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Les infections de la main

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  • 1. LES INFECTIONSDE LA MAINRéaliser par :Abdelhafidh SLIMANE Service d’orthopédie SahloulJanvier 2012
  • 2. INTRODUCTION• Les infections de la main sont très fréquentes• Posent, dans notre pays, un réel problème de santé publique• Touchent une population jeune faite de travailleurs manuelsd’une part, et peuvent se compliquer de séquelleshandicapantes sur le plan fonctionnel d’autre part.
  • 3. INTRODUCTION• Ces infections de la main ont une réputation , a tort, debénignité ce qui encourage au début le patient à subir destraitements telle que l’application de miel, de café, deCOLLARGOL (pommade noire), de HENNE, de Ail …• Certains médecins généralistes prescrivent systématiquement desATB qq soit le stade.
  • 4. BACTERIOLOGIELes infections de la main ont pour origine 3 principaux mécanismes: l’inoculation directe: brèche cutanée . la contamination par contiguïté : telle l’ostéoarthrite satellite d’unpanaris . la voie hématogène: rarement.La plupart des infections de la main sont dues à deux germes : le staphylocoque doré: 80% des cas . les streptocoques pyogènes (strepto β-hémolytiques du gr A).
  • 5. BACTERIOLOGIE• Tableaux cliniques infectieux provoqués par ces germes sont trèsvariés.• Les plaies dans un contexte industriel, les plaies domestique ousur le lieu de travail entraînent le plus souvent une colonisationpar des germes Gram positif.• Les infections liées à des injections intraveineuses de drogue, auxmorsures, aux écrasement ouverts telluriques, ou survenant dansle cadre d’un diabète sont dues à des colonisations poly-microbiennes associant des Gram positifs, des Gram négatifs etdes anaérobies.
  • 6. EPIDEMIOLOGIE• Hommes ++• Travailleur manuel• Diabète : 9%• Inoculation directe : +++• Staphylocoque doré
  • 7. CYCLE EVOLUTIF INFECTIEUXphase d’invasionPermettant la sélection, dans la population microbienneintroduite sous la peau, des germes pathogènes, privilégiant enrègle le staphylocoque doré et le streptocoque bêta-hémolytique.stade phlegmasiqueStade de multiplication bactérienne, s’accompagnant de signesinflammatoires locaux, témoins de l’intensification de la défensede l’hôte, phase encore réversible spontanément ou grâce autraitement médical.stade de collectionApparait après quelques heures ou jours, correspond à lalimitation dans l’espace du processus infectieux et permetl’abcédation.
  • 8. LES PANARIS
  • 9. DEFINITIONLinfection aiguë primitive de nimporte quelle partie constituante dun doigt, réalisant une cellulite nécrosante ( et non pas un abcès).
  • 10. ANA-PATHStade dinoculation:• Souvent méconnu• Caractérisé par une douleur aiguë vite calmée• Suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux.
  • 11. ANA-PATHStade phlégmasique (initial): (48h)• Signes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur, tension, œdème.• La douleur est spontanée, supportable et absente la nuit (noninsommniante).• Pas de signes généraux dinfection ou signes radiologiques.• Lévolution souvent favorable sous traitement médical ouspontanément.
  • 12. ANA-PATHStade de collection (nécrose):• Quelques heurs ou jours plus tard.• Les signes sont nets.• La douleur: intense, pulsatile, permanente, insomniante, augmentées par la position déclive.• Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue (pus parfois visible).• Signes généraux avec une fièvre ou hyperleucocytose.• Adénopathies satellites associées à une traînée de lymphangite.• Thrombose vasculaire.• Le TTT ne peut être que chirurgical.
  • 13. ANA-PATHstade de complications (de diffusion) :Propagation de l’infection soit en surface avec fistulisation et escarrification, soit en profondeur vers les os, les tendons, les articulations, du fait d’un retard diagnostique ou thérapeutique, ou d’un traitement mal conduit.1. Ostéite: Doigt rouge, oedemacié, suppuré. La Radio systématiquement demandée montre: aspect irrégulier de l’os/ lyse osseuse/ séquestre.2. Arthrite: Doigt douloureux à moitié fléchie et toute tentative de mobilisation est atrocement douloureuse3. Phlegmon des gaines4. Nécrose cutanée voire digitale
  • 14. EXAMEN CLINIQUEINTERROGATOIRE:AgeProfessionATCD (Diabète, Immunosuppression, Toxicomanie, Sida, Corticothér apie, Alcoolisme)D’atte d’apparitionEvolutionTraitement entrepris.
  • 15. EXAMEN PARA CLINIQUERadio standard: Systématique Complications : osteïte, ostéo-arthriteBiologie:Hyper leucocytoseVSGlycémie.
  • 16. FORMES CLINIQUES3 formes sont a distinguer:Les panaris superficiels ou cutanés: où la collection siège dans l’épaisseur du revêtement cutané, de diagnostic et de traitement évidents.Panaris Péri unguéal ( Tourniole ) : le plus fréquentPanaris phlycténulairePanaris anthracoïde
  • 17. Les panaris sous-cutanés: qui sont la forme anatomique habituelle des panaris. Panaris Pulpaire : frequent Panaris Palmaire de P1, P2Les panaris en bouton de chemise: qui comporte une poche superficielle et une poche sous-cutanée reliées par un pertuis. La poche sous-cutanée peut être méconnue si elle n’est pas recherchée soigneusement.
  • 18. Panaris Dorsal AnthracoïdePanaris Unguéal Risque d’ArthritePanaris Palmaire Panaris en Bouton de chemiseRisque de Phlegmon de la Risque d’Osteitegaine des flechisseurs Panaris Pulpaire
  • 19. Les panaris péri et sous-unguéaux : sont les plus fréquents (2/3 des panaris). Il font suite à une piqûre septique, un hématome sous-unguéal infecté, un soin de manucure, une excoriation, onychophagie, péri-onyxis. La collection est visible sous l’ongle et l’extension se fait vers la pulpe du doigt ou la matrice unguéale. Il y a un risque d’ostéite de la phalange
  • 20. Panaris anthracoïde : le panaris est centré sur un follicule pilo-sébacé réalisant un furoncle ou anthrax de la face dorsale de lapremière ou deuxième phalange. Risque de décollement et denécrose cutanée, d’atteinte de l’appareil extenseur et desarticulations inter-phalangiennes.
  • 21. Panaris phlycténulaire: panaris superficiel. Il s’agit d’unphlyctène contenant du pus et qui décolle l’épiderme)
  • 22. Le panaris de la pulpe : représente environ 10% des panaris. Très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation de cette région qui est augmentée de volume au stade phlegmasique et sous tension au stade de collection. Il existe un risque d’extension vers la phalange et la gaine des fléchisseurs.
  • 23. Le panaris en bouton de chemise:
  • 24. Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges : est rare, mais comporte un risque majeur d’atteinte des gaines des fléchisseur par contiguïté.Le panaris de la face latérale du doigt : risque d’atteindre également les tendons et l’articulation.
  • 25. TRAITEMENTSTADE PHLEGMASIQUE Bains antiseptiques. Les ATB ont encore leur place a ce stade. Prescription d’un Anti-Staph. L’immobilisation par orthèse en position de fonction du doigtest très bénéfique. Passer a la chirurgie si après 24 a 48h le doigt ets encorerouge
  • 26. STADE DE COLLECTION Sous AG et garrot pneumatique. Excision de toute la cellulite nécrosante de façon radical. Il ne faut surtout pas pratiquer une simple incision pourdrainer le pus. Rechercher une fusée purulente vers la profondeur. Résection osseuse prudente si panaris osteïtique. Lavage articulaire et stabilisation par fixateur externe siarthrite associée.
  • 27. Incision d’un panaris de lapulpeUn panaris de la pulpe doit être excisé complètement. Il faut cependant éviter lesincisions sur la pulpe elle-même dont les cicatrices peuvent être particulièrementgênantes. On effectue une incision sur le pourtour de longle en décollant la faceprofonde de la pulpe, ce qui va permettre de la soulever et dexciser, par lintérieur, lepanaris. Après lavage, la zone est simplement reposée, sans suture étanche.
  • 28. ATB non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :1) AB déjà débuté avant chirurgie2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique)3) Immunodéprimé4) germes particuliers (pasteurellose, …)
  • 29. LES PHLEGMONS DESGAINES DES FLECHISSEURS
  • 30. DEFINITION• C’est une infection localisée au niveau de la gaine synovialedes tendons fléchisseurs des doigts.• Cette infection peut être primitive faisant suite à uneinoculation septique directe (piqûre septique directe dans lagaine) ou secondaire par propagation de l’infection de procheen proche (phlegmon secondaire, panaris compliqué).• C’est une affection plus rare que le panaris mais plus grave• Elle est de traitement difficile et peut être à l’origine deséquelles fonctionnelles handicapantes.
  • 31. ANATOMIELa gaine synoviale entoure chaque tendon fléchisseur. Elle comporte 2 feuillets qui délimitent entr eux une cavité virtuelle à l’état normal
  • 32. La gaine radiale (digito-carpienne externe) englobe le tendon long fléchisseur du pouce. (commence 3cm au-dessus du poignet et se termine sur la base de la phalange terminale du pouce)Les gaines digitales entourent les trois doigts médians. (1,5cm au- dessus MP jusqu’à base 3eme phalange)La gaine cubitale (digito-carpienne interne). (3cm au-dessus du poignet jusqu’à base 3eme phalange du V en couvrant la région palmaire)
  • 33. SIGNES CLINIQUE TETRADE DE CANAVEL1. Douleur: vive, lancinante, insomniante, traçant le trajet de la gaine, exagérée à la position déclive, accompagnée d’une fiévre à 38° ou plus.2. Œdème: doigt oedèmatié, peau tendue et inflamatoire.3. Douleur à la pression de cul de sac proximal: signe pathognomonique.4. Attitude du doigt en crochet avec impotence fonctionnelle: flexion irréductible, toute tentative d’extention est douloureuse et impossible.
  • 34. Signes régionaux :- Adénopathies épicondyliennes médiales et/ou axillaires- LymphangiteSignes généraux :- Fièvre, frissons,- Asthénie.Ces signes généraux sont inconstants et sont des signes de gravité.Dés que le diagnostique est suspectél’indication opératoire est posée en urgence. Opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peutpréciser le stade
  • 35. STADES ANATOMO-PATHOStade I: Sérite exsudative: *Liquide louche *Synoviale hyperhémiée Stade II: Synovite purulente: * Pus francStade III: Nécrose tendineuse: * Séquestre
  • 36. STADES I: SERITE EXSUDATIVE• Cest le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel.• Sérosité exsudative, distendant progressivement la gaine.• Le liquide est louche, la synoviale est hyper-vascularisée.• Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limitée, gêne à lamobilisation du doigt (Crochet et œdème manquent souvent).• Les signes régionaux et généraux sont absents.• Il existe toujours une douleur à la pression au cul-de-sac proximal de lagaine qui est pathognomonique de latteinte infectieuse de la gaine : laseule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical enurgence par un simple lavage chirurgical .
  • 37. Le traitement consiste en :• Excision de la porte d’entrée.• Lavage de la gaine
  • 38. STADES II: SYNOVITE PURULENTE• Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles vont limiter lafonction du doigt.• A ce stade, on observe un œdème global du doigt, une douleur exacerbée àlextension du doigt et une attitude en crochet.• Les signes loco-régionaux et généraux, adénopathies épitrochléennes et/ouaxillaires, lymphangite, fièvre à 39°C et hyperleucocytose complètent letableau clinique.• C’est a ce stade que le tableau clinique peut être complet.• La synoviale est granuleuse hypertrophiée et hypervascularisée. le liquide estfranchement purulent, le tendon est encore intact.
  • 39. Le traitement consiste en :• Excision de la porte d’entrée.• Synovectomie.
  • 40. STADES III: NECROSE SEPTIQUE DU TENDON• Ce stade est heureusement plus rare mais très grave.• Lattitude du doigt en crochet devient irréductible et permanente.• Douleur diminue.• Fistule persistante• Nécrose du tendon, devenu un véritable séquestre infectant lagaine, qui est rompue au cul-de-sac supérieur, et laisse diffuserlinfection.• Les tendons doivent être réséqués, posant le problème de lareconstruction ultérieure de l’appareil fléchisseur.• Lamputation est parfois le seul traitement.
  • 41. Le traitement consiste en :• Excision de la porte d’entrée.• Séquestrectomie.
  • 42. FORMES CLINIQUES• Phlegmon de la gaine du pouce ou du 5eme: Douleur au-dessus du poignet• Phlegmon à bascule: Phlegmon de la gaine radiale qui se propage à la gaine ulnaire• Phlegmon fistulisé: L’attitude en flexion irréductible du doigt disparaît• Phlegmon secondaire:La porte d’entré est une infection qui evolue pour son proprecompte• Phlegmon de l’enfant:Tableau explosive avec signes généraux.• Phlegmon post-op:
  • 43. TRAITEMENT Excision de la porte d’entrée: Ouverture de la gaine: permet de donner un stade au phlegmonStade I: Lavage (du propre vers l’infecté)Stade II: Lavage + Synovectomie (respect des poulies)Stade III: Excision des fléchisseurs / amputation du doigt Prélèvement bacterio: Immobilisation main et poignet dans attelle dorsale:
  • 44. LES PHLEGMONS DESESPACES CELLULEUX
  • 45. DEFINITIONInfection aigues localisées aux espaces celluleux de la main, ils peuvent être profonds (espace sous aponévrotique) ou superficiels (espace sus aponévrotique), ils font suite à une inoculation septique (plaie, piqûre…).Ce sont des infections aigues avec tendance nécrotique et purulente.
  • 46. ANATOMIEEspaces Celluleux de la Main- Dorsal.- Palmaire superficiel.- Palmaire profond.- Thénarien.- Hypothénarien.- Commissural.
  • 47. 6 localisations possibles : Sus aponévrotique palmaire (1) Sous aponévrotique :1 thénarien(2),hypothénarien(3), pal2 3 maire moyen(4); 4 Dorsal(5) (diffusion rapide+, erreurs injections IV) Commissural(6) 5Clinique et évolution idem panaris en 4 stades, mais rapidité diffusion ++ 2
  • 48. ANA-PATH4 stades:1. Stade d’invasion2. Stade phlégmasique3. Stade de nécrose4. Stade de complication
  • 49. CLINIQUETableau bruyant:• Douleur +++• Signes infl. Locaux +++• Fièvre• Lymphangite.• Adénopathies.
  • 50. EXAMENS PARACLINIQUESRadio standard:Souvent normale.Biologie: Hyper leucocytose VS : Glycémie.
  • 51. FORMES CLINIQUESEspaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux
  • 52. ESPACE PALMAIRE MEDIAN PRETENDINEUX• L’infection siège entre les tendons fléchisseur et les musclesinterosseux.• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la paume, ilpeut s’y associer une tuméfaction réactionnelle de la facedorsale de la main.• Signes généraux: Fièvre, anorexie, insomnie…
  • 53. • TTT: Excision de la peau en regard de la tuméfaction ainsi quela nécrose des tissu sous-cutanés.
  • 54. ESPACE COMMISSURAL• Il se situe entre le panaris et le phlegmon de la main. Il peutsuccéder à: Un panaris de la 1ere phalange Un durillon forcé Une inoculation directe de la commissure Un phlegmon de la main La surinfection d’un kyste d’inclusion de poils coupés
  • 55. A l’examen clinique: Douleur à la pression de la commissure. Bombement en avant et en arrière de la commissure Doigts correspondants écartés Signes géneraux d’infection.TTT: Excision de la nécrose purulente après recherche de fuséespurulentes en épargnant la peau commissurale. Phlegmon après morsure 1ere commissure
  • 56. 4ème Commissure
  • 57. PHLEGMON THENARIENTumefaction palmaire très douloureuse et unedéformation nette de la premiere commissure entrele pouce et l’index qui sont très écartés: Plegmon deDOLBEAU
  • 58. Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien
  • 59. PHLEGMON DORSAL• Rare mais grave tendance extensive et nécrotique.• Diag différenciel: Œdème réactionnel suite à unphlegmon palmaire.
  • 60. PHLEGMON TOTAL DE LA MAIN• L’infection remonte au poignet, c un forme graveavec atteinte de tous les espaces celluleux et le canalcarpien. Un syndrome compartimental est àrechercher
  • 61. TRAITEMENT TRAITEMENT• EXCISION Chirurgicale.• Fixateur externe• Cicatrisation dirigée +++• Lambeau• Greffe cutanée
  • 62. CICATRISATION DIRIGEE
  • 63. Incision large des phlegmons
  • 64. J1J 30 J 60
  • 65. J1 J 30J 45
  • 66. Infection severe de la main
  • 67. Lambeau inguinal de MAC GREGOR
  • 68. MERCI
  • 69. Cas clinique 1• H 45, Mécano• Plaie digitale par pointe métallique• Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement• Q3 : Surveillance
  • 70. Réponse cas 1• Recherche : douleur insomniante, gg, RX pourcorps étranger, immunodépression• Traitement : mise à jour VAT, nettoyageplaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abioamélioration sous 24 heures sinon arrêt)• Surveillance : tous les jours à la recherchecollection : plaie, évolution insomniantedouleur, température
  • 71. Cas clinique 2• H 68, retraité• Douleur depuis 48 h. sur1er rayon après piqûre enjardinant• temp = 38°, CRP = 90• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
  • 72. Réponse cas 2• Recherche : caractère insomniant douleur, gg etlymphangite, extension gaine pouce (dl. cul desac), immunodépression• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision etdrainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +anaérobies), prélèvements• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusioninfection : plaie, évolution douleur, température, CRP
  • 73. Cas clinique 3• F 46, couturière• Douleur sur médius, déjàopérée d’un panaris 15jplus tôt sur même doigt• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
  • 74. Réponse cas 3• Recherche : caractère insomniant douleur, gg etlymphangite, extension gaine médius (dl. cul desac), immunodépression, collection résiduellepanaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision etdrainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +antistaph.), prélèvements• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusioninfection : plaie, évolution douleur, tendon, gainesadjacentes,température, CRP
  • 75. Cas clinique 4• H 46, ouvrier peintre• Douleur sur index,• A eu une projection / indexavec pistolet peinture hautepression 24 h. plus tôt• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
  • 76. Réponse cas 4• Recherche : signes phlegmon index (dl. cul desac), caractère insomniant douleur, gg etlymphangite, immunodépression, collection résiduellepanaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon(FCS,FCP)• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision etdrainage phlegmon et ablation corps étranger, drainagegaine flech, Abio post-op (spectre large +antistaph.), prélèvements
  • 77. Cas clinique 5• H 75, SDF• Douleur sur index,• Porteur de multiplesplaies digitales• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
  • 78. Réponse cas 5• Recherche : caractère insomniant douleur, gg etlymphangite, extension gaine index (dl. cul desac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupturetendon (extenseur)• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision etdrainage panaris, Abio post-op (spectre large +antistaph.), prélèvements• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusioninfection : plaie, évolution douleur, gainesadjacentes, température, CRP
  • 79. QUESTION n°1 :• Une jeune fille consulte aux urgences après unepiqûre par épine végétale au niveau de la facepalmaire du médius gauche, négligée et datant de 4j.L’examen trouve : Oedème du doigt Crochet digital1/ Quel est votre diagnostic ?2/ Quels sont les autres signes à rechercher ?3/ Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique ?
  • 80. QUESTION n°1 :• Réponse1/ Phlegmon des gaines des fléchisseurs du médius2/ Douleur vive et insomniante sur le trajet du tendon, latentative de réduction du crochet est très douloureuse3/ Traitement chirurgical
  • 81. QUESTION n°3 :• Travailleur manuel de 40 ans, présentant 24 h aprèsune manipulation d’une lésion phlycténulairepalmaire distale en regard du 4ème rayon de la mainune douleur avec tuméfaction et fièvre à 38°. 1/ Quel est votre diagnostic ? 2/ Quelle est votre conduite à tenir?
  • 82. QUESTION n°3 :• Réponse :1/ Phlegmon palmaire distal.2/ Excision chirurgicale.
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