De la nature duale de la Dignité

Concilier l’inconciliable pour donner du sens à la posture de bientraitance

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 2

Légitimité de l’orateur

• Médecin Coordonnateur – EHPAD hospitalier public de 200 places

• Cofondateur de l’EREHN– Espace de Réflexion Éthique de Hte Normandie

• Contributeur ANESM– Programme Qualité de vie en EHPAD

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 3

UNE COMPLEXITÉ DÉLÉTÈRE La dignité pour les professionnels de santé

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 4

La Dignité ?

tenue

fonction

réserve

grandeur

charge

place

respectabilité

majesté

honneur

élévation

titre

décence

sacerdoce

prééminence

sérieux

honnêteté fierté

distinction

rangnoblesse

gravité

grade

retenue

promotion

honorabilité

investiture

caractère

amour-propre

Estime de soi

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 5

Un débat millénaire

• « lettre à Lucilius » de Sénèque (1ier siècle)– Concept de « dignitas » (valeur de ce qui n’a pas de prix, qui n’est pas

négociable) vs « pretium » (valeur de ce qui a un prix, qui peut être négocié, échangé)

• « Fondements de la métaphysique des mœurs » de Kant (XVIIIème siècle) – Démontre que la dignité particulière de l’homme vient de ce qu’il est

un « être de raison »

Querelle entre les tenants de la nature ontologique ou acquise de la Dignité

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 6

Un concept omniprésent !

• Déclaration Universelle de Droits de l'homme (1948)• Traité européen des droits et de la protection de l'homme

(2000) • Loi rénovant l'action sociale et médico-sociale (2002)• Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système

de santé (2002)• Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie – Leonetti

(2005)

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 7

Une intrication avec la bientraitance

• Définition de la maltraitance par le Conseil de l’Europe (1987)– « tout acte ou omission commis dans le cadre de la famille par un de

ses membres, lequel porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou à la liberté d’un autre membre de la famille, … »

• Première circulaire du ministère des affaires sociales mentionnant les « adultes vulnérables » (2002)– lutte contre la maltraitance sur le triptyque « signalement – contrôle

administratif – procédure judiciaire »

• Mise en place d’une démarche de promotion de la bientraitance (2009)– dans la certification (en établissement sanitaire) et dans l’évaluation

(en établissement médico-social)

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 8

Difficile à mettre en œuvre

• Construire une représentation « opérante » • Recevoir des clés pour

– organiser – mettre en œuvre– évaluer et améliorer les pratiques

• Comment comprendre et respecter l’injonction :

« le respect de la Dignité passe entre autre par une prise en charge globale de la personne et notamment de ses

souffrances »

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 9

Une traduction imprécise

• les professionnels de santé pensent qu’elle dépend :– de l'attitude des soignants – de l'environnement – des activités proposées aux personnes âgées

Confusion avec la qualité de vie !

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 10

Un risque majeur

Le professionnel de santé peut, dès lors, dans son quotidien, finir par concevoir le concept de Dignité

comme une figure rhétorique, incantatoire, donc hors de son champ de compétence ou d’expertise, donc

négligeable…

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 11

APPROCHE DE LA NATURE DUALEAu delà de l’opposition Ontologique/Acquise

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 12

Un constat quotidien

Tant que le patient ou le résident est en capacité de s’exprimer sur un souhait ou un désir, de négocier la

réalisation de ce souhait ou la satisfaction de ce désir, les risques de maltraitance sont minimes

Par contre :Dès qu’apparaissent une altération des fonctions supérieures et/ou des lésions neuro-anatomiques et/ou des troubles du comportement compromettant cette capacité d’expression, les risques de maltraitance individuelle ou institutionnelle

deviennent majeurs

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 13

Un objectif fondamental

Bien comprendre le concept de Dignité et, au delà, avoir à sa disposition une représentation opérante qui

permette au soignant de comprendre son rôle et lui donne les moyens de réfléchir,

de prendre des décisions qui font sens, donc d’agir – ou de ne pas agir – sereinement

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 14

Dignité

Ontologique

Transcendantale

Acquise

“ego” “alter ego”

Hors de portée de l'expérience du soignant

Sensible

Dépendante de l'expérience du soignant

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 15

Dignité

Ontologique

porte la valeur intrinsèque inaliénabledu résident

et commande l’attention d'autrui (le soignant)

Acquise

porte la valeur extrinsèque colore l’attachement,

la considération et le respect

que porte autrui (le soignant) au résident

“ego” “alter ego”

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 16

Dignité

Ontologique

1ière

« essentielle » & générale

Acquise

2nde

« existentielle » & singulière

“ego” “alter ego”

La seconde n’est possible que parce que la première existe et la première n’est identifiable que parce que la seconde est visible

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 17

CONCLUSION

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 18

Conclusion Existentielle

En EHPAD, ce sont autant les facteurs verbaux (syntagmatique, paradigmatique, signifiant, signifié,

référent,…) que les facteurs non-verbaux (odeurs, tenue, gestuelle, mimiques, tonalité de la voix,

silences, …) de la communication qui alimentent la Dignité Existentielle d’un résident

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 19

Conclusion Essentielle

En d’autres termes, c’est la préservation d’une capacité à communiquer – même minimaliste – qui

maintient le résident au sein du groupe et le protège in fine du risque d’omission de sa Dignité Essentielle

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 20

Reste un problème …

Entrece qu’attend le résident,ce qu’il veut dire,ce qu’il croit exprimer,ce qu’il exprime effectivement,ce que vous avez envie d'entendrece que vous croyez entendre,ce que vous avez envie de comprendre,ce que vous comprenez finalement,ce qui est le plus accessible pour vous,ce que vous décidez être le mieux pour lui,rien ne facilite le respect de sa Dignité, ni celle de votre posture de bientraitance

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 21

LES TROIS QUESTIONS KANTIENNESEt le projet de soin et de vie personnalisé ?

“Que peut-il connaître ?”

• Quel que soit le degré de déficit des fonctions cognitives– Le résident a présent à l'esprit l'idée plus ou moins précise

• de son environnement, des soignants, de ses proches, de son passé, de son présent, de son futur, de ses envies, de ses désirs, …

– Il peut donc (même de manière minimaliste*)• Voir, entendre, sentir, toucher, gouter• Apercevoir, ressentir, constater, comprendre, concevoir, expérimenter,

discerner, juger, apprécier, éprouver, …

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 22

* pas spontanément et/ou pas totalement et/ou pas correctement et/ou pas habituellement

“Que peut-il accomplir ?”

• Quel que soit le degré de déficit des fonctions cognitives– Le résident peut mettre à exécution, mener jusqu'à leur terme,

réaliser plus ou moins parfaitement• Des projets, des tâches, des programmes, des occupations, …

– Il peut donc (même de manière minimaliste*)• Pratiquer, réaliser, exécuter, achever, tenir, remplir, consommer, satisfaire,

effectuer, atteindre, procéder, suivre, fournir, exaucer, …

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 23

* pas spontanément et/ou pas totalement et/ou pas correctement et/ou pas habituellement

“Que peut-il espérer ?”

• Quel que soit le degré de déficit des fonctions cognitives– Le résident entrevoit, attend, de manière intuitive,

• La possibilité de quelque chose par l'action de son environnement, de ses proches, des soignants,…

• L'arrivée, la venue, la présence, … de quelqu'un, de quelque chose– Il peut donc (même de manière minimaliste*)

• Prévoir, présumer, pressentir, vouloir, souhaiter, désirer, se promettre, entrevoir, avoir confiance, tabler sur, …

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 24

* pas spontanément et/ou pas totalement et/ou pas correctement et/ou pas habituellement

04/12/2023 De la nature duale de la dignitié - Dr Hansen 25

Place à la discussion !