Université de Bordeaux 11 février 2014

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Université de Bordeaux11 février 2014

Réponse à une épidémie

Professeur René Migliani

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Plan du cours

• Système de veille sanitaire pour l’alerte et la réponse aux épidémies

• Définition de la veille sanitaire

• Définition de la surveillance épidémiologique

• Signal d’alarme et alerte

• Réponse à une épidémie

• Conclusion

3

Plan du cours






• Conclusion

4

Veille événementielle & documentaire

Signal d’alarme

Surveillances• épidémiologiques humaine et animale• microbiologique• vigilances• environnementale

Statistiques sanitaires

Publications scientifiques

Littérature « grise »

Informations médiatiques

Réseaux sociaux, Rumeurs

NationaleRéseaux officiels,médiatiques et informels

Systèmes automatisésattachés à Universités :- ARGUS (Etats-Unis)- GPHIN (Canada)- BIOCASTER (Japon)- MEDISYS (CE)- HEALTHMAP …

Internationale

Alerte internationaleOMS RSI

Alerte nationale ou locale DGS InVS

R M

iglia

ni

CommunicationLocale / Nationale• Professionnels• Media• Population

Internationale

Plan de lutte

Évaluation du signal

Menace pour lasanté collective ?

Enseignement

Publications

Recherche

Rapport d’enquête

Évaluation

Réponse rapide

EnquêtesÉpidémiologique• phase descriptive• phase analytique

Environnementale ±

Mesures de lutte

Oui

Non

5

Plan du cours






• Conclusion

6

• Définition :– Activité consistant à se tenir informé des événements

(veille événementielle ) et des connaissances (veille documentaire) pouvant être utiles dans la prise en compte des risques sanitaires

• La veille est sanitaire :– Ne met en œuvre aucun des outils de l’épidémiologie

(surveillance, enquête, biostatistiques, mesure d’association, expérimentation, etc.)

– Repose sur des données multiformes d’origines incontrôlées et sur des données solides contrôlées (données épidémiologiques)

– S’exerce sur la population sous contrôle du veilleur (veille nationale) et sur les autres populations (veille internationale)

Veille sanitaire

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Informations polymorphes

• Données de surveillance

• Statistiques sanitaires

• Résultats d’études scientifiques

• Informations des médias de grand public

• Informations des réseaux sociaux

• Rumeurs

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Veille sanitaire internationaleen France

• Institut de veille sanitaire (InVS)

• Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA)

9

Plan du cours






• Conclusion

1010

Surveillance épidémiologique

• Recueil systématique et continu d’informations– sur la morbidité et la mortalité– sur les populations dans leurs effectifs et leurs structures

• Leur analyse, leur interprétation– permettant un suivi longitudinal– sur la base des taux d’incidence et de mortalité– des évènements cibles sous surveillance

• Leur diffusion à ceux qui ont besoin d’être informé

• Pour l’action+++

1- Enregistrement

2- Déclaration 4- AnalyseValidation

5- Diffusion

CommunautéPraticiens

Biologistes

3- Collecte

Épidémiologistes

Surveillance épidémiologique

Objectifs de surveillance

• Alerter Urgences sanitaires

• Décrire Importance et tendance

• Évaluer Impact de la lutte

• Chercher Axes de recherche

Surveiller pour détecter des signaux d’alarme et alerter

• Détecter les problèmes nécessitant une

intervention d’urgence

• Plusieurs situations possibles :

– dépassement d’un seuil épidémique

– cas groupés dans le temps et l’espace

– un seul cas d’une pathologie rare et grave

– un cas d’une nouvelle pathologie

Développement de ces systèmes du fait de l’apparition de nouveaux risques


• Terrorisme– attentats, bioterrorisme– quelques exemples récents :

• Tokyo (mars 1995)

• New York (11 septembre 2001)

• Floride (octobre 2001)

• Madrid (mars 2004)

• Londres (juillet 2005)

• Terrorisme

• Maladies émergentes

– depuis la fin des années 1980

– phénomènes infectieux inattendus en référence à ses propriétés intrinsèques ou aux connaissances biologiques

– touchant l’homme, l’animal ou les deux

– phénomènes incertains quant au potentiel évolutif, à la maîtrise et à l’impact en santé publique



Quelques émergences infectieusesFin du 20éme siècle et début 21ème siècle

Ebola Hantan Lassa Rift Valley

West Nile NipahNipah SRASSRAS ChikChik GrippeGrippe

E

E

E

EE

E R

RR E

L L

HH

H

H

WW

W

NNNN

W

Chikungunya

Chikungunya

Chikungunya

Chikungunya

GS

Phases d’émergence infectieuse

(source : Morse, Emerging viruses)

Introduction Dissémination

Nombreusesintroductionsnon réussies

Multiples introductionssans dissémination(Ebola, grippe aviaire humaine …)

Mais

Facteurs d’émergence

• Contacts avec des milieux (Ébola, Chagas, Leishmanioses cut.)

• Changements pratiques industrielles (Creutzfeld Jakob)

• Pratiques de soins (Infections noso., XDR-TB, VHC Egypte, Ébola)

• Comportements (Infection à VIH-Sida, hépatites virales)

• Mal-urbanisation (Choléra, dengue urbaine)

• Changements climatiques (Paludisme des hauts plateaux)

Facteurs favorisantsla dissémination

• Mobilité des populations humaines et animales

• Echanges commerciaux internationaux

• Facteurs socio-culturels et religieux

• Durée de la période d’incubation

• Fréquence des formes cliniques silencieuses

• Contagiosité selon le mode de transmission

• Réceptivité des populations humaines et animales

• Contexte socio-économique et politique

• Réchauffement climatique planétaire

Phases d’émergence infectieuse

Pérennisation

Nécessité d’une détection précoce pour l’alerte et la réponse

Introduction Dissémination

Nombreusesintroductionsnon réussies

Multiples introductionssans dissémination(grippe aviaire, Ebola …)

Mais

22

Objectif d’une réponse rapide

Réponse rapideRéponse tardive

Impactpréventif

+++Impactpréventif

limité

Gestion des épidémiesL’exemple du paludisme

(OMS 2002)

Objectifs :

− détection des épidémies en moins de 2 semaines

− ripostes aux épidémies moins de 2 semaines après la détection

24

Plan du cours






• Conclusion

25

Définition d’un signal d’alarme• Information qui peut révéler une situation d’alerte

• Niveau de précision est insuffisant

• Nécessite d’être validé, confirmé et complété

− transformé en alerte− donner lieu à surveillance pour détecter autres signaux − être simplement noté− être infirmé car il correspond à un faux positif

• Possible de passer directement à l’alerte si le signal est suffisamment explicite

− franchissement d’un seuil épidémique (surveillance)− signalement d’une épidémie de cas confirmés d’une

maladie infectieuse

26

Qualités d’un signal d’alarme

• Sensibilité du signal

« Aptitude du signal à ne pas manquer d’épidémies »

(épidémie+ signal+)

• Spécificité du signal

« Aptitude du signal à ne pas engendrer de fausses alertes »

(épidémie- signal-)

• Valeur prédictive positive du signal

« Probabilité qu’un signal+ corresponde bien à une épidémie »

(signal+ épidémie+)

27

Évaluation d’un signal d’alarme

• Gravité– Nombre de cas, sévérité des cas, décès– Épidémie, foyers multiples

• Inhabituel-Inattendu– Région de survenue inhabituelle– Forme clinique, gravité inhabituelles– Mode de transmission inhabituel …

• Potentiel de diffusion– Transmission de personne à personne– Lien avec déplacement populations …

• Capacité de réponse

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Définition de l’alerte

• Tout événement sanitaire anormal

• Représentant un risque potentiel pour santé publique

• Détection d’une alerte nécessite réponse ou action de la part des destinataires avec un degré d’urgence éventuellement précisé +++

Alerte Alarme

Alerte conséquence d’un signal représentant une menace pour la santé des populations

Alerte nécessite une réponse

29

Procédure d’alerte en FranceSignal

Signal vérifié

Menace santé publique ? Oui

Oui

Non

Non

Non

Oui

OuiNon

Alerte localeAlerte locale

nécessitant info.Alerte locale

nécessitant appuiAlerte nationale

Risqueextension

régionale ounationale ?

CapacitéLocale

suffisante ?

Informationnationale

nécessaire ?

Alerte

Alerte non confirmée

Etat

Décision

(d’a

prè

s D

esen

clo

s)

30

Arbre de décision pour analyser les signaux d’alerte internationaux (RSI 2005)

Événement inhabituel ou inattendu ?

Pas de notification à ce stade.

Réévaluer en cas de nouvelles informations

Événement à notifier à l’OMS conformément au Règlement Sanitaire International (RSI)

Oui Oui

Oui

Oui

Autres événements : répercussions graves sur la santé publique ?

Non

Événement inhabituel ou inattendu ?

Risque important de propagation internationale ?

Risque important de propagation internationale ?

NonRisque important de

restrictions des voyages et du commerce international ?

Oui

Variole, polio à virus sauvage, grippe aviaire, SRAS

Non

Non

Non

Non

Oui

31

Plan du cours



• Principes de la surveillance épidémiologique



• Conclusion

32

Réponse à une épidémie

Confirmer l’épidémie et réaliser une enquêteConfirmer l’épidémie et réaliser une enquêteCertitude avantchoix lourds deconséquences

Prendre en charge les maladesPrendre en charge les maladesRéduction de la

létalité

Briser la dynamique de la transmissionBriser la dynamique de la transmissionRéduction de la

la morbidité et doncde la mortalité

Évaluer l’évolution de l’épidémieÉvaluer l’évolution de l’épidémieConfirmation de

l’efficacité

Déclarer l’épidémieDéclarer l’épidémieDevoir de solidarité

Règlements

Diffuser le rapport finalDiffuser le rapport finalPartage

de l’expérience

(d’après Merlin 2006 modifié)

33

Objectifs de l’enquête

• Identifier l’agent causal

• Mesurer l’ampleur de l’épidémie

• Rechercher des sources d’exposition

• Déterminer le mode de transmission

• Caractériser la population à risque

• Prévenir rapidement l’apparition de cas secondaires par des mesures de contrôle

Réponse rapide +++

34

Que faut-il faire ?

• Collecter de bonnes informations

• Analyser sur le terrain

• Décision rapide et appropriée

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Mesures immédiates• Transfert des enveloppes suspectes

• Mesures prises au sénat à Washington DC

• Création d’une cellule de crise

Préparation de l’enquête

• Préparation

• qui a donné l’alerte épidémiologique

• a-t-on suffisamment d’éléments pour intervenir

• composition de l’équipe d’investigation

• qui dirigera l’investigation

• qui analysera les données recueillies

• qui sera responsable : archivage et diffusion des résultats et des données

• Autorisations• Documentations et matériels• Contact avec autorités locales

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• Affirmer l’existence de l’épidémie (évaluation signal) ++

• Confirmer le diagnostic de la maladie suspectée ++

• Définir des critères d’identification et compter les cas

• Décrire la situation en termes de Temps-Lieu-Personne

• Identifier des sous-groupes à risque

• Formuler une hypothèse et la tester

• Confronter l’hypothèse retenue avec les faits établis

• Mettre en œuvre des mesures de lutte

• Rédiger un rapport d’investigation

• Faire progresser connaissances et lutte par recherches

Les 10 étapes de l’enquête sur une épidémie

38




• Décrire la situation en termes de T-L-P





• Rédiger un rapport d’enquête



39

Étape n° 1Affirmer l’existence de l’épisode épidémique

• Une épidémie se définit comme : « la survenue en un lieu donné pendant une période de temps limité d’un nombre anormalement élevé de cas d’une maladie »

• Nombre de cas observés > nombre de cas attendus pendant la même période au sein de la même population

• S’aider des données de la surveillance (franchissement d’un seuil) ou des données d’enquête d’un seul cas d’une maladie rare, parfois grave, ou potentiellement épidémique

• Attention aux fausses épidémies (surveillance récente ou récemment améliorée, amélioration des techniques de dépistage ou de diagnostic, augmentation récente de la population)

40












41

Étape n° 2Confirmer le diagnostic de la maladie suspectée

• Arguments cliniques :- examen clinique

Examiner quelques malades

• Arguments biologiques :- mobiliser les laboratoires- réaliser des prélèvements- isolement de l’agent causal- sérologie

Confirmer quelques cas

42

Apport de la biologie aux enquêtes épidémiologiques

• Diagnostic

– Confirmation des cas

– Recherche active d’autres cas

• Investigation de terrain

– Identité des agents pathogènes retrouvés chez plusieurs malades

– Identité de la souche du malade avec les souches de l’environnement

– Sensibilité de l’agent pathogène

43












44

Étape n° 3Définir et compter les cas

• Définition des cas :

- Temps (borne temporelle initiale)

- Lieu (limites territoriales)

- Personne (critères cliniques, biologiques)

- simple, sensible, spécifique

- 3 niveaux : suspect, présumé, confirmé

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Critères de définition

Type de cas Critères

Suspect Symptômes compatibles avec la maladie, mais aucune confirmation de l’infection en laboratoire (examen négatif, non effectué ou à faire)

Présumé Symptômes compatibles avec la maladie et résultats en laboratoire indiquant une infection récente, mais sans confirmation définitive (par exemple, épreuve sérologique unique)

Confirmé Confirmation en laboratoire (données sérologiques, biochimiques, bactériologiques, virologiques, parasitologiques) permettant de conclure à une infection présente ou récente, avec ou sans symptômes cliniques

Étape n° 3Définir les cas : Rougeole

• Cas suspect :- éruption maculopapulaire généralisée avec fièvre 38°CET- un des signes suivants : toux, rhinorrhée, conjonctivite

• Cas présumé :- ET diagnostic posé par un personnel qualifié, ou contexte épidémique

• Cas confirmé :- ET signe de Koplick OU culture virale OU élévation x4 du titre des anticorps sériques

Surveillance de la peste humaineà Madagascar

• Maladie à Déclaration Obligatoire

• Définitions des cas

– Cas suspect : Tableaux cliniques évocateurs

+ Contexte épidémiologique

+ Traitement antipesteux

– Cas présumé : Examen direct positif Séropositivité sur 1 sérum

– Cas confirmé : Isolement de Yersinia pestis Antigène F1 positif

Séroconversion

Surveillance de la peste à Madagascar

Rattus rattus R. norvegicus

Suspicion peste

CSBCHD

Négatif(1 ligne rose)

+ ++ +++

Bandelette 1 er rat

• Désinsectisation village• Prophylaxie contacts• I.E.C. communauté• Surveillance +++

-

Bandelette2ème rat


Ce n’est pasla peste DPS

Suspicion peste

CSBCHD

Contrôle

+ ++ +++Positif

(2 lignes roses)

Peste

+ ++ ++++ ++ +++

• Désinsectisation village• Prophylaxie contacts• I.E.C. communauté• Surveillance +++

-

AlerteBandelette

2ème rat


DPS

SSD

Exemples de critères de définition

Des définitions standardisées

Définitions adaptées pour la communauté

5252

Étape n° 3Définir et compter les cas

• Recensement des cas :

- quoi ? identification : âge, sexe, emploi, … données cliniques et biologiques date début symptômes lieux de survenue, déplacements

- où ? données surveillance structures de soins

- comment ? formulaire standardisé

• Effectif et structure de la population- taux d’attaque

53












54

Étapes n° 4 et 5Décrire situation épidémiologique en termes de T-L-P

Déterminer qui est à risque

• Temps = Courbe épidémique

- par date de début des symptômes

- buts :. affirmer l’existence de l’épidémie. mesurer son importance. apprécier son évolution. identifier mode de transmission

- système continu de surveillance des cas +++

. périodicité quotidienne

. impact des contre-mesures

55

• Épidémie à source commune mais ponctuelle(TIAC)

• Épidémie à source commune mais persistante(Réseau d’eau, typhoïde)

t emps

nb de cas

0

20

40

60

80

temps

nb de cas

0

20

40

60

80

Étude de la courbe épidémique

56

• Épidémie à source commune initiale puis transmission de personne à personne(TIAC salmonelles, streptocoque)

• Épidémie à transmission de personne à personne initiale (Grippe, rubéole)

t emps

nb de cas

0

20

40

60

80

t emps

nb de cas

0

20

40

60

80

Étude de la courbe épidémique

57

Identification du moment de contamination en cas de source commune ponctuelle

0

2

4

6

8

10

temps

no

mb

re d

e ca

s

• Délai 1er cas / dernier cas durée d’incubation

Etude de la courbe épidémique

58

• Moment du cas médian - durée d’incubation = moment de la contamination

Etude de la courbe épidémique

Identification du moment de contamination en cas de source commune ponctuelle

0

2

4

6

8

10

temps

no

mb

re d

e ca

s

59

Étapes n° 4 et 5Décrire la situation épidémiologique en termes de T-L-P


• Lieu = Carte +++- distribution géographique des cas

- identification de zones à risque. pointage des cas sur une carte. taux par zone, par strates

60

Lacs

Rizières

IPM

Befelatanana

0,0 - 0,91,0 - 2,42,5 - 4,95,0 - 7,47,5 - 9,910 et +

Incidence p 1000

Choléra à Antananarivoavril 1999 - avril 2000

Rivière Ikopa

Rivière Mamba

2 Kilomètres

Rizières

Rizières

Rizières

Rizières

Rizières

N

S

O E

N

S

Car

te R

ené

Mig

liani

Étapes n° 4 et 5Décrire la situation épidémiologique en terme de Lieu

La carte épidémique

61



• Lieu = Carte +++- distribution géographique des cas

- identification de zones à risque. pointage des cas sur une carte. taux par zone, par strates

• Personne =- âge, sexe, CSP, ...

- portrait particulier de la population des cas

- identification de sous-groupes à risque

• Fréquence > chez les 5-19 ans (p < 10-6)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50 et +

Classes d'âge (années)

Fré

qu

ence

(%

)

Peste confirmée ou probable

Population Madagascar

Étapes n° 4 et 5Décrire la situation épidémiologique en terme de Personne

Peste à Madagascar selon l’âge

Analyse : TEMPS -LIEU -PERSONNES

Identification de groupes à risque

Caractéristiques de personnes +++++

Caractéristiques de lieux +++

Caractéristiques de temps +



64












65

Étape n° 6Formuler et tester une hypothèse explicative

• Au terme de la phase descriptive :– Ampleur de l’épidémie– Gravité du phénomène– Nature transmission, groupes et zones à risque

• Expliquer l’exposition responsable de l’épidémie :- Nature de la source de l’épidémie- Mode de transmission, véhicule contamination- Voies et obstacles à la diffusion

66

Étape n° 6Formuler et tester une hypothèse explicative

• Méthodes d’épidémiologie analytique :

- enquête cas-témoins :

=> comparaison expositions

- enquête cohorte :

=> comparaison taux d’attaque

a b

c d

Exposés

Non exposés

Cas Témoins

% exposition aa + c

bb + d

Calcul de l’OR (force association)

a b

c d

Exposés

Non exposés

Cas Non cas Taux d’attaque

aa + b

cc + d

Calcul du RR (force association)

(rétrospective)

67

• Étude de plusieurs expositions

• Étude des maladies rares

• Pas de problème de temps de latence

• Réalisation rapide

• Petite taille d’échantillon

• Données disponibles

• Coût faible

• Pas de problème d’éthique

Avantages d’une enquête cas-témoins

68












69

Étape n° 7 Confronter l’hypothèse retenue

avec des faits établis

• Confronter les résultats épidémiologiques avec :- les données cliniques- les résultats de laboratoire- l’histoire naturelle connue de la maladie :

. mode de transmission

. facteurs favorisants ...

• Cohérence clinique-biologie-épidémiologie :- agent responsable (résistance, pathogénicité)- source, voie de transmission- durée exposition, incubation- chronologie, effet-dose

70












71

Étape n° 8 Mettre en œuvre des mesures de lutte

• Mesures générales immédiates sans attendre

• Mesures plus spécifiques ensuite

• Responsabilité des autorités

• Contrôle de la source (chloration eau), de la transmission (hygiène des mains, LAV …), du véhicule (retirer produit), de la susceptibilité de l’hôte (vaccination)

• Évaluer l’efficacité des mesures de contrôle

– Surveillance active Impact de la lutte

Comité de crise• Composition :

– Ministère de la santé– Structures hospitalières et laboratoires– Structures approvisionnement (médicaments / vaccins)– Programme de santé– ONG / Aide internationale

• Missions :– Coordonner l’enquête– Choisir et planifier les stratégies de contrôle– Organiser la communication de crise– Évaluer l’impact des mesures

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Stratégies de lutteet de prévention

• Vaccination• Chimioprophylaxie• Traitement• Dépistage

• Éducation

• Mesures d’hygiène• Assainissement• Lutte anti-vectorielle

• Communication & Information

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• Garantir une information précise, claire et régulière fondée sur des faits

• Exposer la situation sanitaire et les mesures prises

• Meilleure prévention de comportements irrationnels et de discriminations injustifiées

Communicationvers la population et les médias

75












76

• Considérations administratives et opérationnelle

=> « un rapport pour l’action »

• Considérations scientifiques

=> « retracer l’histoire naturelle de l’épidémie »

• Diffuser l’information aux autorités

=> « pour expliquer, proposer, prendre date,

se protéger »

• Utiliser les résultats du rapport

=> « pour former, enseigner »

Étape n° 9

Rédiger un rapport d’enquête

77












78

Étape n° 10 Faire progresser connaissances et lutte

par des recherches

• Connaissances sur :- la maladie- le processus épidémique- les méthodes de lutte

• Études plus approfondies

• Enquêtes à distance

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Les étapes illustréespar un exemple transposableà toute situation épidémique

dans toute zone géographique

Usage bio-terroriste du charbonaux États-Unis en 2001

80












81

Informations collectées par la veille sanitaire aux États-Unis

• Cas de charbon humain très rares aux États-Unis– Liés à une exposition animale– Surtout charbon inhalé : 18 cas avant 2001– Dernier cas de charbon inhalé : 1976– Dernier cas de charbon cutané : 2001

• 2 épidémies au 20ème siècle– Manufacture laine de chèvre aux États-Unis (1957)

• 5 cas inhalés (4 décès) et 4 cas cutanés / 600 employés

– Fuite d’une fabrique d’armes biologiques en Russie (1979)

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Genèse de l’alerte• 18 septembre 2001 : 5 enveloppes à des médias

– 4 dans le New Jersey et 1 à New York– Menaces et poudre en granulés bruns

83



• 4 octobre : 1 cas de charbon inhalé notifié en Floride chez un sujet sans facteur de risque

84

Description du premier cas

• 30 septembre 2001 : un éditeur photo travaillant au Tabloïd Sun (AMI) en Floride tombe malade

• Admis le 2 octobre au matin – Sepsis et désorientation– Ponction lombaire

• Confirmation et notification le 4 octobre– Infection à B. anthracis

• Décès le 5 octobre

85



• 4 octobre : 1 cas de charbon inhalé notifié en Floride chez un sujet sans facteurs de risque

• 12 octobre : 1 enveloppe à un sénateur– À Washington DC– Menaces et poudre blanche

86

1 nouvelle lettre

• Première enveloppe ouverte le 12 octobre– Sénateur Daschle, Capitol Hill– Ouverte par une secrétaire– Poudre blanche fine

87




• 12 octobre : 1 enveloppe à un sénateur

• 12 octobre : première enveloppe +

• 16 octobre : 1 enveloppe à un autre sénateur

Alerte

1 lettre à un autre sénateur

• 2ème enveloppe retrouvée intacte le 16 octobre au centre de tri de Washington– Sénateur Leahy– Erreur de courrier : enveloppe passée par la Virginie

89




• 12 octobre : 1 enveloppe à un sénateur



• 18 octobre : 1 cas de charbon cutané chez un employé postal du New Jersey

Alerte

90






• 18 octobre : 1 cas de charbon cutané chez un employé postal du New Jersey

Alerte

≈ 3

sem

ain

es

91


92

Transfert des lettres suspectes

• Bioterrorism Response Laboratory (BTRL)

• 1 première lettre positive le 12 octobre

• Impact– BTRL contaminé par des spores de charbon– 3 employés exposés

93



94




95

Cheminement des enveloppes

• New York– Tamponnées au centre

de tri de Trenton (NJ) le 18 septembre

• Floride– Tamponnées au centre

de tri de Trenton (NJ) le 9 octobre 2001

Trenton

96




• Fermeture du centre de tri postal de Trenton

97




• Fermeture du centre de tri postal de Trenton

• Réalisation d’une enquête– Dans le New Jersey– Dans l’état de New York– Puis dans les 50 états

98












99

Confirmation de laboratoire

• Isolement de spores de Bacillus anthracis– Gold standard

• Examens indirects– PCR– ELISA (toxine de B. anthracis)– Immunofluorescence

100












101

• Critères de :

– Temps : à partir de septembre 2001

– Lieu : régions atteintes, puis niveau national

– Personne :

• Critères cliniques

• Calcul de la durée d’incubation :

(date symptômes – date d’exposition)

Définir les cas

102

Signes cliniques du charbon

• Charbon pulmonaire :– Fièvre, syndrome grippal, douleur thoracique– Dyspnée, sueurs, méningisme, douleurs abdominales

• Charbon cutané :– Lésions papulo-érythémateuses– Lésion typique avec centre noirâtre– Peu de signes généraux

• Absence de transmission inter-humaine• Contamination environnementale par spores très résistantes dans le milieu extérieur

103

• Cas suspect :- Clinique compatible sans isolement de B. anthracis et en l’absence de diagnostic alternatifET- un seul test de laboratoire positif (PCR, immunohistochimie, sérologie)- lien épidémiologique avec une source environnementale confirmée

• Cas confirmé :- Clinique compatible avec isolement de B. anthracis dans une lésion ou un tissuOU

- confirmation par 2 tests de laboratoire différents (PCR, immunohistochimie, sérologie)

Définition du CDC

104

Compter et rechercher les cas

• Interrogatoire des cas retrouvés– Symptômes, expositions, emploi tenu +++– Pour les employés postaux : parcours de distribution

de courrier (+++ dates d’envoi des enveloppes)

• Investigation des sujets exposés– Journalistes, employés postaux

• Mise en place d’une surveillance active– Cas antérieurs qui seraient passés inaperçus

• Prise de contact (téléphonique)

– Recherche des nouveaux cas• Réseau de surveillance hospitalière• Communiqués de presse

105

• Réseau pluridisciplinaire– Services d’accueil d’urgence– Unités de soins intensifs– Dermatologues …

• Surveillance des lieux à risque– Centres de tri postaux– Organismes destinataires des enveloppes

• Diffusion d’informations– Professionnels de santé (évoquer le diagnostic)– Grand public (reconnaître les symptômes)

Compter et rechercher les cas

106












107

Enquête dans le New Jersey

• Entre le 26 septembre et le 24 octobre : 6 cas– 3 avec charbon cutané confirmé– 1 avec charbon cutané suspect– 2 avec charbon inhalé confirmé

– 5 employés des postes du centre de tri de Trenton– 1 journaliste

• Période d’incubation : 5-9 jours

108

Enquête dans le New Jersey• Courbe épidémique (dates de début des symptômes)

Charbon cutané

Charbon pulmonaire

Recherche rétrospective des cas

Lettres NYC18 septembreMediaCentre de triTrenton

Lettres WDC 9 octobreSénateursCentre de triTrenton

109

• Décision de recherche de cas dans tous les états– Envoi d’autres enveloppes dans d’autres états ?

• Entre le 22 septembre et le 21 novembre : 22 cas– 11 cas de charbon inhalé confirmé (5 décès)– 7 cas de charbon cutané confirmé– 4 cas de charbon cutané suspect

• 7 états touchés– Connecticut (1), Floride (2), Maryland (3), New Jersey

(5), New York (8), Pennsylvanie (1), Virginie (2)

Enquête nationale

110

Enquête nationale

Alerte 12 octobre

• Courbe épidémique (dates de début des symptômes)

Recherche rétrospective des cas Surveillance

111

Enquête nationale• Surveillance hospitalière :

112

Enquête nationale• Courbe épidémique (dates de début des symptômes)

Durée d’incubation : 5 à 9 jours

Situer la source

113

Enquête nationale


– Aspect : 2 épidémies à sources communes ponctuelles

?2 clusters

114

Enquête nationale


– Aspect : 2 épidémies à sources communes ponctuelles

– Mais …• Sources se déplaçant dans l’espace• Essaimant vers d’autres sources• Sources persistantes (spores résistantes)• Faible nombre de cas

– Nécessité d’investigations complémentaires

?2 clusters

115

2

8

6

3

1

New York City : 8 casNew Jersey : 6 casMaryland : 3 casFloride : 2 casVirginie : 2 casConnecticut : 1 casPennsylvanie : 1 cas

Enquête nationale• Carte de distribution des cas

2

1

116

Enquête nationale

• Caractéristiques des cas :

– 10 cas chez le personnel postal– 8 journalistes sur les sites menacés– 4 «autres» :

• 1 enfant d’un journaliste ( contact avec média)

• 1 bibliothécaire ( contact avec média ?)

• 1 personnel hospitalier ( contact avec malade ?)

• 1 retraitée ( contact ?)

117

Cas du 21 novembre

• Charbon d’inhalation

– Retraitée de 94 ans du Connecticut– N’ayant pas quitté son domicile– Malade a/c du 14 novembre– Hémoculture +– Décédée

• Aucun lien retrouvé avec autres cas

118

• Recherche des expositions chez les cas :

– Cluster du 18 septembre• Exposition aux lettres après réception (médias) 9 cas

• 7 charbons cutanés (78%) et 2 charbon pulmonaires

– Cluster du 9 octobre• Exposition aux lettres lors de leur traitement postal 8 cas

• 7 charbons pulmonaires (88%) et 1 charbon cutané

• Risque de charbon pulmonaire +++

• Différence dans la texture de la poudre ?

Identification de sous-groupes à risque

119

• Enquête descriptive– Que des malades, pas de témoins…– Comparaison des sous-groupes de cas– Limité d’un point de vue statistique

• Charbon inhalé et métier de facteur : OR = 10

• 19 cas sur 22 (86%)– Ont manipulé les enveloppes piégées– Ont travaillé ou visité les sites exposés

Identification de sous-groupes à risque

120












121

Hypothèse 1 :origine de l’épidémie

• Hypothèse initiale– Acte terroriste– Agent B disséminé dans des lettres

• Confirmation

– Faits (menaces, contexte politique)

– Agent pathogène commun• Dans les lettres ?• Chez les patients ?• Dans l’environnement ?

122

Hypothèse 2 :dissémination de l’agent

• 22 cas pour 7 enveloppes– 4 enveloppes infectées retrouvées

• 2 postées le 18 septembre• 2 postées le 9 octobre

– 3 non retrouvées mais «reçues»

123

Hypothèse 2 :dissémination de l’agent

• 22 cas pour 7 enveloppes– 4 enveloppes infectées retrouvées

• 2 postées le 18 septembre• 2 postées le 9 octobre

– 3 non retrouvées mais «reçues»

• Spores très persistantes dans le milieu

et absence de transmission interhumaine

Enquêtes environnementales– Circuit des enveloppes (lieux contacts)– Enquêtes des lieux d’exposition (bureaux, trieuse)– Contribution à l’enquête judiciaire (origine terrorisme)

124

Enquêtes environnementales• Circuit des enveloppes : Tabloïde SUN

Floride2 casEnveloppenon retrouvéeCentre de tri

de Trenton

Trieuse du centrepostal de Washington DC

Enveloppes18 septembre

Enveloppes9 octobre

Charbon cutanéCharbon pulmonaire

125

• Enquêtes sur les lieux d’exposition :– Tabloïde SUN en Floride :

• 2 cas et pas d’enveloppe retrouvée

– Prélèvements d’air et de surfaces :

66+ 10+ 8+

Enquêtes environnementales

126

• Enquêtes sur les lieux d’exposition :– Centre de tri de Trenton :

• 4 cas et pas d’enveloppe retrouvée

– Prélèvements d’air et de surfaces : 57+/137 (42%)


Charbon cutané (2 H)

Charbon respiratoire (2F)

Trieuse

127

• Enquêtes sur les lieux d’exposition :– Trieuse de courrier de grande capacité du centre de tri postal de

Washington DC– Prélèvements d’air et de surfaces :

Disséminationà partir de 2enveloppes +++


128

• Prélèvement des sujets exposés :

– Enveloppe du 9 octobre au sénateur Daschle

– Prélèvement nasal chez 625 personnes potentiellement exposées

– 28 échantillons positifs à B. anthracis

Dissémination à partir d’une seule enveloppe

Identification des lieux à risque au Sénat


129












130

• Recommandations immédiates et en fin d’enquête :– prise en charge des cas– prévention de l’extension de l’épidémie

• Responsabilité des autorités locales et nationales

• Évaluer l’efficacité des mesures de lutte :– par la surveillance épidémiologique spécifique des cas

• Évaluer le système d’alerte :– absence d’alerte après l’envoi aux médias en septembre– absence d’alerte après les premiers cas en septembre Contexte médiatique des attentats du 11 septembre

Mesures de lutte

131

• Création d’un comité de crise :– Centre d’opération d’urgence (12 octobre)– Liens avec les CDC (relais) et le gouvernement– Multidisciplinaire– International

• Mesures de contrôle :– Transfert des enveloppes suspectes vers BTRL– Prise en charge des malades– Fermeture des centres de tri postaux– Décontamination des locaux– Information du public

• Chaîne de l’information +++

Mesures de lutte

132

Demandes d’assistanceau Centre d’opération d’urgence

Alerte

133

Assistance internationaleImage transmise par internet d’1 cas de charbon cutané suspect en Grande-Bretagne négatif

134

• Chimioprophylaxie des contacts :– Lieux où sont survenus des cas– Lieux où ont été ouvertes des lettres– Lieux où ont été isolées des spores– Lieux menacés ou de transit des enveloppes

• Doxycycline (100 mg) ou ciprofloxacine (500 mg) par jour pendant 60 jours :– 32 000 personnes concernées initialement– Réévaluation : poursuite chez 10 300 personnes

Mesures de lutte

135

Mesures de lutte• Observance de la chimioprophylaxie :

– Pourcentage de personnes ayant pris la chimioprophylaxie pendant 60 jours par Etat

40% chez les postiersCentre de tri Washington DC

136

• Chimioprophylaxie des contacts

• Doxycycline (100 mg) ou ciprofloxacine (500 mg) par jour pendant 60 jours

• Surveillance des effets adverses (EA) de la chimioprophylaxie :– 57% de déclaration d’effets adverses– 23% diarrhée-gastralgie, 19% nausées-vomissements

Mesures de lutte

137

• Bulletin quotidien émis par le CDC :– Précocement– Evolution de l’épidémie– Explications retrouvées – Diffusion des mesures de lutte ++

– A l’attention des professionnels de santé– A l’attention des autorités

• Communiqués de presse à l’attention du public

Information

138

Information

139












140

Faire progresser les connaissanceset les mesures de lutte

• Retours d’expérience :

– EID, vol 8, n°10, 2002

• Recherches :

– Modélisations de dispersion

• Plans de lutte :

– Biotox

– Autres plans (pandémie)

141

Ministère de la santé (MINSAN)Direction générale de la santé (DGS)

Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS)

Créé en 2005

Plans nationaux en France

142

• 1 cas de charbon cutané en 2002 rattaché à cette épidémie :– Manipulation d’échantillon judiciaire– Vigilance constante

• Enquête judiciaire

Et après ?

143

Enquête judiciaire

• Quelle souche de Bacillus anthracis ?• Quelle provenance ?• Identité de l’expéditeur des enveloppes ?

144

Particularités de B. anthracis• Peu de variation dans l’antibiogramme• Peu de diversité génétique

• Recours à des techniques très spécifiques– 2 risques d’erreurs majeures

• Trouver un lien entre 2 souches, là où il n’y en a pas• Ne pas identifier un lien là où il y en a un

• Multilocus variable analysis (MLVA) Intérêt de la veille documentaire et technique

145

Multilocus variable analysis

• Etude de répétitions en tandem : Variable Number Tandem Repeat (VNTR)

• Amplifier les VNTR par polymerase chain reaction (PCR)

• Mesurer la taille des VNTR

• Déduire le nombre de répétitions par VNTR

« Carte d’identité » de la souche

146

• Laboratory Response Network

• 317 souches de B. anthracis épidémiques :– Souches de patients de l’épidémie– Spores des poudres issues des lettres– Echantillons environnementaux

• 7 souches de référence :– 5 New England 1960– Ames– Pasteur


147


• Résultats :

148Souche Ames !

Enquête judiciaire

• Une découverte majeure :

149

• Souche virulente isolée en 1981 d’une vache atteinte d’anthrax (charbon) au Texas

• Acquise par l’US Army Medical Research Institute of Infectious diseases (ASAMRIID)– Fort Detrich, Maryland

• Distribuée à :– 15 laboratoires aux Etats-Unis– 6 laboratoires dans le monde

La souche Ames

150

• Autres analyses… – Radiocarbone : < 2 ans– Qualité de la préparation :

• 1er envoi d’enveloppes : Poudre marron• 2ème envoi d’enveloppes : Poudre blanche et fine

– Nombreux cas de charbon d’inhalation– Capacité d’aérosolisation ++– Des polémiques… Ba « weaponized » ou« non

weaponized »?– Silice ? Bentonite ? Silicon ?

Enquête judiciaire

151

Enquête du FBI

• Avoir accès aux souches ?– Enquête resserrée sur Fort Detrick– Plusieurs suspects

• Avoir posté les lettres ?– 600 boîtes aux lettres prélevées à Princeton, NJ– 1 boîte retrouvée positive (août 2002)

• Près du campus de Princeton• Interrogatoire de témoins

• Détenir la souche ?– Comparaison des souches de l’épidémie et des

souches de Fort Detrick…• Progrès du séquençage !

152

Épilogue tragique

• En 2008 :– Publication dans la revue Science

– Suicide du chercheur Bruce E. Ivins Responsable ?

153

• Une action terroriste

• Faite pour nuire

• Implications pour sureté des personnes et État

• Caractéristiques inhabituelles

• Savoir y penser ++

• Elaboration de critères de détection spécifiques

• Création de réseaux de surveillance pérennes

• Elaboration d’un plan de lutte spécifique (Biotox)

Au total

154

Plan du cours



• Principes de la surveillance épidémiologique



• Conclusion

155

Conclusion

• Veille Alarme Alerte Réponse précoce

• Enquête en 10 étapes Guide méthodologique

• Enquête pour guider l’action Mesures de contrôle

156

Veille événementielle & documentaire

Signal d’alarme

Surveillances• épidémiologiques humaine et animale• microbiologique• vigilances• environnementale

Statistiques sanitaires

Publications scientifiques

Littérature « grise »

Informations médiatiques

Réseaux sociaux, Rumeurs

NationaleRéseaux officiels,médiatiques et informels

Systèmes automatisésattachés à Universités :- ARGUS (Etats-Unis)- GPHIN (Canada)- BIOCASTER (Japon)- MEDISYS (CE)- HEALTHMAP …

Internationale

Alerte internationaleOMS RSI

Alerte nationale ou locale DGS InVS

R M

iglia

ni

CommunicationLocale / Nationale• Professionnels• Media• Population

Internationale

Plan de lutte

Évaluation du signal

Menace pour lasanté collective ?

Enseignement

Publications

Recherche

Rapport d’enquête

Évaluation

Réponse précoce

EnquêtesÉpidémiologique• phase descriptive• phase analytique

Environnementale ±

Mesures de lutte

Oui

Non

157








• Mettre en œuvre des mesures de contrôle


• Faire progresser les connaissances par des recherches


158

Je vous remercie !

Documents

Université de Bordeaux 11 février 2014