Le lipofilling dans les pa-thologies faciales

Docteur Ahcene Madjoudj

Estérel Québec Canada, Février 2013

Congrés de l'Association des Spécialistes en Chirurgie Plastique et Esthétique du Québec.

(ASCPEQ)

� Chirurgien Plasticien.

� J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie).

� Je collabore avec les services de chirurgie plastique et de neurochirurgie des Centres Hospitalo-Universitaires.

� Membre de la société canadienne de chirurgie plastique esthétique(csaps).

Docteur Ahcene Madjoudj

Le lipofilling consiste en une auto-greffe de graisse .

Celle ci est prélevée d’un site et réinjectée pour le comblement d’un autre site.

Définition

Toute disgrâce au niveau de la face, détériore l’image de soi.

Ces pathologies affectent gravement la vie sociale et professionnelle des patients.

Le lipofilling, technique en pleine expansion permet de se substituer à des interventions chirurgicales lourdes .

Généralités

La greffe du tissu graisseux a été rapportée dés la fin du 19iéme siècle. On peut distinguer trois périodes importantes dans l’évolution du lipofil-ling.

� La période de greffe à ciel ouvert: L’excision et le remplissage se faisaient à ciel ouvert.

� La période non purifiée: La graisse est aspirée par lipoaspiration et réinjectée .

� La période purifiée: La graisse est purifiée avant sa réinjection.

� Avenir du lipofilling L’ingénierie tissulaire offre des perspectives prometteuses pour le lipofilling grâce à une meilleure connaissance du développement des adipocytes.

Histoire du lipofilling

La technique du lipofilling

L’anesthésie des zones de prélèvements :

� Pas d’incision.

� On pique avec une aiguille 14G afin de créer un orifice pour l’introduction d’une petite canule d’infiltration à bout mousse.

� Infiltration de xylocaine adrénalinée à 2% diluée avec du sérum physiologique. Les volumes de solutions anesthésiques à infiltrer sont modérés du fait du faible volume de graisse à prélever.

� Action antalgique et hémostatique.

� Nous évitons la tumescence qui peut altérer les lo-bules adipeux.

L’anesthésie

Sites de prélèvement � L’abdomen.

La graisse abdominale se résorbe peu et s’hypertrophie facilement avec une prise de poids même minime.

� La région trochanterienne. S’il ya lieu de pratiquer une liposuccion.

� La face interne des genoux . la graisse est facile à prélever et ne s’hypertrophie pas facilement . Ce site est notre premier choix.

Même en absence de zones graisseuses localisées, il est toujours possible de prélever de la graisse au niveau des fesses.

Instrumentation pour le prélèvement graisseux

Nous utilisons des petites canules de lipoaspiration reliées à des seringues de 10 ou 5cc.

Aspiration de la graisse

Nous utilisons des petites canules reliées à des seringues de 10cc que nous mettons manuellement en pression négative.

Pour la face, le volume de graisse nécessaire varie entre 10cc et 60cc.

La purification graisseuse

Le consensus sur la méthode de purification graisseuse est la technique de Coleman, essentiellement basée sur l’utilisation d’une centrifugeuse(1).

Nous utilisons une autre méthode de purification simple à mettre en œuvre et donnant des résultats satisfaisants.

Instrumentation pour la purification (un peu de cui-sine!!)

Une cupule.

Une passoire.

Une cuillère.

Un flacon de sérum physio-logique.

Préparation de la graisse pour le transfert1. La graisse est placée dans une passoire en acier inoxydable stérilisée.

2. La graisse est purifiée par lavage au sérum physiologique.

3. La graisse purifiée est transférée dans des seringues de 5cc en position verticale.

Cette technique nous donne pleine satisfaction depuis plus de 20 ans, aussi nous n’éprouvons pas le besoin d’utiliser la technique de Coleman.

Il s’effectue dans les zones de comblement préalablement tracées, sous anesthésie tronculaire, générale ou locale.

Nous utilisons pour le transfert des aiguilles à bout mousse de cathéter de péridurale pour les raisons suivantes:

�Atraumatiques pour les travées que nous créons.

� Lors de l’injection, la graisse semble mieux pro-gresser.

L’aiguille est poussée au delà de la limite du site de comblement.

La graisse est injectée lors du retrait de l’aiguille .

Une hypercorrection est nécessaire pour compen-ser la faible résorption du transfert graisseux.

Transfert graisseux

� Les œdèmes:

Ils se résorberont au bout de 2 semaines.

Pour lutter contre les œdèmes, on utilise des compresses d’eau froide pendant les premières 72h.

Le patient dort en position proclive .

� Les ecchymoses:

Ils se résorbent au bout de 2 deux semaines.

Les suites opératoires

� Les complications post-opératoires:

Les traumatismes musculaires et nerveux dus à la canule sont rares. Les infections sont très rares.

� Les complications à long terme

Migration de la graisse.

Déformation du site donneur.

Les complications

Le lipofilling dans les pathologies faciales

Le lipofilling dans les hemi-atrophies faciales progressives

ou syndrome de Parry-Romberg

Définition

Maladie caractérisée par une atrophie progressive des structures

sous-cutanées, cutanées, musculaires et osseuses de l’hémiface.

Généralités

� Maladie orpheline

� Étiologie mal connue : Maladie auto immune? Génétique? dysraphie ? Sclérodermie ?

� Prédominance féminine

� Intéresse le plus souvent le coté gauche de la face.

� Évolue entre 2-20ans

� Au USA 200 000 cas dans la population(NIH 2009)

� Pas de statistiques en Algérie, 27 cas rencontrés en 15 ans .

Signes cliniques

Atrophie progressive sous-cutanée ,cutanée, musculaire puis osseuse de l’hémiface . Elle commence au niveau de la joue ou entre l’aile du nez et le bord externe de la bouche.

Cette atrophie peut s’étendre au cadre orbitaire avec enophtalmie, à la langue, aux cheveux de l’hémiface qui blanchissent.

Parfois on note une atrophie localisée d’une bande de tissu au niveau frontal appelée coup de sabre.

Les formes cliniques

Selon les cas rencontrés nous proposons la classification suivante:

� La forme discrète:

L’atrophie intéresse une petite surface de la face sans aucun autre signe.

� La forme modérée:

L’atrophie est localisée avec enfoncement de la joue visible, elle peut être est étendue à toute l’hémiface, sans déformation de la bouche ou de l’or-bite oculaire.

� La forme sévère: Lorsque il y a atteinte osseuse avec déformation de l’œil , la bouche et latéro-déviation mandibulaire.

Forme discrète Forme modérée

Forme modérée

Forme sévère

Forme sévère

� Signes associés : Névralgie du trijumeau, troubles oculaires, épilepsie de type Bravais Jack-son.

� Les examens complémentaires :

IRM confirme l’atrophie graisseuse.

� Diagnostic positif:Il est surtout clinique.

� Diagnostic différentiel : se pose avec la sclérodermie ou on trouve une atrophie en bande avec in-duration et atteinte d’autres organes.

Le préopératoire:

On retiendra les sites de prélèvement et de comblement en fonction de l’examen physique.

Une bilan préopératoire est pratiqué.

Les résultats:

� Aspect définitif à partir de 3 mois.

� Les résultats à long terme sont stables.

Les inconvénients:

� Parfois on est appelé à combler une seconde fois en cas de résorption apparente.

� Il est important de noter que la graisse injectée garde les mêmes pro-priétés que celle du site donneur. Elle s’hypertrophie dès prise de poids. Une liposuccion de correction est parfois nécessaire pour équilibrer les deux joues.

Avantages de la technique

Aucune réaction inflammatoire contrairement aux produits de comble-ments synthétiques.

Très peu de morbidité.

Pratiquée en ambulatoire, simple,rapide, répétitive et peu onéreuse.

CAS CLINIQUES

Un seul remplissage .

Résultat final après deux ans

Cas de maladie de Romberg discret

Cas de maladie de Romberg modéréPatiente ayant nécessité un second comblement après 3 mois.

Résultat final après deux ans .

Maladie de Romberg modéré

Un seul lipofilling sur les cotés droit et gauche pour harmoniser les deux hemiphases .

Résultat final après deux ans.

Cas de maladie de Romberg modéré.

Résultat final après deux ans.

Maladie de Romberg sévère:

Cas suivi depuis 1997

Résultat final après deux séances de remplissage

Difficulté de remplissage dans un cas de maladie de Romberg sévèrePatiente ayant subi une pose d’une plaque de silicone qui s’est extériorisée, lais-sant une cicatrice rétractile au niveau de région malaire empêchant un remplis-sage homogène. nous avons eu recours à une petite greffe rétro-auriculaire. Le second remplissage s’est avéré satisfaisant.

Patiente suivie sur 6 ans

Difficulté de remplissage dans un cas de maladie de Romberg sévère as-socié à une séquelle de brûlure :

Ce cas a nécessité une greffe cutanée au niveau de la séquelle de brûlure qui a permis un remplissage homogène en deux séances .

Patiente suivie sur 6 ans

Autres techniques

1. Musculaires pédicules :

Le peaucier.2. Les lambeaux libres dermo-graisseux et musculaires .

Le lambeau scapulaire.

Le lambeau inguinale.

Le lambeau du latissimus dorsi.

Lambeau du droit.Inconvénients.

Interventions longues.

Risque de thrombose veineuse du lambeau.

Risque d’ischémie.

Risque de détérioration des résultats à long terme.

Les lambeaux

Les Implants solides (Greffe osseuse , plaque de silicone sculptée - Medpor)

Les inconvénients

� Résorption osseuse plus ou moins importante.

� Risque d’extériorisation des implants.

� Risque infectieux importants.

Les produits de comblement synthétiques

Rarement indiqués en première intention dans la maladie de Romberg.

Lipoatrophies faciales

Définition

Atrophie primaire idiopathique du tissus adipeux.

Affection rare sans étiologie connue.

On distingue 3 types:

1. Totale: Congénitale ou acquise entraînant souvent une fonte de tout les tissus adipeux du corps associés à une hépatomégalie, des troubles rénaux, lipi-diques ,diabète et immunologiques.

2. Localisée: Perte localisée du tissus graisseux, intéressant plusieurs zones .

3. Partielle: Celle qui nous intéresse, se manifeste de manière symétrique au niveau de la face avec ou sans atrophie des bras et du tronc.

Les lipoatrophies partielles

L’étiologie est inconnue, actuellement des recherches tendent à démon-trer une mutation de gènes. Les signes cliniques:

� Visage enfoncé avec un aspect plissé et une surface fripée.

� La peau est souple et saine. � La pathologie intéresse la face de manière

symétrique touchant le tissu adipeux sans par-ticipation des structures musculaires ou os-seuses.

� Elle peut atteindre toute la face ou juste une partie mais toujours de manière bilatérale.

� On recherche d’autres sites d’atrophie les bras, le ventre…

Examens complémentaires

L’imagerie et les examens biologiques ne sont pas spécifiques.

L’histopathologie montre une atrophie des cellules graisseuses.

Le diagnostic positif est essentiellement clinique . Recherche de lésions associées:

1. Néphrite.

2. Sclérodermie .

3. Lupus érythémateux.

4. Infections récurrentes.

5. Thyroïdite.

Autres techniques :

Produits de comblement synthétique (3) :

� Acide hyaluronique.

� Collagène.

� Acide polylactique(New fill).

� Hydroxyapatite(Radiesse).

� Poly-alkil-ilise(bialcamid).

� Implants solides.

Inconvénients

� C’est des produits synthétiques qui induisent des réactions inflamma-toires de degrés variables et une résorption à plus ou moins long terme.

� Ces techniques sont indiquées quand l’atrophie est très importante ou après échec du lipofilling .

Cas cliniques

Lipoaspiration de la culotte de cheval,remplissage avec la graisse liposuc-cée au niveau trochonterien.

Résultat final après trois ans

Chez cette patiente nous avons éliminé une anorexie mentale.

Lipoatrophies faciale ayant nécessité une réinjection

Résultat après 2 ans

Lipofilling dans les lésions

post-traumatiques

Séquelles de traumatisme de l’adolescence.

Diagnostic différentiel s’est posé avec une scléro-dermie. Lipofilling sous anesthésie locale sans réinjection.

Résultats permanents.

Séquelles de traumatisme facial avec enfoncement osseux en sus-orbitaire droit.

Lipofilling dans les malformations

cranio-faciales

Cas clinique

Plagiocéphalie négligée avec latéro-déviation mandibulaire.

Lipofilling de la zone parieto-temporale gauche et latéro-faciale droite et gauche.

Résultats probants sur le front avec persistance de la latéralo-déviation mandibulaire.

Lipofilling facial dans les HIV

Selon une étude française(4) les infections dues au virus HIV seraient res-ponsables de 20 à 40% des cas de lipoatrophies faciales. Cette étude conduite sur 317 cas a démontré l’efficacité du lipofilling et le recom-mande comme traitement en première intention.

Nous n’avons pas été confronté aux lipoatrophies faciales dues au HIV.

Le lipofilling reste la meilleure indication en première intention pour les pathologies faciales nécessitant un comblement.

Les avantages sont nombreux :

� C’est une auto-greffe .

� Les résultats sont durables voire permanents.

� Intervention en ambulatoire, rapide, répétitive, peu onéreuse avec une morbidité très réduite et des résultats très probants.

Conclusion

Bibliographie � Facial Augmentation with structural fat, Clinics in plastic surgery oct

2006, Sidney R Coleman.

� Classification and treatment of facial tissue atrophy in Parry-Romberg disease, Aesthetic Plast Surg. 2007 Sep-Oct;31(5):424-34. Guerrerosantos J, Guerrerosan-tos F, Orozco J.

� Stratégies thétrapeutiques dans les prises en charge des lipoatrophies du vi-sage, Hôpital Conception/Hôpital Saint-Joseph Marseille, Dr Christophe Compa-gnon.

� Traitement de la lipoatrophie faciale par lipofilling chez les patients infectés par le VIH, Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, Volume 57, Issue 3, June 2012, Pages 210-216 , C. Uzzan, D. Boccara, A. Lacheré, M. Mimoun, M. Chaouat.

Présentation disponible sur le site:

http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com/lipofilling-pathologies-faciales

Email : madjoudj-ahcene@esthetiquealgerie.com

je vous remercie..