Le financement des

systèmes de santé Le chemin vers la

couverture universelle Presenté par:

Inke Mathauer, MSc., PhD

Département des Systèmes de Financement de Santé

2 |

Aperçu de la présentationAperçu de la présentation

1. Fonctions principales liées au financement de la santé et les arrangements institutionnels et organisationnels

2. Définition de la couverture universelle

3. Les symptômes d'un manque de couverture universelle

4. Analyses des causes

5. Remèdes possibles

3 |

Financement de santé: Fonctions, objectifs et couverture universelle

Financement de santé: Fonctions, objectifs et couverture universelle

Collection des

ressources

Achat

Gouvernance

Mise en commun

Couverture universelle

Mobilisation suffisante des ressources

Accessibilité financière

Utilisation optimale des ressources

I.

4 |

Comment concevoir et organiser

le système de financement de la santé

pour atteindre la couverture universelle?

Un des facteurs-clés :Les arrangements institutionnels et la pratique

organisationnelle

d'un système de financement de la santé

Une des questions-clés:

I.

5 |

Le rôle de la concéption institutionnelle

et la pratique organisationnelle

Le rôle de la concéption institutionnelle

et la pratique organisationnelle

Collection

des ressrouces

Achat

Gouvernance

Mise

en commun

Arrangement institutionnel

Pratique organisationnelle

Arrangement institutionnel

Pratique organisationnelle

Arrangement institutionnel

Pratique organisationnelle

Mobilisation des ressources

Accessibilité financière

Utilisation optimale des ressrouces

Universal coverage

Arrang. institutionnel Pratique organisationnelle

I.

6 |

Arrangements institutionnels : Exemples des règles du FS

Arrangements institutionnels : Exemples des règles du FS

Collection

des ressources

Achat

Gouvernance

Mise en commun

Lois et règlements concernant :

P.ex.

-Impôts

-Adhésion à une assurance maladie

-Collection des primes AM

-Collection des co-paiements

Lois et règlements concernant :

P.ex .

- Mise en commun des fonds

- Affectation des fonds pour le secteur de santé

-Subvention des primes

-Péréquation des risques

Lois et règlements concernant:

P.ex .

-Allocation des ressources (critères)

-Contractualisation, accreditation

-Mécanismes des paiements des prestataires et taux de remboursement

Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel

I.

7 |

Conception institutionnelle: Exemples des règles concernant le financement de la santé

Conception institutionnelle: Exemples des règles concernant le financement de la santé

Collection des ressources

Purchasing and related tasks

Gouvernance

Mise

en commun

Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel

Arrang. institutionnel

P.ex.

- Composition du conseil administratif et tutelle

- Division du travail/des responsibilités dans la prise des décisions

Lois et règlements concernant :

P.ex.

-Impôts

-Adhésion à une assurance maladie

-Collection des primes AM

-Collection des co-paiements

Lois et règlements concernant :

P.ex .

- Mise en commun des fonds

- Affectation des fonds pour le secteur de santé

-Subvention des primes

-Péréquation des risques

Lois et règlements concernant:

P.ex .

-Allocation des ressources (critères)

-Contractualisation, accreditation

-Mécanismes des paiements des prestataires et taux de remboursement

I.

8 |

Pratique organisationnelle du financement de la santéPratique organisationnelle du financement de la santé

Collection

des ressrouces

Achat

Stewardship

Mise

en commun

Arrangement institutionnel

Pratique organisationnelle

Arrangement institutionnel

Pratique organisationnelle

Arrangement institutionnel

Pratique organisationnelle

Mobilisation des ressources

Accessibilité financière

Utilisation optimale des ressrouces

Universal coverage

9 |

Pratique organisationnelle :Exemples des activités du financement de santé

Pratique organisationnelle :Exemples des activités du financement de santé

Collection des ressources

Achat

Stewardship

Mise en commun

Activités (FS) par des organisations:

-Collection des impôts

-Inscription des membres de l'AM

- Collection des primes

- Monitorage et imposition

Activités (FS) par des organisations:

- Transfert des ressources à un fonds (ou plusieurs)

- Calculation et transfert des primes subventionées

- Calculation et transfert des paiements basés sur la compensation des risques

-Monitorage et imposition

Activités (FS) par des organisations:

-Allocation des ressources

-Contractualisation, accreditation

-Paiement des prestataires

-Monitorage et imposition

Pratique organisationnelle Pratique organisationnelle Pratique organisationnelle

P.ex .

- Prise de décisions, tutelle

I.

10 |

… l'importance des arrangements institutionnels et des organisations pour un systeme performant…

… l'importance des arrangements institutionnels et des organisations pour un systeme performant…

La performance d'un système de financement de la santé dépend des arrangements institutionnels et des organisations opérant dans ce système du financement de la santé.

L'analyse des institutions et des organisations permet comprendre pourquoi un système de financement de la santé fonctionne bien ou non (ou pourquoi une mesure de réforme avait l'impact intentioné ou non).

Cette compréhension est le point de départ pour identifier des options de politiques adéquates et des actions pour aborder des faiblesses dans la performance du système de financement de la santé.

– Cela pourra signifier des modifications des arrangements institutionnels et / ou de la pratique organisationelle.

L'approche est utile pour des analyses de situation d'un système de financement de la santé, des prises de décisions politiques ou la préparation d'implanter des réformes.

I.

11 |Source: Antunes et al. 2009

Community health workers (drug kits)

Health Centres

and dispensaries (HMO)

District

Hospitals

Refer.

Hospitals

Community health workers (drug kits)

Health Centres

and dispensaries (HMO)

District

Hospitals

Refer.

Hospitals

FFS

FFS

Deterrent fee (flat fee)

MMI PHI

Capitation

Compulsory Contribution

Subsidies for 2nd

& 3rd care level

Voluntary Contribution

1% of revenue

PrivatePharmacies

Privatefacilities

Compulsory Contribution

Voluntary Contribution

FFS

Target groups subsidies for1st care level

"Mutuelles"

FFS

PBF(quality

curative & prev. care)

Socialwelfare funds

NationalBudget

DevelopmentpartnersNGOs

PBF(HIV/AIDS)

Goods&

serviceprovision

FFS("indicator purchase")

Blockgrants

todistricts

Drug revolvingfunds (FFS)

Micro-financeInstitutions

Deterrent fee/co-payment (10%-15%)

RAMA

LegendLegend

Compulsory Contribution

OutOut--ofof--pocket pocket

Prepayment Prepayment

Public subsidies Public subsidies

Private subsidies Private subsidies

Civil Civil servants/servants/SOEsSOEsMilitaryMilitary

EmployersEmployers(formal)(formal)

EmployeesEmployees(formal)(formal)

InformalInformalSectorSector

Rwanda's health financing system (organization) (insurance and PBF flows only )

Example:

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II. Définition: la couverture universelle

II. Définition: la couverture universelle

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Qu'est-ce que c'est - la couverture universelle? Qu'est-ce que c'est - la couverture universelle?

L'OMS définit la couverture universelle à travers deux éléments:

S'assurer que tout le monde a accès aux services de santé nécessaires et de qualité suffisante pour produire l'effet voulu;S'assurer que personne ne subit des problèmes financiers (des coûts catastrophiques) dus aux paiements pour les soins

L'aspiration d'atteindre la couverture universelle a été incluse dans la Constitution de l'OMS de 1948, la déclaration d'Alma-Ata de 1978, le Rapport mondial sur la santé 2008, Résolution de l'Assemblée Mondiale de la Santé (2005), et Résolution (2011).

II.

14 |

Vers la Couverture (Universelle)Vers la Couverture (Universelle)II.

15 |

III. Symptômes d'un manque de couverture universelle

III. Symptômes d'un manque de couverture universelle

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Les symptômesLes symptômes

02

04

06

08

01

00

0 10 20 30 40 50

Q1Q5 Average

Source: Latest available DHS for each country (excl. CIS countries)

Q1, Q5 and Average - 22

Des millions de personnes n'ont pas accès aux services de santé nécessairesPourcentage des accouchements assistés par un personnel qualifié

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Des millions de personnes n'ont pas accès aux services de santé nécessaires

Source: statistiques sanitaires mondiales 2009

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Les conséquences des paiements directs (paiements des usagers)

Les conséquences des paiements directs (paiements des usagers)

Définitions:

Paiements directs : de la poche du patient au moment de recevoir les soins (out-of-pocket); consultations, médicaments; public et privé

Coûts catastrophiques :

>40% du revenu du ménage, après dépenses en première nécessité, utilisées en paiements directs

Coûts appauvrissants :

les coûts directs qui poussent les ménages sous le seuil de pauvreté

47 pays en-dessous de 15% - les restes dans la "zone de danger "

36 pays au-dessus de 50% en dépenses directes

19 |

Les paiements directs un problème surtout dans les pays à faible et moyen revenu…

Les paiements directs un problème surtout dans les pays à faible et moyen revenu…

…mais pas seulement: 4 millions de ménages souffrent des "coûts catastrophiques" chaque année dans les pays de l'OCDE.

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IV. CausesIV. Causes

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Les causesLes causes

Exclusion liée à des facteurs extérieurs au système de santé. inégalités de revenus et d'éducation, et exclusion sociale liée à des facteurs tels que le genre et le statut de migrant.

Systèmes de santé faibles. Pénurie en personnel de santé, en médicaments et en technologies médicales. Prestation de services inefficace. Systèmes d'information insuffisants et faibles. Leadership du gouvernement.

Systèmes de financement de la santé non fonctionnels. Les autres composantes (souvent appelées les "building blocks" d'un système de santé) ne peuvent pas fonctionner si le système de financement est faible

IV.

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Problème 1 du financement de la santé: Insuffisance des fonds : pays à ressources très limitées

Problème 1 du financement de la santé: Insuffisance des fonds : pays à ressources très limitées

Un paquet de services de santé essentiels centré sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement coûterait en moyenne US$ 44 par personne dans les pays à faible revenu en 2009 – le coût augmentant à US$ 60 en 2015.

Aujourd'hui, 29 pays n'atteignent pas le niveau nécessaire, et 20 (dont 16 en Afrique) ont dépensé moins de US$ 34 par personne pour la santé (seuil de la Commission sur la Macroéconomique et la Santé)

Les transitions épidémiologiques et démographiques dans ces pays nécessitent des nouvelles ressources (et aussi une redistribution des ressources existantes)

IV.

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Problème 2 : Faible taux de mise en commun des ressources Problème 2 : Faible taux de mise en commun des ressources

Les paiements directs sont la cause du sous développement des systèmes de prépaiement et de mise en commun des ressources = assurance maladie nationale, dépenses publiques directes pour la santé – ou, en réalité, un mix des systèmes

Ce qui est important c'est la fonction assurantielle, et non pas si un système est intitulé "assurance" la fonction de protection contre le risque financier

Questions centrales : Système obligatoire ou volontaire? Volume des fonds mis en commun? Le degré de fragmentation dans le système de financement de la santé?

IV.

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Problème 3: Utilisation inefficiente des ressources

Problème 3: Utilisation inefficiente des ressources

Des inefficiences existent dans tous les pays. Les causes les plus courantes sont:

· Des dépenses trop élevées pour les médicaments et les technologies médicales, et leur utilisation inappropriée et ineffective

· Des pertes, fuites et gaspillages – souvent dans le domaine des médicaments· Des inefficiences dans les hôpitaux – particulièrement en surcapacité · Des personnels de santé non motivés, parfois avec des compétences inappropriées et à

la mauvaise place · Un équilibre inadéquat entre prévention, promotion, traitement et réhabilitation

· Les mécanismes de paiement des prestataires et les incitations liées sont des possibles causes d'inefficience

IV.

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V. Remèdes possiblesV. Remèdes possibles

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Vers la Couverture (Universelle)Vers la Couverture (Universelle)V.

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1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé

1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé

Augmenter la priorité donnée à la santé dans le budget national

Si les pays d'Afrique (ceux qui ont signé la déclaration d'Abuja en 2001) augmentaient tous à 15 % la part de la santé dans le budget national, 29 milliards de dollars supplémentaires par an seraient disponibles pour la santé – ce qui est trois fois le financement externe pour la santé.

Collecter les ressources de manière plus efficiente – p.ex. augmenter la mobilisation des ressources publiques

En Indonésie, des réglementations claires et cohérentes et une zéro tolérance envers la corruption ont augmenté les revenus des impôts de 9.9 % à 11 % de PIB non-pétrolier en quatre ans – avec une augmentation considérable des dépenses de santé.

V.

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1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé (2)

1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé (2)

Trouver de nouvelles sources de revenu : Taxes indirectes: Le Ghana a partiellement financé son système d'assurance

maladie nationale en augmentant de 2,5 % la Taxe sur la valeur ajoutée (TVA)

Taxes sur les produits nocifs comme le tabac et l'alcool: une augmentation de 50 % de la taxe sur le tabac génèrerait à elle seule 1,42 milliard de dollars en fonds supplémentaires dans 22 pays à faible revenu, pour lesquels les données sont disponibles. Ceci pourrait permettre d'augmenter les dépenses de santé publiques de 25 %

Une taxe sur les opérations de change pourrait être adoptée dans plusieurs pays – p.ex. l'Inde pourrait lever 370 millions US$ par an en se basant sur une taxe très faible (0.005 %)

Prélèvements solidaires – Le Gabon a levé 30 millions de US$ pour la santé en 2009 par un prélèvement de 1.5 % sur les transactions financières internationales.

V.

29 |

2. Réduire l'impact des paiements directs pour les populations vulnérables

2. Réduire l'impact des paiements directs pour les populations vulnérables

Les expériences récentes dans des pays comme la Chine, le Costa Rica, le Ghana, le Mexique, le Rwanda, la Thaïlande et la Sierra Leone montrent que des avancées majeures peuvent être réalisées

Les options utilisées incluent: Réduire ou abolir les paiements directs dans les formations sanitaires

publiques, dans certains cas pour un groupe de la population (p.ex. mères et enfants), ou pour une maladie (p.ex. tuberculose) - nécessité de subventions qui viennent compenser la perte de revenu Burundi, Ouganda, Sierra Leone

Distribuer des bons (vouchers) pour permettre aux individus d'obtenir des soins Kenya

Augmenter le "prépaiement" et la mise en commun des ressources à travers une assurance maladie et/ou la taxation. l'objectif commun pour tous les pays

V.

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2. Réduire l'impact des paiements directs pour les populations vulnérables (2)

2. Réduire l'impact des paiements directs pour les populations vulnérables (2)

3. Mutuelles et micro-assurances peuvent avoir un rôle au début, mais un plan pour les fusionner dans le futur est important – les fonds plus larges sont financièrement plus viables que les petits fonds établis au niveau communautaire Ghana ou Rwanda

4. Il est difficile d'assurer une couverture universelle sans que les contributions (taxes ou cotisations d'assurance) ne soient obligatoires. Si les riches et ceux en bonne santé n'adhèrent pas, les pauvres et les malades sont laissés avec des services sous-financés et donc souvent de mauvaise qualité.

V.

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3. Encourager plus d'efficience3. Encourager plus d'efficience

Identifier et réduire les sources d'inefficienceExaminer et réduire les incitations provoquant des inefficiences

Par exemple:

Paiement des prestataires: réduire les paiements à l'acte si possible. Considérer les paiements basés sur la performance si un bon mécanisme de suivi est possible. – capitation, DRGs (GHM), paiement à la performance

Les médicaments – meilleur prix, génériques, meilleur utilisation

Réduire les duplications – quant aux dispositifs de financement

V.

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4. Protéger les pauvres et les personnes vulnérables4. Protéger les pauvres et les personnes vulnérables

Les pauvres et les personnes vulnérables doivent partout bénéficier d'une attention particulière.

Des options qui s'ajoutent aux ressources prépayées et mises en commun afin d'assurer une meilleure couverture et de baisser les obstacles financiers:

Services gratuits ou subventionnés (p.ex. à travers des exemptions ou bons) pour des groupes spécifiques de population (p.ex. les pauvres) ou pour certaines maladies (p.ex. soins maternels et infantiles).

Cotisations subventionnées à un système d'assurance maladie pour les pauvres et les personnes vulnérables

Paiements en liquide (cash transfers) pour couvrir les coûts de transport et autres coûts relatifs à l'obtention des soins. Dans certains cas, ces paiements ne sont faits qu'après que l'individu ait pris des mesures, normalement de prévention, considérées comme positives pour sa santé ou pour celle de sa famille.

V.

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RésuméRésumé Le monde est encore loin de pouvoir assurer que tout le monde peut

utiliser les services de santé nécessaires sans risque de difficultés financières.

Même les pays les plus riches ont du mal à lever les fonds suffisants et à protéger les pauvres et les personnes vulnérables face au vieillissement de la population et à une multiplication des options pour améliorer et conserver la santé.

La communauté mondiale peut faire plus pour lever des fonds nécessaires pour les pays les plus pauvres, pour augmenter l'efficience de l'architecture mondiale, et assurer que les fonds canalisés aux pays renforcent les capacités et institutions nationales.

Tous les pays peuvent faire quelque chose de plus pour développer leurs systèmes de financement de la santé afin de s'approcher de la Couverture Universelle ou de la garder une fois atteinte.

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Le RapportLe Rapport

Pour plus – le Rapport sur la santé dans le monde 2010:

http://www.who.int/whr/fr/index.html

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MerciMerci