UE 1.2 – S3 Santé publique et économie de la santé

ISPED Institut de Santé Publique d’épidémiologie et de développement

Université Bordeaux 2

Le système de santé Français :Les grands systèmes de santé.

Organisation du système.

Plan

Le système de santé Français : Les grands systèmes de santé. Organisation du système. La régulation du système.

Mesure de la performance des systèmes : Efficacité. Egalité d’accès et equité Dépense

Définition d’un système de santé

Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels, financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé. Il est un sous-système du système économique général (au même titre que la défense, l’éducation, etc) et se trouve en concurrence avec les autres sous-systèmes pour l’affectation des ressources (avec lesquels il entretient des relations d’interdépendance).

Les systèmes d’assurance maladie

La couverture du risque maladie est lié au statut de travailleur

Ce risque est géré par des caisses segmentées par profession et administrées par les partenaires sociaux

Le financement de l’assurance maladie : cotisations assises sur les salaires et versées par les entreprises

Séparation de l’assurance et de la distribution de soins.

Les professionnels et les structures de soins sont indépendants des caisses.

Otto Eduard Leopold von Bismarck(1er avril 1815 — 30 juillet 1898)

Les systèmes nationaux de santé

Beveridge suggère en 1942 de développer des systèmes universels de protection sociale qui offrent à tous citoyens (quels que soient leur statut et leur revenu), une protection sociale uniforme.

Ils sont gérés par l’Etat et financés par l’impôt.

L’accès au service de santé y est en principe gratuit

Les hôpitaux sont publics et les professionnels de santé sont des fonctionnaires salariés ou des professionnels indépendants sous contrat. William Henry Beveridge,

1st Baron Beveridge(5 March 1879 – 16 March 1963)

Le système de santé français entre Beveridge et Bismarck

Le système de santé français tente de concilier les principes du libéralisme et ceux de la solidarité à travers un financement socialisé.

Le financement du système de santé est assuré pour sa plus grande part par la Sécurité Sociale : organisme privé créé en 1945 et encadré notamment par le Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.

En 2006, la Sécurité Sociale couvre 77 % des dépenses de santé.

Financement des dépenses de santé en France.

L’organisation du système de santé français: en enchevêtrement de

responsabilités

Le secteur de la santé combine un ensemble d’acteurs et de régulateurs dont les responsabilités sont parfois difficiles à déterminer.

Il est victime : d’un côté d’une tutelle qualifiée parfois d’étouffante de

la part de l’Etat. de l’autre d’une assurance maladie éclatée qui intervient

en tant que financeur.

Un système sous la tutelle de l’Etat.

L’Etat joue un rôle prépondérant : Il assume la prise en charge des problèmes généraux de

santé publique Il assure la formation des personnels de santé et fixe le

numerus clausus Il est chargé de la gouvernance du secteur hospitalier Il exerce une tutelle sur les organismes de Sécurité

Sociale

Un système sous la tutelle de l’Etat

Au niveau national Le parlement : il fixe les objectifs sanitaires et vote la LFSS Le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la

vie associative et celui des relations sociales et de la solidarité

Direction Générale de la Santé : chargée de l’élaboration et de la mise en œuvre de la politique de santé.

Direction des Hospitalisations et de l’Organisation des Soins : élaboration de la politique de l’offre de soins, gestion des moyens.

Direction de la Sécurité Sociale : s’occupe des questions tarifaires et assure une tutelle sur les organismes de Sécurité Sociale

Le ministère de l’économie et des finances

Un système sous la tutelle de l’Etat

En matière de sécurité sanitaire l’Etat s’appuie sur différentes agences et instituts :

Un système sous la tutelle de l’Etat

Les structures d’expertise et les autorités indépendantes Le haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) créé en

2004. Le haut conseil de la santé publique (HCSP) installé officiellement en

2007. La conférence nationale et les conférences régionales de santé Les groupements régionaux de santé publique (GRSP) La haute autorité de la santé (HAS) Les observatoires régionaux

Un système sous la tutelle de l’Etat

Au niveau local

Les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS).

Organismes déconcentrés Déterminent et animent la politique de la santé au niveau local.

Les agences régionales d’hospitalisation (ARH) Organismes déconcentrés Analysent et coordonnent l’activité des établissements de santé, elles

déterminent leurs ressources. Les conseils généraux

Organismes décentralisés de l’administration territoriale Prévention et protection sanitaire de la famille et de l’enfance

Les conseils municipaux

L’Assurance Maladie

Le régime obligatoire

Loi de 1946 : assujettissement obligatoire à un régime unique de tous les Français et résidents sur le territoire.

La même année un décret maintient les régimes spéciaux de fonctionnaires créés dans les années 1930.

Puis des régimes autonomes sont instaurés pour les exploitants agricoles, les travailleurs non salariés et non agricoles.

Il existe aujourd’hui plus d’une trentaine de régimes obligatoires qui relèvent depuis 1996 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS)

Le régime agricole

Les salariés agricoles (1,4 millions de cotisants) et les exploitants agricoles (1,4 millions de cotisants) relèvent de régimes spécifiques gérés en commun par la MSA.

                                                                                          

Le régime social des indépendants RSI

Il s’agit du régime des artisans, commerçants, industriels et des professions libérales. Couramment appelés les non non.

Le régime d’assurance maladie couvre les seules prestations en nature (pas d’indemnités journalières en cas de maladie.

Les régimes spéciaux

On dénombre une vingtaine de régimes spéciaux encore ouverts, ils couvrent plus de 3 millions de salariés :

le régime spécial de la fonction publique, des personnels des industries électriques et gazières des personnels SNCF et RATP (tiers-payant) des gens de la mer le régime minier des clercs et employés de notaires du clergé…

Le régime obligatoire

Les complémentaires santé

Les complémentaires santé

Le recours à la complémentaire est aujourd’hui indispensable. 92% de la population française bénéficie d’une protection complémentaire.

L’étude ESPS 2006 de l’IRDES : l’absence de complémentaire et le renoncement aux soins sont inversement proportionnels au niveau du revenu.

Rôle majeur de la CMUc. 4,6 millions de bénéficiaires

D’autres régimes publics complémentaires existent : le régime local d’Alsace-Lorraine, l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire.

Mesure de la performance des systèmes de santé.

Le système de santé doit pouvoir identifier les besoins de la population (avec l’aide d’analyses épidémiologiques), déduire les priorités et mettre en place les actions nécessaires afin de réaliser des objectifs prédéfinis.

Mesure de la performance des systèmes de santé.

4 domaines d’intervention :

Restauration de la santé. Prévention pour éviter ou réduire la gravité des maladies. Promotion de la santé : moyen d’augmenter le capital

santé. Education pour la santé : informations nécessaires à

choix adaptés à la santé présente et future.

Mesure de la performance des systèmes de santé.

Mesurer la performance des systèmes de santé = quel est le meilleur ?

L’évaluation va dépendre de critères objectifs mais les conclusions seront subjectives (jugement).

OMS : 5 objectifs pour évaluer un système de santé.

Mesure de la performance des systèmes de santé.

L’efficacité et la qualité des soins. Quelles sont les ressources médicales disponibles ? Sont-elles efficaces ?

L’équité et l’égalité d’accès. Ces moyens sont-ils disponibles pour tous avec la même efficacité ?

La priorité à la prévention et aux soins primaires. Préfère-t-on prévenir les maladies plutôt que les traiter ?

Mesure de la performance des systèmes de santé.

La responsabilité conférée aux soignants et aux malades. Les médecins sont-ils libres de leurs actes ? Les patients participent-ils aux choix de leurs traitements ?

L’efficience(rapport entre le coût et l’efficacité). Utilise-t-on de manière optimale les ressources disponibles ?Les dépenses de santé sont-elles adaptées aux conditions économiques du pays ?

Mesure de la performance des systèmes de santé.

Trois critères sont traditionnellement retenus: L’efficacité. L’équité. L’efficience économique.

L’efficacité

Effet du système de santé sur les indicateurs macro-économiques d’état de santé de la population.

Indicateurs physiques : taille, poids, IMC. Intérêt limité sauf pour les comparaisons des pays en voie de développement.

L’efficacité

Indicateurs démographiques : Espérance de vie à la naissance : nombre moyen

d’années à vivre à un nouveau né. Mc Keown (1976) : l’amélioration de l’alimentation de l’hygiène et des conditions de vie ont précédé la découverte de vaccins et de traitements efficaces dans la lutte contre la tuberculose et la variole.

L’efficacité

Taux de mortalité : rapport entre le nombre de morts et la population de référence. Taux de mortalité infantile (avant 1 an) : excellent

indicateur de performance d’un système de santé

Taux de mortalité par cause de décès : cancer, maladies cardio-vasculaires, …

Cause de mort évitables: asthme, tétanos, maladies iatrogènes…

L’efficacité

Indicateurs démographiques mixtes : Années potentielles de vie perdues : moyenne

des années de vie perdues par cause de mortalité avant 70 ans

L’égalité d’accès et l’équité

John Rawls (1974) : théorie de la justice sociale. Définition équité :

Incertitude universelle sur l’avenir. La collectivité doit prendre des mesures protectrices au profit des plus défavorisés en fonction des ressources de la nation.

L’égalité d’accès et l’équité

Traduction dans le système de santé : égal accès aux structures, charge financière juste et politique de prévention pour tous.

L’égalité d’accès et l’équité

Mesure de l’équité en terme de santé : Inégalités de santé: les catégories sociales les

moins favorisées subissent une mortalité supérieure à tout âge et pour toutes les causes.

Explications : comportements à risque, niveau d’éducation, accès moindre au système de soins.

Chômeur/ouvrier : 2 fois plus de risque de décéder d’un cancer que les autres professions.

L’égalité d’accès et l’équité

En terme de structures : Offres de soins : nombre de lits d’hôpitaux, de

médecins… Critère géographique : offre de soins par régions

L’égalité d’accès et l’équité

En terme de prise en charge financière : Taux de remboursement. Reste à charge pour les ménages.

La dépense

Dépense de santé par habitant et par an. Niveau de vie élevé = dépenses de santé élevées Pays économes (R-U, Japon) et pays dépensiers

(USA, Canada, France). USA : dépense forte et résultats sanitaires

moyens Pays du sud : dépense faible, résultats corrects.

La dépense

La part de la dépense totale dans la richesse nationale.

La dépense

Part des dépenses publiques et privées.

Classement de l’OMS

OMS, Rapport sur la santé dans la Monde, 2000.

Objectif : comparer l’efficacité des systèmes de santé.

Les critères choisis sont ceux présentés précédemment.

Classement de l’OMS

Classement de l’OMS

Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, rapport 2004 :  

« On ne peut pas nier la qualité d’ensemble de notre système de soins. Mais un regard critique est nécessaire. A cet égard, le récent classement par l’OMS du système de soins français qui en faisait « le meilleur du monde » ne doit pas faire illusion : cette évaluation repose sur un certain nombre de choix méthodologiques qui obligent à en interpréter les résultats avec prudence ».

Classement de l’OMS

Ambiguïté du classement : Pondération :

¼ pour le niveau de santé ¼ pour les inégalités ¼ pour l’accès aux soins ¼ pour la contribution financière

Classement de l’OMS

Soit 3/8 pour l’efficacité 5/8 pour l’équité

Forte influence des valeurs extrêmes (espérance de vie des femmes pour la France)

Forte influence de la pondérationNon comparabilité des paysPhilosophie de chaque système de santé