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Cas cliniques
DOI of or
Pontif�ıciaCENTERVASCJaneiro, Br�esil
CorrespondSurgery, CENTRio de Janeiro
Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
Traitement endovasculaire des an�evrysmesaorto-iliaques par l’endoproth�ese avecbranche iliaque interne Apollo
Bernardo Massi�ere, Arno von Ristow, Jos�e Cury, Marcus Gress, Alberto Vescovi,
Marcos Marques, Rio de Janerio, Br�esil
L’association d’un an�evrysme aortique et de l’art�ere iliaque commune (AIC) n�ecessite unestrat�egie particuli�ere pour obtenir l’�etanch�eit�e distale au cours du traitement endovasculaire.L’embolisation par coils de l’art�ere iliaque interne avant la mise en place d’un jambage dansl’art�ere iliaque externe est une technique habituelle. Ces proc�edures sont habituellement bientol�er�ees mais peuvent avoir comme cons�equence une claudication fessi�ere, un dysfonction-nement sexuel, et une isch�emie du colon. Nous d�ecrivons une technique alternative permettantde pr�eserver la perm�eabilit�e de l’art�ere iliaque interne �a l’aide de l’endoproth�ese avec brancheiliaque Apollo.
L’association d’un an�evrysme aortique et de l’art�ereiliaque commune (AIC) n�ecessite une strat�egieparticuli�ere pour obtenir l’�etanch�eit�e distale au
cours du traitement endovasculaire des an�evrysmes
de l’aorte abdominale (AAA). Une anatomie
d�efavorable est rencontr�ee dans 10% �a 30% des
cas.1 L’embolisation par coils de l’art�ere iliaque
interne (AII) avant la mise en place d’un jambage
dans l’art�ere iliaque externe est l’option la plus
utilis�ee. Ces proc�edures sont habituellement bien
tol�er�ees mais peuvent avoir comme cons�equenceune claudication fessi�ere,2 un dysfonctionnement
sexuel, et une isch�emie du colon.3 Ces complica-
tions sont plus fr�equentes et plus s�ev�eres en cas
d’occlusion bilat�erale de l’AII. La desquamation de
la peau du scrotum, les ulc�eres de d�ecubitus,
iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.08.014.
Universidade Cat�olica do Rio de Janeiro et le-RIO, D�epartement de Chirurgie Vasculaire, Rio de.
ance : Bernardo Massi�ere, MD, Department of VascularERVASC-RIO, rua Sorocaba 464e1 andar, 22271-110,, Brazil, E-mail: [email protected]
g 2010; 24: 417.e15-417.e18j.acvfr.2010.10.004ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
l’infarctus m�esent�erique, le syndrome de comparti-
ment fessier, et l’isch�emie du plexus lombo-sacr�eentraınant une faiblesse et un engourdissement des
deux membres inf�erieurs avec incontinence uri-
naire et f�ecale ont tous �et�e rapport�es apr�es occlusioniliaque interne bilat�erale au cours du traitement
endovasculaire des an�evrysmes (TEAAA).4-8
Ces complications ont stimul�e la mise au point de
diff�erentes techniques permettant la conservation
de l’AII. Parmi ces techniques on trouve la mise en
place de l’endoproth�ese dans l’AIC an�evrismale en
utilisant des extensions aortiques ou des jambages
de gros diam�etre (technique « Bell bottom »),9
L’ avancement de la bifurcation de l’AIC par trans-
position ou pontage de l’art�ere hypogastrique,10
l’utilisation d’endoproth�eses bifurqu�ees se pro-
longeant dans les art�eres hypogastriques et iliaquesexternes,11 et l’utilisation d’une endoproth�eseaorto-uni-iliaque avec la pontage crois�e f�emoro-
f�emoral en combinaison avec une endoproth�esecouverte r�etrograde entre art�ere iliaque externe et
AII.12
Nous d�ecrivons le traitement endovasculaire
d’un AAA chez un patient pr�esentant un an�e-vrysme bilat�eral de l’AIC et de l’AII avec le dispositif
branch�e iliaque Apollo� (Endoluminal Nano, Flo-
rian�opolis, SC, Br�esil), qui est une endoproth�ese
456.e11
Fig. 1. Endoproth�ese branch�ee iliaque Apollo.
Fig. 2. Reconstruction scanner 3D montrant l’endo-
proth�ese bifurqu�ee, la branche iliaque interne droite, et
l’AII gauche embolis�ee.
456.e12 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire
associant un stent en nitinol extraflexible et un tissu
proth�etique en polyt�etrafluoroethylene.
OBSERVATION
Un AAA avec an�evrysme bilat�eral de l’AIC et de l’AII �etaitd�ecouvert chez un homme de 82 ans qui se plaignait de
douleurs abdominales et d’une anorexie. Dans les
ant�ec�edents, on retrouvait une endart�eriectomie caroti-
dienne gauche en 1996, une fibrillation auriculaire et
infarctus du myocarde en 1995. Le scanner montrait un
AAA de 69 mm, une AIC droite de 28 mm, une AIC
gauche de 26 mm, une AII droite de 25 mm, et une AII
gauche de 21 mm.
L’endoproth�ese branch�ee Apollo est un syst�eme sur
mesure qui se connecte au syst�eme Apollo AAA et permet
de pr�eserver la perm�eabilit�e de l’AII. Le dispositif �etaitpr�echarg�e dans un introducteur de 16F (Fig. 1). Il a �et�ed�ecid�e d’utiliser l’endoproth�ese branch�ee dans l’AIC
droite car l’AIC gauche �etait tortueuse, avec un thrombus
extensif et une AII de gros diam�etre. Les distances de la
bifurcation aortique �a la bifurcation iliaque, les tortuosit�esde l’art�ere iliaque, et le champ d’aval de l’art�ere hypo-
gastrique furent analys�ees avant la proc�edure. L’AII droite�etait courte, et il �etait donc possible d’identifier une zone
saine permettant de recevoir l’endoproth�ese dans la por-
tion distale de cette art�ere. L’AII gauche �etait embolis�eepar des coils 1 mois avant la proc�edure principale.
Les art�eres f�emorales �etaient expos�ees, et une anti-
coagulation syst�emique �etait r�ealis�ee. La localisation et
l’angulation de l’AII droite �etait d�etermin�ees par une
angiographie. L’acc�es contralat�eral �et�e obtenu avec un
introducteur 10F de 50 cm. Le dispositif branch�e �etaitintroduit par l’art�ere f�emorale droite, positionn�e correcte-
ment pour aligner la branche avec l’AII et d�eploy�e.L’introducteur contralat�eral �etait avanc�e dans l’origine du
composant iliaque commun puis dans la partie la plus dis-
tale de la branche. La branche et l’ AII droite �etait ensuitecath�et�eris�ee et une endoproth�ese couverte 11�100 mm
auto-expansible �etait ins�er�ee dans la branche de 10mm de
diam�etre (Viabahn�; W.L. Gore, Flagstaff, AZ, USA) et
dilat�ee avec un ballon. Le corps principal �etait d�eploy�e parl’interm�ediaire de l’art�ere f�emorale contralat�erale et une
extension �etait utilis�ee pour relier le corps principal de
l’endoproth�ese au module branch�e (Figs. 2 et 3).
Le patient sortait de l’hopital au quatri�eme jour post-
op�eratoire. L’angioscanner �a 12 mois montrait une bonne
perm�eabilit�e de l’endoproth�ese sans fuite.
DISCUSSION
Le but principal du dispositif branch�e iliaque est de
pr�eserver la perm�eabilit�e d’au moins une AII. Ini-
tialement, l’extension de la maladie an�evrysmale
aux AIC �etait une limitation importante du traite-
ment endovasculaire des AAA. Cette difficult�e a �et�e
Fig. 3. Reconstruction scanner 3D montrant l’endo-
proth�ese branch�ee iliaque.
Vol. 24, No. 3, 2010 Cas cliniques 456.e13
surmont�ee par la mise au point de plusieurs tech-
niques adjuvantes. Les AIC de gros diam�etre ont �et�etrait�ees avec la technique « bell-bottom » per-
mettant de pr�eserver les AII.9 Falkensammer et al.13
ont �etudi�e l’histoire naturelle des AIC dilat�ees apr�esTEAAA et ont observ�e que la dilatation des AIC est
plus prononc�ee dans les art�eres iliaques ectasiques.Quand l’embolisation de l’AII est r�ealis�ee, la
complication la plus fr�equente est la claudication
fessi�ere. Le risque rapport�e de claudication fessi�ereapr�es occlusion de l’AII �etait de 10% �a 41%.2-4,8 De
plus, le sacrifice de l’AII a �et�e associ�e �a d’autres
complications telles que l’isch�emie colique, la dys-
fonction �erectile, la parapl�egie, et la n�ecrose pel-
vienne.4-7
Le pontages de l’hypogastrique repr�esentent unealternative sure et efficace qui permet d’�etendre les
indications du TEAAA chez les patients pr�esentantde gros an�evrysmes des AIC. L’incidence des com-
plications isch�emiques homolat�erales apr�es pontagehypogastrique est faible, et les taux de perm�eabilit�ede ces pontages sont excellents. Cependant, le
pontage hypogastrique est techniquement exigeant,
augmente la complexit�e du TEAAA, et peut aug-
menter la dur�ee d’hospitalisation.11
Ziegler et al.14 ont d�ecrit une s�erie de patients
trait�e �a l’aide du dispositif branch�e iliaque Zenith�(William Cook Inc., Brisbane, QLD, Australie) avec
un taux de succ�es de 85%. Des taux de succ�essemblables ont �et�e rapport�es dans deux autres s�eriespar Greenberg et coll.15 et Malina et coll.16 Les
r�esultats �a long terme des dispositifs branch�es ilia-ques sont prometteurs. Ziegler et al.14 ont montr�eune perm�eabilit�e globale �a 60 mois d’approximati-
vement 88%.
L’endoproth�ese Apollo de Nano est extremement
flexible, permettant une courbure de 180 degr�esavec un rayon de 15 millim�etres sans plicature.
Cette caract�eristique la rend appropri�ee pour une
utilisation chez les patients o�u l’anatomie est diffi-
cile, en cas d’an�evrysme hypogastrique associ�e �a unAAA ou �a un an�evrysme de l’AIC, comme dans ce
patient.
Nous avons rapport�e le cas d’un patient porteur
d’un AAA associ�e �a un an�evrysme bilat�eral de l’AICet de l’AII, trait�e avec succ�es par l’endoproth�esebranch�ee iliaque Apollo de Nano. En d�epit de la
complexit�e de l’anatomie des an�evrysmes, ils ont
tous �et�e totalement exclus. Un an apr�es la proc�edureinitiale, l’angioscanner de controle a confirm�e la
perm�eabilit�e de l’endoproth�ese et l’absence de fuite.L’endoproth�ese branch�ee iliaque Apollo de Nano,
avec sa structure extraflexible en nitinol super-�elastique et de polytetrafluoroethylene expans�e, estun dispositif prometteur pour le traitement des
an�evrysmes de l’AII, isol�es ou associ�es aux an�e-vrysmes aortiques abdominaux ou iliaques
communs.
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