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Interview du Pr Elkaïm

Mony Elkaïm est neuropsychiatre et professeur honoraire à l’université de

Bruxelles. Il est l’un des fondateurs de l’association européenne de théra-

pie familiale qu’il a longtemps présidé, et préside désormais la Chambre

des Instituts et Formations de cette association. Il est aussi l’auteur de

nombreux livres dont « Si tu m’aimes, ne m’aime pas » et dirige la collec-

tion « Couleur psy » aux éditions du Seuil et forme des psychothérapeutes

systémiques à Paris et à Genève.

AFFEP : Dans l’enquête menée par l’AFFEP, entre 75 et 80% des

internes sont insatisfaits par leur formation en psychothérapie.

Avez-vous une explication ?

M. Elkaïm : La formation en psychothérapie est quelque

chose de distinct et qui, d’après moi, doit se surajouter à

la formation en psychiatrie. Cela demande un travail sur soi,

des supervisions et, en plus, un travail théorique et technique

par rapport au domaine que l’on a choisi (psychanalytique,

systémique ou autre). Cela demande du temps. Par exemple,

dans le domaine des thérapies familiales, l’association euro-

péenne des thérapies familiales propose une formation qui

dure au moins 4 ans. Il y a aussi un processus qui se passe

pour l’étudiant qui évolue dans le travail de formation.

AFFEP : Nous avons pourtant tous le titre de psychothé-

rapeute à la "n de notre internat. Quels conseils pouvez-

vous nous donner pour être formés au mieux durant notre

internat  ?

M. Elkaïm : C’est intéressant car le décret du 20 mai 2010,

relatif à votre formation, parle surtout de la formation en psy-

chopathologie a!n de vous enseigner les critères de discer-

nement des grandes pathologies de la psychiatrie et ses

différentes théories et puis quand il aborde les différents cou-

rants en psychothérapie, c’est vraiment très léger. Ce n’est

pas en 6 mois de stage que les internes vont apprendre à

faire un travail sur eux. Dans l’état actuel, on forme des gens

qui seront de bons psychiatres certes, mais qui n’ont pas

d’approche véritable à la psychothérapie. Ce qui serait très

intéressant, ce serait de créer un tronc commun à tous les

internes avec l’apprentissage de, par exemple, 3 grands cou-

rants comme les approches psychanalytique, systémique

et comportementale. Puis, à partir de ces connaissances

solides de ce tronc commun, ils pourraient choisir une for-

mation en psychothérapie en plus de celle en psychiatrie.

Mais il est indispensable d’avoir ce tronc commun sérieux.

Pas seulement des lectures, mais aussi des conférences des

écoles des différents champs qui donnent des idées sur leur

méthode de travail. D’ailleurs, il y a aussi des approches

humanistes qui, même si elles n’ont pas fait de grandes

recherches démontrant leur efficacité, sont aussi

intéressantes.

AFFEP : Près de 25% des internes de 4ème année se forment

dans des instituts extra-universitaires. Qu’en pensez-vous ?

M. Elkaïm : Le problème avec les psychothérapies, c’est

que, d’après moi, on ne peut pas s’inscrire sans entretien

préalable sélectif. Par exemple, dans la formation que je

propose tant en France, qu’en Suisse ou en Belgique, je ne

garde qu’un tiers des gens qui se présentent car le psycho-

thérapeute n’est pas seulement quelqu’un qui veut apprendre

quelque chose, c’est aussi quelqu’un qui a des qualités

personnelles qui vont lui permettre de s’épanouir dans un

domaine spéci!que et être un bon psychothérapeute. Pour

moi, cette sélection est donc importante. Nous insistons sur

le travail fait sur le thérapeute car son vécu est, non seule-

ment quelque chose qui le renvoie à sa propre histoire, mais il

est aussi fonction du contexte dans lequel il vit. Le thérapeute

doit être quelqu’un qui se rend compte qu’il transforme les

contextes dans lesquels il travaille. Pour cela, il faut donc que

le futur thérapeute accepte cette ouverture, accepte d’être

aidé. Cela demande de la #exibilité. Et ce n’est pas tout le

monde qui a cette envie et qui peut le faire. Ceci explique

pourquoi il y a aussi peu de gens qui font une formation. Ce

n’est pas lié à la psychothérapie.

AFFEP : Pouvez-vous nous dire comment et pourquoi vous avez

choisi d’être psychothérapeute ?

M. Elkaïm : J’ai !ni mes études de médecine dans les an-

nées 60. Quand j’ai commencé la psychiatrie, ce qui m’a

choqué est que l’on m’avait appris à faire des diagnostics,

à prescrire des médicaments mais on ne s’intéressait pas

vraiment à la thématique délirante. Ce qui m’intéressait était

de rechercher l’humanité du patient, de voir où est ce que

le patient puise ses forces et de découvrir si la thématique

La chambre d’écoute

L’autre question, qui est sans !n, était de savoir si la psycha-

nalyse devait faire partie de cela ou pas. Ceci dit, il y a deux

choses : on reconnaît que des psychologues peuvent être

considérés comme des psychothérapeutes, à condition que

l’on ne dise pas que la psychothérapie est l’affaire des psy-

chologues et pas des médecins. Parce que l’autre possibilité

serait de dire que la psychothérapie revient aux psychologues

à bas niveau de salaire, et les médecins prescrivent, voient

un patient toutes les dix minutes, et que l’on n’a pas besoin

de tant de psychiatres. Ce serait une catastrophe. Ce n’est

pas dans les textes, mais cela peut entrer dans la pratique.

La psychiatrie reste le fer de lance de la psychothérapie.

AFFEP : Est-ce que l’on ne risque pas d’aboutir à deux types de

psychiatrie, l’une avec des médecins psychothérapeutes, l’autre

avec des médecins prescripteurs ?

D. Widlöcher : Je ne sais pas parce que derrière il n’y a pas

d’actes de psychothérapie, donc le psychiatre quand il agit

appelle cela un acte, même s’il fait une psychothérapie. Ces

questions sont à surveiller dans les années à venir, car il va y

avoir une tentation très forte des pouvoirs publics, qui veulent

limiter les frais de la médecine, à encourager un petit nombre

de psychiatres prescripteurs et à laisser faire de la psycho-

thérapie ceux qui le veulent, car ce n’est pas remboursé.

AFFEP : Quels conseils donneriez-vous à des internes qui veulent

se former à la psychanalyse ?

D. Widlöcher : Un de ces jours, il faudra aller voir un psycha-

nalyste bon, compétent, honnête. Ensuite, dans le service,

trouver un bon clinicien qui vous aide, et puis lancez vous

dans une certaine pratique, suivez l’enseignement de notre

module dans le DES ; cette année, en première année de

notre module, on a deux ou trois internes inscrits. On aimerait

en avoir davantage.

AFFEP : Souhaiteriez-vous ajouter un dernier mot ?

D. Widlöcher : Une question qui ne concerne pas la forma-

tion aux psychothérapies. Une des objections qui est faite

par les psychanalystes est que la thérapie devrait être faite

par quelqu’un qui a la pratique de la psychanalyse. Certains

de mes collègues me reprochent de faire de la psychanalyse

à bon marché. Il faut expliquer que cette pratique-là n’est pas

une pratique à prix réduits, mais que c’est une autre pratique

que la psychanalyse proprement dite, tout en restant inspirée

fondamentalement par l’esprit psychanalytique. C’est notre

travail sur le plan théorique de faire respecter cette position.

L’Association Psychanalyse Et Psychothérapies (APEP) est

une association loi 1901, indépendante des institutions psy-

chanalytiques et des universités, fondée par D. Widlöcher et

présidée actuellement par J.-F. Allilaire, son secrétaire général

est le docteur A. Braconnier (Centre de santé mentale Phi-

lippe Paumelle 75013). L’Association organise un cycle de

formation pour les jeunes praticiens psychiatres qui désirent

approfondir une pratique en psychothérapie psychanaly-

tique, la condition qui leur est demandée est d’avoir pour

eux-mêmes une certaine expérience de la psychanalyse.

Des renseignements complémentaires peuvent être donnés

(écrire au Dr Braconnier).

Propos recueillis par

Ilan Attyasse et Aude van Effenterre

Interview du Pr Widlöcher

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« Quel est le lien entre mon histoire et mon

irritation   ?  », l’approche systémique va dire : « Quelle

est l’utilité pour ces personnes que je sois irrité contre

elles ? Dans quelle mesure, ceci ne renforce-t-il pas leurs

croyances   ?   ». Pour ce travail, il faut que l’étudiant soit

capable d’analyser son vécu, accepte de s’ouvrir, de

s’exposer. On peut être psychiatre, faire de la recherche et

être brillant sans forcément se diriger vers la psychothérapie.

Il faut avoir la �bre pour cela.

AFFEP : En même temps, est-ce que toute relation médecin-ma-

lade ou tout entretien avec un patient n’est pas d’une certaine

façon psychothérapeutique ?

M. Elkaïm : Oui, absolument. Il est clair qu’à partir du mo-

ment où il y a une rencontre avec l’autre, que je ne répète

pas avec le patient ce qu’il connaît déjà, que je lui propose

quelque chose de différent pour le faire avancer, c’est psy-

chothérapeutique. Le généraliste qui aide l’autre à chan-

ger dans ce qu’il lui propose et est respectueux et ouvert,

même sans formation particulière est en train d’appliquer

une approche psychothérapeutique. On peut d’ailleurs

imaginer que tout médecin peut faire un travail de formation

de soi pour mieux se rendre compte des enjeux dans les-

quels il est fréquemment plongé.

AFFEP : Donc même si l’interne a ces qualités nécessaires, il

faut une formation pratique aux entretiens ?

M. Elkaïm : Oui, c’est là que ça devient important d’être

capable de s’ouvrir à un groupe, d’oser dire des choses qui

peuvent être douloureuses. C’est pour cela que la sélection

du groupe est très importante. Chacun doit offrir au groupe

quelque chose qui doit servir aux autres. Il m’arrive de ren-

contrer des étudiants brillants mais qui n’ont pas assez la

capacité d’appartenir à un groupe de soutien où l’on peut

s’ouvrir en sécurité.

AFFEP : Vous accordez donc une place importante à la

supervision ?

M. Elkaïm : Pour moi, la supervision ce n’est pas seulement

l’aspect technique mais c’est aussi être vigilant à la victime

du psychiatre dans une thérapie et à ce qui peut le bloquer.

Le jeune psychiatre va rarement proposer à la supervision

quelque chose qui marche bien. L’art du formateur est

d’accepter que l’étudiant ne peut pas trouver les liens entre

son histoire et sa situation clinique avec le patient tout en

l’aidant à le découvrir. Il faut également trouver ce qui fait

que ce patient, ce couple, cette famille a ampli�é ces

éléments chez le thérapeute. Il y a un tableau « La chambre

d’écoute » de Magritte où l’on voit une pomme qui est

tellement grande qu’elle occupe toute une chambre.

Selon moi, le vécu du thérapeute est comme une petite

pomme mais, dans le contexte « thérapie », cette pomme

s’ampli�e jusqu’à occuper la chambre entière. Ce qui veut

dire que ce qui bloque n’est pas réductible au thérapeute,

c’est lié à sa sensibilité qui a été ampli�ée par la fonction que

ce vécu a pour le patient, le vécu du thérapeute non analysé

va alors permettre à la famille de ne pas avoir à changer ses

convictions, de ne pas avoir à s’exposer, de maintenir ses

croyances.

La base de mon approche est que le chat échaudé craint

l’eau froide et que les êtres humains, à partir d’un certain

nombre d’expériences négatives, ont créé des sortes de

croyances. « Mes parents ne m’ont pas écouté, je ne peux

pas être écouté ». La conséquence est que ces personnes

vont demander du changement tout en essayant de démon-

trer que ce n’est pas possible.

Dans les thérapies de couple, c’est vraiment clair : les

personnes sont divisées. Elles sollicitent du partenaire

quelque chose qu’elles n’arrivent pas à croire en même

temps. Lorsque l’autre ne répond pas à cette attente, il

protège de fait la conviction du partenaire que ce n’était pas

possible.

Donc le travail de la supervision est important pour que le

thérapeute se comprenne mais aussi pour qu’il comprenne

comment son vécu va faire fonction d’outil thérapeutique en

modi�ant le système thérapeutique.

Je préfère enseigner les principales approches en thérapie

familiale pour que l’étudiant ait un bagage conséquent. Cela

lui permet de créer sa propre à approche plus aisément et de

réagir en fonction de la situation clinique plutôt que de plaquer

la grille explicative d’une école spéci�que sur le cas présenté.

AFFEP : quels conseils donneriez-vous aux internes qui

souhaitent se former à la psychothérapie ?

M. Elkaïm : Ils doivent choisir l’approche la plus proche

de leur cœur. Il faut donc un minimum de notions pour voir

de laquelle ils se rapprochent le plus. Qu’est-ce qui les

fait vibrer le plus ? Par ailleurs, il est nécessaire qu’ils aient

Interview du Pr Elkaïm Interview du Pr Elkaïm

délirante ne peut pas être une défense dans certains

contextes. Je me suis donc intéressé à la famille des psy-

chotiques, qui est le premier système de cet individu.

J’ai donc découvert que souvent la thématique délirante

était une métaphore de ce qui se passe dans le système

familial. Quand j’étais en pédopsychiatrie et que je voyais

l’enfant avec sa famille, il pouvait se passer plusieurs choses.

S’il allait mieux, autour de lui, on pouvait aller mieux ou, au

contraire, son frère pouvait aller moins bien. Quand le frère

allait moins bien, c’était peut-être que les parents se dispu-

taient. Et ce qui m’intéressait était ce vase communicant. Petit

à petit, j’ai été amené à voir des familles et à théoriser sur les

familles avant d’aller aux Etats-Unis où j’ai fait une sub-spécia-

lité en psychiatrie sociale et communautaire au collège Albert

Einstein à New York. Là-bas, les thérapies familiales avaient

commencé à se développer. C’est à ce moment là que j’ai

été plongé dans ces thérapies et que j’ai commencé à en

voir les limites. Ces limites sont que ces thérapies portaient

sur des systèmes stables homéostatiques qui se référaient

au niveau thérapeutique aux théories de Ludwing Von Ber-

talanffy. Je me suis alors intéressé aux travaux d’Ilya Prigo-

gine, prix Nobel de chimie, sur les systèmes ouverts à l’écart

de l’équilibre. Ceci nous a permis d’élargir la perspective

systémique aux processus de changement en cours dans les

systèmes ouverts. Ensuite j’ai participé à la création du mou-

vement constructionniste en thérapie familiale (ce que nous

voyons est construit par nous plutôt que le re)et d’une réalité

objective). J’ai été de ceux qui ont élaboré un mobile pour

les thérapies de couple : nous demandons quelque chose

à l’autre que nous ne croyons pas possible et l’autre nous

aide à confronter nos constructions grâce aux reproches que

nous lui faisons. Ceci nous permet de coexister avec nos

avis personnels : je ne suis plus prisonnier et geôlier, je ne

suis plus que prisonnier. Donc en fait, j’ai été happé par la

psychothérapie et j’y ai pris du plaisir.

AFFEP : Que pensez-vous de la formation en psychothérapie

délivrée par les universités en France ?

M. Elkaïm : Malheureusement, je ne suis pas très au cou-

rant de cette formation. Pour moi, ce qui est important, c’est

la grande différence entre enseignement et formation. Dans

l’enseignement, on nous apprend beaucoup de théorie avec

quelques outils techniques alors que la formation commence

au moment où l’on entame un travail sur soi, puis il y a une

supervision et une pratique clinique. C’est un processus

qui prend du temps. Donc si les universités en France ont

intégré cette formation particulière aux étudiants avec des

supervisons régulières, ça devient intéressant. Mais il faut du

temps, 4 ans par exemple pour notre formation en thérapie

familiale car c’est un processus évolutif personnel. Et puis, il

faut avoir suivi toute une série de situations cliniques que l’on

doit avoir vu en thérapie supervisée. La formation doit être

très rigoureuse. En revanche, ce que l’on pourrait organiser

serait une association entre l’université qui enseigne la théo-

rie et un contexte autre où se feront le travail sur soi et les

supervisions. Pour faire un travail sur soi, il faut être dans la

con�ance, dans la sécurité avec la personne qui nous forme.

Je ne rejette pas l’idée d’une collaboration entre les universi-

tés et les écoles de formation.

AFFEP : Comment se passe la formation en Belgique ?

M. Elkaïm : En Belgique, certains hôpitaux universitaires

essaient de créer des formations dans le style des écoles

privées. Pour le moment, les étudiants s’inscrivent sur 3

ans et ils font un travail sur eux, reçoivent des supervisions

et un enseignement théorique. Ceci est un mouvement

relativement récent.

AFFEP : Se pose alors la question du problème #nancier…

M. Elkaïm : Oui tout à fait, les universités ont des profs qui

sont déjà payés mais les écoles ont des enseignants payés

par les étudiants ; ce qui peut couter cher ! C’est pour cela

que je tente de faire en sorte que les universitaires puissent

jouer un rôle. En collaboration avec les écoles privées.

AFFEP : Donc, selon vous, la formation en psychothérapie ne

peut pas être exclusivement universitaire ?

M. Elkaïm : L’université fonctionne sur le mode de l’ensei-

gnement, c’est différent de la formation. Il faut donc imagi-

ner une université qui propose une véritable formation avec

des étudiants qui postulent, qui sont sélectionnés, suivis et

supervisés avec un travail sur leur propre personne. C’est

ce qu’est en train de tenter les hôpitaux universitaires de

Bruxelles. Je pense que la personnalité du thérapeute est

très importante et qu’il doit apprendre à s’utiliser comme

outil thérapeutique. Dans le cas des thérapies systémiques,

c’est son intervention qui va changer le système. Il doit

se dire «  Comment je peux m’utiliser pour faire en sorte

que ce système qui m’inclus va changer. Ce que je vis

est plus large que moi et je dois apprendre à analyser ce

que je vis ». Par exemple, « je suis irrité par quelqu’un  »   :

il y a l’approche psychodynamique qui se demande :

1918

Interview du Dr André

Christophe André est psychiatre dans le Service Hospitalo-Universitaire de l’hôpital Sainte-Anne, à Paris. Il est spécialisé dans la prise en charge des troubles anxieux et dépressifs et s’est orienté depuis plusieurs années vers la prévention des récurrences de ces troubles émotionnels. À ce titre, il travaille avec ses patients sur toutes les dimensions de nature à renforcer leurs capacités d’équi-libre personnel : estime de soi, équilibre émotionnel, capacités à savourer les moments agréables, thèmes qu’il a abordé dans les ouvrages destinés au grand public et qu’il a publié notamment aux éditions Odile Jacob. Il est une des �gures historiques des TCC en France, et s’intéresse depuis plusieurs années à ce que l’on nomme la « troisième vague » des TCC : les approches basées sur la méditation de pleine conscience, l’acceptation et la régulation émotionnelle, la psychologie posi-tive... Pour plus d’informations sur son travail, voir son site personnel : http://christopheandre.com/

AFFEP : Dans l’enquête menée par l’AFFEP, entre 75 et 80% des

internes sont insatisfaits de leur formation en psychothérapie.

Avez-vous une explication ?

C. André : Sans doute pour des raisons quantitatives (pas

assez de temps d’enseignement consacré aux psychothé-

rapies) et qualitatives (les différents courants ne sont pas

assez abordés, cela dépend trop souvent des orientations

des enseignants).

AFFEP : Et que peut-on faire pour y remédier ?

C. André : Accorder en!n à la psychothérapie une place

en tant qu’outil de soin, et non seulement un strapontin, aux

côtés des approches chimiothérapiques ou institutionnelles.

AFFEP : Nous avons proposé aux internes une formation en 2

temps : le 1er, obligatoire, serait un temps d’initiation aux prin-

cipes généraux de la psychothérapie et aux différents courants

et aurait lieu durant les 2 premières années d’internat ; le 2ème

serait facultatif et permettrait à l’interne de se former, en 2ème

partie d’internat, au courant psychothérapique de son choix.

Qu’en pensez-vous ?

C. André : Du bien ! C’est une solution logique qui permet-

trait aux praticiens de ne plus opposer les courants de ma-

nière idéologique mais d’en percevoir avec un œil clinique les

forces et les limites, en se centrant sur l’intérêt des patients et

non seulement le confort idéologique des thérapeutes.

AFFEP : Pourriez-vous nous dire comment et pourquoi vous avez

choisi de devenir psychothérapeute ?

C. André : Parce que c’était plus intéressant à mes yeux que

la seule approche médicamenteuse. Et aussi parce qu’il me

semblait que les béné!ces, s’ils étaient plus longs à venir,

plus laborieux à obtenir, étaient plus durables et plus grati-

!ants pour le patient. Les médicaments me semblaient soit

une facilité, soit une nécessité, mais pas un choix valorisant.

Avec le recul, j’ai modulé ma position : l’art de la prescription

et de son suivi peut aussi être passionnant, pour peu qu’on

s’intéresse de près - et qu’on intéresse aussi le patient – à

l’observation des effets subtils des traitements, de quelle ma-

nière ils font évoluer la vision du monde des patients. C’est ce

qu’on retrouve par exemple dans les études sur la modi!ca-

tion discrète de la reconnaissance des expressions faciales

après administration brève d’antidépresseurs (nous repérons

plus vite les sourires et moins vite les visages renfrognés), du

rappel facilité des souvenirs agréables ou freiné des désa-

gréables, tant chez les déprimés que chez les non déprimés.

AFFEP : Et comment avez-vous été formé ?

C. André : « De mon temps » comme disent les anciens,

la norme était la psychanalyse, notamment lacanienne. J’y

étais vraiment allergique, malgré tous mes efforts ; ça ne pas-

sait pas... Du coup, j’ai failli abandonner la psychiatrie et me

tourner vers l’obstétrique (une autre forme de maïeutique !)

mais j’y suis !nalement revenu en me disant que j’allais me

résoudre à ne pas être analyste, ce que je regrettais puisque

c’est la lecture de Freud qui m’avait attiré vers la psychiatrie.

Je me suis formé à l’hypnose, aux thérapies systémiques.

Puis, un peu par hasard, aux thérapies comportementales.

Je m’y suis trouvé totalement à l’aise : évaluer ses résultats,

expliquer, impliquer le patient, tout ça correspondait à ma

des connaissances suf!santes des autres approches pour

mieux servir leurs patients et pouvoir mieux dialoguer avec

leurs confrères et consœurs.

AFFEP : Au #nal, que pensez-vous du décret réglementant le

statut de psychothérapeute?

M. Elkaïm : Il y a différents facteurs qui jouent dont

l’ignorance de ce qu’est la psychothérapie n’est pas

le moindre. Beaucoup de personnes, parlementaires

notamment, confondent psychothérapie et charlatanisme et,

pour eux, il n’y a de sérieux que la médecine et la psychia-

trie. Alors que les psychothérapies ont démontré leur ef!ca-

cité. J’ai publié aux éditions du Seuil un livre « Comprendre

et traiter la souffrance psychique » où je demande aux psy-

chanalystes, aux systémiciens et aux comportementalistes

de décrire quelles pathologies ils traitent, comment, ainsi

que leurs résultats, et on voit bien que chaque courant est

ef!cace pour un certain type de pathologies. Par exemple, la

psychanalyse a des résultats intéressants pour les troubles

de la personnalité. La systémie à de très bons résultats dans

certains troubles comme l’anorexie. D’après moi, ceux qui ont

voulu la loi ne voulaient pas rentrer dans les détails et pour

garantir à la population qu’ils auront des soins convenables,

ils pensent que ce qui compte, c’est la psychiatrie. Pour ces

gens-là, il est encore dif!cile de différencier les psychothé-

rapies qui ont fait leurs preuves, des autres. Ce qui compte

pour eux, soutenant la psychiatrie, c’est que le psychothé-

rapeute puisse faire un diagnostic correct, et si nécessaire,

envoyer son patient au psychiatre. Mais la psychothérapie ne

peut pas être le parent pauvre de la psychiatrie. La psychiatrie

et la psychothérapie devraient marcher main dans la main.

Propos recueillis par

Elodie del Valle et Aude van Effenterre

Interview du Pr Elkaïm