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Cas cliniques Traitement endovasculaire des an evrysmes aorto-iliaques par l’endoproth ese avec branche iliaque interne Apollo Bernardo Massi ere, Arno von Ristow, Jos e Cury, Marcus Gress, Alberto Vescovi, Marcos Marques, Rio de Janerio, Br esil L’association d’un an evrysme aortique et de l’art ere iliaque commune (AIC) n ecessite une strat egie particuli ere pour obtenir l’ etanch eit e distale au cours du traitement endovasculaire. L’embolisation par coils de l’art ere iliaque interne avant la mise en place d’un jambage dans l’art ere iliaque externe est une technique habituelle. Ces proc edures sont habituellement bien tol er ees mais peuvent avoir comme cons equence une claudication fessi ere, un dysfonction- nement sexuel, et une isch emie du c^ olon. Nous d ecrivons une technique alternative permettant de pr eserver la perm eabilit e de l’art ere iliaque interne a l’aide de l’endoproth ese avec branche iliaque Apollo. L’association d’un an evrysme aortique et de l’art ere iliaque commune (AIC) n ecessite une strat egie particuli ere pour obtenir l’ etanch eit e distale au cours du traitement endovasculaire des an evrysmes de l’aorte abdominale (AAA). Une anatomie d efavorable est rencontr ee dans 10% a 30% des cas. 1 L’embolisation par coils de l’art ere iliaque interne (AII) avant la mise en place d’un jambage dans l’art ere iliaque externe est l’option la plus utilis ee. Ces proc edures sont habituellement bien tol er ees mais peuvent avoir comme cons equence une claudication fessi ere, 2 un dysfonctionnement sexuel, et une isch emie du c^ olon. 3 Ces complica- tions sont plus fr equentes et plus s ev eres en cas d’occlusion bilat erale de l’AII. La desquamation de la peau du scrotum, les ulc eres de d ecubitus, l’infarctus m esent erique, le syndrome de comparti- ment fessier, et l’isch emie du plexus lombo-sacr e entra ^ ınant une faiblesse et un engourdissement des deux membres inf erieurs avec incontinence uri- naire et f ecale ont tous et e rapport es apr es occlusion iliaque interne bilat erale au cours du traitement endovasculaire des an evrysmes (TEAAA). 4-8 Ces complications ont stimul e la mise au point de diff erentes techniques permettant la conservation de l’AII. Parmi ces techniques on trouve la mise en place de l’endoproth ese dans l’AIC an evrismale en utilisant des extensions aortiques ou des jambages de gros diam etre (technique « Bell bottom »), 9 L’ avancement de la bifurcation de l’AIC par trans- position ou pontage de l’art ere hypogastrique, 10 l’utilisation d’endoproth eses bifurqu ees se pro- longeant dans les art eres hypogastriques et iliaques externes, 11 et l’utilisation d’une endoproth ese aorto-uni-iliaque avec la pontage crois ef emoro- f emoral en combinaison avec une endoproth ese couverte r etrograde entre art ere iliaque externe et AII. 12 Nous d ecrivons le traitement endovasculaire d’un AAA chez un patient pr esentant un an e- vrysme bilat eral de l’AIC et de l’AII avec le dispositif branch e iliaque ApolloÒ (Endoluminal Nano, Flo- rian opolis, SC, Br esil), qui est une endoproth ese DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.08.014. Pontif ıcia Universidade Cat olica do Rio de Janeiro et le CENTERVASC-RIO, D epartement de Chirurgie Vasculaire, Rio de Janeiro, Br esil. Correspondance : Bernardo Massi ere, MD, Department of Vascular Surgery, CENTERVASC-RIO, rua Sorocaba 464e1 andar, 22271-110, Rio de Janeiro, Brazil, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 417.e15-417.e18 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.10.004 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. Edit e par ELSEVIER MASSON SAS 456.e11

Traitement endovasculaire des anévrysmes aorto-iliaques par l’endoprothèse avec branche iliaque interne Apollo

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Page 1: Traitement endovasculaire des anévrysmes aorto-iliaques par l’endoprothèse avec branche iliaque interne Apollo

Cas cliniques

DOI of or

Pontif�ıciaCENTERVASCJaneiro, Br�esil

CorrespondSurgery, CENTRio de Janeiro

Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Traitement endovasculaire des an�evrysmesaorto-iliaques par l’endoproth�ese avecbranche iliaque interne Apollo

Bernardo Massi�ere, Arno von Ristow, Jos�e Cury, Marcus Gress, Alberto Vescovi,

Marcos Marques, Rio de Janerio, Br�esil

L’association d’un an�evrysme aortique et de l’art�ere iliaque commune (AIC) n�ecessite unestrat�egie particuli�ere pour obtenir l’�etanch�eit�e distale au cours du traitement endovasculaire.L’embolisation par coils de l’art�ere iliaque interne avant la mise en place d’un jambage dansl’art�ere iliaque externe est une technique habituelle. Ces proc�edures sont habituellement bientol�er�ees mais peuvent avoir comme cons�equence une claudication fessi�ere, un dysfonction-nement sexuel, et une isch�emie du colon. Nous d�ecrivons une technique alternative permettantde pr�eserver la perm�eabilit�e de l’art�ere iliaque interne �a l’aide de l’endoproth�ese avec brancheiliaque Apollo.

L’association d’un an�evrysme aortique et de l’art�ereiliaque commune (AIC) n�ecessite une strat�egieparticuli�ere pour obtenir l’�etanch�eit�e distale au

cours du traitement endovasculaire des an�evrysmes

de l’aorte abdominale (AAA). Une anatomie

d�efavorable est rencontr�ee dans 10% �a 30% des

cas.1 L’embolisation par coils de l’art�ere iliaque

interne (AII) avant la mise en place d’un jambage

dans l’art�ere iliaque externe est l’option la plus

utilis�ee. Ces proc�edures sont habituellement bien

tol�er�ees mais peuvent avoir comme cons�equenceune claudication fessi�ere,2 un dysfonctionnement

sexuel, et une isch�emie du colon.3 Ces complica-

tions sont plus fr�equentes et plus s�ev�eres en cas

d’occlusion bilat�erale de l’AII. La desquamation de

la peau du scrotum, les ulc�eres de d�ecubitus,

iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.08.014.

Universidade Cat�olica do Rio de Janeiro et le-RIO, D�epartement de Chirurgie Vasculaire, Rio de.

ance : Bernardo Massi�ere, MD, Department of VascularERVASC-RIO, rua Sorocaba 464e1 andar, 22271-110,, Brazil, E-mail: [email protected]

g 2010; 24: 417.e15-417.e18j.acvfr.2010.10.004ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

l’infarctus m�esent�erique, le syndrome de comparti-

ment fessier, et l’isch�emie du plexus lombo-sacr�eentraınant une faiblesse et un engourdissement des

deux membres inf�erieurs avec incontinence uri-

naire et f�ecale ont tous �et�e rapport�es apr�es occlusioniliaque interne bilat�erale au cours du traitement

endovasculaire des an�evrysmes (TEAAA).4-8

Ces complications ont stimul�e la mise au point de

diff�erentes techniques permettant la conservation

de l’AII. Parmi ces techniques on trouve la mise en

place de l’endoproth�ese dans l’AIC an�evrismale en

utilisant des extensions aortiques ou des jambages

de gros diam�etre (technique « Bell bottom »),9

L’ avancement de la bifurcation de l’AIC par trans-

position ou pontage de l’art�ere hypogastrique,10

l’utilisation d’endoproth�eses bifurqu�ees se pro-

longeant dans les art�eres hypogastriques et iliaquesexternes,11 et l’utilisation d’une endoproth�eseaorto-uni-iliaque avec la pontage crois�e f�emoro-

f�emoral en combinaison avec une endoproth�esecouverte r�etrograde entre art�ere iliaque externe et

AII.12

Nous d�ecrivons le traitement endovasculaire

d’un AAA chez un patient pr�esentant un an�e-vrysme bilat�eral de l’AIC et de l’AII avec le dispositif

branch�e iliaque Apollo� (Endoluminal Nano, Flo-

rian�opolis, SC, Br�esil), qui est une endoproth�ese

456.e11

Page 2: Traitement endovasculaire des anévrysmes aorto-iliaques par l’endoprothèse avec branche iliaque interne Apollo

Fig. 1. Endoproth�ese branch�ee iliaque Apollo.

Fig. 2. Reconstruction scanner 3D montrant l’endo-

proth�ese bifurqu�ee, la branche iliaque interne droite, et

l’AII gauche embolis�ee.

456.e12 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

associant un stent en nitinol extraflexible et un tissu

proth�etique en polyt�etrafluoroethylene.

OBSERVATION

Un AAA avec an�evrysme bilat�eral de l’AIC et de l’AII �etaitd�ecouvert chez un homme de 82 ans qui se plaignait de

douleurs abdominales et d’une anorexie. Dans les

ant�ec�edents, on retrouvait une endart�eriectomie caroti-

dienne gauche en 1996, une fibrillation auriculaire et

infarctus du myocarde en 1995. Le scanner montrait un

AAA de 69 mm, une AIC droite de 28 mm, une AIC

gauche de 26 mm, une AII droite de 25 mm, et une AII

gauche de 21 mm.

L’endoproth�ese branch�ee Apollo est un syst�eme sur

mesure qui se connecte au syst�eme Apollo AAA et permet

de pr�eserver la perm�eabilit�e de l’AII. Le dispositif �etaitpr�echarg�e dans un introducteur de 16F (Fig. 1). Il a �et�ed�ecid�e d’utiliser l’endoproth�ese branch�ee dans l’AIC

droite car l’AIC gauche �etait tortueuse, avec un thrombus

extensif et une AII de gros diam�etre. Les distances de la

bifurcation aortique �a la bifurcation iliaque, les tortuosit�esde l’art�ere iliaque, et le champ d’aval de l’art�ere hypo-

gastrique furent analys�ees avant la proc�edure. L’AII droite�etait courte, et il �etait donc possible d’identifier une zone

saine permettant de recevoir l’endoproth�ese dans la por-

tion distale de cette art�ere. L’AII gauche �etait embolis�eepar des coils 1 mois avant la proc�edure principale.

Les art�eres f�emorales �etaient expos�ees, et une anti-

coagulation syst�emique �etait r�ealis�ee. La localisation et

l’angulation de l’AII droite �etait d�etermin�ees par une

angiographie. L’acc�es contralat�eral �et�e obtenu avec un

introducteur 10F de 50 cm. Le dispositif branch�e �etaitintroduit par l’art�ere f�emorale droite, positionn�e correcte-

ment pour aligner la branche avec l’AII et d�eploy�e.L’introducteur contralat�eral �etait avanc�e dans l’origine du

composant iliaque commun puis dans la partie la plus dis-

tale de la branche. La branche et l’ AII droite �etait ensuitecath�et�eris�ee et une endoproth�ese couverte 11�100 mm

auto-expansible �etait ins�er�ee dans la branche de 10mm de

diam�etre (Viabahn�; W.L. Gore, Flagstaff, AZ, USA) et

dilat�ee avec un ballon. Le corps principal �etait d�eploy�e parl’interm�ediaire de l’art�ere f�emorale contralat�erale et une

extension �etait utilis�ee pour relier le corps principal de

l’endoproth�ese au module branch�e (Figs. 2 et 3).

Le patient sortait de l’hopital au quatri�eme jour post-

op�eratoire. L’angioscanner �a 12 mois montrait une bonne

perm�eabilit�e de l’endoproth�ese sans fuite.

DISCUSSION

Le but principal du dispositif branch�e iliaque est de

pr�eserver la perm�eabilit�e d’au moins une AII. Ini-

tialement, l’extension de la maladie an�evrysmale

aux AIC �etait une limitation importante du traite-

ment endovasculaire des AAA. Cette difficult�e a �et�e

Page 3: Traitement endovasculaire des anévrysmes aorto-iliaques par l’endoprothèse avec branche iliaque interne Apollo

Fig. 3. Reconstruction scanner 3D montrant l’endo-

proth�ese branch�ee iliaque.

Vol. 24, No. 3, 2010 Cas cliniques 456.e13

surmont�ee par la mise au point de plusieurs tech-

niques adjuvantes. Les AIC de gros diam�etre ont �et�etrait�ees avec la technique « bell-bottom » per-

mettant de pr�eserver les AII.9 Falkensammer et al.13

ont �etudi�e l’histoire naturelle des AIC dilat�ees apr�esTEAAA et ont observ�e que la dilatation des AIC est

plus prononc�ee dans les art�eres iliaques ectasiques.Quand l’embolisation de l’AII est r�ealis�ee, la

complication la plus fr�equente est la claudication

fessi�ere. Le risque rapport�e de claudication fessi�ereapr�es occlusion de l’AII �etait de 10% �a 41%.2-4,8 De

plus, le sacrifice de l’AII a �et�e associ�e �a d’autres

complications telles que l’isch�emie colique, la dys-

fonction �erectile, la parapl�egie, et la n�ecrose pel-

vienne.4-7

Le pontages de l’hypogastrique repr�esentent unealternative sure et efficace qui permet d’�etendre les

indications du TEAAA chez les patients pr�esentantde gros an�evrysmes des AIC. L’incidence des com-

plications isch�emiques homolat�erales apr�es pontagehypogastrique est faible, et les taux de perm�eabilit�ede ces pontages sont excellents. Cependant, le

pontage hypogastrique est techniquement exigeant,

augmente la complexit�e du TEAAA, et peut aug-

menter la dur�ee d’hospitalisation.11

Ziegler et al.14 ont d�ecrit une s�erie de patients

trait�e �a l’aide du dispositif branch�e iliaque Zenith�(William Cook Inc., Brisbane, QLD, Australie) avec

un taux de succ�es de 85%. Des taux de succ�essemblables ont �et�e rapport�es dans deux autres s�eriespar Greenberg et coll.15 et Malina et coll.16 Les

r�esultats �a long terme des dispositifs branch�es ilia-ques sont prometteurs. Ziegler et al.14 ont montr�eune perm�eabilit�e globale �a 60 mois d’approximati-

vement 88%.

L’endoproth�ese Apollo de Nano est extremement

flexible, permettant une courbure de 180 degr�esavec un rayon de 15 millim�etres sans plicature.

Cette caract�eristique la rend appropri�ee pour une

utilisation chez les patients o�u l’anatomie est diffi-

cile, en cas d’an�evrysme hypogastrique associ�e �a unAAA ou �a un an�evrysme de l’AIC, comme dans ce

patient.

Nous avons rapport�e le cas d’un patient porteur

d’un AAA associ�e �a un an�evrysme bilat�eral de l’AICet de l’AII, trait�e avec succ�es par l’endoproth�esebranch�ee iliaque Apollo de Nano. En d�epit de la

complexit�e de l’anatomie des an�evrysmes, ils ont

tous �et�e totalement exclus. Un an apr�es la proc�edureinitiale, l’angioscanner de controle a confirm�e la

perm�eabilit�e de l’endoproth�ese et l’absence de fuite.L’endoproth�ese branch�ee iliaque Apollo de Nano,

avec sa structure extraflexible en nitinol super-�elastique et de polytetrafluoroethylene expans�e, estun dispositif prometteur pour le traitement des

an�evrysmes de l’AII, isol�es ou associ�es aux an�e-vrysmes aortiques abdominaux ou iliaques

communs.

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