Colloque 2011 : Arrimage SI-SIV

Colloque SI28 octobre 2011

L’arrimage entre le SI et le SIV

Qui sommes nous?

☺ Miriam Hayes : infirmière [email protected]

☺ François Neveu : psychologuefranç[email protected]

Constats de la dernière année

• Durant la dernière année, Miriam Hayes et François Neveu, conseillers au CNESM, ont fait le tour de la province afin d’offrir aux équipes SIV en établissement et dans les milieux communautaires une formation de 3 jours sur la pratique du SIV.

• L’arrimage entre le SI-SIV est un des éléments incontournables pour assurer des mesures de soutien adaptées dans la communauté pour les personnes les plus vulnérables.


• Variété des modèles de réseaux intégrés de services en fonction des contextes d’implantation :

•Métropolitain

•Urbain

•Semi-urbain

•Rural


• Il y a souvent absence de continuité des soins et services

• Quasi-inexistence de liens formels entre SI et SIV

• En matière d’organisation de services SI-SIV, malgré un potentiel de contribution de différentes disciplines, il y a souvent insuffisance de collaboration entre les médecins psychiatres, les omnipraticiens, les professionnels et les intervenants.


• Il y a le «nous» 2e ligne et le «eux» 1ère

ligne

• Plusieurs personnes sont suivis (SI-SIV) sans fin sur de très longues périodes, ces personnes sont désignés :

«dossiers maintien »

Votre exp érience de pratique en réseaux intégrés

� La transformation en cours du réseau de la santé regroupe les acteurs de manière différente et amène à revoir les façons de travailler ensemble.

� Comment se passent vos collaborations avec les services de moindre intensité?

Votre exp érience de pratique en réseaux intégrés

� Les réseaux les plus consolidés en terme de ressources répondent mieux aux besoins.

� L’intégration structurelle et la participation à des tables de concertation ou à des sous-comités agissent indirectement et influencent les modes de pratique ou l’organisation des services.

L’importance de mettre fin au moment opportun à l’é pisode de

service SI-SIV

• En 2008, le New York State Office of Mental Health offrait une bourse de 1,9 million afin d’étudier le processus de transfert des personnes (step-down) des équipes ACT

L’importance de mettre fin au moment opportun à l’é pisode de

service SILes 5 principes de Harbinger (Michigan)� Un transfert individualisé� Une continuité du personnel et du

service� Un seul service responsable� Un transfert graduel� Une communication entre les

équipes

�� Un transfert individualis é

� Chacun des transferts doit se faire de façon individualisée, parce qu’il y a des domaines où la personne peut être plus vulnérable quand elle fait le passage et la transition vers d’autres types de mesures de soutien.

�� Un transfert individualis é3 phases : 1. Planification de la transition, mesure

des compétences et forces selon divers domaines (échelle de transition).

2. Soutien au développement des habiletés, liaison et élaboration du filet de sûreté.

3. Accompagnement au désengagement, mettre fin àl’épisode de service, suivi pour mesurer l’évolution de la personne.

�� Un transfert individualis é

� Outils pouvant aider à la transition de la personne vers d’autres types de mesures de soutien :� WRAP (Wellness Recovery Action Plan)� Liaison et suivi de l’évolution des personnes

ayant quitté les services (SI-SIV); journal de bord

� New York State Transition Scale et ACT Transition Readiness Scale

� mesurer les niveaux de vulnérabilité selon des domaines bien précis

New York State Transition ScaleDomaines ciblés :

• Engagement en regard de son traitement• Conditions de vie résidentielle• Prise de la médication• Utilisation de l’urgence/unité d’hospitalisation

psychiatrique• Comportements à hauts risques• Consommation abusive de drogues/alcool• Démêlés avec la justice (CETM/probation)• Autonomie AVQ/AVD • Capital social/habiletés relationnelles• Travail/études/bénévolat, usage significatif de son temps• Conditions médicales (santé physique)

Transition vers des services de moindres intensité

• Traduction de:«The Assertive Community Treatment Transition Readiness ScaleUser’s Manuel»Gary S. Cuddeback, PH.D.University of North Carolina

Ce projet a été soutenu par le financement du Départ ement de Santé Mental de l’Ohio et La Fondation de Santé du gr and Cincinnati


• Les équipes de SI-SIV ciblent certaines personnes atteint de troubles mentaux graves qui sont le plus sévèrement atteint par un trouble mental grave, et initialement, lorsque le SI a été développédans les années 1970, il était dit que la personne inscrite au SI devrait l’être pour la vie


• Cette perspective de suivre les gens pour la vie a évolué et est contraire a ce que nous savons maintenant en regard du potentiel de rétablissement des personnes, même les plus sévèrement atteint par la maladie mentale.

• De prétendre nécessaire de suivre les personnes au SI-SIV toute sa vie va à l’encontre de la croyance au potentiel de rétablissement des personnes ayant un trouble mental grave.


• Un autre problème significatif dans la communauté de pratique SI-SIV est la capacité des équipes à répondre à la demande et plusieurs personnes pourrait bénéficier de SI-SIV mais n’y ont pas accès.

• Plusieurs équipes arrivent à résoudre ce problème d’accès en accompagnant les personnes dans un processus de transition du SI-SIV vers un service de moindre intensité.


• Une minorité d’études ce sont penchés sur la transition, d’une personne ayant un trouble mental grave, du SI à des services de moindre intensité. Il n’existait pas d’outil de mesure standardisé qui permet d’évaluer et d’identifier les personnes qui seraient disposés et en mesure de faire la transition vers des services moins intensif.


• La «Grille d ’évaluation de la disposition de la personne à faire la transition vers une mesure de soutien moindre que le suivi intensif en équipe » a étédéveloppé afin d’aider les intervenant a mieux identifier les personnes pouvant graduer et ainsi mettre fin à l’épisode de service SI. Cette grille peut être aussi utile aux intervenants à l’œuvrent au SIV afin de les guider a mieux identifier


• Cette grille peut être aussi utile aux intervenants à l’œuvrent au SIV afin de les guider a mieux identifier les personnes pour qui il serait indiqué de mettre fin àl’épisode de service SIV. De plus, la grille permet en cours de suivi de mieux planifier les stratégies d’actions et bien identifier les domaines plus précaire a travailler avec la personne.


• La grille comporte 18 items. Chaque item doit être mesuré sur une échelle de 4 points : tout àfait en désaccord (1), plutôt en désaccord (2), plutôt d’accord (3), tout à fait d’accord. Par exemple, l’item 1 dit, «la personne n’a plus besoin de soutien de type intensif». Si vous êtes tout a fait d’accord, le pointage sera de 4 pour cet item. Avant de compiler la moyenne ou le score total, les réponses pour les items 5, 7,12 et 17 doivent être inversées


• Donc si vous répondez tout à fait en désaccord (1) à l’item 5, cette réponse doit être inversée à 4 avant de procéder à la compilation de la moyenne ou du score total. Un minimum de 14 des18 items doit être répondu avant de faire une compilation. Un score total peut être compilé en additionnant tout les items pour lesquels il y a eu une réponse (entre 14 à !8 items).


• Le score total s’étend de 18 à 72. Le score moyen peut être compilé en additionnant tout les réponses des items et en divisant par le nombre d’item pour lequel il y a eu une réponse. Le score moyen s’étend de 1.0 à 4.0. Un grand total du score moyen élevé et du score total élevé indique un meilleur potentiel pour la personne àpouvoir faire la transition du SI vers une mesure de soutien moindre.


Voici les 18 éléments mesurés :1. La personne n’a plus besoin de soutien/services de

type intensif2. La personne a une bonne structure et organisation

dans sa vie au quotidien3. La personne a un état mental stable depuis 6 mois4. La personne vie une stabilité résidentiel depuis

plusieurs mois5. La personne a été hospitalisée en psychiatrie au

cours des 6 derniers mois * (score inversé)6. La personne reconnaît bien avoir un trouble mental

grave et connaît les symptômes de sa maladie


7. La personne a été incarcérée au cours des 6 derniers mois * (score inversé)

8. La personne a un revenu financier stable et est autonome financièrement

9. La personne est bien engagée dans son traitement10. La personne est indépendante11. La personne prend sa médication tel que prescrit et

de façon autonome12. La personne a des besoins spéciaux (troubles de la

personnalité, problèmes de santé physique, problèmes de dépendance/toxicomanie associé au trouble mental) * (score inversé)


13. La personne reçoit les services et a accès aux ressources nécessaire pour répondre à ses besoins

14. La personne possède un bon capital social et un bon réseau de soutien

15. La personne occupe un emploi rémunérateur16. La personne respecte et se rend à ses rendez-vous

sans assistance17. La personne a eu des comportements perturbateurs

au cours des 6 derniers mois * (score inversé)18. La personne a atteint ses objectifs en regard de son

plan de traitement

�� Une continuité du personnel et des services

• La transition doit se faire naturellement pour la personne. Elle ne doit pas « sentir » qu’elle passe d’un « service » àun « autre ». Cela demande de nous ajuster à elle et d’ajuster nos façons de travailler


�Comment faire?

Participation et accueil aux réunions clinique des équipes partenaires SI-SIV, unitéd’hospitalisation, services de base SM…

Accueil de nos partenaires autres que SI-SIV à nos réunions cliniques

Évaluation ou suivi conjoint avec nos partenaires SI-SIV et autres partenaires

Partage d’activités de formation


� Une embûche?

L’accès aux services est souvent traité en silo, même si le transfert d’informations entre les intervenants (avec le consentement de la personne) est un processus bien rodé


� Pistes de solutions à l’amélioration de la mise en réseau :

Meilleur « réseautage » entre les 2 systèmes SI-SIV et autres partenaires

Participer au traitement des demandes de services au guichet d’accès

Promouvoir le maillage entre les différents niveaux d’action :� Décisionnel� Administratif � Clinique

Reconnaître l’importance de la qualité relationnelle dans le lien entretenu entre la personne et l’intervenant, et capacitéde ce dernier à travailler le désengagement avec la personne, attention de ne pas créer une relation de dépendance avec les personnes

�� Un seul service responsable

�Bien établir qui est responsable durant le processus de transition

�Les rôles, mandats et responsabilités des dispensateurs de services doivent être clairs et bien définis

« Se soucier de la façon qu’une personne quitte nos services est aussi important que de la

façon dont elle y entre »

- Dr.Jean-Bernard Trudeau

�� Un transfert graduel�Reconnaître l’existence de 2 cultures de distribution

de soins et services différentes et tenter d’amoindrir ces différences.

�Reconnaître l’importance des liens de nature informelle qui peuvent résulter d’initiatives isolées de la part d’intervenants persévérants et dévoués.

� Le partenariat interdisciplinaire, fondé sur un travail conjoint réel, et non uniquement sur un système de références, est identifié comme étant une des clés du succès.

�� Un transfert graduel� Les clés d’une collaboration réussie sont les contacts

personnels et une communication régulière et claire : apprendre à se connaître, s’apprivoiser

� La poursuite du développement d’outils communs

�� Développer et consolider les stratégies d’intégration entre la 1ère et la 2e ligne

�Le SI et le SIV : nouveaux liens et alliances à développer

�� Une communication entre les équipes

•Sans être un passage obligé, il doit exister des passerelles dans les deux sens entre :

SI - SIV- SG

•Le type de soutien requis par la personne ne se mesure pas qu’au nombre de rencontres par périodes…


�Le défi principal des divers acteurs du réseau est d’apprendre à travailler ensemble tout en se respectant.

�Il est essentiel de se faire confiance et de communiquer.


�Le travail sur des projets d’intérêt commun (logement social, transport, intégration au travail) permet de développer entre les partenaires un niveau de confiance et renforce l’émergence de pratiques, d’une vision et d’un langage communs.

�La qualité des relations entre les partenaires repose sur « l’être humain ».

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