FRACTURES DIAPHYSAIRS

DEUX OS DE L'AVANT BRAS

DES

FRACTURES DIAPHYSAIRS DESDEUX OS DE L'AVANT BRAS Prsentes par:

Dr Chehma

Dr Haidar

I)Dfinition :Ce sont les FR de l'un ou des os de l'avant bras dontle trait de fracture sige 2cm au dessous de latubrosit bicipitale jusqu' 4cm de l'interligne articulaire radio carpien.

II)INTERETS DE LA QUESTION:

-Frquence : Fr frquentes notamment l'enfant et l'adulte jeune-Diagnostic : Radio-clinique-Gravit : Fr graves car pouvant Compromettre la PS -Trt : Urgence thrapeutique Chez l'enfant: svt orthopdique Chez l'adulte: svt chirurgical-Pc: dpend de la qualit du trt.

Rappel anatomique

Le squelette ant brachial

est constitu de 2 os longs

Radius en dehors et

L'ulna en dedans .

1) Radius :

Il prsente des particularits fondamentales:Courbures: Courte courbure supinatrice Longue courbure pronatrice

Ingalit de longueur: Radius est plus long que l'ulna(4mm)facilitant ainsi son enroulement autour de l'ulna en pronation.

Canal mdullaire du radius a la forme tronc de cne sommet proximal et base distale et dont l'axe incurv suit la courbure pronatrice

expliquant la difficult d'un enclouage centro-mdullaire.

Face ant. du radius est relativement plane; elle se prte bien la mise

d'une plaque d'ostosynthse.

2) Ulna:en forme deS allong.

sur plan fonctionnel,il est considr comme rectiligne.

3)Articulation radio-ulnaire suprieure: Elle unit tte radiale et la petite cavit sigmoide du cubitus.

Elle est stabilise par lgt annulaire et lgt carr de Denuce.

4)Articulation radio-ulnaire infrieure:

Elle maintient contact entre la tte ulnaire prolonge en dedans par styloide ulnaire la petite cavit sigmoide du radius.

Stabilise essentiellement par lgt triangulaire.

5)Membrane inter osseuse:

Anatomie :

Compose de fibres obliques en bas et en en dedans.

Longueur maximale : en lgre supination.

Deux parties :

-Fine et souple en proximal et en distal. -La bande centrale.

T

Stabilit du cadre

Bio mcanique:

Elle transmet les forces axiales de traction et decompression.

Bande centrale est tjs tendue donnant rigidit ducadre en supination.

Partie proximale et distale dtendues en pronationet en supination.

physiologie :

Limitation de la migration proximale du radius (Essex-Lopresti).

Attraction du radius vers L'ulna :bande centrale (Pfaeffle 1996).

Stabilit radio-ulnaire distale :

-Cal dorsal : rtraction de la M.I.O et gne P.S (Kihara 1996).

-Luxation R.U.D seulement si section de la M.I.O.

6)Les Muscles :

Un grand nombre de muscles occupent les diffrentes loges de l'avant bras, seuls 03 participent aux mvts de prono-supination :

le supinateur.

le rond pronateur.

le carr pronateur.

Accessoirement le biceps.

IV) La prono-supination :

A)Rappel physiologique: -La prono-supintion est l'ensemble des mvts de roatation de l'avant bras au tour d'un axe longitudinal. -Ces mvts sont possibles quelque soit la position du coude et du poignet, mais sont modifis dans leur amplitude et leur axe ;c'est pour cette raison qu'on doit les analyser par apport une position de rfrence dite position zro :

coude au corps flchi 90.

poignet en rectitude, pouce en haut,paume de la main regardant en dedans.

Supination :

- Mvt de rotation qui amne le pouce en dehors et la paume de la main regardant en haut.- Amplitude : 80- 90.

Pronation :

- Mvt de rotation axial de l'avant bras qui amne le pouce en dedans,et la paume de la main regardant en bas.

Donc l'amplitude globale moyenne est d'environ 180

La prono-supination

B)Approche du mcanisme :

B-1)Axe de la prono-supination :

- En supination : radius et l'ulna sont dans le mme plan (Frontal) et sont grossirement Parallles.

- En pronation : L'ulna reste fixe constituant le pivot de l'avant bras alors que radius s'enroule autour l'ulna en le croisant en avant :

La capule radiale glisse sur le condyle humrale.

La tte du radius pivote dans l'anneau osto- fibreux form par la petite cavit sigmoide du l'ulna et le ligament annumaire .

L'extrmit inf. du radius se dplace circulairement au tour de la tte du L'ulna .

Ainsi : L'axe de la prono supination est une Ligne oblique en bas et en dedans , allant du centre de la tte radiale au centre de la tte ulnaire.

Les mvts de pronation et supination sont limits par la tension du ligament carr de Denuce qui s'enroule autour du radius.

La supination est encore arrte par la tension

du ligament radio ulnaire- antrieur et ;

La pronation est arrte par la tension du ligament

radio- ulnaire postrieur .

La pronation s'arrte lorsque le radius bute contre

l'ulna ;ainsi un cal vicieux du radius peut provoquer une collision prmature des deux os et limite l'amplitude globale de la prono-supination .

La membrane inter- osseuse reste l'lment

passif essentiel du freinage de la supination , un cal vicieux rotatoire notamment du radius peut limiter la supination en raison d'une mise en tension prmature de la membrane .

Les impratifs de la prosupination(Destot)

1)Intgrit des articulations Radio- ulnaire sup. et inf .

2)Respect des courbures .

3)Ingalit de longueur relative entre les 02 os .

4)Respect de la membrane Inter- osseuse .

5)Intgrit de l'axe de rotation ant- brachial .

v) Etiologies Mcanisme :

1)Etiologies :

Accident de la voie publique .

Accident de travail .

Accident de la circulation .

Accident sportif .

Accident balistique .

2) Mcanisme :

Chez l'adulte : il s'agit le plus svt d'un choc

direct (responsable de lsions cutanes) .

Chez l'enfant : mcanisme indirect par chute sur la paume de la main .

VI) Etude anatomo-pathologique :

1-Fracture:

-Sige du trait de FR: 56% FR deux os,trait sige svt 1/3 moy 25% FR radius isol,trait sige 1/3 inf 19% FR ulna isol,trait sige 1/3 sup

-Trait FR sige parfois au mme niveau mais le plus svt il sige plus haut sur Le radius.

-Type trait de FR:

Simple: transversal ou oblique court (77% cas) .

Complexe: en aile de papillon dtachant un 3me

fragment(20%) .

FR spiroides longues,bifocales,comminutives:

rares .

-Dplacements:

Elment trs important considrer .

Il dpend de la nature du traumatisme d'une

part et de l'action des muscles de L'avant bras sur les diffrents fragments (niveau de la la fracture) d'autre part.

On peut avoir:

1-Angulation: la plus typique est l'angulation sinus antrieure

2-Translation: gnralement les fragments Inf. sont en arrire des fragments proximaux.

3-Chevauchement: Va rompre le rapport de longueur des deux os.

4-Dcalage: c'est le dplacement en rotation du fragment infrieur, c'est le dplacement Le plus grave. Il dpend du niveau de la fracture et par consquent des actions musculaires.

Le dcalage en rotation dans le foyer radialqui est important prciser :

Si le trait radial sige au niveau du 1/3 suprieur

le dcalage est marqu,le fragment suprieur du radius se met en supination et le fragment inf en pronation .

Si le trait radial est plus bas situ le dcalage

est plus discret .

Le dcalage est plus souvent irrductible

orthopdiquement d'o l'indication frquente du traitement chirurgical .

Mouvements induits des fragements

supinateur

pronateur

2)Lsions associesCutanes : le plus souvent il s'agit d'ouverture

cutane type I Cauchoix et Duparc surtout en regard du foyer ulnaire .

Les dlabrements periosts et musculo-tendineux : posent des problmes de couverture et d'osto Synthse (intrt de lombeaux ) .

Lsions vasculo-nerveuses : rares .

Membrane osseuse : elle peut tre dchire :

-soit de faon rgulire ,oblique dans le sens de ses fibres favorable la cicatrisation . -soit de faon irrgulire ,transversale ,faisant comuniquer les 02 os foyers de fractures avec menace plus grande de synostose .

3)Classification :

Il n'existe pas pour le moment une Classificationpropre aux FR diaphysaires de l'avant bras,cependant la classification de l'AO(1990) appliquepour toutes FR diaphysaires peut tre utilise pour les 2 os de l'avant bras.

- Groupe A: classe les FR simples .

- Groupe B: unies les FR fragments Intermdiaires en coin . - Groupe C: classe les FR complexes .

Classification de Cauchoic de Duparc:

-Type I :toute FR ouverte, dont la plaie est punctiforme ou linaire, bords rguliers facilement suturable .

-Type II:plaie cutane bords irrguliers,sige de contusion avec dcollement cutan, difficilement suture avec tension cutane(risque de ncrose cutane)

-Type III:dlabrement avec perte de substance cutane et impossibilit de fermeture qu'avec un geste chirurgical plastique.

Classification de Gustilo:Type 1:FR ouverte avec plaie 1 cm de long Sans lsion excessive des parties molles Type 3:FR ouverte avec lsion excessive des parties molles: 3a) Couverture possible du foyer osseux non dpriost. 3b) Perte de substance exposant l'os qui est dpriost 3c) Lsion artrielle exposant l'ischmie du membre.

VII)Diagnostic positif

A)Etude clinique :

1)Interrogatoire :

-Heure et circonstances de l'accident .

-Notion de douleur et de craquement . -Age et A.T.C.D -Heure du dernier repas .

2)Inspection : -Attitude de Dessault avec impotence fonctionnelle totale . -Etat cutan . -Dformation de l'avant bras : crosse,dcalage, raccourcissement . -Un oedme ou un hmatome peuvent masquer

ces dformations .

3)Palpation : -vive douleur au foyer de FR . -Mobilit anormale de l'avant bras . -crpitation osseuse .Ces gestes sont dangereux et inutiles .

Il faut rechercher une complication vasculo-nerveuse (pouls,mobilit et sensibilit des doigts )

Il faut faire un examen loco-rgional (coude etpoignet +++) et examen gnral .

Ds que le diagnostic est voqu il faut immobiliserle membre par attelle radio-transparente et faire un bilan radiologique .

B)Bilan radiologique :

-Il doit comporter 02 clichs : un de face et un de

profil prenant la totalit de l'avant bras ,coude et poignet-Il permet de confirmer le diagnostic et de prciser le type anatomo-pathologique .

VIII) Formes cliniques :

1)FR non dplace des 02 os de l'avant bras

2)FR d'un seul os : souvent peu dplace .

2)FR d'un seul os : souvent peu dplace .

3)FR de Monteggia :

Fracture du cubitus +Luxation ou fracture de la tte du radius

Fracture de Monteggia comminutive ouverte

FR de Galeazzi :

FR de Radius +

luxation de l'articulationRU infrieure .

5) FR dislocation bipolaire de l'avant bras : Radius flottant

6) FR de l'enfant:

Les FR de l'enfant ont un caractre particulier du fait de la fragilit des corticales peu paisses et lastiques et par la prsence d'un prioste pais et vascularis .

FR en Bois vert : c'est une FR incomplte avecun tassement d'une corticale et rupture de l'autre .

Fr. peu dplace

Fr. trs dplace

IX) Traitement :

a) Buts :

Restaurer la PS (rtablissement d'une anatomie

normale).

Eviter les complications .

Obtenir une consolidation dans les plus brefs

dlais fin d'entamer une reducation prcoce .

B)Moyens :B-1)Traitement orthopdique :Avantages :

-Evite les alas de la chirurgie .- Respecte l'hmatome fracturaire bnfique la consolidation .

Inconvnients :

-Retarde la reducation des articulations .-Ne permet pas une rduction parfaite du foyer

de FR .-Risque de dplacement secondaire sous pltre .

-Ncessite une surveillance clinique afin de dpister

un ventuel syndrome de Volkmann .-Ncessite contrles radiologique :2,7,15,21 me j

Rduction :

- Rduction par manuvres externes sous anesthsie .

-Contrle radiologique sous amplificateur de brillance .

Rduction des fractures en bois vert

Casser corticale oppose l'angulation .

Garder le prioste intact .

Confection d'un pltre

Fractures dplaces

Rduction manuelle dunefracture distale des 2 os delavant-bras chez lenfant

Traction puis Angulation afin daccrocher les fragments et Alignement Confection dun pltre

Contention :

-Par un pltre Brachio Antbrachio Palmaire .

-Le pltre sera maintenu jusqu' consolidation (2 mois et 3 mois ) .

Fractures en bois vert non dplaces

Dplacement faible

Pltre

Position dimmobilisation dans le pltre

En pronation pour lesfractures avec angulationinitiale en arrire

En supination pour lesfractures avec angulation initiale en avant

B-2) chirurgical :

Doit rpondre 3 impratifs : - Rduction anatomique . - Eviter le dperiostage tendu . - Avoir une contention solide (pas d'cart inter fragmentaire) . D'o reducation prcoce des articulationsnotamment la PS .

Inconvnients :-Infection post opratoire .-Ne respecte pas l'hmatome fracturaire .

Vois d'abord :

-Antro externe ou mieux antrieure pour le radius: Malade en dcubitus dorsal ,membre sup. en supination sur une table bras ,garrot la racine du membre .

-postro-interne pou L'ulna (sur la crte) : Malade en en dcubitus dorsal sur une table bras l'argement surleve afin de mettre l'avant bras en pronation .

Rduction de Visu :

Matriel d'ostosynthse :ostosynthse foyer ouvert : Plaque visse

Indication de choix pour l'avant-bras.

Synthse avec 3 vis bicorticales sur chaque

fragment .

On protge le montage par une attelle pltre en

BABP

Ostosynthse foyer ferm :Ostosynthse endomdullaire: (enclouage-embrochage)Avantages d'un enclouage par raport la plaque : -Technique simple . -Intervention courte . -Perte sanguine limite . -Peu de risque d'infection . -Dlai de consolidation plus rapide . -Ablation du matriel plus simple . -Faible taux de complications .Inconvnients : -Ralisation plus difficile . -Ne permet pas de bloquer la rotation(intrt enclouage verrouill).

Fixateur externe :

C)Indications :1) chez l'adulte :- Trt chirurgical est systmatique en dehors des FR non dplaces(plaque visse pour radius, enclouage ou embrochage pour cubitus) .

-Trt orthopdique ncessite une surveillance radiologique priodique et tout dplacement secondaire impose une ostosynthse

2)chez l'enfant :-Trt est essentiellement orthopdique .-Si irrductibilit ou dplacement secondaire le Trt chirurgical s'impose et fait appelle un embrochage Le plus souvent .

3)Fixateur externe :

Fractures ouvertes .

Fractures par arme feu .

Lsions septiques .

Perte de substance osseuse .

Fractures comminutives .

4)FR de Monteggia :

- Rduction . - Ostosynthse anatomique du L'ulna .

- Le radius est alors stable .

5) FR de Galiazzi :

-Ostosynthse radius: plaque visse-Rduction RUD: *RUD stable en P et S: attelle pt 45j *RUD stable en P: BABP en P pt 45j *RUD stable en S: BABP en S pt 45j *RUD instable en S et P: brochage RUD en position neutre. *Luxation irrductible: +abord dorso ulnaire +lever les interpositions +brochage RUD en position neutre.

6)Radius flottant :

Rduction et ostosynthse anatomique et stable .

Restauration des longueurs .

Restitution des articulations RCS et RCI .

Au besoin: prothse tte radiale .

x) Evolution :

1)Evolution favorable :

Mme bien traites ces Fr consolident lentement

en 2 mois et 3 mois .

L'ulna consolide plus lentement que le radiuds

cette lenteur de consolidation est explique par la pauvret des insertions musculaires diaphysaires et l'troitesse des surfaces de contact .

2)Complications :

2-a) Complications immdiates:

Ouverture cutane:

-Expose l'infection

-Impose un parage chirurgical en urgence et une ostosynthse par Plaque visse ou Fixateur externe.

L

Lsions musculo-tendineuses.

-

Lsions vasculo-nerveuses

Irrductibilit et incoercibilit

Compression vasculo-nerveuses:

- Dformation de L'avant bras o une simple manuvre d'alignement de l'avant bras peut suffire pour lever l'obstacle.

-Un avant bras tendu par l'dme doit faire penser un Syndrome de Volkmann.

Syndrome de Volkmann :

surtout en cas de:- FR simultane des 2 os de l'avant bras- Ecrasement.- Traumatisme par arme feu

Diagnostic voqu devant :-La constatation avant bras tendu-Douleurs: maitre symptme +++.-Induration palpable du compartiment des flchisseurs de l'avant bras-Signes compression nerveuse et/ou vasculaire-Prise de Pression: 30mm Hg au dessus diastolique.

Trt: Aponvrotomie en urgence+++

2-b)Complications secondaires:Dplacements secondaires :

Syndrome de Volkmann:

Rtraction d'origine ischmique des muscles de la loge antrieure de l'avant bras associe une paralysie des muscles extrinsques et intrinsquesde la main.

Infections post opratoires:

Pouvant tre l'origine d'une:ostite ou pseudarthrose septique .

Paralysie secondaire:

-Concerne presque tjs nerf radial-Souvent en rapport avec le geste chirurgical

2-c)Complications tardives:

Cals vicieux:

- Secondaires une rduction insuffisante ou dplacement secondaire- +++ aprs trt orthopdique.- Pouvant retentir sur la prono-supination.- Deux types sont mal supports: Cal vicieux en angulation Cal vicieux avec persistance du dcalage

-Trt:Abord du cal par dcortication osto prioste, Ostotomie correctrice du cal, Ostosynthse solide.

Synostose radio-ulnaire :

-Ponts osseux entre radius et L'ulna. (Ossification d'un segment de la MB inter osseuse)

-Bloque prono-supination.

-Sige plus svt 1/3 moyen.

-Intrt de TDM: tendue longitudinale et circonfrentielle de la synostose.

Facteurs favorisants :

FR grand dplacement

FR dont les traits radial et ulnaire sigent au mme niveau.

FR comminutives

Abord dlabrant

Non respect de la MB inter osseuse

Manuvres faisant communiquer les 2 foyers de fractures

Dpriostage excessif.

Vis trop longues dpassant dans l'espace

inter osseux, mise de mches.

-

Difficile Indication : blocage en Pronation ou en Supination

Pas dindication si blocage en position neutre.

Rcidives 30 50%

Rducation post opratoire prcoce, active et prolonge .

Traitement :

Chirurgical

Rsection de la synostose Interposition : muscle, Silicone, Fascia LataRadiothrapie associe

Technique Opratoire

T

Rsection avec Interposition de Fascia Lata

Pseudarthrose :

En particulier de l'ulna.

Favorise par:-ouverture cutane-grands dplacements-montage insuffisant-cart inter fragmentaire-infections secondaires

Ncessite une ostosynthse solide liminant tout mvt du foyer de FR + ou greffon cortico spongieux

FR itratives ou refracture:

-Frquentes.

-se voient aprs trt orthopdique si l'immobilisation pltre a t courte.

XI) Conclusion:

-FR frquentes

-Pouvant compromette la prono supination

-Pc reste rserv d'autant plus qu'il existe des lsions associes des parties molles et des articulations adjacentes.

-Ncessit d'un bilan initial clinique et Radiologique complet et trt bien rflchi afin de diminuer la frquence des squelles lourdes.

merci