Les mécanismes Les mécanismes immunoimmuno--physiopathologiquephysiopathologique

du neuropaludismedu neuropaludisme

Djibrine DJALLDjibrine DJALL��Institut Pasteur de Bangui (RCA)Institut Pasteur de Bangui (RCA)

EVALUATION

par les FACILITATEURS

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Les mécanismes Les mécanismes immunoimmuno--physiopathologiquephysiopathologiquedu neuropaludismedu neuropaludisme

�� Le neuropaludisme ou paludisme cérébral Le neuropaludisme ou paludisme cérébral est une des complications les est une des complications les plus graves du paludisme plus graves du paludisme àà Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum et fret frééquemment quemment mortel, même dans les situations omortel, même dans les situations oùù un traitement appropriun traitement appropriéé est est disponible.disponible.

Le terme Le terme neuropaludisme neuropaludisme est utilisé pour des enfants ayant un score est utilisé pour des enfants ayant un score de Blantyre de moins de 2 (Score de Glasgow chez l’adulte) de Blantyre de moins de 2 (Score de Glasgow chez l’adulte)

�� Touche les enfants de 0 Touche les enfants de 0 àà 5 ans 5 ans

�� Létal dans 100% des cas en l’absence de traitement adéquatLétal dans 100% des cas en l’absence de traitement adéquat

�� CliniquementCliniquement ::une fiune fièèvre autour de 40 vre autour de 40 –– 4141��CCune incapacité de se nourrir, une incapacité de se nourrir, vomissements, toux, diarrhées et convulsions, coma vomissements, toux, diarrhées et convulsions, coma

Neuropaludisme : convulsion et comaNeuropaludisme : convulsion et coma

Position de rigidité en opisthotonos typique chez un Position de rigidité en opisthotonos typique chez un enfant atteint de neuropaludisme au Malawi enfant atteint de neuropaludisme au Malawi

[Photographie 1: Malcom Molyneux[Photographie 1: Malcom Molyneux

Un enfant en coma profond a besoin d'une Un enfant en coma profond a besoin d'une surveillance constante, qui n'est pas toujours surveillance constante, qui n'est pas toujours

possible dans un service surchargé et en possible dans un service surchargé et en l'absence de conditions de réanimation. Ici un l'absence de conditions de réanimation. Ici un

père surveille son enfantpère surveille son enfant[Photographie 2 : Malcolm Molyneux] [Photographie 2 : Malcolm Molyneux]

Caractéristiques du neuropaludismeCaractéristiques du neuropaludisme

�� La mortalité due au neuropaludisme est reportée être La mortalité due au neuropaludisme est reportée être entre 10 et 40% (impact malaria)entre 10 et 40% (impact malaria)

�� Un neuropaludisme traité rapidement, récupère Un neuropaludisme traité rapidement, récupère généralement de façon complètegénéralement de façon complète. .

�� Les séquelles neurologiques (habituels dans 10%), Les séquelles neurologiques (habituels dans 10%), incluent: l’ hémiparésie, l’ataxie cérébelleuse, la cécité, incluent: l’ hémiparésie, l’ataxie cérébelleuse, la cécité, l’hypotonie grave, la déficience intellectuelle, la spasticité l’hypotonie grave, la déficience intellectuelle, la spasticité et l’aphasie généralisée. et l’aphasie généralisée.

�� Difficulté de PEC : Difficulté de PEC : •• Accessibilité aux structures sanitairesAccessibilité aux structures sanitaires•• Personnels qualifiés retard de diagnostic et de PECPersonnels qualifiés retard de diagnostic et de PEC•• Manque de moyens / matérielsManque de moyens / matériels

Importance relative des différents syndromes cliniques chez un gImportance relative des différents syndromes cliniques chez un groupe roupe de 1844 enfants au Kenyade 1844 enfants au Kenya

[Marsh [Marsh et alet al., ., New New EnglEngl J J MedMed 1995, 332: 13991995, 332: 1399--1404]1404]

Trouble de conscience : 27%Trouble de conscience : 27%Détresse respiratoire : 3%Détresse respiratoire : 3%Anémie sévère : 47%Anémie sévère : 47%

Paludisme grave chez l’adultePaludisme grave chez l’adulte

�� Coma profond avec postures anormales Coma profond avec postures anormales chez un patient avec paludisme grave chez un patient avec paludisme grave [Photographie1: David [Photographie1: David WarrellWarrell] ]

�� Oedème pulmonaire aigu qui s'est Oedème pulmonaire aigu qui s'est développé immédiatement après développé immédiatement après l'accouchement chez une femme présentant l'accouchement chez une femme présentant un paludisme graveun paludisme grave[Photographie2: [Photographie2: SornchaiSornchai LooareesuwanLooareesuwan] ]

Paludisme grave chez l’adultePaludisme grave chez l’adulte (2)(2)

�� La présence de saignements anormaux, d'ictère La présence de saignements anormaux, d'ictère ou d'œdème pulmonaire, communs dans le ou d'œdème pulmonaire, communs dans le paludisme grave de l'adulte, sont peu fréquents paludisme grave de l'adulte, sont peu fréquents chez l'enfantchez l'enfant. .

�� Comme le paludisme grave est une maladie Comme le paludisme grave est une maladie potentiellement fatale, mais curable, il est potentiellement fatale, mais curable, il est nécessaire de considérer ces cas comme nécessaire de considérer ces cas comme urgence médicale justifiant le plus haut niveau urgence médicale justifiant le plus haut niveau de soins disponible.de soins disponible.

Les mécanismes immuno Les mécanismes immuno -- physiopathologiquephysiopathologique

�� Immunopathologie : discipline à la limite de l’immunologie et deImmunopathologie : discipline à la limite de l’immunologie et dela pathologie. Elle étudie les modifications survenant au cours la pathologie. Elle étudie les modifications survenant au cours de maladies, consécutives à une réponse immune mal de maladies, consécutives à une réponse immune mal coordonnée (hypersensibilité) ou insuffisance (immunodéficit).coordonnée (hypersensibilité) ou insuffisance (immunodéficit).

�� Différentes hypothèses, la physiopathogénie du NP: trouble de Différentes hypothèses, la physiopathogénie du NP: trouble de la perméabilité vasculaire, mécanisme immunola perméabilité vasculaire, mécanisme immuno--pathologique, pathologique, coagulation intracoagulation intra--vasculaire et obstruction mécanique des vasculaire et obstruction mécanique des microvaisseaux, effets métaboliques. microvaisseaux, effets métaboliques.

�� L'hypothèse actuellement considérée la plus probable L'hypothèse actuellement considérée la plus probable envisage un envisage un rôle central pour la séquestrationrôle central pour la séquestration intracapillaire intracapillaire des érythrocytes infectés par cytoadhérence à différentes des érythrocytes infectés par cytoadhérence à différentes molécules endothéliales molécules endothéliales

PhysiopathologiePhysiopathologie

Théorie mécaniqueThéorie mécaniqueobservations histologiques observations histologiques du cerveau (postdu cerveau (post--mortemmortem) )

Théorie inflammatoireThéorie inflammatoiredonnées épidémiologiques données épidémiologiques +données expérimentales+données expérimentales

Les mécanismes immunoLes mécanismes immuno--physiopathologique physiopathologique (2)(2)..

Processus mécanique et inflammatoire (1)Processus mécanique et inflammatoire (1)

Séquestration Séquestration InflammationInflammation

Augmentation de la cytoadhérenceAugmentation de la cytoadhérence

Perturbation du flux sanguinPerturbation du flux sanguinInductionInduction ApoptoseApoptose des cellules endothélialesdes cellules endothéliales

Lésions de l’endothélium vasculaireLésions de l’endothélium vasculaire

SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES

Processus mécanique et inflammatoire (2)Processus mécanique et inflammatoire (2)

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�� Le cerveau couleur d'ardoise d'un enfant Le cerveau couleur d'ardoise d'un enfant mort de neuropaludisme; cette couleur est mort de neuropaludisme; cette couleur est due à l'accumulation pigment d'hémozoine, due à l'accumulation pigment d'hémozoine, une conséquence directe du grand nombre une conséquence directe du grand nombre de parasites séquestrés. de parasites séquestrés.

[Photographie: Malcolm Molyneux] [Photographie: Malcolm Molyneux]

�� Coupes de cerveau montrant des capillaires Coupes de cerveau montrant des capillaires bourrés d'érythrocytes infectésbourrés d'érythrocytes infectés

[Photographie: Liverpool School of Tropical [Photographie: Liverpool School of Tropical Medicine Image Collection] Medicine Image Collection]

Les facteurs de risque du NPLes facteurs de risque du NP

�� Environnemental : PECEnvironnemental : PEC..

�� Parasite : Virulence/phénotype de l’espèce Parasite : Virulence/phénotype de l’espèce plamodialeplamodiale

..

�� Hôte : Susceptibilité (non immuns)Hôte : Susceptibilité (non immuns)•• Âge < 5 ansÂge < 5 ans•• TNFTNF�� (cytokines pro(cytokines pro--inflammatoire)inflammatoire)

PerspectivesPerspectives : :

Connaissances de la physiopathologie vaccinConnaissances de la physiopathologie vaccin

conclusionconclusion: le paludisme grave ou neuropalu : le paludisme grave ou neuropalu est fatale, mais une PEC correcte (traitement est fatale, mais une PEC correcte (traitement rapide, adéquat et abordable pans un délais rapide, adéquat et abordable pans un délais de 24h après l’apparition des symptômes de 24h après l’apparition des symptômes récupération complète du malade.récupération complète du malade.

BibliographieBibliographie

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