Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47S:S11-S95

PO 52Outils documentaires pour l’exercice de la pharmacieclinique : multiplicite des sources, validite et interetE. Jean-Bart, B. CharpiatService de pharmacie, hopital de la Croix-Rousse, hospices civils deLyon, Lyon

Introduction et objectifs.– L’exercice de la pharmacie clinique requiertl’emploi de sources documentaires fiables, regulierement mises a jouret pour lesquelles les procedures redactionnelles sont definies etrespectees. Ces sources doivent posseder des caracteristiques ergo-nomiques qui rendent rapide la recherche d’informations. Le deve-loppement des activites de pharmacie clinique a eu pour corollaire unbesoin croissant d’informations et celui-ci incite les pharmaciens aconstituer leurs propres outils documentaires. Ce travail a pourobjectif de recenser les sources et documents francophones accessi-bles aux pharmaciens et d’analyser leur contenu et validite redac-tionnelle.Materiels et methodes.– Nous avons procede a une consultationextensive du contenu des revues professionnelles, des sites Internetdes associations regionales ou specialisees, des OMEDIT, des societessavantes, a la recherche de documents francophones relatifs auxinteractions medicamenteuses, aux adaptations de posologies dansdes populations specifiques (insuffisante renale ou hepatique, obe-site, enfants), a l’administration des formes pharmaceutiques (utili-sation de sonde enterale, ecrasement des comprimes). Les proceduresredactionnelles ont ete evaluees par identification des modalites deredaction, de validation et de mise a jour des documents.Resultats.– Au total, 262 documents ont deja ete identifies. Seules17 sources ont defini leurs procedures redactionnelles. Parmi celles-ci,on retrouve des organismes publics (HAS, Afssaps, InVS, Comite dumedicament Quebecois, pharmacie des hopitaux universitaire deGeneve, centre Belge d’information pharmacotherapeutique) et pri-ves ayant une activite commerciale (VidalW, TheriaqueW, PrescrireW).Pour les autres, en majorite, ces modalites ne sont pas definies et lesconditions de mises a jour sont absentes. Des contradictions existententre les sources, comme par exemple pour les comprimes a ne pasecraser. Pour la plupart, leur ergonomie et les conditions d’acces leurconferent une utilisabilite tres mediocre en routine clinique.Discussion et conclusion.– Il faut s’interroger sur le rapport cout–efficacite du temps passe a l’elaboration des documents actuellementaccessibles. Ce constat suggere de mettre un peu de coherence endefinissant des priorites en termes de besoins et en mettant en œuvreune strategie qui permettrait aux professionnels souhaitant pour-suivre leurs engagements dans la construction d’outils documentai-res, de travailler ensemble sur des systemes communs.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.075

PO 53« Gamme over » : suspicion d’e-iatrogenie, uneillustrationJ. Oliary, D. Hoang-Nguyen, I. Rebiere, C. Vallet, M. Goulamhoussen,H. BarreteauHopital Lariboisiere, AP–HP, Paris

Objectif.– L’informatisation de la prescription medicamenteuse ame-liore la securite, mais engendre aussi de nouveaux risques (e-iatro-genie) [1]. L’erreur de nomenclature (exemple : prescription d’uneforme a liberation immediate [LI] a la place d’une forme a liberationprolongee [LP]) n’est pas rare [2]. Nous avons souhaite l’illustrer par ladescription d’une serie de cas probables survenus dans notre hopital,ou 90 % des lits sont informatises (logiciel GenoisW-PhedraW), et ou

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deux alpha 1-bloquants avec indication urologique sont references :alfuzosine LI (XatralW cp 2,5 mg) et tamsulosine LP (MecirW puisJosirW cp).Methode.– Analyse de toutes les prescriptions informatisees d’alfu-zosine LI sur 9 mois.Resultats.– Soixante-quinze prescriptions de XatralW cp 2,5 mg ont eteretrouvees, a une posologie :– conforme a l’AMM (33 %) : 1 cp � 2 (n = 8), 1 cp � 3 (n = 17) ;– inferieure (53 %) : 1 cp � 1 (= en 1 prise) (n = 40) [A] ;– superieure (13 %) : 2 cp � 1 (n = 2), 3 cp � 1 (n = 1), 4 cp � 1 ([B], n = 4),2 cp � 2 (n = 3).Cinquante-neuf pour cent des prescriptions a minima (cas [A] et [B])sont vraisemblablement erronees (confusion LP/LI).Hypotheses causales.–– XatralW est l’alpha 1-bloquant le plus connu des medecins (AMM1987 (cp 2,5 mg)/1999 (cp LP 10 mg), Josir LPW 1995, Mecir LPW 2005), cequi les conduit, au moment de la prescription d’un alpha bloquant LPdans le logiciel, a appeler « XatralW » plutot que « MecirW » ou« JosirW » ;– l’affichage du seul XatralW cp 2,5 mg encourage sa selection, mais laposologie prescrite est alors celle du LP 10 mg : 1 cp � 1 [A] ou 10 mg(soit 4 cp) � 1 [B], avec, dans ce dernier cas, risque iatrogene (hypo-tension).Conclusion.– En prescription, l’erreur de nomenclature est probable-ment frequente, potentiellement grave, et favorisee par une hetero-geneite et une difference de notoriete entre specialites d’une memegamme. A l’hopital, cet element doit etre prise en compte dans lastrategie de referencement des medicaments afin d’ameliorer lasecurite medicamenteuse.References[1] Reckmann MH, Westbrook JI, Koh Y, Lo C, Day RO. Does compute-rized provider order entry reduce prescribing errors for hospitalinpatients? A systematic review. J Am Med Inform Assoc 2009;16(5):613–23.[2] Cohen MC. The role of drug names in medication errors, 2ndedition. American Pharmaceutical association, 2007.

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PO 54Vers une standardisation de la validationpharmaceutique au sein d’une unite de preparationdes anticancereux (UPAC)A. Bernard, A. Pelloquin, A. Pouliquen, A. Hurgon, S. Blondeel,L. EscalupInstitut Curie, Paris

Au sein de notre UPAC, la validation pharmaceutique est informatiquesur le logiciel CHIMIOW apres consultation du dossier medical infor-matise. Cette activite concerne les services d’oncologie adulte etpediatrique et de radiotherapie. Un recueil des interventions phar-maceutiques (IP) a ete mis en place en 2008. Apres un recul de 3 ans,nous avons constate un manque d’exhaustivite de ce recueil (8 IP parmois en 2009 contre 3 en 2010). Afin de l’ameliorer, nous avons cree en2011 une fiche de recueil des donnees derivee de celle developpee parla SFPC. Apres 2 mois de ce recueil prospectif, sur 3 600 prescriptionsde chimiotherapie analysees, 49 ont donne lieu a des IP (1,4 %). Sur ces49 IP, 41 ont entraine un changement de prescription (89,8 %). Nos IPse composent de : 34,7 % de surdosage, 18,4 % de « ok chimio » donnesa tort, 16,3 % d’erreurs au sein d’un protocole, 14,3 % de sous-dosage,10,2 % d’erreurs dans le choix d’un protocole et 6,1 % d’erreurs auniveau du schema d’administration. Nous notions 6 % de surdosagede plus de 50 % (vinblastine et cyclophosphamide), 47 % de surdosagede plus de 20 % (dont 25 % sur un docetaxel) et 47 % de surdosage

Congres SFPC 2012

compris entre 10 et 20 % (dont 38 % sur un carboplatine). Nous avonseu connaissance de 3 erreurs de prescription non arretees par lavalidation mais qui ont ete arretees par le medecin avantl’administration : 2 oublis de reduction de dose entre 10 et 20 %(topotecan et docetaxel) et une erreur de protocole (liees pour2 d’entre elles a un probleme informatique). Nous avons egalementeffectue 219 changements de date d’administration de chimiothera-pie et ajuste 154 doses. Cette analyse montre que nos IP sont enmajorite acceptees par les medecins et qu’un effort constant estnecessaire pour ameliorer l’exhaustivite du recueil des IP. Elle nous aegalement permis de constater l’importance d’etablir une methodo-logie de validation pharmaceutique afin de laisser passer le moinsd’erreurs de prescription possible.

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Conception et mise en place d’un programmed’education therapeutique pour les enfants infectespar le VIH au CHU Robert-Debre - AP–HPA. Decottignies, A. Delauzane, A. Faye, F. Brion, J. Roupret-Serzec

Hopital Robert-Debre, Paris

Contextes et objectifs.– Les progres therapeutiques ont nettementmodifie le pronostic vital des patients, faisant de l’infection par le VIHune maladie chronique. Notre projet vise a ameliorer la qualite de vieet la prise en charge des enfants infectes par le VIH et/ou les aidants,en developpant un programme d’education therapeutique.Conception et methode.– Elaboration du projet selon les recomman-dations de l’HAS, sur une periode de 9 mois.Mise en place.– Services de pediatrie generale et de pharmacie del’hopital Robert-Debre.Parametres utilises pour juger les resultats.– Ce programme devrarepondre aux pre-requis du guide emis par l’HAS en vue de sonevaluation. L’objectif est de soumettre ce programme pour labellisa-tion et un eventuel financement a l’ARS. Une auto-evaluationannuelle du processus est egalement prevue.Resultats.– La transversalite et la multi-professionnalite de cettedemarche implique de monter un projet avec des objectifs clairsou chacun pourra identifier son role dans son domaine de compe-tences, suggerer des ameliorations afin que le processus s’impose achacun de facon naturelle dans la chaine des soins. Nous avons suivi6 enfants durant cette periode. Nous leur avons propose plusieursseances d’education therapeutique a themes afin de mieux lesconnaıtre et surtout de favoriser et d’ameliorer leur observance.Les seances pouvaient etre animees par un pharmacien et uneinfirmiere. La demarche educative que nous souhaitons mettre enplace se deroulera de cette maniere : 1re seance de diagnostic educatifa l’aide d’outils adaptes (carte conceptuelle, chevalet image ?), il s’agitd’apprehender les besoins du patient ; puis des seances d’ETP aproprement parle, en fonction des objectifs fixes lors du diagnostic.Les objectifs seront differents en fonction des enfants et de leursattentes, on pourra aborder la maladie et le mode d’action du virus oudiscuter autour des traitements et de leurs mecanismes d’action.Conclusion.– Afin de perenniser ce projet, il est prevu de formerd’autres soignants a l’education therapeutique, de creer d’autresoutils adaptes aux enfants infectes, et de se rapprocher de la COREVIHnord et de la SFLS afin de capitaliser nos experiences et d’echanger desoutils pedagogiques.Pour en savoir plusBonadiman L, Gagnayre R, Marchand C, Marcolongo R. Utilisation de lacarte conceptuelle en consultation medicale. Education du patient et

Enjeux de Sante, 2006;24(2). www.has-sante.frwww.inpes.frwww.ip-cem.org.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.078

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Mise en place d’un suivi des interventionspharmaceutiques au sein d’une maison d’arret :premiers resultatsA. Leromain, A. Boissel, M. Opsomer, R. Josserand, P. Fagnoni,M. Guignard

CHU de Dijon, Dijon, France

L’iatrogenie medicamenteuse est un probleme majeur de santepublique. Depuis 2003, la Societe francaise de pharmacie clinique(SFPC) s’est engagee dans une reflexion sur la standardisation et lavalorisation des activites de pharmacie clinique en elaborant un outilde recueil et de codification des interventions pharmaceutiques.La pharmacie de l’Unite de consultations et de soins en ambulatoire(UCSA) au sein de la Maison d’Arret est une antenne de la pharmacie ausage interieur du centre hospitalo-universitaire. L’analyse pharma-ceutique des prescriptions y est systematique depuis plusieursannees, et peut generer des interventions pharmaceutiques. Uneintervention pharmaceutique se definit comme « toute propositionde modification de la therapeutique medicamenteuse initiee par lepharmacien ». Un recueil de ces interventions a ete instaure en avril2011. Notre objectif est d’evaluer les premieres donnees issues de cerecueil.Nous avons repertorie les interventions pharmaceutiques realiseespar l’equipe pharmaceutique entre le 1er avril 2011 et le 30 juin 2011.Notre grille de recueil a ete elaboree en s’inspirant de celle creee par laSFPC.Mille deux cent quarante-cinq ordonnances ont ete analysees, et48 ont fait l’objet d’une intervention pharmaceutique (4 %).Les problemes rencontres le plus frequemment sont :– voie et administration inappropriee (38 %) ;– produit manquant non disponible (18 %).Les types d’interventions realisees sont :– optimisation des modalites d’administration (34 %) ;– substitution medicamenteuse (34 %) ;– adaptation posologique (17 %) ;– arret et ajout de prescription (12 %) ;– suivi therapeutique (5 %).Les principaux medicaments concernes sont les antalgiques (35 %) etles psychotropes (22 %).Au total, 92 % des interventions ont ete acceptees ; les 8 % refuseesconcernaient des traitements psychiatriques.Notre etude montre que les interventions pharmaceutiques au sein dela Maison d’Arret semblent se cantonner a un role de controle(adaptation posologique et substitution medicamenteuse. . .) audetriment d’autres initiatives pharmaceutiques comme le suivi the-rapeutique. Neanmoins, nos interventions semblent pertinentes auxvues du taux d’acceptation par les prescripteurs.D’autres etudes ont demontre que la presence pharmaceutique dansles services cliniques permet un enrichissement des activites pour lepharmacien, mais surtout un attrait qualitatif pour les soins prodi-gues aux patients.Notre etude permettra d’ameliorer notre pratique en developpant unplus large panel d’interventions pharmaceutiques dans l’interet dupatient.

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.079

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