Acta Medica Scandinavica. Vol. LXXX, fasc. IV-VI, 1933.

Traitement de I’ulckre de I’estomac et de I’ulckre du duodCnum’

D’aprks tine confbrencc, tenu dans ))foreningen for inviirtes’medicinb) (socidte de mbdecine interne) Ic 20 nov. 1031.*

par

I . HOLMGREN.

I1 pourrait paraitre que le traitement dietetique de I’ulcus con- stitue un chapitre passableinent rebattu. J’ai 6te cependant amene peu B peu, au sujet de ce traitement, a une conception qui differe de la conception habituelle, en sorte qu’il m’a paru justifit? de rendre brievement compte des principes que j’applique dans mon service.

Le premier @re de toutes les cures d’ulcus est le grand clinicien franqais Cruveilhier, en l’honneur de qui l’ulcere simple est souvent design6 dans la litterature medicale franCaise sous le nom d’ulcere de Cruveilhier. Celui-ci prticonisa, il y a prits de cent ans, le regime lactk comme traitement de I’ulcus, e t c’est ce regime lacte qui, plus ou moins modifie, reste B la base de tous les traitements diCt6tiques ulterieurement proposes. Chez quelques auteurs, ce traikment de l’ulcus a gardit son caractere de regime lacte absolu. C’est ainsi que, dans le grand trait6 de Roger-Widal-Teissier, de 1923, il est indiqui: ne donner que du lait et de l’eau pendant tout le premier mois de la cure. En general, le regime initial de Cruveilhier a subi cependant des modifications plus profondes, en sorte que la cure de l’ulcus n’a gardB que pendant la premiere ou les premieres semaines son caractere de r6gime lactC. Tel est notamment le cas de la diitte pre- conisee par Leuhe (dam le trait6 de v. Ziemssen, 1876), qui est la cure

’ Ce travail cst parvenu * Voir Hygiea, 1932 n:o 12.

la rkdartion le 7 septembre 1933.

T R A I T E M E N T U E L ’ V L C k R C D1: L’KSTOMAC. 567

classique de la literature allemande. I1 a quatre cspeces de regime ga- strique. L’alimentation du malade est l’objet d’un schkma donne, au point de vue t an t qualitatif que quantitatif. Le maladecommence par le premier regime gastrique e t passe, a intervalles fixes, aux regimes suivants jusqu’a ce que la cure soit entieremeut parachevke. Le prin- cipe est celui que Cruveilhier avait dkja indique: menagcr l’estomac, non seulement en instituant une alimentation aussi peu irritante que possible, mais encore en restreignant la quantitk. A tout prendre, ce principe est celui des nombreuses cures prkconiskes depuis par les divcrscs autorites medicales. Les seules divergences rksident dans le sens qu’on accorde a l’expression di6t.e de mknagement. C’est ainsi que Leube e t ses adeptes recourcnt des la troisikme semaine, comme rkgime ordinaire, aux pieds de veau cuits e t au jambon cru, tandis que Boas prkconisait en 1911 ]’usage du vin rouge aux repas dans les deuxicmc e t troisicmc semaines de la cure, ce que nc sauraient g u h accepter a l’heure actuelle les spkcialistes de l’estomac. I h substance, on s’accordait cependant sur un point: c’est que surtout pendant les premieres scmaines, l’apport de calorie devait &tre trks faible et que la cure devait donc Ctre une cure d’inanition. Le seul adversaire un peu connu de cette these est, autant que je sache, Lenhartz, le celebre clinicien de Hambourg, qui declara en 1904 que les malades attcints d’ulcus devaient 6tre abondaniment alimentes di-s le debut e t qu’on obtenait ainsi des resultats plus satisfaisants. 1)i.s le septibme nyctlikmh-e, il donnait 1,500 calories, portkes a 3,000 des lc quatorzitime. Bien que le respect inspirk par Lenhartz f i i t si grand que les traites, mCme anglais e t franGais aient rendu compte, dans les 10 ou 12 annkes qui suivirent de la #cure de Lenhartm, je ne sache pas que sa manickc de voir ait hiss6 de traces notables dans lc traite- ment de I’ulcus. Ce traitement a gardk partout son caractkre plus ou moins marqui: de cure d’inanition. C’est ainsi que Smitliie, le specialiste peut-Ctre le plus connu de 1’Amerique dans les maladies internes de l’estomac, prkconise dans le trait6 bien connu d’Osler e t Mc Crae, de 1926, 3 a 7 jours de jeune absolu comme introduction a la cure d’ulcus.

Au cours de ces dernieres annkes, un revirement s’est cependant manifest6 en faveur d’une alimentation plus nourrissante. Citons a cet 6gard Michaud, de Lausanne, dans le trait6 de Mohr et Staehelin.

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Le but que l’on poursuit est de donner un regime qui donne les meilleures possibilites de guerison, mais les avis divergent sur la voie qui conduit a ce but. A priori, l’inanition parait le rkgime le plus nature]. La muqueuse gastrique se trouve ainsi mise au repos, ce qui devrait 6tre, semble-t-il, la meilleure condition de sa repa- ration. En realit&, le regime habitue1 par la diete donne &idem- ment de bons resultats, ce qui parait confirmer la conception de ses partisans. Mais la diete a Cgalement ses inconvenients. Le malacle maigrit notablement et ses forces declinent. La convales- cence traine. On voit parfois, en connexion avec le mauvais &tat de la nutrition e t des forces, apparaitre des thromboses.

Pour ma part, je n’ai jamais ete partisan d’un traitement de l’ulcus par l’inanition, suivant un schCma invariable et sans consid& rations individuelles. Depuis qu‘en 1913 j’ai pris le service de clinique mbdicale de l’h6pital des Seraphins, j’ai appliquk aux cas legers d’ulcus un rkgime moins strict e t plus abondant e t j’ai ete peu h peu amen6 A traiter l’enscmble de mes cas par une aIi- mentation notahlement plus riche qu’il n’est d’usage dans les cures usitees d’ulcus. J’ai surtout ete impressionnk par les observa- tions que j’ai faites sur l’arr&t des hkmorragies d’ulcus. J’ai constate notainment que des hemorragies ayant persist6 pendant longtemps s’arrctent lorsqu’on augmente l’alimentation du malade.

Qu’il me soit permis d’en donner ici quelques exemples. Le premier date de 1924.

Carl Gustafson, nh en 1897; ulcere du duodenum. Entre dans le service le 14/1 1924. Dans les selles, reaction de sang (Weber) assez forte (++). Aprh uiie semaine de traitement au c,ours de laquelle il ne prend qu’un melange de creme e t de lait en petites quantitks, ainsi qu’un peu de sucre et de beurre, on constate le 22/1 que la reaction de Weber est toujours de + +. En raison du resultat peu satisfaisant donne jusqu’ici par le traitoment, on augmente le 22/1 l’alimentation en y joignant notamment du poisson bouilli. Le lendeinairi (23/1), le malade est mis a un regime mixte avec viandc 5 volonte. Deuz jaws plus tard ( 2 5 / 4 , plus de sang dans les selles (Weher -). La reaction resta ulterieurement n6gative.

Mas Johan Soderberg, ni: en 1877; ulcere chroriique de l’estomac. Entre dam le service le 26/10 1929. A l’entrke, scllcs goudronneuses. Ce signe persiste aprks deux semaines de traitenlent (sill); le 14/11, a p r h pres de trois semaines, le Weber continue h etre + + f . Le 16/11, on augniente l’alimentation; nouvelle augmentation le Z O j l l . A partir du 22/11, plus de sang dans)es selles.

Dans la nuit Ragnhild Karlsson, nee CII 1891; ulckre d u duodL;num.

TRAITE.I1EVT IIE L’L I , C k R I : 1)” 1, ’ESTOMAC. 569

du 13 ;ill 1t;jlo t!)28, violeiitw doulcurs al~doniinales s’acconipagnant dc srllcs fluides r t noires. Ent.re immkdiatcnieiit, I’lidpital des SPraphins. r\ l ‘tw t,rt;e, selles goudroiineusrs. M h i e s y n i p t h e 15 jours plus tard, It. 31/11), Iiieil q u r la rnalade a i t c t k souriiise B la diktc severe dm grarides hi.n,orragies. I,e 211 1 , on fait unr t .entativc cl’augmontation dr I’alinienta- tioir P I I y joignant 150 g de brurre, dc la s o u p au lait, de la bouillir dt. 1:tririe e t des oeuf’s ;iii clioix. Quatre jours plus tarcl (6/11), les fixes soiil noir hrun, Wcber + -!- + . LP l O j l l , on ajo1it.e un lieu dc poisson. L)cus jours plus tarcl ( 1 2 j l 1 ) Ic sang des feces a notablernent diminue (\Vebri* + + i . Ltz lrndcmain (13/1 I ) , boulettc~s de viaride it1 poinnws dc terw. Quelq i i i~ i jours apres le debut de (:e rkgirnc, la iualadc I I P p r ntc plus dc sang tlaiib 10s selles (Weber -).

Eiifiri un dernirr (;as remoritairt b I’automne de 1$1:31, (itistaf Granl)rrg, n 6 en 1891; ulckre chroiiiquc. Lc 11/11 1931 , d a m

l’itprks-~iiitii, siJlles goudi,oniieusrs. Dans la n u i t t p i siii t , tleux h e i n a t h b s w . Eiitrr dans le service 11. 12/11, Lv 14/11, fkcw hrun iioir. Webcr -1 -k --t. blernr valenil 1t.s 17/11 ct 21/11, A ct>tte date, on ajoute an rkgime des boulrttcs dr viandt. e t de 1;i piirhe dt, poinines d c L e i w . -1 parlir tlu 24/11, plus trace (1’liCmo-ri.actioii. Du 23/11 au 2 Ic malade augnientc d(, 1.2 kg. L’abondaritc hemorragie a doric pendaitt qut’ le riial;ide e ta i t alirnciili‘ aiix boulrttes de viande et que so i l rt‘yirrie ttait si ahoiidatit qu’il gagria plus ti’uii kg tm quatre jours.

HPniatii.~, 3.8 inillioris.

11 convient de n’apprkier qu’avec la plus grandc circonspec- tion lrs causes pour lesquelles un ulccre cesse de saigner, car les grandes hkmorragies elles-mtimes s’arretent souvent husquement; mais on est cependant autorise a conclure des exeniples ci-dessus qu‘une alimentation abohdante n’emp&che pas l’hemorragie de s’arrktcr. En realitk, on a peine, en presence d’exemples de cette uature, a ne pas conclure que l’alimentation abondante a fauorisr I’arrPt de I’heniorragie. Un organismc inanitie parait moins apte k juguler une hemorragie. I1 semhle que l’alimentation, et en particulier l’alimentation carnee, apporte a l’organisme des 616- ments qui lui sont necessaires pour le fonctionnement normal du mitcanisme hemostatiyue. On se rappelle les recherches de Whipple, par lesquelles il etablit le r61e cle I’alinientation carnee dans la regheration du sang et sur lesquelles fut ulterieurement fonde le traitcment de l’anemie pernicieuse par les prkparations hepatiques et gastriques. I1 ne serait pas sans interet d’essayer, d a m les h&morragies d’ulcus, des injections sous-cutanees des pritparations modernes contre l’ankmie pernicieuse.

Ainsi que je l’ai pr6cedemnient indique, l’observation que j’eus I’occasion de faire qu’un organisme inanitie se rend plus

36 -- .4cl(c m d S c m d i r i a u . Val. LX2Y2y.

370 I. I I O L M G R E N .

rapidement maitre d’une 116morragie lorsqu’il est alimente, attira mon attention sur la question de savoir si u n regime d’inanition constituait la meilleure voie a suivre pour guerir l’ulcere. Je ne le pense pas. J’ai prksentes a la memoirc lcs douleurs provo- quCes par la faim chez les ulcereux, douleurs dkterminkes par les phknomenes spasmodiques qui apparaissent lorsque l’estomac est vide. Tous les &tats spasmodiques de la musculature lisse du tube digestif, et non pas seulement ceux de l’cstomac, se calment sous I’influence de l’alimentation. Lorsque l’ingestion d’aliments provoque drs douleurs d’ulcerc, re n‘est pas a l’alimentation elle- mCme qu’il faut s’en prendre, mais hien a la nailire des aliments, c.-8.-d. aux aliments mecaniquemcnt ou chimiquement irritants, ou a reux qui provoquent une hypersecrktion du suc gastrique. Les mcilleurs aliments sont, a cet egard, les graisses e t les hydrates de carbone; ce sont ces aliments qui, administres sous une forme convenable liberent le plus rapidcment Ic malade de ses symp- tbmcs d’ulcere. Ce sont eux qui determinent le moins de skcrk- tion gastrique et de pkristaltisme.

011 trouvera ci-dessous un exemple de regime convenant aux ulceres, tels qu’ils sont &tablis dam mon service:

Eau de Vichy Lait (bouilli) Creme (bouillie) Cr6me 6 l’orange Lait de poule Beurre non sale (dans des potages au lait ou des bouillies) Jaunes d’oeuf crus Omelettes Potage au lait e t a la farine (froment, avoine) GelCes de fruits et creme.

Bouillie de farine (froment ou blk), avec miel ou sirop et beau-

Cakes e t beurre Biscuits e t beurre Pain de froment grille avec heurre ou miel Epinards Puree de tomates, crue

coup de heurre ou de sucre

T R A I T E M E N T D E L ’ U L C E R E D E L’ESTOMAC. 57 1

Puree de pommes de terre Souffle de poisson Poisson bouilli Viande hachke bouillie.

L.a creme a l’orange est une spkcialite que je recomniande tout particulih-ement; j’entends par la un melange de crbmc e t de jus d’orange. Couper en deux une orange nifire et juteuse; passer les deux moities au presse-citrons, filtrer le jus et le mklanger a un verre ordinaire cle creme. Cc mklange est riche en vitamines, il a fort bon gofit e t les malades le prenncnt volontiers. J’cn dirai autant de la puree dc tomates. On passe une tomate crue au tamis fin, ce qui donne une puree legere quc le malade peut boirc ou manger a la,cuillere. J e ne donne lc lait c t la creme que houillis, au moins aux ulceres du duodenum qui sont frequemment precedes d’entkrite e t de fermentations.

Ce menu est donne aux malades en 5 A G r e p s , additionnk d’alcalins et dc belladone en doses plus ou moins fortes, 1es alcalins sous forrne d’eau de Vichy, additionnee ou non d’un g de bicar- bonate de soude par verre, e t la bclladone sous forme d’extrait en solution aqueuse par la bouctie ou en suppositoires, dam le premier cas 0.01 trois fois par jour et, dans lc second, 0.02 une B deux fois par vingt-quat re heures.

Lorsque l’hemorragie est forte, jc me borne a donner le premier jour de l’eau de Vichy et un peu de creme (100 a 200 g); j’augmente ensuite rapidement le regime en choisissant des aliments du premier groupe ci-dessus, c.-a.-d. de la creme, des jeunes d’oeuf crus, du beurre, des potages la farine, etc. Des la fin de la premiere semaine, on peut, d a m bien des cas d’hkmorragie, atteindre une quantitk d’aliments suffisante pour eviter toute dkperdition de poids. Si l’hemorragie persiste quelque seniainc, j’augmente rapidement le regime et j’essaye de l’alimentation carnCe.

Dans les cas d’ulcere ordinaires sans hemorragie notable, je permets des le premier jour au malade de manger a sa faim des aliments du premier groupe. Des que les signes d’ulcere ont disparu; c.-a.-d. en general au bout de quelques jours, je donne libertC au malade de s’alimenter B volonte avec les aliments du second groupe. Le malade parvient ainsi rapidement a une valeur en calories qui suffit pour emp&cher tout amaigrissement. I1 n’est pas rare qu’il

Resume.

Le traitcinent de l’ulrrre simple de I’vstoinac c t de tluodknurn <I la lc Cliniqut, Mkdicalc de Stocliholm.

L’autcur cut pour la premiere fois en 1924 l’occasion de ronstater q u ’ u i x 11emorr:igie q u i n’avait pas c t d k a u traitenlent diktt.tique liabituel le plus sCverc disparut presque suhitement lorsqu’on prescrivit au malade uiie alimentation plus al)ondante. Depuis cette tpoque, il a eu rnninte fois l’occasion de faire la ini.mc con- statation et en est arrivk h croircb qu’un organisme inariitie e4t

incapable tle juguler une hemorragie de cettc nature d’une faqon arissi effcclive clu’un organisme fortenlent alimentt.. L’auteur p n s c que I’alirnentation carnt.e a ret Pgard uric influence par- t1culicre.

L’auteur ne penst. pas clue I‘liypoalinientation soit I c meilleur moyen tie gukrir l’ulctw simple. 11 a trouvi. quc, sous condition quc l’alirnentation soit qualitativenit>nt convenable, on peut sans inconvhient prescrirc une alimentation yuantitatiwment ahon- tlante. C’est la unc rnethode qu‘il a mise en pratiquc depuis bien

574 I. H O L M G R E N .

des annkes; il a donc transform6 ainsi la cure d’hypoalimentation en une. cure de suralimentation. Des la premiere, ou tout au moins la seconde semaine de la cure, on observe chez les malades une augmentation de poids. I1 n’est pas rare de noter, en trois ou quatre semaines, une augmentation de trois h cinq kilos. Les symptbmes de l’ulcere disparaissent aussi rapidement que par le regime habituel, c. a . d. au bout de quelques jours. La convalescence est notablement abregke. Les niches radiologiques disparaissent aussi rapidement qu’avec un rCgiine plus severe.