
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Figure 5. Mise en place de la sonde d’échographie dans un planlongitudinal par rapport aux muscles pariétaux et insertion deltt
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eut être suivie sur tout son trajet (flèches) jusque devant’aponévrose du muscle transverse de l’abdomen. D’après Tran etl. [1].
’AL est déposé entre les grands droits de l’abdomen ete muscle transverse de l’abdomen, ou si le transverse’est pas visible à cet endroit, entre les grands droits de’abdomen et le fascia du TA (Fig. 5).
hez l’enfanta technique diffère un peu. On peut soit utiliser la tech-ique de repérage anatomique (triangle de Petit) et injecterà l’aveugle », soit utiliser l’échoguidage. Dans une revuee la littérature, Suresh et Chan [8] préconisent pour cela’utiliser des sondes spéciales type « hockey stick probe »en forme de canne de hockey) ou des sondes linéaires. Onoit tout d’abord poser la sonde juste à côté de l’ombilic,dentifier la gaine du grand droit et le grand droit lui-même.n déplacant lentement la sonde vers le côté, on doit aper-evoir les muscles obliques externes, oblique interne etransverse de l’abdomen, puis leurs prolongements en fas-
ias. En allant encore plus en latéral, on doit apercevoir lerand dorsal. Le triangle de Petit est identifié ainsi que lesrois fascias. On peut donc avancer l’aiguille dans le plan etnjecter les AL sous contrôle échographique de leur bonneC
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’aiguille dans le plan de la sonde. Décollement du fascia du muscleransverse de l’abdomen sous la pression de l’injection de la solu-ion d’anesthésique local (b). D’après Barrington et al. [3].
iffusion. Le volume injecté préconisé est de 0,2 ml/kg dehaque côté quel que soit l’AL utilisé, jusqu’à un maxi-um de 20 ml pour les plus grands enfants. Santhanam et
l. limitaient la dose totale de bupivacaïne à 2 mg/kg poures nouveaux-nés, 3 mg/kg pour les enfants et 4 mg/kg poures adolescents.
ision directe
ankovic et al. [9], dans une lettre à l’éditeur, ont décrita mise en place d’un cathéter dans le TAP par le chirurgienui-même, sous contrôle de la vue. La dissection chirurgicaletait très limitée (3 × 5 × 1 cm), le cathéter multiperforétait mis en place sous contrôle de la vue, ressorti à la peauu moyen d’une aiguille de Tuohy, à la manière d’un redon.
oyens techniques
a technique en ponction unique procure une analgésieelativement prolongée dans le temps : 36 heures seloncDonnell et al. [5]. Dans une étude de Carney et al. [10], laurée du TAP bloc (avec de la ropivacaïne) était de 48 heures2]. En effet, cet espace étant très peu vascularisé, la clai-ance des AL est très longue. On peut prolonger la durée’action d’un TAP bloc en insérant un cathéter multiperforéous contrôle échographique.
À défaut de mieux, on peut procéder à des injectionsultiples [3,7] pour s’assurer que l’AL est bien distribué le
ong du plan aponévrotique.
fficacité
hez l’adulte
’efficacité du TAP bloc a été prouvée par plusieurs publica-ions.
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TAP bloc : réalisation, indications
En chirurgie abdominale, McDonnell et al. [11] ont effec-tué une première étude en utilisant une technique derepérage à l’aveugle sur des patients ayant subi une laparo-tomie sous-ombilicale. Le TAP bloc était effectué avec 20 mlde bupivacaïne 0,375 % de chaque côté, après l’inductionde l’anesthésie générale. Les scores d’EVA au repos et enmouvement des 24 premières heures étaient significative-ment plus faibles chez les patients ayant eu un TAP bloc(EVA au repos 1 ± 1,4 vs 6,6 ± 2,8 au réveil, et durant lespremières 24 heures : 1,7 ± 1,7 vs 3,1 ± 1,5 respectivementdans le groupe TAP bloc et le groupe témoin). Ledélai de première demande de morphine était égale-ment plus long (24,1 ± 6,9 vs 157 ± 27,9). La consommationmoyenne en morphine durant les 24 premières heuresdiminuait de 27 %. De ce fait, la survenue de nau-sées/vomissements et de sédation était moindre dans legroupe TAPB.
Dans une autre étude, les mêmes auteurs ont testél’efficacité du TAP bloc lors de césariennes [5] durant48 heures. Sur 50 patientes incluses, 25 ont bénéficié d’unTAP bloc effectué avec de la ropivacaïne 1,5 mg/kg dechaque côté tandis que le bloc était effectué avec dusérum salé physiologique dans le groupe témoin. La tech-nique anesthésique utilisée était la même pour toutesles patientes : rachianesthésie avec 12 mg de bupivacaïnehyperbare + fentanyl 25 �g, en postopératoire le proto-cole analgésique était standardisé : diclofénac 100 mg/18 het paracétamol 1 g/6 h et morphine intraveineuse enPCA. Durant les 48 heures de l’étude, la consomma-tion totale en morphine et la consommation par tranchehoraire de 12 heures étaient moindres dans le groupe TAPbloc (respectivement : 66 ± 26 mg vs 18 ± 14 mg). Le délaiécoulé avant la première demande de morphine étaitde 90 minutes dans le groupe témoin et de 220 minutesdans le groupe TAP bloc. À partir de la 36e heure, lesfemmes ayant bénéficié d’un TAP bloc ne requéraientplus de morphine et dans ce groupe, la consommation demorphine s’arrêtait entre 12 et 24 heures après la chirur-gie.
Carney et al. [10] ont prouvé l’efficacité du TAP blocpour l’analgésie postopératoire après hystérectomie parlaparotomie. Sur un collectif de 50 femmes dont la moitiébénéficiait d’un TAP bloc effectué à l’aveugle, les scoresEVA diminuaient de 50 %, la consommation de morphine des48 heures diminuait de 52 %, le délai de première demandeen morphine était 12,5 minutes dans le groupe témoin et de45 minutes dans le groupe TAP bloc. En revanche, la baissede consommation de morphine était insuffisante pour abou-tir à une réduction d’incidence des nausées/vomissementspostopératoires.
Une étude a testé l’efficacité du TAP bloc lors de cho-lécystectomie sous cœlioscopie [12] ; 42 patients ont étéinclus, opérés sous anesthésie générale, la moitié ayanteu un TAP bloc réalisé sous échoguidage, avec 15 ml debupivacaïne 5 mg/ml de chaque côté. La consommation per-opératoire de sufentanil et la consommation de morphineen PCA au réveil et durant les 24 premières heures étaient
moindres dans le groupe TAP bloc.De nombreux cas cliniques font aussi état de l’efficacitédu TAP bloc lors de diverses interventions de chirurgieabdominale et proposent même l’insertion de cathétersbilatéraux comme alternative à la péridurale.
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hez l’enfant
e TAP bloc a été décrit dans la chirurgie orthopédiqueomplexe du petit bassin chez l’enfant, en association avece bloc continu du compartiment du psoas [13]. L’anesthésieénérale entretenue par les hypnotiques seuls a suffit, leseux blocs nerveux ayant été effectifs. Aucun antalgique deecours n’a été nécessaire durant les 24 premières heurest, à j1, le CPCB seul a suffit. Dans un autre cas clinique14], le TAP bloc a été proposé comme alternative à la cau-ale : un nouveau-né de 3,6 kg, avec un syndrome de Vacterlimperforation anale, malformations vertébrales, cardiopa-hie, néphropathie, fistule œsotrachéale) devait avoir uneolostomie. La caudale étant impossible du fait des malfor-ations vertébrales, un TAP block a été pratiqué juste après
’induction anesthésique, sous échoguidage, avec 0,5 ml deupivacaïne 0,25 % de chaque côté. Le patient a été extubéeu de temps après la fermeture, aucun analgésique deecours n’a été nécessaire durant les 24 premières heures.
omplications
uelques complications sont à déplorer depuis que le TAPloc est utilisé sur une large échelle (environ trois ans).
Un cas clinique de traumatisme hépatique [15] a étéécrit chez une femme de 50 ans (P = 50 kg, T = 160 cm) ayantu un TAP bloc à l’aveugle. Chez cette patiente, le foie derande taille atteignait le bord de la crête iliaque.
Dans une lettre à l’éditeur, Jankovic et al. [16] signalentue lors d’une néphrectomie pour laquelle un TAP blocontinu a été réalisé, l’extrémité du cathéter a été retrou-ée dans la cavité abdominale (derrière le péritoine), sansommage viscéraux.
Ces quelques complications sont un encouragement àratiquer les blocs sous contrôle échographique chaque foisue possible.
Le TAP block peut être responsable d’un passage systé-ique important des anesthésiques locaux. D’après Kato et
l. [17], après injection de 40 ml de lidocaïne à 10 mg/mlsoit 400 mg) chez 12 patients, la concentration maximaleariait de 2,7 à 5,5 �g/ml, obtenue en 15 à 60 minutes. Laésorption de la lidocaïne ne semble donc pas négligeableour ce site d’administration en raison notamment de laésorption musculaire. Cependant, cela reste à démontrerour les autres anesthésiques locaux ayant des proprié-és physicochimiques différentes, comme la ropivacaïne,a lévobupivacaïne et la bupivacaïne qui sont plus large-ent utilisés pour ce bloc du fait d’une durée d’action plus
ongue.
ndications
ompte tenu des premières études faites sur le sujet, le TAPloc bilatéral paraît une technique analgésique appropriéeour la chirurgie abdominale sous-ombilicale. Pour allon-
er la durée de l’effet analgésique du TAP bloc au-delà deuelques heures, il est possible d’insérer un cathéter auoyen d’une aiguille de Tuohy. Cette solution paraît surtoutppropriée lorsque l’intervention est latéralisée et qu’unloc est nécessaire d’un seul côté.
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Aucune étude à ce jour n’a comparé le TAP bloc auxutres techniques utilisées pour l’analgésie en chirurgiebdominale telles que les blocs ilio-inguinaux pour la curee hernie inguinale, les infiltrations directes dans la cica-rice de Pfanenstiel pour la césarienne et les instillationséritonéales pour la chirurgie colique, sans parler bienûr de l’analgésie péridurale [18]. Une étude [19] n’aas montré de supériorité du TAP bloc après césarienneorsque celui-ci était inclus dans un protocole d’analgésieultimodale comprenant de la morphine en intrathé-
al (EVA des 24 heures, consommation de morphine deecours, scores de satisfaction équivalents dans les deuxroupes).
Le TAP bloc pourrait enfin être proposé lorsqu’une lapa-otomie est imprévue : lors des conversions de cœlioscopiesn laparotomie par exemple.
ontre-indications
n peut appliquer les contre-indications courantes de toutenesthésie locorégionale : sepsis non contrôlé, troublese coagulation, refus du patient, allergie à l’un desomposants. Compte tenu du cas clinique cité ci-dessus,n peut y ajouter les hépatomégalies et les splénoméga-ies.
onclusion
e TAP bloc offre une alternative intéressante à l’analgésieéridurale et aux infiltrations de cicatrice concernanta réhabilitation postopératoire. Cependant, des étudesomparatives entre ces différentes techniques doivent êtreéalisées afin de bien définir la place de chacune.
onflit d’intérêt
es auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
nnexe. Matérial supplémentaire
atériel supplémentaire disponible avec la version électro-ique de cet article sur doi:10.1016/j.pratan.2010.01.009.
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