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Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors
des actes invasifs de proctologie chez le coronarien
Juin 2012
SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Environ 18 % des patients candidats à une intervention chirurgicale proctologique sont sous antiagrégants plaquettaires (AAP) (enquête CREGG 2008), ceux-ci augmentant le risque hémorragique du geste effectué. Chez les patients coronariens, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal. Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’évaluer préalablement : 1. le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ; 2. le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.
OBJECTIF Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.
1 - ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE PATIENT
! L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif. ! La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous
aspirine, clopidogrel ou prasugrel. ! Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient
sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile. ! Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer
la stratégie thérapeutique envisagée. ! La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés
et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision. ! En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique
de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée. ! En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé.
Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors d’une endoscopie digestive chez le coronarien
Juin 2012
SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Environ 13 % des endoscopies digestives sont effectuées chez des patients prenant des antiagrégants plaquettaires (AAP) au long cours, augmentant ainsi le risque hémorragique du geste effectué. Chez le coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal. Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable : 1 - le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ; 2 - le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.
OBJECTIF Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.
1 – ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE PATIENT
! L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif. ! La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous
aspirine, clopidogrel ou prasugrel. ! Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient
sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile. ! Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer
la stratégie thérapeutique envisagée. ! La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés
et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision. ! En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique
de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée. ! En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé.
Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors
d’une intervention endoscopique urologique chez le coronarien
Juin 2012
SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Dix à 15 % des interventions endoscopiques urologiques sont effectuées chez des patients prenant des
antiagrégants plaquettaires (AAP) au long cours, qui augmentent le risque hémorragique du geste effectué.
Chez le coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident
thrombotique cardiaque sévère ou létal.
Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable :
1 - le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ;
2 - le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.
OBJECTIF
Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques
en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.
1 - ÉVALUER L’HÉMOSTASE ET INFORMER LE PATIENT
� L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif.
� La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous
aspirine, clopidogrel ou prasugrel.
� Un bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient
sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile.
� Il est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer
la stratégie thérapeutique envisagée.
� La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés
et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.
� En raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique
de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.
� En cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par AINS ou HBPM n’est recommandé.
Modalités d’interruption des AAP si l’arrêt est nécessaire
Traitement en cours Arrêt envisagé Délai entre l'arrêt et le geste
AAS AAS 3 jours (si risque thrombotique majeur) à 5 jours
Clopidogrel Clopidogrel 5 jours
AAS + clopidogrel Clopidogrel 5 jours
AAS + prasugrel Prasugrel 7 jours
AAS + ticagrélor Ticagrélor 5 jours
Recommandations sur le traitement et la reprise des AAP
Traitement initial Traitement
poursuivi lors du geste invasif
Traitement envisagé en post-opératoire
immédiat Modalités pratiques de la reprise
Monothérapie AAP AAS AAS AAS Poursuite AAS même dose. AAS Aucun AAS Reprise AAS même dose.
Clopidogrel Aucun Clopidogrel Reprise clopidogrel (après dose de charge 300 mg si besoin).
Clopidogrel AAS (relais) AAS Poursuite AAS même dose jusqu'à la reprise du clopidogrel.
Bithérapie AAP AAS + clopidogrel AAS AAS
AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après
dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur).
AAS + clopidogrel Aucun AAS
AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique
majeur). AAS + prasugrel AAS AAS AAS même dose + prasugrel même dose.
! La reprise est possible très précocement après le geste invasif, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire, si l’hémostase a été jugée correcte et en l’absence de saignement majeur. Le patient doit être informé des modalités de la reprise du traitement et en recevoir une trace écrite.
AVERTISSEMENT
L’ensemble des situations cliniques ne pouvant être traité ici, il est important de se re-porter au texte des recommandations autant que de besoin.
La HAS et la SFED remercient les sociétés savantes suivantes qui ont contribué activement à ce travail :
! Groupe d’Étude sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT)
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! Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) ! Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) ! Société Française de Cardiologie (SFC) ! Société Française de Rhumatologie (SFR) ! Collège de Médecine Générale (CMG) ! Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) ! Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV) ! Association Française d’Urologie (AFU) ! Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)
Ce document présente les points essentiels des recommandations de bonne pratique « Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique chez le coronarien » -
Méthode Recommandations par consensus formalisé - Juin 2012. Ces recommandations et l’argumentaire scientifique sont consultables dans leur intégralité
sur www.has-sante.fr
Gestion des AAP
a > b > c ++++Risque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque HémorragiqueRisque Hémorragique
Risque Thrombotique
Risque Thrombotique
Risque Thrombotique
Risque Thrombotique
Elevé (ne pouvant pas être réalisé sous AAP)
Intermédiaire (réalisable sous un AAP)
Faible (ou réalisable sous bithérapie)
Elevé- Stent nu (<6 semaines)- Stent actif (<1 an)- SCA (<1 an, mais risque
moindre au-delà de 6 semaines)
- Patient traité par bithérapie (contexte de coronaropathie ischémique/pathologie neuro-vasculaire)
a) Retarder le geste (2 mois stent nu et SCA, 1 an stent actif)
b) Réaliser le geste sous au moins 1 AAP (considérer que le sur-risque hémorragique est acceptable)
c) Arrêt du Clopidogrel 5 jrs en pré-op et arrêt de l’AAS 3 jrs, sans substitution: SSI chirurgie semi-urgente
Dans tous les cas, reprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante
Retarder le geste ou le réaliser sous 1 AAP selon l’urgence
- Retarder le geste
- Réaliser le geste sous bithérapie
IntermédiairePrévention Secondaire (IDM, AVC, et AOMI sévère) par monothérapie
a) Réaliser le geste sous l’AAPb) Relais Clopidogrel par AAS 75mg 5 jrs
avant le gestec) Arrêt AAS 3 jrs avant le geste sans
substitutionDans tous les cas, reprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante
Réaliser le geste sous AAP (monothérapie: Clopidogrel ou AAS)
Réaliser le geste sous AAP (monothérapie: Clopidogrel ou AAS)
FaiblePrévention Primaire et AOMI par monothérapie
Arrêt de l’AAS 8 jrs en pré-opératoireReprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante
Arrêt de l’AAS 8 jrs en pré-opératoireReprise en post-op dès que l’hémostase est jugée satisfaisante
Réaliser le geste sous AAP (monothérapie: Clopidogrel ou AAS)
AAS : acide acétylsalicylique
Gestion des AAP
Notion de risque hémorragique Le risque hémorragique est élevé, intermédiaire ou faible : ce risque est défini a priori lorsque les sociétés savantes ont déterminé une liste de gestes réalisables sous agents antiplaquettaires. En l’absence d’une telle liste, le risque hémorragique doit être jugé acceptable ou inacceptable face au risque lié à l’arrêt des agents antiplaquettaires.Sont considérées notamment comme chirurgies à risque hémorragique élevé : neurochirurgie, chirurgie du segment postérieur de l’oeil, pansinusite (ORL), résection de prostate, chirurgie carcinologique extensive (dissection élargie).
RISQUE HÉMORRAGIQUE D'UN ACTE INVASIF SOUS AGENTS ANTIPLAQUETTAIRESLe risque hémorragique chez un patient traité par un médicament antiplaquettaire, opéré de chirurgie non cardiaque, reste mal défini et n'est pas évalué objectivement pour chaque type de chirurgie [2]. Le recul le plus important concerne l'aspirine. Dans certaines chirurgies, la question ne se pose pas en raison du risque hémorragique majeur. C'est par exemple le cas de la chirurgie intracrânienne. Pour d'autres chirurgies, l'aspirine encadre la stratégie chirurgicale (chirurgie carotidienne) ou a été évaluée pour prévenir les complications thrombotiques veineuses. C'est le cas de la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche, fracture du col du fémur) [3]. Ces études ont permis de mesurer le risque hémorragique lié au maintien de l'aspirine. Mais, dans l'immense majorité des chirurgies, il existe peu de données. La possibilité de réaliser une chirurgie sous médicaments antiplaquettaires dépend des capacités à réaliser une hémostase chirurgicale satisfaisante (par exemple résection endoscopique de prostate) ou bien d'utiliser une technique particulière (photocoagulation laser) et des conséquences d'un événement hémorragique (hématome de paroi, transfusion, risque infectieux, reprise chirurgicale).
P. Albaladejo
Gestion des AAP
Notion de risque thrombotique
Le risque thrombotique est particulièrement élevé dans les 4 à 6 semaines suivant la survenue d’un syndrome coronaire aigu, même en cas de traitement par double antiagrégation bien conduit. SCA : douleur thoracique ne cédant pas à la prise de nitrés (=angor instable+IDM complet+IDM incomplet).
Le risque thrombotique majeur nécessite une bithérapie par AAP : acide acétylsalicylique (AAS) : 75 mg/j + thiénopyridine (clopidogrel ou prasugrel ou ticagrélor) durant au moins six semaines pour les stents nus et 12 mois pour les stents actifs, puis à adapter au cas par cas.
Le risque thrombotique moindre nécessite en principe une monothérapie par AAP à vie.
Gestion des AAP
Figure 1. Gestion du double risque.
Gestion des AAP
Traitement AAP recommandé chez le coronarien
Modalités d’arrêt des AAP
AAS : 3 joursClopidogrel (PLAVIX) : 5 joursTicagrelor (BRILIQUE) : 5 joursPrasugrel (EFIENT) : 7 jours.
Gestion des AAP
! Modalités de reprise des AAP
La reprise est possible au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement post-op, si l’hémostase a été jugée correcte, et en l’absence de saignement majeur.
Gestion des AAP
Exemple de l’endoscopie urologique
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE).Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++
Gestion des AAP selon l’acte endoscopique et le risque thrombotique coronarien
Acte endoscopique Risque thrombotique majeur
(bithérapie antiagrégante)
Risque thrombotique mineur
(monothérapie antiagrégante)
Uréthrocystoscopie Maintien des AAP
en cours. Maintien de l’AAP en cours.
Urétéroscopie diagnostique +/- biopsie
Urétéroscopie rigide extraction +
(± fragmentation de calcul)
Urétéroscopie souple + extraction (+/- fragmentation) de calcul
Montée d’une endoprothèse urétérale (type sonde JJ)
Dilatation urétérale +/- stent
Biopsies prostatiques
Endoscopies à risque hémorragique faible à modéré
Uréthrotomie endoscopique
Différer l’endoscopie
OU
maintien du traitement par AAS et arrêt du clopidogrel 5 jours avant (ou prasugrel 7 jours avant) (concertation pluridisciplinaire).
Monothérapie par AAS : maintien du traitement.
Monothérapie par clopidogrel : arrêt du clopidogrel 5 jours avant.
Résection transuréthrale de prostate
Résection transuréthrale de vessie
Endoscopies à risque hémorragique
élevé Biopsies de vessie
Différer l’endoscopie
OU
maintien du traitement par AAS et arrêt du clopidogrel 5 jours avant (ou prasugrel 7 jours avant)
(concertation pluridisciplinaire).
Privilégier les techniques alternatives (laser ou bipolaire).
Monothérapie par AAS : arrêt 3 jours avant.
Monothérapie par clopidogrel : arrêt du clopidogrel 5 jours avant,
ou relais par AAS, à discuter au cas par cas, en tenant compte de la balance bénéfice/risque (thrombotique et hémorragique) entre l'urologue, l'anesthésiste et/ou le cardiologue.
Privilégier les techniques alternatives (laser ou bipolaire).
Gestion des AAP
Exemple de l’endoscopie digestive
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste endoscopique sous Prasugrel (EFIENT) ni Ticagrelor (BRILIQUE).Concertation pluridisciplinaire nécessaire ++++Dans la majorité des cas, l’AAS est maintenue durant l’endoscopie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-vasculaires graves.
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Polypectomie
(risque hémorragique
modéré)
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
Mucosectomie
(risque hémorragique
majeur)
Arrêt aspirine
Arrêt clopidogrel
Maintien aspirineMaintien clopidogrel
Biopsies
(risque hémorragique
minime)
Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR
Gestion des AAP
Exemple de la chirurgie proctologique
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel (EFIENT) ou ticagrélor (BRILIQUE). Dans la totalité des cas, l’AAS est maintenue durant l’acte de proctologie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-vasculaires graves. Il faut préférer un acte chirurgical permettant de régler le problème proctologique en un temps à des séances de traitement instrumental itératives exposant à un plus grand risque de complications. Le relais du clopidogrel par l’aspirine 5 jours avant l’intervention permet de maintenir une antiagrégation efficace avec un risque hémorragique minime. Concertation pluridisciplinaire ++++
Risque
hémorragique
sans AAP
Acte proctologique Sous AAS Sous clopidogrel
ou prasugrel
Injections sclérosantes
Photocoagulation infrarouge
Ligature élastique
Cryothérapie
Coagulation bipolaire BICAP
Destruction de petites tumeurs ou de condylomes
Excision de fissure (fissurectomie avec ou sans anoplastie)
Fistulotomie
Obturation de fistule après 1er temps de drainage par séton (colle
biologique, plug, lambeau rectal d’avancement)
Risque faible
Plasties cutanées
OUI NON
Mise à plat d’abcès ano-rectaux OUI
Excision de kyste pilonidal
HAL-Doppler et HAL-mucopexie
Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte (type Milligan et Morgan)
Hémorroïdopexie agrafée (type Longo)
Résection agrafée transanale (STARR)
Risque modéré
Tumorectomie par voie transanale
OUI
NON
3 - GESTION DES ACTES DE PROCTOLOGIE
CHEZ LE CORONARIEN
! Les recommandations de non-faisabilité des actes de proctologie sous clopidogrel
résultent du peu d’études scientifiques disponibles.
! Il n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel ou ticagrélor.
! Dans la totalité des cas, l’AAS est maintenue durant l’acte de proctologie car un ar-
rêt, même bref, expose à des accidents cardio-vasculaires graves.
! Il faut préférer un acte chirurgical permettant de régler le problème proctologique en
un temps à des séances de traitement instrumental itératives exposant à un plus
grand risque de complications.
! Le relais du clopidogrel par l’aspirine 5 jours avant l’intervention permet de mainte-
nir une antiagrégation efficace avec un risque hémorragique minime.
! Une concertation pluridisciplinaire est nécessaire lors de la prise de décision, au
moins entre le praticien qui réalise l’acte et ceux qui suivent le traitement de la co-
ronaropathie.
Acte proctologique Risque thrombotique majeur
(bithérapie antiagrégante)
Risque thrombotique moindre
(monothérapie antiagrégante)
Actes de proctologie à
risque hémorragique
faible et modéré
Différer l’intervention à 1 an (sauf abcès)
OU
arrêt clopidogrel 5 jours avant ou prasugrel
7 jours avant (concertation pluridisciplinaire) avec
AAS toujours maintenue.
Maintien de l’AAP en cours.
Si sous clopidogrel, substitution par AAS
5 jours avant et 30 jours après (afin de
couvrir la période de chute d’escarre).
Modalités d’interruption des AAP si l’arrêt est nécessaire.
Traitement en cours Arrêt envisagé Délai entre l'arrêt et le geste
AAS AAS 3 jours (si risque thrombotique majeur) à 5 jours
Clopidogrel Clopidogrel 5 jours
AAS + clopidogrel Clopidogrel 5 jours
AAS + prasugrel Prasugrel 7 jours
AAS + ticagrélor Ticagrélor 5 jours
Gestion des AAP
ATTENTION ++++
Spécialités contenant des AAP :DUOPLAVIN : association AAS 75 mg + Clopidogrel 75 mgPRAVADUAL : association AAS 75 mg + PravastatineCANGRELOR : AAP de demi-vie très courte, sans indication à l’heure actuelle, et en cours d’évaluationELINOGREL : AAP en cours d’évaluation
Aspirine : La dose reconnue comme ayant une action antiagrégante plaquettaire est comprise entre 75 et 325 mg/j (en entretien). Il a été montré que 75 à 150 mg suffisent, selon les indications (niveau de preuve 1). À des doses supérieures (> 500 mg/j), l’aspirine n’a pas d’indication comme AAP car elle inhibe également la COX-2, provoquant ainsi une augmentation de ses effets secondaires sans augmentation de son action antiagrégante plaquettaire (elle aurait même à ces doses un effet délétère sur l’action antithrombotique).La réduction des posologies quotidiennes à moins de 160mg ne modifie pas l’efficacité antithrombotique, mais réduit les complications hémorragiques gastro-intestinales.
Gestion des AAP
