M e d Mal Infect. 1993 ; 23, Special : 176 a 182

Toxoplasmose congenitale. Prise en charge et devenir*

J. COUVREUR**

RESUME Toute toxop lasmose congeni ta le , rn~me infra-cl inique doit ~tre t ra i tee du ran t la p remie re a n n e e de la vie. Cet te a t t i tude est justifiee par la

notion de poussees evolutives a moyen ou long t e rme : localisation oculaire notam- ment , dans la majori te des cas, et ne rveuse , par l ' exis tence de rebonds serolo- g iques parfois repe t6s obse rves dans plus de 70 % des cas, par la su rvenue d 'une s y n t h e s e d 'anticorps dans l 'humeur a q u e u s e de l'oeil et dans le liquide cephalora- chidien. Le t r a i t e me n t de choix est l 'association pyr imethamine-su l fad iaz ine , et il semble que plus le t r a i t emen t est intensifie, meil leurs sont les resultats . Le traite- m e n t des p o u s s e e s oculaires par l 'association py r ime thamine - su l f amide et corti- coides a donne des resul tats encourageants . L 'ensemble des mesu re s de diagnost ic et de p reven t ion prises depuis 40 ans laisse entrevoir, g r i c e a des documen t s chif- fres, l 'eradication p r e s q u e comple te des formes graves a de te rmina t ion neurolo- g ique de la maladie.

Mots -c l6s : Toxop la smose congen i t a l e - P o u s s e e s evolu t ives - Chor iore t in i te - Rebonds serologiques - Tra i tement .

C o n s e q u e n c e des m e s u r e s p r e v e n t i v e s : d e p i s t a g e des f o r m e s s e r o n e g a t i v e s , dia- g n o s t i c p rena ta l , t r a i t e m e n t des f e m m e s infec tees , les pra t ic iens se t rouven t de nos jours, sur tou t confrontes avec la forme infra- clinique de la toxoplasmose congeni ta le (TC). La na i s sance d'un enfan t a p p a r e m m e n t sain ap re s u n e g r o s s e s s e p o s e p lu s i eu r s ques - tions : est-il ree l lement infecte ? et dans ce t te eventua l i te quels sont les r i sques encourus ? est-il justifie de le t ra i ter et c o m m e n t ?

* Communication present6e lors du Colloque Pharmuka sur "Le toxoplasme et sa pathologie", tenu a Paris le 19 mars 1993. ** Laboratoire de Serologie et de Recherche sur la Toxo- plasmose, Institut de Puericulture de Paris, 26 Bld Brune - F-75014 Paris.

LE DIAGNOSTIC

On voit e n c o r e a s s e z s o u v e n t des e n f a n t s a t t e i n t s s e c o n d a i r e m e n t de compl i ca t i o n s oculaires , et don t la su rve i l l ance avai t e t6 a b a n d o n n e e apres la na issance , au p r e t ex t e de donnees de laboratoire a p p a r e m m e n t peu concluantes . I1 faut rea l iser que cer ta ins ale- men t s cles du d iagnos t ic peuven t se t rouver en de fau t chez des nourr i ssons au then t ique - m e n t infectes. Tel l ' examen paras i to logique du p l a c e n t a n e g a t i f d a n s 10 % des cas, !orsque la more n'a pas a te traitee, 27 % des cas lorsqu'elle a regu de la sp i ramycine (5), 58 % des cas lorsqu'elle a regu l 'association pyr imethamine-su l fad iaz ine (PS) (9). Les IgM spec i f iques c a r a c t e r i s e e s avec la me i l l eu re me thode (ISAGA) m a n q u e n t chez le nouveau- ne dans 30 % des cas, et dans 82 % des cas

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lo r sque la m e r e a regu l 'associat ion PS. Enfin, r a b s e n c e init iale de s y n t h e s e d'IgG p e u t don- n e r u n e e v o l u t i o n c a l q u e e sur l ' e l imina t ion d ' a n t i c o r p s m a t e r n e l s t r a n s m i s . Elle s e r a p r e s q u e o b l i g a t o i r e m e n t suivie d 'un r e b o n d apres trois mois ou plus. On ne doit pas aban- d o n n e r la survei l lance serologique d 'un enfan t

r i sque , a v a n t la d i spa r i t i on c o m p l e t e d e s ant icorps , c 'est-a-dire, en general , avan t l '~ge de dix mois (11). Ces enfants do iven t toujours s u b i r u n e x a m e n c l i n i q u e e t p a r a c l i n i q u e comple t , au m i n i m u m : fonds d 'yeux, echoto- m o g r a p h i e cerebra le , ponc t i on lombaire .

L'EVOLUTIVITE SECONDAIRE DE LA TOXOPLASMOSE CONGENITALE

Elle c o n s t i t u e la jus t i f ica t ion d u t r a i t emen t . Elle p e u t ~t re c o n s i d e r 6 e sur d e s fa i t s cli- n iques , b io log iques , pa ra s i to log iques et phy- s i opa tho log iques .

FAITS CLINIQUES

Les l e s ions ocu la i res , e t leur e x p r e s s i o n la p lus c o m m u n e la chor iore t in i te , c o n s t i t u e n t le ma i t r e s y m p t ~ m e de la TC. EUes p e u v e n t su rven i r sur u n e re t ine a n t e r i e u r e m e n t sa ine parfois des a n n e e s ap res la na i s sance , avec u n r i sque accru e n pe r iode puber t a i r e . Ce t t e no t ion a et6 e t a y e e sur des e t u d e s re t rospec- t ives et de s e t u d e s p r o s p e c t i v e s :

Au plan retrospectif, l ' ana lyse de 1792 h u m e u r s a q u e u s e s de l'oeil, chez les m a l a d e s a t t e i n t s d e c h o r i o r e t i n i t e s e t ~ges d e 5 7,5 ans, a m o n t r e chez 24,7 %, u n t i t re d'anti- corps s i gn i f i c a t i vem en t p lus 61eve que d a n s le se rum. Ce t t e s y n t h e s e locale d 'ant icorps , p r e u v e d ' e v o l u t i v i t e , i n t e r e s s e 32 % d e s m a l a d e s e n t r e 4 et 9 ans; 32 % en t r e 10 et 14 ans; et 40 % en t r e 15 et 19 ans (10).

Les etudes prospectives on t r e v e l e q u e 75 % des n o u v e a u - n e s de f o r m e s i n f ec t ee s n ' a v a i e n t p a s de l e s i o n ocu la i r e a la na i s - sance. Pour tan t , la p ropor t ion de ces enfants , a t t e in t s s e c o n d a i r e m e n t de les ions oculaires, a et6 de 28, 58 et 85 % dans trois ser ies d 'en- f an t s e t ud i6 s r e s p e c t i v e m e n t avec u n recul de 2, 15 et 17 ans, mais non ou p e u t rai tes (2). Par c o n t r e d a n s u n e se r ie p e r s o n n e l l e d e 172 en fa n t s t ra i t es des leur j e u n e ~ge, 8 % on t d e v e l o p p e u n e chorioret ini te en t re 4 mois et 7,5 ans (2).

Les m a n i f e s t a t i o n s n e u r o l o g i q u e s son t peut - ~tre auss i f r e q u e n t e s que les p o u s s e e s ocu- laires , ma i s b e a u c o u p p l u s s e c r e t e s . A l o ~ m ~ m e que des t roubles visuels, exp l iques par la h a u t e d i f fe ren t ia t ion fonc t ionne l le du t i s su ret inien, a t t i ren t l 'at tention, que la les ion reti- n i e n n e es t d i r e c t e m e n t access ib le a rophta l - m o s c o p i e , les e v o l u t i o n s a u n i v e a u d u nev raxe son t t res l imitees , s ans t roub le fonc- t ionnel . Ce r t a in s fai ts c l in iques p e r m e t t e n t d 'affirmer leur realit& La f r e q u e n c e de s ignes neuro log iques seconda i res a p u a t t e indre 8 % d a n s u n e ser ie p r o s p e c t i v e (16). Sur 21 cas d ' hydrocepha l i e s de la TC, 3 s o n t a p p a r u s 13 mois, 14 ans et 17 ans r e s p e c t i v e m e n t (6). I1 fau t a d m e t t r e que, dans ces cas, u n e ste- n o s e de l ' aqueduc de Sylvius s 'es t c o m p l 6 t e e s e c o n d a i r e m e n t . De m ~ m e la s u r v e n u e de convu l s ions a s soc i ee s a u n e s y n t h e s e d'anti- co rps d a n s le LCR p e u t e v o q u e r la r ep r i se d 'une encepha lomy61i te (7).

FAITS BIOLOGIQUES

La reac t iva t ion de l ' infect ion t o x o p l a s m i q u e es t p r o u v e e par la s y n t h e s e s e c o n d a i r e d'an- t icorps locaux e t /ou h u m o r a u x .

Anticorps h u m o r a u x L'e tude se ro log ique de 320 ma lades , avec u n recul de 2 a 19 ans ( m o y e n n e 7 ans), a mon t r e l 'exis tence de r e b o n d s se ro log iques significa- t ifs d a n s 55 % d e s cas a v e c le Dye - t e s t , 72,4 % avec agg lu t ina t ion , et 47 % conjointe- m e n t avec les deux . Ils s ' o b s e r v e n t s u r t o u t en t r e 6 et 24 mois , mais son t encore rencon- t res chez 4,8 a 15 % des e n f a n t s au fil des a n n e e s en t re 3 et 14 ans. Ils son t mul t ip les chez 20 % de ces sujets . Des IgM spec i f iques son t a p p a r u e s s e c o n d a i r e m e n t d a n s 23,4 % des cas (12).

Anticorps locaux L'exis tence d a n s u n mi l ieu b io log ique s i tue en deho r s du c o m p a r t i m e n t vascula i re , d 'un ti tre d 'anticorps plus elev6 que dans le serum, appo r t e la p r e u v e n o n s e u l e m e n t de la speci- ficite a n t i g e n i q u e des cel lules i m m u n o c o m - p e t e n t e s de ce t e r r i to i r e , m a i s e g a l e m e n t l 'evolutivit6 in situ de l ' infection qui s o u v e n t n ' appara i t pas d ' apres l 'evolut ion d 'an t icorps humoraux . Cet te m e t h o d e a pe rmis de met t re en e v i d e n c e l 'evolutivi t6 t a rd ive de la toxo- p l a s m o s e d a n s les m i l i e u x ocu l a i r e s , e n

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m~me t emps qu'elle pe rmet ta i t un diagnost ic et iologique (10). Applique au l iquide cephalo- r a c h i d i e n (LCR) chez 46 ma- lades a t te in ts de TC et ~ges de 2 a 27 ans, elle a mont re un ti tre d 'ant icorps qua t re fois plus e leve dans le mil ieu que dans le s e r u m dans 19 cas (41%). Cette proport ion s'est ele- v e e a 61,5 % chez les su je t s a y a n t eu des s ignes d 'evolution cl inique r ecen te (7).

FAITS PARASITOLOGIQUES L'inoculation a la souris de la subs t ance cera- brale des enfants dec6d6s, avec u n e TC, es t toujours positive, m&me des a n n e e s apres la na i s sance . Non s e u l e m e n t le pa ras i t e p e u t p e r s i s t e r dans c e r t a i n s t i s s u s d ' e l ec t i on : nevraxe, retine, muscles stries, p robab lement tou te la vie de l'h~te, mais il exis te des argu- m e n t s paras i to logiques en faveur d 'une evo-

. lutivite tardive de l ' ant igene : demons t r a t i on de p a r a s i t e m i e r e c u r e n t e chez l ' homme et chez l 'animal, images de rup ture de kystes , p r e u v e s de l i be ra t ion d ' endozo i t e s , avec f o r m a t i o n de n o u v e a u x k y s t e s g r i c e a la microscopie e lectronique, e t a des m e t h o d e s i m m u n o c h i m i q u e s : pe rox idase s et ant ipe- roxidases .

ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES

M ~ c a n i s m e des pouss~es tardives I1 resul te d 'une reinfection locale par des toxo- p l a s m e s r e s t e s q u i e s c e n t s dans les t i s su s d 'e lect ion sous forme de bradyzoi tes enkys- tes. Cet te re infect ion peu t 6tre consecu t ive soit a la rupture d'un kyste, soit a la modifica- t ion de l 'etat immuni t a i r e de l'h~te. L'inter- ven t ion de p h e n o m a n e s d 'hypersens ib i l i te a e te invoquee .

Rupture des kys tes P r o u v e e par l 'h is tologie , elle e n t r a i n e u n e l ibera t ion d 'ant igenes , d'ofl p o u s s e e in f lam- mato i re avec comme composan te s : vascula- rite, format ion d ' immuns complexes , activa- t ion du c o m p l e m e n t . L ' in te rven t ion de ces fac teurs es t breve.

Importance des modif icat ions de r immuni t6 de l'hSte Elle est i l lustree par des anomal ies lympho- cyta i res con tempora ines des toxop lasmoses acqu i ses , l ' exper i ence du SIDA et l 'experi-

men ta t ion animale. Pour certains, la reac t ion inf lammatoire s e ra i t l iee a une h y p e r s e n s i b i - l i te : ce qui expl iquera i t la courte du ree des poussees , leur ca rac te re limite, l ' absence de nec rose et qui cons t i tuera i t un a r g u m e n t en faveur de l 'utilisation des corticoides.

Th~orie de la to lerance spec i f ique du foetus EUe est ba see sur l 'observation d 'une serie de faits cl iniques et b io logiques (11). Tres sou- vent, apres l ' infection maternel le , le pa ras i t e ne t raverse pas i m m e d i a t e m e n t le p lacenta . Pendan t ce dalai, le foetus est inonde pas les IgG s p e c i f i q u e s d ' o r ig ine m a t e r n e l l e en a c c r o i s s e m e n t r ap ide . Lo r sque le p a r a s i t e passe enfin la bar r ie re placentaire , les anti- corps d 'origine ma te rne l l e favorisent renkys- t e m e n t d'ofl u n e to le rance qui pers i s te ra jus- qu'a e l iminat ion de ces anticorps duran t les p remie r s mois de la vie. C'est alors que le nour r i sson reconna i t ra c o m m e e t rangers les paras i tes enkys tes dans ses propres t issus et que s u r v i e n d r a u n e r e a s c e n s i o n des ant i- corps, un p h 6 n o m e n e d 'observation courante.

LES FACTEURS DE RISQUES EVOLUTIFS I1 serait important pour le pediatre d'identifier, des la na i s sance ou la p remiere a n n e e de la vie, les enfants a r i sque de deve lopper des l es ions u l t e r i e u r e s a p lus ou moins long terme. Pour r epondre a ce t te quest ion, on a realis6 l 'e tude semi-prospec t ive de 85 mala- des at te ints de TC r econnue des la na i s sance et suivis avec un recul de 2 a 27 arts (3). On a d i s t ingue 2 g roupes : le p remier de 35 mala- des a t t e in t s de l e s ions ocu la i res ac t ives s e c o n d a i r e s don t 15 sur ra t ine an t e r i eu re - m e n t sa ine . Le s e c o n d de 50 m a l a d e s exempts de tou te p o u s s e e oculaire secondai - re : 30 avec fonds d 'yeux normaux, et 20 avec l es ions c ica t r ic ie l les r /estees s tab les . Cinq paramet res ont 6te sig~ificat ivement associes

un risqu9 de rechut~ : infection mate rne l l e p r e c o c e du p r e m i e r , ou du d e u x i e m e tri- mes t re , p r e s e n c e de calcif icat ions in t rac r i - n iennes , de s ignes neurologiques , de chorio- retinite bilaterale, syn these d'anticorps locaux ,dans le LCR dans la p remiere annee de la vie. Un autre e lament supplementa i re semble d'un g rand inter6t : le titre des anticorps moyens la na i ssance : 1480 uni tes (300 a 12 800) dans le p r emie r g roupe , con t r e 692 un i t e s (40 3500 unites) dans le second.

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Les enfants repondant a ce s criteres merit~nt donc une surveil lance p l u s a t tent ive et un t rai tement plus soutenu.

EVALUATION ET SURVEILLANCE PRATIQUE DES MALADES

La surveil lance des enfants at teints de TC est obligatoire, m6me en l 'absence de signes patents en periode neonatale. Elle doit ~tre poursuivie jusqu'a la fin de l 'adolescence.

Chez le n o u v e a u - n e un bilan complet s'im- pose : e x a m e n neuro log ique approfondi, fonds d'yeux, radiographie du c r i n e et /ou echo tomograph i e t ransfontanel la i re , elec- troencephalogramme, recherche d'une hyper- albuminorachie (seul stigmate dans 8 % des cas) (8).

Durant la premiere annee de la vie, le deve- loppement psychomoteur et les fonds d'yeux doivent ~tre surveilles tousles 3 mois, la sero- logie tous les 4 mois.

A u cours de la d e u x i e m e annee le contr61e des yeux sera fait tous les 4 mois et la serolo- gie contr61ee a 18 et 24 mois.

A p r e s l'~ge de 2 ans la surveillance peut 6tre annuelle. Les familles puis les malades eux-memes seront 6duques a une autosur- veillance systematique de leur acuite visuelle. Developpement intellectuel et performances scolaires seront suivis.

L'~ge de 7 ans, etape importante du deve- loppement neurologique, devrait ~tre l'occa- sion d'un bilan complet assort i d 'une recherche sys temat ique de synthese d'anti- corps dans le LCR c'est-a-dire d'un autre el6- ment d'evolutivit&

La per iode puber ta i re et l 'adolescence sont des per iodes de r i sque maximum. La sur- veillance oculaire doit &tre vigilante. Le suivi serologique n'a plus guere d'int6r~t.

TRAITEMENT

LES MEDICAMENTS

Associat ion pyrimethamine-sulfadiazine Elle est l'arme la plus efficace. I1 est en prin- cipe obligatoire d'associer ces 2 medicaments, faute de quoi l'activite antitoxoplasmique est for tement reduite. La pyr imethamine 0,5

1 ml/kg/jour peut ~tre administree en prise un ique quo t id ienne ou en dose de charge tous les 2 a 3 jours (duree de vie moyenne : 4,5 jours). La sulfadiazine, le plus commune- ment utilise des sulfamides : 50 a 80 mg/kg/ jour en 2 ou 3 prises quot id iennes . On ne depasse pas la dose quot idienne de 50 mg de pyrimethamine ou de 4 g de sulfadiazine, chez l 'adolescent ou l'adulte.

Une surveil lance hemato logique hebdoma- daire est obligatoire, tout au moins au debut du traitement. On doit interrompre celui-ci si le taux des granulocytes est inferieur a 1000, le taux des plaquettes inferieur a 90 000. Ces effets secondaires sont reversibles. En pra- t ique la py r ime thamine est plut6t respon- sable des thrombopenies; et la sulfadiazine des granulopenies. Dans cette derniere even- tuali te, apres normal i sa t ion du taux des granulocytes, on peut reprendre la pyrime- thamine seule puis, apres 2 semaines , la sulfadiazine, ce qui pe rme t d ' identif ier le medicament responsable et de l'eliminer defi- nitivement.

L'acide folinique Cinq mg tous les 3 jours par voie orale ou intramusculaire, 50 mg chez le grand enfant ou l'adulte, t o u s l e s 10 jours par voie orale, exerce une action prevent ive sur les effets secondaires hemato logiques . La levure de biere qui contient de l'acide folinique a et6 conseillee comme alternative therapeutique.

L'association pyrimethamine-sulfadoxine Cette association (Fansidar ® en comprimes compor tan t py r ime thamine 25 mg, sulfa- doxine : 500 mg) peut ~tre administree a la dose de 1/2 comprime pour 10 kg de poids t o u s l e s dix jours pendant 4 a 6 ou 12 mois. Une surveillance hematologique mensuel le au debu t de la cure et l 'adminis t ra t ion de l'acide folinique tous l e s 20 jours sont recom- mandees . La survenue de troubles cutanes doit faire interrompre le trai tement (risque de syndrome de Lyell).

L'association trimethoprime-sulfametoxa- zole (Bactrim ®)

Efficace au plan experimental, elle n'a pas ref- ficacite des associations prec6dentes en cli- nique humaine.

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La sp iramic ine Cinquante a 100 mg/kg/jour en 2 prises orales quo t id iennes , efficace dans la toxop lasmose r ecen t e et dans la p reven t ion de la contami- na t ion foetale, n'a gue re d 'action dans la toxo- p l a smose chronique.

Les cort icosteroides Ils sont justifies pour le contr~le de pheno- m a n e s inf lammatoi res po t en t i e l l emen t dan- ge reux : arachnoidi te t radui te par hyperalbu- m i n o r a c h i e , cho r io r e t i n i t e evo lu t ive a v e c oedeme, flou du vitre, hyalite.

P redn isone , m e t h y l p r e d n i s o n e a la dose de 1 a 2 mg/kg, assor t ies des p recau t ions habi- tue l les de tout t r a i t emen t s teroidique, peu- ven t ~tre poursu iv ies jusqu 'a la d i spar i t ion des p h e n o m e n e s inf lammatoires , a posologie ensu i t e l e n t e m e n t deg re s s ive pour evi ter un p h e n o m e n e de rebond. Dans les chorioreti- ni tes tardives de l 'enfant ou de l 'adolescent, le t e t r acosac t ide (Synac thene ® retard) par voie in t ramuscula i re a la dose de 0,25 a 0,50 mg / jour, avant l'~ge de 6 ans, 0,50 mg/ jour apres cet ~ge pendan t 4 a 6 jours en t ra i tement d'at- t a q u e suivi de prednisone , p e r m e t une corti- so lemie initiale 2 a 4 fois plus efficace.

INDICATIONS

Le nouveau-ne Tout enfan t a t te int de TC devrai t ~tre t ra i te dos la na issance . La dec is ion ne se d i scu te g u e r e d a n s les f o rmes p a t e n t e s . Dans les formes la ten tes elle es t b a s e e sur les resul- ta ts ob tenus dans la p reven t ion des les ions seconda i res , oculai res sur tout . En p ra t i que des t l 'absence de cer t i tude du diagnostic chez un enfan t a r isque qui d o n n e le plus de diffi- cul tes decis ionnel les (ponct ion f~etale nega- tive, ab sence de syn these d'anticorps, parasi- to logie du p lacen ta nega t ive ) (figure 1). Le protocole util ise depuis l ong temps compor te 3 a 4 cures associant PS avec acide folinique d a n s les p r e m i e r e s a n n e e s de la vie, avec admin is t ra t ion de 1 a 2 mois de sp i ramic ine du ran t les per iodes intercalaires .

Au p l an b io log ique , ce t r a i t e m e n t s e m b l e e n t r a v e r la s y n t h e s e des an t icorps , ce qui laisse esperer une action sur le potent iel anti- g e n i q u e . En effet, le t i t re m o y e n des anti- corps a l'Age de 1 an, pa s se de 750 ou 950 UI

chez les enfants trai tes, a 115 avec 4 cures. Cet te chu te es t corre lee au hombre de cures (4). S'agissant des resul ta ts cliniques qui sont eva lu6s sur la p r e v e n t i o n des les ions ocu- laires s econda i r e s : de 35 a 65 %, chez les non traites, 5 a 8 % chez les enfants traites (3).

Une notion se d e g a g e de ces faits biologiques et c l iniques : plus le t r a i t emen t a 6te impor- tant, mei l leurs sont les resultats . C'est ce qui exp l ique la t e n d a n c e ac tue l le a a lourdir le t r a i t e m e n t d u r a n t la p r e m i e r e a n n e e . Plu- s ieurs protocoles sont en cours d 'evaluat ion aux Etats-Unis qui compor t en t l 'administra- t ion du couple PS en cont inu p e n d a n t tout la p remie re a n n e e de la vie, ou encore l 'admi- n i s t ra t ion con t inue p e n d a n t 6 mois, puis 1 mois sur 2 p e n d a n t 6 mois. L'utilisation du Fans idar ® avant l'~ge de 1 an ne parai t pas souhaitable, en raison du r isque de syndrome de Lyell.

Apres l'~ge de 1 an Se pose a ce t te pe r iode la signification des rebonds serologiques observes dans 75 % des cas (12) et de leur signification. Bien qu'il ne soit pas d e m o n t r 6 s t a t i s t i q u e m e n t que le rebond serologique compor te un r isque accru de p o u s s e e s evolu t ives oculaires, la not ion de cas individuels avec co inc idence en t re les 2 p h e n o m e n e s incite a conseil ler une cure de conso l ida t ion en cas de r e b o n d impor tan t . C'est alors que l'on peu t envisager d'utiliser le Fans idar ® p e n d a n t 4 a 6 mois.

Les p o u s s e e s evo lu t ives La su rvenue d 'une chorioretinite evolutive est une u r g e n c e qui justifie i m m e d i a t e m e n t une action sp6cifique sur le parasi te et une act ion an t i - i n f l ammato i r e , c ' es t -a -d i re d ' une pa r t l 'association PS p e n d a n t 1 mois ou plus, sui- vie d 'une cure de conso l ida t ion par Fansi - dar ® p e n d a n t 4 a 6 mois, et d 'autre par t u n e cor t icotherapie avec t r a i t emen t d 'a t taque au S y n a c t h ~ n e ® p e n d a n t u n e sema ine , r e l aye par p rednisone . La cor t icotherapie dolt ~tre poursuivie a la dose init iale jusqu'a la dispa- rition des s ignes inf lammatoires a l 'ophtalmo- scopie , e t /ou a l ' ang iog raph ie a la f luores- ce ine . La p o s o l o g i e e s t e n s u i t e r e d u i t e p r o g r e s s i v e m e n t . On se doit de m e t t r e en garde contre l 'utilisation des cort icoides sans couver ture appropriee, et rappeler que la spi-

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ramycine par voie orale a une action insuffi- sante ou nulle dans la toxoplasmose oculaire.

Les resultats de cette atti tude therapeut ique sont encourageants . Chez 54 malades ainsi traites pour poussees aigu~s et suivis avec un recul m i n i m u m de 4 ans, on a note l 'absence de rechute dans 72 % des cas avec l'association PS de premiere intention, 57 % lorsque cette chimiotherapie a et6 entreprise apres un echec therapeutique, 20,8 % avec l'association spiramycine-corticoides et 6,6 % avec la corticotherapie seule (15).

Les resultats obtenus, avec l 'ensemble des mesures prises depuis plus de 40 a n s : raise

au point de techniques serologiques, depis- tage des femmes seron6gatives, et des sero- conversions en cours de grossesse, preven- tion de la contamination materno-fcstale par la spiramycine, diagnostic puis t rai tement de la foetopathie in utero, se mesuren t par des constatations 6pidemiologiques et cliniques. Ainsi la proportion de TC depist6e aux bilans de sante de la Securit6 Sociale est passee de 8 %0 en 1972 a moins de 2 %o depuis 1980 (13, 14). Le p o u r c e n t a g e des formes neurolo- giques de foetopathies observees dans une consultation specialis6e est passee de 62,5 % avant 1960 a 2,9 % depuis 1984; et les formes infra-cliniques de 0 a 71% (1).

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SUMMARY C O N G E N I T A L T O X O P L A S M O S I S .

M A N A G E M E N T A N D P R O G N O S I S

A n y pat ient wi th congenital toxoplasmosis even subclinical m u s t be treated during the first year of life. This is warranted b y the documen ted risk of more of less late secondary progress of the d isease : m o s t often ocular f lare-ups and s o m e t i m e s neurological s igns - by the occurence of secondary ant ibody rise in more than 70 % of the pa t i en t s - b y the poss ib i l i ty of late local an t ibody s y n t h e s i s in aqueous humor of the eye or in cerebro-spinal fluid. The pyr imethamine-sul fadiaz ine com- bination is the t rea tment of choice. It s e e m s that the more the pat ients are treated the b e s t are the results. Trea tment of ocular f lare-ups wi th the py r ime thamine sul fa-drug combinat ion p lus s teroid therapy gave encouraging results. On the basis of accumulated data, it looks like diagnostic progress and a series of preven- tive measures under taken these last 4 decades led to almost complete eradication of severe clinical pat tern of the disease wi th neurological involvement .

K e y - w o r d s : Congeni tal toxop lasmos i s - Secondary p r o g e s s - Chorioretinitis - A n t i b o d y rise - Treatment.

B I B L I O G R A P H I E

1. C O U V R E U R J. - Que reste-t-il de la toxoplasmose c o n g e n i t a l e ? J o u r n e e s P a r i s i e n n e s Obs te t r ico- Pediatr iques, Doin edit. Paris, 1993 : pp. 120-25.

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