7794 Révisé 07/07 (Date de la fin de la prise du médicament au verso) 

 

 

Formulaire sur les médicaments (Au besoin)

En vertu du Child Care Regulation 26(1), chaque titulaire de permis qui accepte d’administrer des médicaments à un enfant doit : (a) obtenir au préalable l’autorisation écrite du parent de l’enfant et (b) inscrire dans une fiche chaque dose du médicament administrée à l’enfant.

Autorisation d’administrer un médicament *Ce formulaire doit être rempli pour chaque médicament. Nom de l’enfant : Nom du médicament : Posologie :

Heures où le médicament doit être administré : ____ _ _______ , ___ __ _______ ,

Nom du centre de services de garde ou du service de garde en milieu familial : Par la présente, j’autorise le personnel du centre de services de garde ou du service de garde en milieu familial nommé ci-dessus à administrer à l’enfant le médicament susmentionné selon la posologie déterminée et aux heures indiquées. Remarque : Le centre pourrait divulguer des renseignements personnels sur l’état de santé de l’enfant au ministère de l’Éducation au cours du processus de vérification de l’acquittement des obligations du centre en matière de tenue de dossier. Date : _____/_____/_____ _________________________________ Année/ Mois/ Jour Signature du parent ou du tuteur

Fiche des médicaments administrés Inscrivez la date dans la colonne de gauche et indiquez les heures où le médicament est administré. La personne qui administre le médicament à l’enfant doit inscrire ses initiales dans la case appropriée.

HEURES DE LA PRISE DU MÉDICAMENT Date Année/Mois/Jour Heure Initiales Heure Initiales Heure Initiales

Commentaires

 

   Papier recyclé 

HEURES DE LA PRISE DU MÉDICAMENT Date

Année/Mois/Jour Heure Initiales Heure Initiales Heure InitialesCommentaires

Fin de la prise du médicament La prise du médicament a pris fin le : ______/______/______ Année / Mois / Jour Signature du parent ou du tuteur

Signature de la superviseure ou du superviseur du centre de services de garde ou du service de garde en milieu familial

Ce formulaire doit être conservé dans les dossiers du centre de services de garde ou du service de garde en milieu familial pour toute la période mentionnée dans la section 35 du Child Care Regulations, 2001.