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Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 47—51 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Tendinopathie des adducteurs dans la pubalgie du sportif : traitement conservateur Adductor-related groin pain in the athletic pubalgia: Conservative treatment A. Lussier , G. Ornon , J.-L. Ziltener Unité de médecine physique et réhabilitation orthopédique, département chirurgie, hôpitaux universitaires de Genève, 1211 Genève 14, Suisse Disponible sur Internet le 1 er evrier 2013 Introduction Définition Depuis plusieurs décennies, le terme de « pubalgie », de par son ambigüité, est à l’origine de nombreux débats qui concernent tant son étiologie, les investigations qu’elle nécessite, le type de traitement associé et sa prévention. En effet, la « pubalgie du sportif » peut être définie comme un syndrome algique du carrefour abdomino-inguino-pubien lié à l’effort sportif. Il survient le plus souvent chez un ath- lète (amateur ou professionnel) présentant des facteurs de risque et un contexte anatomique prédisposant. En effet, une conception commune tend à voir le jour, associant anomalies anatomiques et déficits fonctionnels autour et à distance du carrefour [1]. De ce fait, l’analyse d’un spor- tif pubalgique comporte également l’étude de sa posture, de ses couples de force—extensibilité de part et d’autre de l’anneau pelvien, ainsi que de son geste sportif. De plus, le bilan étiologique de toute pathologie de la région pubienne, ou considérée comme telle, doit débuter par l’exclusion de diagnostics différentiels, pouvant être d’origine intra-abdominale, génito-urinaire, inflammatoire ou infectieuse. Mise au point sur la pubalgie. En direct du Congrès de Bordeaux (octobre 2012). Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Ziltener). Anatomie Une étude anatomique récente a démontré que si les muscles s’insérant sur le pubis sont larges, leurs tendons sont courts, leurs enthèses sont toutes de type fibro- cartilagineux, et les intrications entre adducteurs et droits abdominaux sont importantes (continuité du tissu conjonc- tif et musculaire). Seul le long adducteur s’insère sur la symphyse, les autres tendons étant sur l’os adjacent. De plus, il existe une fusion entre le tendon proximal du court adducteur (adductor brevis) et celui du gracilis. Enfin, la vascularisation tendineuse proximale des long (adductor longus) et court adducteurs se réduit significativement, plus on s’approche de l’insertion osseuse, et leurs enthèses sont moins vascularisées que celle du gracilis [2]. Ces intrications structurelles anatomiques participent à la genèse d’un seul ensemble biomécanique antérieur autour du pelvis et expliquent, par ailleurs, la fréquence des atteintes associées du point de vue clinique. Épidémiologie Cette pathologie touche principalement l’adulte jeune, presque exclusivement de sexe masculin, avec une pratique de sport intensive. Selon les séries, la pubalgie de l’athlète touche de 5 à 18 % des sportifs, tous sports confondus. Certains sont davantage incriminés pour cette pathologie ; les plus fréquents sont le football, le rugby et le hockey. De fait, tout sport avec de fréquentes accélérations et décélérations, de nombreux changements de direction et des rotations rapides du tronc sur le bassin exposera 0762-915X/$ see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.001

Tendinopathie Des Adducteurs Dans La Pubalgie Du

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Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 47—51

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Tendinopathie des adducteurs dans la pubalgie dusportif : traitement conservateur�

Adductor-related groin pain in the athletic pubalgia: Conservative treatment

A. Lussier, G. Ornon, J.-L. Ziltener ∗

Unité de médecine physique et réhabilitation orthopédique, département chirurgie, hôpitauxuniversitaires de Genève, 1211 Genève 14, Suisse

Disponible sur Internet le 1er fevrier 2013

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Introduction

Définition

Depuis plusieurs décennies, le terme de « pubalgie », depar son ambigüité, est à l’origine de nombreux débats quiconcernent tant son étiologie, les investigations qu’ellenécessite, le type de traitement associé et sa prévention.En effet, la « pubalgie du sportif » peut être définie commeun syndrome algique du carrefour abdomino-inguino-pubienlié à l’effort sportif. Il survient le plus souvent chez un ath-lète (amateur ou professionnel) présentant des facteurs derisque et un contexte anatomique prédisposant. En effet,une conception commune tend à voir le jour, associantanomalies anatomiques et déficits fonctionnels autour et àdistance du carrefour [1]. De ce fait, l’analyse d’un spor-tif pubalgique comporte également l’étude de sa posture,de ses couples de force—extensibilité de part et d’autre del’anneau pelvien, ainsi que de son geste sportif.

De plus, le bilan étiologique de toute pathologie de larégion pubienne, ou considérée comme telle, doit débuterpar l’exclusion de diagnostics différentiels, pouvant êtred’origine intra-abdominale, génito-urinaire, inflammatoireou infectieuse.

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∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Ziltener).

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0762-915X/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.001

natomie

ne étude anatomique récente a démontré que si lesuscles s’insérant sur le pubis sont larges, leurs tendons

ont courts, leurs enthèses sont toutes de type fibro-artilagineux, et les intrications entre adducteurs et droitsbdominaux sont importantes (continuité du tissu conjonc-if et musculaire). Seul le long adducteur s’insère sur laymphyse, les autres tendons étant sur l’os adjacent. Delus, il existe une fusion entre le tendon proximal du courtdducteur (adductor brevis) et celui du gracilis. Enfin, laascularisation tendineuse proximale des long (adductorongus) et court adducteurs se réduit significativement, plusn s’approche de l’insertion osseuse, et leurs enthèses sontoins vascularisées que celle du gracilis [2].Ces intrications structurelles anatomiques participent

la genèse d’un seul ensemble biomécanique antérieurutour du pelvis et expliquent, par ailleurs, la fréquencees atteintes associées du point de vue clinique.

pidémiologie

ette pathologie touche principalement l’adulte jeune,resque exclusivement de sexe masculin, avec une pratiquee sport intensive. Selon les séries, la pubalgie de l’athlèteouche de 5 à 18 % des sportifs, tous sports confondus.ertains sont davantage incriminés pour cette pathologie ;

es plus fréquents sont le football, le rugby et le hockey.e fait, tout sport avec de fréquentes accélérations etécélérations, de nombreux changements de directiont des rotations rapides du tronc sur le bassin exposera

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L’échographie permet d’approcher et d’apprécier les lésionstraumatiques aiguës. Dans les formes chroniques, il est fré-quemment retrouvé des irrégularités corticales au niveau

8

’athlète à ce risque. La récurrence de la pubalgie estgalement bien documentée, atteignant dans les sportsrofessionnels collectifs 30 à 45 % [1,3,4].

Pour la problématique spécifique des adducteurs, le longadductor longus) est le plus fréquemment touché avec unerévalence allant de 45 à 60 % [4].

acteurs de risque

xtrinsèques

our les facteurs à considérer au niveau extrinsèque, lelus relevant et systématiquement cité est l’excès d’activitéhysique ou une augmentation trop brutale de la charge’entraînement [5]. La pratique du sport professionnel aug-ente de trois fois le risque de survenue d’une pubalgie [6].

e déconditionnement physique après blessure revient aussiréquemment. On relève également tout changement deatériel (chaussures, crampons) ou de lieu d’entraînement

terrain intérieur à extérieur, piste). D’autres font état deurentraînement, de déshydratation ou de l’existence deoyers infectieux à distance (dentaire par exemple).

ntrinsèques

n antécédent de pubalgie augmente de deux fois le risque’une nouvelle blessure [6].

Actuellement, l’équilibre sagittal du rachis et en parti-ulier l’angle d’incidence pelvienne de Duval ont un rôlemportant dans l’apparition d’une pubalgie. De fait, unencidence pelvienne insuffisante peut engendrer une anté-ersion exagérée du bassin, ce qui contribue à une surchargeupplémentaire sur la symphyse pouvant favoriser le déve-oppement de la pubalgie [7].

On reconnaît une morphologie classique de l’athlète sus-eptible de présenter cette symptomatologie : il s’agit d’unportif qui présente une lordose lombaire accentuée, unentéversion du bassin et une musculature développée, maisaccourcie des cuisses (surtout les ischio-jambiers et lesdducteurs), en contraste avec une faiblesse relative desbdominaux latéraux.

L’explication d’un déséquilibre du ratio des adducteurstrop forts) par rapport aux muscles abdominaux (tropaibles) n’a pas été confirmée, bien qu’un déficit desuscles obliques jusqu’à 87 % ait déjà été mesuré [8]. En

evanche, une faiblesse des adducteurs par rapport auxbducteurs de la hanche pourrait intervenir dans le déve-oppement de la pubalgie, en particulier un déficit de forcexcentrique [9].

résentations cliniques

lassification

ne tentative de regroupement de 207 sportifs pubalgiquesous la dénomination de 13 entités cliniques bien définies

t répondant à des critères diagnostiques précis a per-is quelques conclusions intéressantes [3]. Il est retrouvé

omme entité clinique primaire dans 58 % des cas une dou-eur reliée aux adducteurs, dans 35 % des cas une douleur

doas

A. Lussier et al.

iée à l’ilio-psoas, et dans plus de 40 % des cas l’associatione plusieurs entités cliniques. En outre, le terme « d’ostéiteubienne » paraît devoir être réservé pour décrire des signesadiologiques plutôt qu’une véritable entité diagnostique.

Les données de la littérature actuelle proposent une clas-ification à quatre niveaux, selon l’origine de la pubalgie. Ileut s’agir :d’une ostéo-enthésopathie pubienne ;d’une atteinte neurologique du canal inguinal sans hernieassociée ;d’une atteinte de l’insertion des grands droits abdomi-naux ;de lésions myotendineuses ou d’insertions des adducteurs[1].

Concernant ces dernières plus spécifiquement, on a’habitude de distinguer lésions aiguës traumatiques etormes chroniques liées à une surcharge.

ormes aiguës traumatiques

es lésions traumatiques surviennent brutalement, favori-ées en particulier par une contraction excentrique soudainetir contré, grand écart non contrôlé, glissade) [10]. Il peut’agir d’une avulsion osseuse, d’une désinsertion partielleu complète, ou alors d’une lésion musculaire plus clas-ique, souvent à la jonction myotendineuse.

ormes chroniques

lles sont constituées essentiellement d’enthésopathieslutôt que de vraies tendinopathies pour les raisons ana-omiques déjà exposées précédemment. L’examen cliniqueetrouve la « triade douloureuse classique », à savoir uneouleur reproduite à la palpation de l’enthèse, à sa misen tension passive de même qu’à la contraction résistée.ne souffrance neurologique des nerfs ilio-hypogastriques,

lio-inguinaux ou obturateurs doit être écartée.

magerie

a stratégie radiologique débute le plus souvent avec’éventuelles radiographies standard centrées sur la sym-hyse mais surtout par une échographie dont le caractèreynamique est intéressant dans ce type de pathologie. Plusardivement, en particulier en cas de discordances radio-liniques ou lorsque le traitement conservateur classique estn échec, peut se discuter l’imagerie par résonance magné-ique (IRM) [11].

chographie

es zones d’insertion tendineuse, un épaississement diffusu localisé du tendon, une hypo-échogénécité de ce dernier,insi que des anomalies de la vascularisation (néovasculari-ation) [12].

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IRM

Elle constitue possiblement la référence actuelle enmatière de pubalgie du sportif, permettant en particu-lier de bien apprécier les enthèses tendineuses à la partieantérieure du pubis. L’injection de Gadolinium est untemps capital de l’examen, l’augmentation de signal aprèsinjection étant l’indicateur le plus fiable du degré de souf-france de l’insertion, corrélé à la symptomatologie del’athlète [13].

Traitement conservateur

Les résultats de la prise en charge non chirurgicale reposentsur l’adhésion du sportif au traitement proposé et sa compli-ance au long cours. La rééducation est effectuée par paliers,avec un suivi médical rapproché. La durée d’un palier estfonction de la possibilité de l’athlète à réaliser sans douleurles exercices proposés et ne dépend pas du temps écoulédepuis la blessure.

Même si les études d’un niveau méthodologique suffi-sant sont encore assez peu nombreuses, il a été prouvéà plusieurs reprises que l’utilisation de programmes actifs(contrairement à de la physiothérapie passive) diminuele temps de récupération et de retour au jeu, amènede meilleurs résultats à long terme et diminue le risquede récidive. En particulier, il est fait mention de résul-tats intéressants (évidence de niveau I) au moyen deprogrammes associant exercices de flexibilité et sur-tout de renforcement musculaire des adducteurs et/ouabdominaux [1,14].

La première étude randomisée démontrait à sept mois dudébut de la prise en charge un retour au sport, au niveauantérieur, sans douleur chez 79 % des athlètes du groupe« exercices actifs » contre seulement 14 % de ceux du groupe« physiothérapie passive » [15].

Par la suite, des études ouvertes ont confirmé ces résul-tats intéressants avec, néanmoins, des durées de suivi pluslongues et un bémol sur la reprise sportive sans douleur ainsique le taux de récurrence. Il est en particulier retrouvé unretour au sport dans la même saison chez 89 % d’athlètes,mais avec seulement 41 % de sportifs indolents à six moispost-traitement [16]. Il est également constaté 26 % de réci-dives dans une population d’athlètes suivis jusqu’à 22 moisaprès prise en charge [17].

Réhabilitation

Le programme de rééducation est codifié en quatre phases,dont la durée globale varie de huit à 12 semaines jusqu’àtrois à six mois :• une première phase est celle de la réduction de la douleur

et de l’élimination des facteurs déclenchants. Un repossportif au moins relatif et de durée variable est essentiel,ainsi que l’arrêt strict des mouvements qui déclenchentla douleur. Un repos complet est nécessaire lors de dou-leurs quotidiennes et constantes. On peut associer à ce

repos d’éventuels anti-inflammatoires non stéroïdiens,mais surtout des antalgiques et des relaxants musculaires.La rééducation s’appuie, au départ, sur des tech-niques douces de rééquilibrage (ostéopathie, étirements

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ment conservateur 49

musculaires, massages, mobilisation articulaire deshanches et du rachis, travail de rétroversion du bassin etdélordose lombaire). Il convient également de traiter lesanomalies mécaniques associées, en particulier les signesde souffrance des charnières rachidiennes ;la deuxième phase consiste en un renforcementmusculaire de la sangle abdominale antérieure et anté-rolatérale, ainsi que des extenseurs du rachis, dont ledéficit est fréquemment associé. Les principaux musclesà travailler sont les grands droits, les transverses et lesobliques. Un travail des adducteurs et des stabilisateursde la hanche peut être débuté au même moment. Lerenforcement isométrique est à privilégier au départ. Untravail dynamique peut ensuite être entrepris sur un modeconcentrique, puis excentrique sous-maximal à vitessecroissante lorsque toléré. L’alternance entre les troismodes est optimale dès que possible ;la troisième phase comprend une reprogrammation neu-romusculaire sous forme d’exercices de stabilisation dubassin avec activation des muscles de la sangle abdomi-nale et des membres inférieurs, d’abord sur plans stablespuis instables. L’objectif de cette troisième phase est dedévelopper une bonne synergie abdominaux-bassin-cuisseet d’améliorer le contrôle musculaire et l’équilibre. Lesactivités sportives, avec beaucoup de mouvements mono-podaux en alternance, profiteront grandement de cettephase. Cette étape se poursuivra sur le terrain, où letravail sera plus spécifique au sport pratiqué : les mou-vements seront d’abord réalisés dans l’axe et, une foisindolents, ils deviendront une réelle préparation de lagestuelle sportive. Le développement de la capacité aéro-bie, puis de la puissance aérobie maximale et enfindu travail d’appui (changements de direction, courseavant—arrière, pas chassés) font partie de la dernièrepartie de cette phase ;la quatrième et dernière phase est la poursuite desmouvements spécifiques à la reprise, toujours dansl’indolence. Il s’agit d’un véritable programme progressifde réintégration dans l’équipe (travail avec ballon pour lejoueur de foot et sur la glace pour le hockeyeur). Un suivimédical mensuel est nécessaire.

nfiltrations

n état de chronicité de l’enthéso-tendinopathie des adduc-eurs avec une douleur persistante peut empêcher leon travail de récupération lors de chacune des phasesnumérées ci-dessus. De ce fait, plusieurs études investi-ant le rôle des infiltrations ont également été menées, lesnes associant injections et rééducation, d’autres un gestenfiltratif isolé [14].

Une infiltration de corticostéroïdes pourrait permettre unoulagement de la pubalgie à court terme, sans probable-ent modifier le processus de guérison de la tendinopathie.

n effet, à six, voire 12 mois d’une injection de cortico-téroïdes au niveau de la symphyse pubienne, et dans destudes ouvertes et rétrospectives, il est retrouvé entre 30 et

lus de 90 % de récidives douloureuses [18,19]. Une corré-ation positive est notée entre l’existence de signes IRM’enthésopathie des adducteurs et le taux de récurrence18].
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Un essai de prolothérapie au moyen de dextrose 12,5 %njecté au niveau de la symphyse et de l’insertion des adduc-eurs a aussi été publié dans une série de cas consécutifs,vec des résultats plutôt bons, mais une qualité méthodolo-ique d’étude de niveau IV [20] ; 82 % des athlètes infiltrésotaient une réduction significative de leur douleur et 92 %taient de retour au sport après trois mois en moyenne.’effet du dextrose était postulé sur la genèse de facteurse croissance au niveau des cellules régénératrices et deicatrisation.

Dans la même idée de fonctionnement, l’utilisation delasma riche en plaquettes (PRP), avec l’injection locale’un concentré de ses propres facteurs de croissance auiveau d’une lésion de l’appareil moteur, est une tech-ique en pleine expansion, avec des résultats prometteursour certaines enthèses. Néanmoins, malgré l’usage expo-entiel de cette technique lors des dernières années, lesvidences scientifiques manquent encore. Les questions nonésolues à propos du PRP sont encore multiples, les proto-oles d’injection très disparates et les études randomiséesontrôlées encore trop rares. Elles sont d’ailleurs tota-ement absentes dans le cadre de la tendinopathie desdducteurs [21,22].

révention

a stratégie préventive joue un rôle primordial ; elle a ététudiée dans le monde du hockey sur glace en 2002 [9], oùn ratio adducteur/abducteur inférieur à 0,80 augmentaite risque de déchirure musculaire des adducteurs chez’athlète. L’amélioration de ce ratio était corrélée à uneéduction significative du nombre de lésions. Par ailleurs,ne étude portant sur un programme d’exercices de pré-ention chez des footballeurs européens démontre uneéduction du risque de 31 % de la pubalgie du sportif chezes joueurs ayant bénéficié d’un programme à base de sixxercices incluant renforcement musculaire spécifique, éti-ements et gainage [6].

Ainsi, un programme idéal de prévention devrait associerroprioception, étirements et renforcement musculaire,e dernier surtout en mode excentrique pour les adduc-eurs. Les étirements concernent avant tout les rétractionspécifiques et raideurs segmentaires mises en évidence à’examen clinique de présaison, particulièrement celles de’ilio-psoas. Le renforcement est centré sur la ceinturebdominale (en particulier sur les muscles grands larges)t les muscles dorsaux. Un renforcement excentrique desdducteurs est fortement conseillé, spécialement si un défi-it de force par rapport aux abducteurs a été détecté.’objectif recherché est donc l’équilibrage des tensions mus-ulaires tant sur le plan de la force que de la souplesse.

onclusion

a pubalgie du sportif est une entité de plus en plustudiée et davantage comprise. Une connaissance accrue

e l’anatomie du carrefour abdomino-inguino-pubien, unxamen clinique précis et une imagerie appropriée sontes clés pour une prise en charge rapide et efficace. Uneois diagnostiquée, l’atteinte enthésopathique ou celle

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A. Lussier et al.

yotendineuse des adducteurs répond dans un grandombre de cas à un traitement conservateur par étapesous suivi médical, insistant tout particulièrement sur lestirements musculaires, la proprioception, et surtout sur leenforcement spécifique des adducteurs sur une modalitérioritairement excentrique. Selon les cas, une ou plusieursnjections de corticostéroïdes, ou peut-être mieux deacteurs de croissance, peut représenter un traitement’appoint dont le bénéfice reste encore à démontrer.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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