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Cah. Nutr. Diét., 41, 3, 2006
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médecine et nutrition
médecine et nutrition
TRANSMISSION DU CYTOMÉGALOVIRUS CHEZ LES ENFANTS PRÉMATURÉS PAR LE LAIT MATERNEL CRU
Séverine CROLY-LABOURDETTE
1
, Arnaud GAGNEUR
1
, Sophie VALLET
2
, Gisèle GREMMO-FEGER
1
,Marie-Christine LEGRAND-QUILLIEN
2
, Hélène ANSQUER
1
, Laure JACQUEMOT
1
,Valérie NARBONNE
2
, Adissa TRAN
2
, Jacques SIZUN
1
Le cytomégalovirus (CMV) est le virus le plus souvent en cause dans les infec-tions virales congénitales mais il peut également infecter l’enfant après la nais-sance. L’infection postnatale à CMV a essentiellement trois origines [1] : lacontamination lors du passage des voies génitales, la transfusion de produitssanguins infectés et la transmission par le lait maternel. Seules les mères séro-positives pour le CMV sont concernées par la réactivation du virus dans leurlait [2]. Le taux de transmission du CMV chez les prématurés exposés à du laitmaternel infecté varie de 38 à 59 % selon les études [2, 3]. L’infection post-natale à CMV est la plus souvent asymptomatique chez l’enfant né à terme caril est protégé par les anticorps acquis passivement pendant la grossesse. Lesenfants prématurés ne bénéficient pas de cette protection, le passage des anti-corps apparaissant principalement après 28 semaines d’aménorrhée (SA) [4, 5].La neutropénie est le symptôme le plus fréquent de l’infection postnatale àCMV [2, 6]. Elle peut être associée à une thrombopénie, une cytolyse hépatique,une pneumopathie, et à un syndrome septique comprenant apnées, brady-cardies, teint gris et ballonnement abdominal. L’instabilité cardio-respira-toire peut nécessiter l’intubation de l’enfant et le recours à la ventilationmécanique [2].Les conséquences à long terme de l’infection postnatale à CMV sont moinsbien connues, elle pourrait notamment favoriser l’apparition d’une dysplasiebroncho-pulmonaire [7]. Par ailleurs, aucune étude n’a mis en évidence deséquelles auditives et les conséquences neurologiques à long terme restentcontroversées [8-10].
Le lait maternel est reconnu comme étant la référencepour l’alimentation du prématuré. Sous forme de lait cru ilgarde tous ses bénéfices nutritionnels, digestifs et immuni-
taires. La pasteurisation du lait garantit l’élimination desagents infectieux pathogènes, permettant ainsi l’alimenta-tion du prématuré en toute sécurité. Malheureusement, lapasteurisation altère aussi une partie des composants dulait maternel cru [11].Certains auteurs préconisent d’alimenter les enfants nésavant 32 semaines d’aménorrhée avec du lait maternelpasteurisé si les mères sont séropositives pour le CMV [1].Cependant, l’arrêté du 10 février 1995 relatif au fonction-nement des lactariums ne prévoit en aucun cas le dépistage
1. Département de Pédiatrie, unités de Réanimation et Néonatalogie,2. Département de Microbiologie, EA 3882 Biodiversité et Écologie Microbienne, CHU Morvan, Brest.
Correspondance : A. Gagneur, Département de Pédiatrie, Unité de Réanimation et Néonatalogie, CHU Morvan, 2, avenue Foch, 29609 Brest Cedex. Email : [email protected]
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systématique du CMV chez les mères, ni de surveillanceparticulière du lait pour le CMV [12]. Dans l’unité de réa-nimation néonatale du CHU de Brest, le taux d’allaite-ment maternel des prématurés nés avant 33 semaines estélevé (96 % des nouveaux-nés recevant du lait de leurmère à la naissance en 2003) et le lait maternel est utilisécru le plus souvent possible [13]. La fréquence de l’excrétiondu CMV dans le lait maternel et l’incidence des infectionspostnatales à CMV sont mal connues. L’objectif de cetteétude pilote est de préciser l’épidémiologie de l’infectiondu lait maternel par le CMV et le risque potentiel pour lenouveau-né prématuré.
Patients et méthodes
Étude pilote, prospective, monocentrique, épidémiologiqueet descriptive.
Population
Couples mère/enfants nés avant 33 semaines d’aménor-rhée, au CHU de Brest, entre le 15/12/03 et le 30/05/04bénéficiant d’un allaitement maternel. Le suivi était pour-suivi jusqu’à la sortie de la néonatalogie.Critères d’exclusion : infection congénitale ou périnatale àCMV, transfusion de produits sanguins séropositifs pourle CMV, lait maternel de donneuse.L’enfant sortait de l’étude quand il quittait le CHU deBrest ou lorsque l’allaitement maternel s’arrêtait en coursd’hospitalisation. Dans ce deuxième cas, le recueil des uri-nes de l’enfant était poursuivi trois semaines après la der-nière prise de lait maternel cru.
Recueil des prélèvements et recherche virologique
Dans les 2 heures suivant la naissance, un prélèvementd’oreille était réalisé chez l’enfant sur un écouvillon sectransporté dans du milieu de culture cellulaire (MilieuEssentiel Minimum (MEM) additionné de pénicilline-strepto-
mycine à 1 mg/ml, d’amphotéricine B à 5
μ
g/ml, degentamicine à 0,1 mg/ml et de 2 % de sérum de veaufœtal (SVF)).Chaque semaine étaient recueillis 3 à 5 ml de lait maternelcru et les urines de l’enfant.
L’acheminement au laboratoire se faisait à températureambiante dans les 4 heures. Au-delà, les prélèvementsétaient conservés entre 0 et 4
°
C et envoyés dans les24 heures.Une sérologie maternelle pour le CMV (recherche des IgGpar la technique ELISA VIDAS
®
CMV IgG, BioMérieux)était réalisée dès la naissance sur du sérum déjà prélevéau cours de la grossesse ou après l’accouchement pourd’autres examens.La préparation pour la culture du lait maternel cru néces-site des centrifugations successives dont une ultracentrifu-gation afin de récupérer la fraction la plus riche en CMVdu lait maternel puis de concentrer les particules virales[14]. Après centrifugation du lait maternel pendant10 minutes à 620 g/min à température ambiante, troisfractions sont observées (de haut en bas) : une couche cré-meuse, une phase aqueuse trouble et un culot de cellules.Seule la deuxième fraction, le lactosérum, est récupéréepuis centrifugée 10 minutes à 620 g/min, à températureambiante pour éliminer des cellules résiduelles. Le surna-geant est centrifugé 10 minutes à 3 300 tr/min en tempé-rature ambiante. Cette étape précipite les débris cellulaireset les corpuscules de graisse. Le surnageant est filtré surun filtre stérile de 0,45
μ
m. Le filtrat est ultracentrifugéune heure à 50 000 g/min à 4
°
C. Le culot est récupérépar 100 microlitres de MEM-SVF.Les différents prélèvements (oreille, urines filtrées, laitultracentrifugé) étaient inoculés sur des fibroblasteshumains (MRC5) pour la recherche du CMV par culturerapide. Les boîtes de culture étaient centrifugées uneheure 1 200 g/min, incubées 48 heures à 37
°
C et lescellules infectées révélées par l’anticorps monoclonal E13(Argène) dirigé contre un antigène très précoce du CMV.
Définitions
L’infection congénitale à CMV est définie par des urinespositives pour le CMV, chez l’enfant, avant 21 jours devie. L’infection périnatale à CMV est définie par la positi-vité du prélèvement d’oreille postnatal immédiat et desurines. L’infection postnatale à CMV transmise par le laitmaternel est définie par l’existence d’un prélèvement delait maternel et d’un prélèvement d’urine positifs pour leCMV, sans infection congénitale ou périnatale associée.
Figure 1.Statut sérologique des mères, virolactie et infection postnatale à CMV chez l’enfant.
Sérologie CMVdes mères
IgG CMV
Négat ives
n = 18 mères
IgG CMV
Positives
n = 10 mères
Lait maternel
positif pour CMV
n = 8 mères
Lait maternel
négatif pour CMV
n = 18 mères
Lait maternel
négatif pour CMV
n = 2 mères
Lait maternel
positif pour CMV
n = 0 mères
Infection
postnatale à CMV
n = 0 enfant
Infection
postnatale à CMV
n = 0 enfant
Infection
postnatale à CMV
n = 1 enfant
Infection
postnatale à CMV
n = 0 enfant
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Un symptôme clinique ou biologique est considéré commeétant secondaire à une infection postnatale à CMV s’ilapparaît dans la semaine précédant un prélèvementd’urine positif ou dans les deux semaines qui suivent [2].Les catégories socioprofessionnelles utilisées dans l’étudesont celles de l’INSEE. Elles ont été regroupées pour défi-nir trois niveaux : le niveau 1 (ouvriers, agriculteurs, artisans,étudiants et personnes sans emploi), le niveau 2 (commer-çants, employés et professions intermédiaires) et le niveau 3(chefs d’entreprises de 10 salariés ou plus, cadres et pro-fessions intellectuelles supérieures).
Modalités d’alimentation des nouveaux-nés
Selon les protocoles en vigueur au début de l’étude, l’ali-mentation était débutée dans les 48 premières heures devie sous forme de bolus de lait maternel cru par sondegastrique. Par la suite, l’enfant recevait du lait maternelcru ou pasteurisé selon le lait disponible au moment del’alimentation. Si le lait maternel était en quantité insuffi-sante, l’enfant recevait un hydrolysat de protéines de laitde vache comme complément. Chaque jour, les quantitésrespectives de lait maternel pasteurisé, de lait cru etd’hydrolysat de protéines de lait de vache données àl’enfant étaient relevées. Après avoir été exprimé, le laitcru était conservé au réfrigérateur entre 0 et 4
°
C etdevait être donné à l’enfant dans les 12 heures qui sui-vaient le recueil. Après 12 heures, le lait était acheminéau lactarium pour pasteurisation. Le lait maternel étaitenrichi avec de l’Éoprotine
®
quand l’apport quotidienatteignait 100 ml/kg/jour.
Aspect éthique
L’étude a été soumise et acceptée par le comité consultatifde protection des personnes dans la recherche biomédi-cale de la région.
Résultats
Ont été inclus dans l’étude 28 mères et 34 enfants. Lasérologie CMV était positive chez 10 mères (35,7 % ;11 enfants) et négative chez 18 mères
(fig. 1)
. Les donnéesépidémiologiques concernant les mères et les enfants desdeux populations définies ci-dessus sont décrites dans les
tableaux I et II
.
Excrétion du CMV dans le lait maternel cru
Au cours de l’étude, 129 prélèvements de lait maternelont été réalisés, soit en moyenne 4,6 prélèvements de laitpar mère. Aucun prélèvement de lait maternel n’étaitpositif pour les mères dont la sérologie CMV était néga-tive à la naissance. En revanche, 80 % des mères séro-positives (8/10) ont eu au moins un prélèvement de laitmaternel positif pour le CMV. Le nombre de prélève-ments de lait positifs par mère allait de 1 à 6. La duréemoyenne de positivité des prélèvements de lait était de5 semaines [extrêmes : 1 à 9 semaines].L’excrétion du CMV dans le lait maternel a été étudiée enfonction des semaines post-partum, chez les huit mèresconcernées
(fig. 2)
. Elle était maximale entre la troisièmeet la cinquième semaine de lactation. Cette excrétion était
Tableau I.Caractéristiques épidémiologiques des mères.
Groupe CMV +n = 10 mères
Groupe CMV –n = 18 mères
Âge moyen des mères en années
29,5 ± 5,75 28,5 ± 4,45
Catégorie socio-professionnelle n° 1 n (%)
5 (50 %) 5 (27,8 %)
Catégorie socio-professionnelle n° 2 n (%)
5 (50 %) 13 (72,2 %)
Catégorie socio-professionnelle n° 3 n (%)
0 (0 %) 0 (0 %)
Origine géographique européenne n (%)
8 (80 %) 18 (100 %)
Origine géographique africaine n (%)
2 (20 %) 0 (0 %)
Autres enfants en collectivité n (%)
6 (60 %) 7 (38,9 %)
MAP n (%) 5 (50 %) 12 (66,7 %)Toxémie n (%) 2 (20 %) 3 (16,7 %)RPM n (%) 7 (70 %) 4 (22,2 %)Césarienne n (%) 5 (50 %) 9 (50 %)Durée moyenne d’OPDE en heures
258,7 ± 599,73 31,7 ± 99,74
MAP : menace d’accouchement prématuré, RPM : rupture prématuréedes membranes, OPDE : ouverture de la poche des eaux.
Tableau II.Caractéristiques épidémiologiques des enfants.
Groupe CMV +n = 11 enfants
Groupe CMV –n = 23 enfants
Terme de naissancemédian en SA
29,6 [25,8-31,7]
29,8[26,2-32,6]
Poids de naissance médian en g
1 475[720-2 240]
1 400[880-2 000]
Sexe ratio M/F 4/11 10/23Corticothérapieanténatale n (%)
11 (100 %) 23 (100 %)
RCIU n (%) 1 (9 %) 2 (8,7 %)MMH n (%) 9 (81,8 %) 16 (72,7 %)DBP n (%) 3 (27,3 %) 1 (4,3 %)Entérocolite n (%) 2 (18,2 %) 1 (4,3 %)PCA n (%) 3 (27,3 %) 5 (21,7 %)IMF n (%) 0 (0 %) 2 (8,7 %)Infections secondaires n (%)
5 (45,5 %) 8 (34,8 %)
Durée moyenne d’intubation en jours
8 ± 20,4 3 ± 10,7
Durée moyenne de CPAP en jours
26,7 ± 21,4 26,9 ± 20,7
Transfusion n (%) 4 (36,4 %) 2 (8,7 %)Durée moyenne d’hospitalisation en jours
62,2 ± 30,8 53,6 ± 29,6
Terme de sortie médian en SA
37,9 [33,1-44,2]
37,6 [32-46,7]
Poids de sortie médian en g
2 255 [1 600-3 090]
2 260 [1 260-4 140]
Allaitement à la sortie n (%)
7 (63,6 %) 17 (77,3 %)
RCIU : retard de croissance intra-utérin, MMH : maladie des membraneshyalines, DBP : dysplasie broncho-pulmonaire, PCA : persistance du canalartériel, IMF : infection materno-fœtale, CPAP : pression d’air positive.
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déjà effective dans 66 % des cas dès la première semainede lactation. À la fin de l’hospitalisation des enfants, 50 %des mères avaient encore du CMV dans leur lait (4/8).Chez les quatre mères dont la virolactie était négative à lasortie de l’enfant, la durée moyenne de positivité du laitétait de 5,7 semaines [extrêmes de 3 à 9 semaines].
Exposition au CMV par le lait maternel cru
Aucun enfant de mère séronégative pour le CMV n’a étéexposé au virus par le lait maternel cru. Parmi les10 mères séropositives pour le CMV, deux n’ont jamaisexcrété de virus dans leur lait. Sur les 11 enfants de mèresséropositives, huit ont été exposés au CMV par le laitmaternel alors que les trois autres enfants ne l’ont pas été.Pour chacun de ces huit enfants, les différentes propor-tions de lait reçues au cours de leur séjour ont été ana-lysée (lait maternel cru, lait maternel pasteurisé ouhydrolysat de protéine de lait de vache) en faisant unpremier bilan à 33 SA, puis sur l’ensemble de l’hospita-lisation. Les résultats sont indiqués dans la
figure 3
. Cer-tains enfants ont été alimentés pendant l’hospitalisationavec du lait pour prématuré car l’allaitement maternelétait arrêté. Pour les calculs, le lait pour prématuré étaitinclus avec l’hydrolysat de protéine de lait de vache.Jusqu’à 33 SA, six enfants sur huit ont reçu au moins50 % de lait maternel cru. Sur la durée totale d’hospita-lisation, cinq enfants sur huit ont été alimentés avec aumoins 50 % de lait cru. L’enfant n
°
4 n’a reçu que dulait pasteurisé pendant l’hospitalisation. L’enfant n
°
3n’a eu que 6 % de lait maternel cru jusqu’à 33 SA et 4 %sur l’ensemble de l’hospitalisation.
Transmission du CMV par le lait maternel cru
Aucun cas d’infection congénitale ou d’infection périnataleà CMV n’a été retrouvé. Au total, 157 prélèvements d’uri-nes ont été réalisés, soit en moyenne 4,7 prélèvementspar enfant. Pendant l’étude, un cas d’infection postnataleà CMV transmise par le lait maternel cru a été mis enévidence (enfant n
°
8). L’infection totalement asymptoma-tique a été détectée alors que l’enfant avait 53 jours de vie(terme 36,8 SA). Le premier prélèvement de lait maternel,fait lors de la deuxième semaine de vie, était positif pour leCMV. Par la suite, les prélèvements de lait sont restés posi-tifs jusqu’à la dixième semaine de vie incluse. Le dernierprélèvement de lait maternel, réalisé la semaine avant lasortie, était négatif. En revanche, l’enfant avait toujours unevirurie positive pour le CMV lors de la sortie. Les propor-
tions de chaque lait reçu par l’enfant, au cours de l’hospi-talisation, sont détaillées dans la
figure 3
.
Discussion
Prévalence de l’immunité contre le CMV
Une séroprévalence de 35,7 % a été observée chez lesmères incluses dans cette étude. En raison du petit nom-bre, on ne peut pas mettre en évidence de différencestatistiquement significative entre la population desmères séropositives et celle des mères séronégatives vis-à-vis du CMV. Cependant, certaines tendances peuventêtre dégagées : les mères séropositives sont plus âgées,elles sont plus souvent de catégories socioprofessionnellesinférieures, deux sur dix sont d’origine africaine et sixont déjà un enfant. Ces différents facteurs sont connuscomme augmentant la probabilité d’être séropositif pourle CMV [15]. La séroprévalence pour le CMV varie lar-gement d’une population à l’autre : plus élevée chez lesfemmes asiatiques que chez les africaines ou les cauca-siennes [16], entre 50 et 71 % en Grande-Bretagne [15,17, 18] et entre 96 et 100 % au Japon [19]. Peu d’étu-des évaluent la séroprévalence chez les mères d’enfantsprématurés. Les études de Sharland
et al.
[20] réalisées
Figure 2.Influence de la période de lactation sur l’excrétion du CMV
dans le lait maternel, chez les huit mères qui excrétaient du CMV dans leur lait. Les chiffres notés sur les colonnes correspondent
au nombre de mères testées lors de la semaine concernée.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% de prélèvements
de lait positifs
pour le CMV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
S1
période de lactation en semaines postnatales
Figure 3.Proportion de chaque lait reçu par les huit enfants exposés
au cytomégalovirus par le lait cru, jusqu’à 33 SA (A) et sur la totalité de l’hospitalisation (B). L’enfant n° 8 a fait une infection postnatale
à CMV à 36,8 SA.
% d
e la
it r
eçu
jusq
u’à
33
SA
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
1 2 3 4 5 6 7 80 %
n° des enfants exposés
% d
e la
it r
eçu
p
end
ant
l’ho
spit
alis
atio
n
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
1 2 3 4 5 6 7 80
n° des enfants exposés
Lait maternel Lait maternel pasteurisé Hydrolysat ou lait préma
B
A
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à Londres, Hamprecht
et al.
[6] en Allemagne et l’étudejaponaise de Yasuda
et al.
[21] retrouvent une séro-prévalence à CMV respectivement de 74 %, 52 % et80 %. Pour ces trois études, ni l’origine ethnique desmères, ni leur catégorie socioprofessionnelle, ni leur âgeou leur parité ne sont précisés.
Excrétion du CMV dans le lait maternel
Dans notre étude, 80 % des mères séropositives ontexcrété du CMV dans leur lait. Cependant, pour les deuxmères qui n’ont pas excrété de virus, le suivi a été inter-rompu respectivement à 19 et 25 jours (transfert secon-daire de l’enfant). Ce taux de 80 % pourrait être sous-estimé.La technique de préparation du lait maternel utilisée dansnotre étude comporte une ultracentrifugation décrite parHamprecht
et al.
pour concentrer les particules virales[14]. Le taux de 80 % mis en évidence par cette techniqueest proche des 87,5 % retrouvés par Yasuda recherchantl’ADN viral par PCR [21]. L’intérêt de la culture viraleréside dans la mise en évidence du virus infectieux alorsque la PCR ne détecte que le génome viral. Hamprechtdécrit un taux de réactivation du virus dans le lait maternelde 96 %, par la PCR [6], proche des 95 % décrit récem-ment par Meier
et al.
[22].L’excrétion du CMV dans le lait maternel, présente dans66 % des prélèvements dès la première semaine de vie,était maximale entre la troisième et la cinquième semainepostnatale
(fig. 2)
. Ces résultats sont comparables à ceuxretrouvés par l’équipe de Vochem
et al.
[3].La durée moyenne de positivité du lait maternel pour leCMV était de 5,7 semaines chez les mères dont les prélève-ments de lait maternel sont devenus négatifs avant la finde l’hospitalisation. Cette durée est sensiblement infé-rieure aux 7,6 semaines décrites par Vochem
et al.
[3].
Transmission du CMV par le lait maternel cru
La transmission du CMV par le lait maternel cru concer-nait un enfant sur les huit dont les mères excrétaient duCMV dans leur lait. Au cours de l’hospitalisation, l’enfantn
°
4 n’a reçu que du lait maternel pasteurisé
(fig. 3b)
. Entenant compte de cette donnée, seulement sept enfantsont été exposés au CMV par l’ingestion de lait maternelcru. Le taux de transmission est donc d’un cas sur septenfants, soit 14,3 %. Comparativement aux taux de trans-mission du CMV par le lait maternel cru observés précé-demment (38 et 59 %) [2, 3], ce taux de 14,3 % est faible.Cependant, dans ces deux études, les enfants ont été sui-vis jusqu’à 3 mois d’âge corrigé. Si on ne retient, dansleurs résultats, que les cas de transmission du CMV ayanteu lieu pendant l’hospitalisation des enfants ou avant l’âgede 2 mois, le taux de transmission est nettement inférieur.En effet, dans la première étude de Vochem
et al.
réaliséesur un an et publiée en 1998, le nombre d’enfants infec-tés avant l’âge de 2 mois était de cinq sur les 29 enfantsexposés au CMV par le lait maternel [3]. Le taux de trans-mission passe donc de 59 % à 17,2 %. Dans leurdeuxième étude publiée en 2001 après 3 ans de suivi,21 enfants sur les 87 exposés se sont infectés pendantl’hospitalisation [2]. Le taux de transmission est alors de24,1 % au lieu de 38 %. Dans notre étude, la duréemoyenne de séjour des enfants de mères séropositivespour le CMV était de 62,2 jours. Si l’on compare notretaux de transmission de 14,3 % à ceux retrouvés par
Vochem
et al.
et par Maschmann
et al.
sur la mêmedurée de suivi (17,2 % et 24,1 %), nos résultats sont légè-rement inférieurs. Au Japon, un taux de transmission de10 % a été observé. Cependant, dans cette étude, d’unepart le lait maternel était le plus souvent congelé avantd’être donné aux enfants et, d’autre part, l’âge gestation-nel des enfants était plus élevé. Par ailleurs, aucun destrois enfants infectés n’a été symptomatique dans cetteétude [21]. Une récente étude canadienne met en évi-dence un taux de transmission faible de 4,3 %, mais le laitmaternel était congelé dans plus de 95 % des cas avantadministration et le suivi rarement poursuivi après7 semaines [23].Un seul cas d’infection postnatale à CMV, transmise parle lait maternel cru, a été observé au cours de notre étude.L’infection a été totalement asymptomatique. L’enfants’est infecté à 53 jours de vie, au terme de 36,8 SA. Undes facteurs de risque de l’infection postnatale à CMVserait l’exposition précoce au virus par du lait maternelinfecté [2, 6]. C’était le cas de cet enfant qui a reçu du laitmaternel contenant du CMV dès la deuxième semaine devie, et cela pendant 9 semaines. L’infection a eu lieuavant 2 mois de vie et pourtant elle a été asymptomati-que. Dans l’étude de Vochem
et al.
, les infections post-natales à CMV qui débutaient avant 2 mois de vie étaientle plus souvent symptomatiques [3]. L’infection a probable-ment été asymptomatique car l’enfant était presque àterme. Proportionnellement, certains enfants ont reçuplus de lait maternel cru que l’enfant n
°
8 qui s’est infecté
(fig. 3b)
. La quantité de lait infecté donnée à l’enfant neparaît donc pas être un élément décisif dans le déclenche-ment de l’infection.
Recommandations pour la pratique
Cette étude permet de mieux connaître l’épidémiologie del’infection du lait maternel par le CMV. En revanche, ellenous renseigne peu sur le risque potentiel d’une infectionpostnatale chez les prématurés. Il est donc difficile de pro-poser des recommandations pour la pratique. La pasteu-risation systématique du lait maternel chez les enfants demoins de 32 SA, nés de mères séropositives pour leCMV, est la solution la plus sûre pour détruire le virusmais elle modifie les propriétés immunitaires et nutrition-nelles du lait maternel. De plus, dans les centres hospita-liers qui ne bénéficient pas de lait de donneuses, cesenfants seraient privés de l’alimentation à visée trophiquependant les premières semaines de vie [24]. La congéla-tion du lait maternel pourrait réduire sans le supprimer lerisque de transmission du CMV.
Recommandations pour la recherche
Il serait intéressant d’augmenter la cohorte de suivi et lareprésentativité du territoire français par une étude multi-centrique. Certaines études se sont déjà intéressées autraitement du lait maternel en le chauffant à des tempéra-tures élevées pendant une courte durée (72
°
C pendant15 secondes) permettant de détruire le CMV et de conserverau maximum les qualités nutritionnelles et immunitaires dulait [25]. Une autre voie intéressante serait d’étudier l’effetd’une succession de congélations et décongélations sur laviabilité du virus, la congélation ayant des effets moinsdélétères sur les différents constituants du lait maternel cruque la pasteurisation.
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Conclusion
Dans cette étude, la séroprévalence CMV chez les mères(35,7 %) est nettement inférieure à celle des autres études.En revanche, le taux de réactivation du CMV de 80 %dans le lait maternel confirme que quasiment tous les pré-maturés nés de mères séropositives et recevant du laitmaternel cru seront exposés au virus. Les études réaliséesjusqu’à présent n’ont pas permis d’établir de recomman-dations officielles sur la conduite à tenir face à la transmissiondu CMV par le lait maternel. Cependant, des études sonten cours pour trouver le moyen de détruire le CMV dansle lait maternel, tout en conservant ses qualités immunitai-res et nutritionnelles.
Résumé
Objectifs :
Préciser l’épidémiologie de l’infection du laitmaternel par le CMV et le risque potentiel pour le nou-veau-né prématuré.Méthodes : Étude épidémiologique prospective pilote desenfants allaités nés avant 33 semaines et de leur mère.Prélèvement hebdomadaire d’un échantillon de lait mater-nel et d’urine de l’enfant pour recherche du CMV par cul-ture cellulaire rapide.Résultats : Ont été analysés respectivement 129 et157 prélèvements de lait maternel et d’urine chez34 enfants et 28 mères dont 35,7 % étaient séropositivespour le CMV. L’excrétion du CMV dans le lait maternelétait retrouvée chez 80 % des mères immunisées. Cetteexcrétion était maximale entre la troisième et la cinquièmesemaine. Un seul cas d’infection postnatale (asymptoma-tique) a été mis en évidence.Conclusion : L’exposition au CMV par le lait cru est fré-quente chez les enfants de mères séropositives. Cepen-dant, le risque d’infection et sa gravité potentielle restentdifficiles à établir. De nouvelles méthodes de destructiondu CMV dans le lait maternel sans altération de ses quali-tés nutritionnelles et immunitaires doivent être recher-chées.
Mots-clés : Lait maternel cru – Cytomégalovirus – Préma-turité – Infection postnatale.
Abstract
This study evaluated the kinetics of CMV load inbreastmilk and the rate of postnatal CMV transmis-sion via breastmilk from mothers to their preterminfants.Methods: Prospective study of mother-child pairs afterpreterm delivery before 33 weeks. Material used wasmaternal CMV serostatus, ear swab of the infant atbirth, weekly screened breastmilk and children’s urineby rapid viral culture.Results: During a 5 month period 28 mother-infantpairs with 34 preterm infants were studied. Eighteenwomen (64.3%) were CMV-seronegative at birth;breastmilk samples and the infants’ urine remainedCMV-negative. Eight of the 10 seropositive mothers,who had 11 preterm infants, excreted CMV into breast-milk (80%). Out of the 7 CMV-exposed infants, CMV
transmission was confirmed in only one asymptomaticcase.Conclusion: In CMV-seropositive mothers of preterminfants a high incidence of CMV excretion into breast-milk was detected. Despite this high rate, symptomaticinfection did not occur. Because breastfeeding is bene-ficial, new procedures for gentle virus inactivation ofseropositive breastmilk should be assessed.
Key-words: Raw breast milk – Cytomegalovirus – Pre-term infants – Postnatal cytomegalovirus infection.
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