VISITE MÉDICALEDE NON CONTRE-INDICATIONA LA PRATIQUE SPORTIVEÉvaluation des compétences des internes de médecine générale de l’université Paris Diderot, à partir d’un Examen clinique à objectifs structurés (ECOS)

Gelly J, Agbojan M, Le Bel J, Aubert JP, Nougairède M

Introduction (1)• Non contre-indication (NCI) à la pratique sportive

• Motif de consultation fréquent en médecine générale 10 par mois

• Obligation légale licence sportive et compétition

• Prévention ± spécifique à la pratique sportive• Mort subite (1 500 par an en France), pathologies sportives,

conseils d’hygiène sportive, lutte contre le dopage …• Vaccinations, repérage des conduites à risque, dépistages …

• Consensus (relatif) sur le contenu de l’interrogatoire et de l’examen physique … mais pas sur la réalisation de l’ECG

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Réalisation d’un ECG de repos• Systématique en cas de compétition entre 12 et 35 ans ?

• Dépister les cardiopathies à haut-risque de mort subite à l’effort• 0,4 vs. 3,6 décès/an pour 100 000 sportifs 12-35 ans (JAMA 2006)• Obstacles économiques et logistiques

• Divergence des recommandations de bonnes pratiques

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« Pour » « Contre »Comité International Olympique (2004)European Society of Cardiology (2005)

American Heart Association (2007)

Société Française de Cardiologie (2009)Société Française de Médecine du Sport (2008)− Entre 12 et 20 ans : ECG / 3 ans− Entre 20 et 35 ans : ECG / 5 ans

Revue Prescrire (2008)Collège National des Généralistes Enseignants (2012)

Introduction (2)• Formation des médecins généralistes

• Consultation de qualité insuffisante (Venturi 2004)• Objectifs ECN, Référentiel métier et compétences

• Examen clinique à objectifs structurés (ECOS) • Outil pédagogique d’évaluation et d’amélioration des compétences• Rôle de médecin ou d’examinateur (12 min) + grille de correction

Objectifs de cette étude1. Evaluer les compétences des internes de médecine générale

dans la conduite de cette consultation, à partir d’un ECOS2. Evaluer la fiabilité de la correction in situ au cours d’un ECOS

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Méthodes• Etude observationnelle, transversale, monocentrique

• 4 sessions d’ECOS : février – septembre 2012• Internes de médecine générale à l’université Paris Diderot, en

stage ambulatoire de niveau 1 au cours de l’année 2011-2012

• Elaboration de l’ECOS et de la grille de correction• Revue de la littérature + consensus des auteurs• Situation clinique : femme de 30 ans, pratique de l’athlétisme en

compétition, mort subite du père à l’âge de 54 ans• Décision attendue : non-délivrance du certificat de NCI

• Recueil des données grille de correction standardisée

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Grille de correction standardiséeCatégories Nombr

e d’items

Score maxima

l1) Interrogatoire sur la pratique sportive 14 202) Antécédents et mode de vie 15 203) Prévention systématique en soins primaires 7 104) Examen physique 18 245) Décision prise par l’étudiant 7 206) Conseils d’hygiène sportive 5 57) Prise en charge financière de la consultation 1 1

TOTAL 67 100

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Double recueil des donnéesin situ = par un binôme observateur-examinateura posteriori = enregistrement audio, par un examinateur unique

Résultats (1)• Description de l’échantillon

• 43 internes en cours de stage ambulatoire de niveau 1• 3e ou 4e semestre de DES de médecine générale• Âge médian : 27 ans• Sex ratio F/H : 6,17

• Scores obtenus à partir de la grille de correctionin situ vs. a posteriori : absence de différence significative

les résultats rapportés sont issus des évaluations a posteriori

• Score total médian = 40 sur 100 (étendue : 25 – 58)

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Résultats (2)• Scores obtenus pour chacune des 7 catégories

• Scores obtenus pour chacun des 67 items

Antécédents et mode de vie (10/20)Examen physique (13/24)

Pratique sportive (7/20)Prévention systématique (4/10)Décision prise (5/20)

Conseils d’hygiène sportive (0/5)Prise en charge financière (0/1)

Antécédents personnels et familiaux, examen cardiovasculaire, ECG de repos

Prévention gynécologique, examen de l’appareil locomoteur

Interrogatoire spécifique, signes d’alerte de mort subite, interrogatoire sur le dopage […]

Vaccination, conduites à risque, conseils d’hygiène sportive

Résultats (3)• Concordance observée pour chacun des 67 items, entre

les évaluations in situ et a posteriori

• Aucune action de prévention contre le dopage sportif• Délivrance du certificat de NCI : 67% des cas !

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Coefficient Kappa de Cohen Nombres d’items (n=67)

< 0 Désaccord -

0.00 – 0.20 Accord très faible 3 (5%)

0.21 – 0.40 Accord faible 3 (5%)

0.41 – 0.60 Accord moyen 11 (16%)

0.61 – 0.80 Accord satisfaisant 18 (27%)

0.81 – 1.00 Accord excellent 32 (48%)

Discussion (1)• Niveau globalement peu satisfaisant (score = 40/100)

• Items spécifiques à la pratique sportive• Prévention systématique en soins primaires 

• Forces de l’étude• ECOS  : outil pédagogique validé, évaluation des habiletés

cliniques, applicable à d’autres consultations de soins-types• Grille de correction standardisée

• Revue de la littérature approfondie• Mesure de la performance : reproductible, fiable et formatrice (in situ)• Mise en évidence des points forts et des faiblesses des étudiants

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Discussion (2)• Faiblesses de l’étude

• ECOS : contexte d’incertitude, biais de mise en situation virtuelle• Grille (trop) exhaustive, pondérations multiples et arbitraires• Mort subite du père à 54 ans = non-délivrance du certificat de NCI• ECG de repos : choix délibéré des auteurs de ce travail

• Perspectives1. Optimisation de la formation initiale en médecine générale2. Elaboration de recommandations adaptées aux soins primaires3. Propositions : connaître les dispositions légales, interroger sur la

pratique sportive, rechercher une contre-indication cardiovasculaire, délivrer des conseils généraux et les mesures de prévention, savoir délivrer ou refuser le CNCI

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION

julien.gelly@univ-paris-diderot.fr