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Vers une couverture universellel’articulation des formes de financement

présentation

par

Guy Carrin et Chris James

Colloque ‘L’Amélioration de l’Accès aux Services de Santé en Afrique Francophone: Le rôle de l’assurance’, Paris, 28-29 Avril 2004.

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Contenu

I. Financement de la santé dans le monde

II. Choix en matière d’un système de prépaiement avec couverture universelle

III. Transition vers la couverture universelle: expérience internationale

IV. Conclusions

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I. Le financement de la santé dans le monde

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Dépenses de santé dans le monde: 3.8 trillions de $ int.Timor Leste non inclu

Source: Unité CNS, EIP/FER/RER, OMS

32%

24%

16%

4%

24%

Impôts

Ass.Obligatoire

Ass.Privée

Autres dép.priv.

Paiements directs

5

Structure des dépenses de santé- 2001 $ internationaux - Timor Leste non inclu

Source: Unité CNS, EIP/FER/RER,OMS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

AFR AMR -USA

EMR EUR SEAR WPR OCDE -USA

USA

Autres dép.priv.

Paiements directs

Ass.privée

Ass.obligatoire

Impôts

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Considérations de politique de financement de santé

• Eviter les paiements directs par les ménages et individus

car ils peuvent engendrer

des dépenses catastrophiques

et augmenter la pauvreté

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Part des ménages avec dépenses catastrophiques vs. la part des paiements directs dans les dépenses totales de santé

% d

es m

éan

ges

ave

c d

épen

ses

cata

stro

ph

iqu

es

(l

og

arit

hm

es)

PDir%DTS (logarithmes),

3.0 5.0 8.0 14.0 22.0 37.0 61.0 100

.01

.03

.09

.30

.70

1.8

4.9

13.5

ARG

AZE

BGD

BRA

BGR

KHM

CAN

COL

CRI

DNK

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FIN

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GUY

HUN

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JAM KOR

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USA

VNM

ZMB

LKALTU IDN

FRA

GRC

LBN

PRT

HRV

ISR

NOR

BEL

CHE

MAR

GHA

YEM

SEN

DJI

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Considérations de politique de financement de santé (cont.)

• Passer des paiements directs au prépaiementafin d’améliorer l ’accès aux soins

- en assurant la répartition du risque - en introduisant des contributions selon la capacité contributive

- en utilisant les ressources financières d ’une manière efficace

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II. Choix en matière d’un système de prépaiement avec couverture

universelle

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2.1 Prépaiement avec couverture universelle

2.1.1 Les grandes options

• impôts • assurance maladie obligatoire• système mixte avec financement par les impôts et

l ’assurance santé

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2.1.2 Avantages et désavantages

En faveur du financement par impôts...- efficacité administrative - équité dans la collecte des contributions

En faveur de l ’assurance maladie obligatoire...- réservation des contributions pour la santé- choix des patients dans le cas de fonds (caisses) multiples

En faveur d ’un système mixte…

- réponse à un soucis immédiat d ’atteindre la couverture universelle

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2.1.3 Couverture universelle et protection financière

on peut considérer que 81 pays ont une politique de couverture universelle

bien que…

la protection financière effective n ’est pas forcément assurée

(la part des paiements directs dans les dépenses totales de santé dans 6 pays étant supérieure à 50% !)

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2.2 La transition vers un système universel

• L ’expérience internationale nous montre que la transition est aussi importante que le but final

• L ’assurance maladie volontaire (mutuelles, les assurances à base communautaire, couverture maladie d ’entreprise, autre assurance privée etc. ) pourrait jouer un rôle effectif dans la période de transition

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2.3 Les choix en matière de système et la transition nécessitent la gouvernance de l ’Etat

2.3.1 Rôle dans la formulation et mise en oeuvre d ’une Stratégie Nationale de Financement de la Santé

comprenant entre autres• la vision sur le système• l ’organisation pendant la transition

– p.ex. connexion avec l ’assurance maladie volontaire

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2.3.2 Rôle dans le financement de la mise-en-oeuvre de la politique de couverture universelle

… Ce rôle est important, même

- dans la transition

- et même si le choix est de développer un

système d ’assurance maladie obligatoire

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2.3.3 Rôle dans le monitoring de la performance en matière de couverture universelle

taux d ’adhésion

part de prépaiement dans le coût total de la santé

degré de la répartition des risques

pratique des achats stratégiques (contractualisation)

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III. La transition vers la couverture universelle: expérience internationale

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République de Corée

• 1963: Loi sur l ’Assurance Maladie Volontaire • 1977: Début de l ’Assurance Maladie Obligatoire (> 500 employés)• 1979: Assurance Maladie Obligatoire

– entreprises avec > 300 employés– fonctionnaires et professeurs

• 1981: – Assurance Maladie Obligatoire (entreprises avec > 100 employés)– Projets-pilotes pour l ’assurance maladie des travailleurs indépendants

• 1983: Assurance Maladie Obligatoire (entreprises avec > 16 employés)

Source: Bong-Min Yang (2002), Soonman Kwon (2002).

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• 1988: assurance obligatoire pour les travailleurs indépendants dans le secteur rural

• 1989: assurance obligatoire pour les travailleurs indépendants dans le secteur urbain

Couverture universelle atteinte mais la réforme continue.. • 1997: 373 Caisses d ’assurance maladie

– problème des coûts administratifs (moyenne de 8.5%)– problème des contributions différentes, même pour assurés avec

revenu identique

• 1998: Loi sur la National Health Insurance Corporation (NHIC)• 2001: Mise en commun des fonds des caisses des

fonctionnaires, professeurs et employés • 2003: Mise en commun des fonds avec les caisses des

indépendants

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Malaisie

• 1953: Introduction du "Rural Health Services Scheme" (RHSS) financé par les impôts

• 1957: Indépendance:– L'indépendance a dynamisé la mise en place de ce schéma

RHSS, avec une augmentation particulière des subventions allant aux services publics de santé.

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• 1970s: Emergence d'un système de plus en plus équitable

– Les subventions réprésentent environ 8% du revenu des ménages du quintile le plus pauvre.

– Frais d'hôpitaux: contribution financière selon le revenu.

• 1990s: La nécessité croissante de maîtriser les côuts pose de plus en plus la question de la diversification des sources de financements du système de santé

– Les ressources (impôts) sont prioritairement allouées aux groupes à faible revenu, le reste de la population payant des charges plus élevées.

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Thailande

1975: Medical Welfare Scheme (MWS)– gratuité de soins pour les pauvres

1980 : Civil Servant Medical Benefit Scheme – destiné aux fonctionnaires et employés d ’entreprises d ’Etat– à base de tarifs – financé par les impôts

1983: Voluntary health Card (VHC)– destiné aux ménages ruraux non couverts par le MWS

Source:WHO/SEARO Social Health Insurance in WHO Sout-East Asia Region, June 2003.

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1990 : Assurance maladie obligatoire– employés du secteur privé (> 20 employés, >10 employés en 2002) – personnes à charge non couvertes

2001 : Introduction du système du ‘ Universal Coverage ’ – abolition du MWS and VHC

– couverture de 76% de la population– co-paiement de 30 Baht par consultation ou hospitalisation– financé par les impôts

2002 : National Health Insurance Act – établissement du National Health Security Organization

– à la recherche de ressources autres que les impôts

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IV. CONCLUSIONS

• La couverture universelle est un but important,

avec les systèmes de prépaiement comme outils cruciaux

• La transition vers la couverture universelle demande une attention permanente, nécessitant la gouvernance de l ’Etat

… mais étant donné les contextes économiques, sociaux, politiques et culturels des différents pays,

il n ’y a pas de prescription unique pour l ’organisation d ’un système de financement de santé