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Plaies et cicatrisation : Apprendre à mieux soigner

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Comment soigner un ulcère artériel ou un ulcère veineux ? Quel pansement choisir ? Quel dispositif médical choisir par type de plaie ? Quelles sont les causes de retards de cicatrisation ? Comment prévenir les retards de cicatrisation ? Pourquoi bien suivre les protocoles ?
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  • 1. Pansements de toutes les couleurs   Rennes, novembre 2012Andrée-Alice Allain, IDE, expert en Plaies et CicatrisationEn association avec therashare.tvwww.therashare.tvPortail web interactif pour les professionnels de santé WebTV de formations et d innovations médicalesh t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
  • 2. Découvrir Therashare.tvVidéos issues de congrès médicaux,visioconférences, gestes soignants, cas cliniques interactifs…En direct ou en replay surwww.therashare.tvLa WebTV propose pour le moment deux chaines spécialisées : §  La chaine plaies et cicatrisation§  la chaine cardiovasculaire       h t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
  • 3. Définition•  L ulcère se définit comme une plaie cutanée,sous le genou, qui n a pas cicatrisé 4 à 6 semaines après son apparition•  80% des ulcères de jambe sont d origine vasculaire
  • 4. Classificationv  5 à 10 % des ulcères de jambes sont liés à une A.O.M.Iv  15 à 20% des ulcères artériels sont associés à une I.V Ulcère artérielUlcère veineuxUlcère mixteÜ Ulcère veineux = recherche systématique d AOMI
  • 5. Ulcère veineux• Siège péri malléolaire, entre cheville et mollet• Peu ou pas douloureux• Superficiel• Contours irréguliers, en carte de géographie• Bords en pente douce• Fond de la plaie fibrineux et bourgeonnant• Plaie exsudative +++ ( lié à l oedème)• Taille variable qui augmente rapidement  
  • 6. Peau péri ulcéreuse•  Peau périphérique sèche à coloration brunâtre (dermite ocre)•  Eczéma, atrophie blanche, hypodermite scléreuse•  Oedème                                                                 •  Eczéma de contact avec un aspect inflammatoire, vésiculo- croûteux, suintant et prurigineux; mal limité et lésions à distance •  Dermites caustiques : zones désépidermisées, rouges à violacées, bien limitées, peu prurigineuses. Souvent provoquées par les antiseptiques
  • 7. Ulcère veineuxCompression Etiologie +++PosturesExamen cliniqueÉducation Interrogatoire Chirurgie? Sclérose?Doppler veineuxSoins locaux
  • 8. Ulcère artériell  localisation au niveau des zones mal vascularisées : dos et bord du pied, orteils,face antérieure de la jambe, suspendu ou sous- malléolaire,talonl  plaie très douloureusel  taille variable, profondl  peu exsudatifl  bords réguliers (à l emporte pièce), tranchantsl  fond pâle, fibrineux, atone avec des zones de nécrosel  expositions tendineuses possiblesl  peau péri ulcéreuse sèche, dépilée
  • 9. Ulcère artériel TraitementEtiologie ++ MédicalInterrogatoire Revascularisation Examen cliniqueDoppler artérielAngio-scanner? Artério? EducationSoins locauxArrêt tabac Marche
  • 10. Ulcère mixte•  É#ologie  artérielle  et  veineuse      •  Fréquentes      •  Pathologie  artérielle  souvent  sous  es#mée  
  • 11. Pied diabétiqueLe pied diabétique associe :- une neuropathie périphérique sensitivomotrice +/- neuropathie autonome- une artériopathie des membres inférieurs- une surinfection localeTriopathie diabétiquev Toujours un contexte d hyperglycémie chronique    
  • 12. PLAIE3 types de plaies
  • 13.    Plaie ischémique : - fibrineux, douloureux - du à un frottement ou un appui (bords de pied, talon, orteils)Plaie neuro-ischémique : gangrène (sèche ou humide), zone violacée puis noire(orteils, pied)
  • 14. Amputation cuisse
  • 15.            Mal  perforant  plantaire  (MPP)  :  - ulcération neuropathique à l emporte pièce entouré d une hyper kératoseet siégeant sous la tête des métatarses ou face plantaire des orteils(dû à une hyperpression localisé et ancienne) - souvent indolore , atone, peu fibrineux , pas de nécrose    Recherche d un contact osseux
  • 16. MPP  v Risque infectieux ++Évolution naturelle en profondeur avec pertuis et cavernes : plaies à explorer systématiquement (sonder avecpince, stylet)L apparence est trompeuse : une plaie qui semble superficielle peut être profondeSi oedème et inflammation +/- douleur et/ou fièvre : explorer, ouvrir la plaie ( abcès sous-jacent probable =urgence médicale et chirurgicale)
  • 17. MPP Soins locauxOter hyperkératoseEtiologie +++PréventionDécharge +++DépistageÉducation Traitement chirurgical Équilibre du diabète
  • 18. Traitement préventifq  Traitement des callosités et onglesq  exérèse des zones d hyperkératose++ car zone à risque, hyperpression (agit comme un corps étranger enaugmentant la pression locale et perfore le pied) - ponçage de la corne (pierre ponce) - crème hydratanteè  exérèse = diminution de 30% de la pressionè  prudence ++ si AOMI : ne doit pas être agressif- soigner les mycoses- orthèses plantaires : répartir points de pression      
  • 19. Traitement local du MPPDétersion mécanique ++++ et DM adapté-  débridement large et régulier de l hyperkératose au bistouri, en plan tangentiel-  permet le drainage des collections emprisonnées par la callosité-  libère la pression-  diminue les risques infectieux-  permet de visualiser la totalité de la plaie-  favorise la cicatrisation        
  • 20. 1) Intérêt du débridement+++ de lhyperkératoseè  plus grand nombre de cicatrisation si débridement mais récidives ++ à 3-5 ans2) Intérêt de la résection osseuse ( ostéite) : limite l extension de l infection et diminue lesrisques d amputation
  • 21. Principe du milieu humide•  Pas de pansement cicatrisant actuellement•  Cicatrisation en milieu humide ( Winter en 1963)•  1er pansement humide : Hydrocolloides en 1990
  • 22. Démarche clinique Le pansement est nécessaire mais jamais suffisant pour obtenir une cicatrisation…quelque soit le type de plaies!!!!   Les étapes pour une cicatrisationdirigée 1 23Étiologie Sémiologie PansementOrigine vasculaire?Plaie nécrotique? Absorbant?Diabète? Fibrine? Tendon?Hydratant?Traitement? Bourgeons?Anti-bactérien? Appui?Exsudats? Anti-odeur? Infection?? Pus? Booster?
  • 23. Causes Vasculaires 80% des ulcèresAbsence dePathologies : détersion DiabèteRupture de soins Maladies hématoMéconnaissanceCauses locales : Bourgeons +++Retards de Nécrose, fibrine Dénutrition Plaie sèche oucicatrisation aquatiqueAppui InfectionTraitement :TabacCorticoïdes Chimio Stress
  • 24. Dispositifs médicaux  •  Choisir le pansement sur des critères objectifs admis et consensuels•  Tenir compte des recommandations HAS ?•  Nomenclature d août 2010…..•  Nouveautés….qu en pensez???  
  • 25. Choisir : comment ? CritèresAspect de laQuantité Stade de la plaie peau Site de la plaiedes exsudats Péri-lésionnelle ProfondeurOdeur Signes infectieuxPsychologie du patient Coût et remboursement
  • 26. Hydrocolloides opaques ou minces Comfeel plusl Duoderm ETous les stades sauf nécrose Algoplaque/Urgoderm TegasorbAlginates/alginate+ CMCAlgostéril Algisite MFibrine humide et/ou bourgeonnementUrgosorb Seasorb Soft Melgisorb Exsudats modérées à importantsAskina SorbHydrofibres : cf AlginatesAquacelExsudats importants à très abondantsHydrogelsPurilon Gel Askina Gel Intrasite gel/conformableNécrose et/ou fibrine sèche Nugel gel, Urgo HydrogelAbsence d exsudats Hydrosorb, Duoderm Normgel
  • 27. Hydrocellulaires (plusieurs formes et présentations) Allevyn, MépilexBiatain, TielleStade de bourgeonnementCombiderm.NAskinaExsudats moyensCellosorbVersiva xcTulles neutres VaselitulleJelonetUnitullleStade d épidermisation GrassolindPas d exsudats AquatulleHydrotulInterfaces : idem tulles AdapticMépitel Jelonet Plus UrgotulCurity PhysiotullePansement à base d acide hyaluronique (booster)IalusetHyalofillBourgeonnement lentEffidiaHyalogranPeu d exsudats
  • 28. Films transparents Opsite Hydrofilm TégadermMéfilm OptiskinEpidermisation ou désépidermisation sansexsudatsPansement au charbon Actisorb Ag + Carboflex CarbonetInfection et/ou mauvaise odeur Askina CarbosorbPansement à l argent Ialuset plus Urgotul S.Ag Actisorb Ag +Urgotul AgPlaies infectées Acticoat Aquacel Ag Biatain Ag Cellosorb Ag Release Ag Contreet Ag Mépilex ArgentTulles (médicament)Bétadine tulle
  • 29. Pansement irrigo absorbantv Pansements polyacrylatesv Indications : nécrose et fibrine sèchev Inconvénients : ne se découpent pas, macération périphérique (protéger avec vaseline)Ex : Hydroclean Active, cavity ….
  • 30. Pansement super absorbant•  Vliwasorb = 5 hydrofibres•  Drymax•  Indications : plaies exsudatives +++Prudence avec les pansements américains…pas égauxAbsorbant mais macération+++ et débordement = brûlures périphériquesEX : zetuvit, zétuvit plus
  • 31. Anti-protéase Urgostart : hydrocellulaire inhibiteur de métallo-protéase.       Indications: booster une plaie bourgeonnante ( en premiere intention ou stagnante) Ø  fibrine inf à 20 %, peu exsudative CI : plaies infectées, plaies cancéreuses Existe en interface ( non remboursé) et mousse ( normale, micro-adhérente non remboursé)
  • 32. TPN ( Thérapie par pression négative)•  Stimulation mécanique des tissus•  Pression négative par aspiration•  Objectif: obtenir un bon tissu de granulation•  Indiqué dans plaies complexes, perte de substance …•  Ce n est pas un technique de fermeture des plaies ….•  Plusieurs modèles : VAC, Rénasys….•  Reconnue par l HAS ( recommandations ) Rapport HAS Service évaluation des dispositifs Evaluation des traitements de plaies par pression négative. 27 janvier 2010.
  • 33. CI : présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux exposés?Pose de TPN après examen de la plaie- sondage de la plaie (perthuis, fistule)- recherche de poche de pus- recherche de décollementAdapter la dépression suivant le contexte ( AOMI…)                            Amputation transméta sous VACDépression 75 mmg
  • 34. Détersion biologique : LarvothérapieC est l utilisation de larves (stérilisées) à des fins thérapeutiques ( indolore)v  Type utilisé : Lucilia seritica et Phormis regina car restent à la surface des plaiesv  Actions : protéolytique, bactéricide, stimule la cicatrisation,élimination rapide des tissus morts ( enzymes protéolytiques) en 1 à 4 jours                          
  • 35. ConditionsHospitalisationATU nominative, demande à l AfssapsPlusieurs tailles de sachetsCoût : 129 euros pour sachet de 2,5x 4 cm ( 150 larves) 229 euros pour sachet de 7x 12 cm ( 900 larves)Pansement : pose du sachet sur la plaies, humidifier au NaCl, protéger la peau périphérique,recouvrir de compresses + bandes , surveillance quotidienne puis ablation au 4e jour.Elimination par container Dasri
  • 36. Actualisation•  Urgotul  Lite  =  ancien  Cellosorb  Lite  et  Urgotul  Duo  •  Urgotul  Lite  Border=  ancien  Urgotul  Trio  et  Cellosorb  Lite   Adhésif  •  Urgotul  Absorb  =  ancien  Cellosorb  Non    Adhésif  •  Urgotul  Absorb  Border  =  Cellosorb  Adhésif  •  Urgocell  Argent  =  ancien  Cellosorb  Argent  
  • 37. Les nouveautés (1)•   Pansement  Cu#med  Sorbact    :  fibres  hydrophobes   imprégnées  d un  dérivé  d acides  gras  (  DACC)  qui  fixent  les   bactéries  et  champignons    (étude in vitro de Ljungh et coll. [JWC 15 (4), 2006, 175-80] )
  • 38. Les nouveautés (2)Electrothérapie    Pommade  à  base  de  miel….    Pansement  à  base  de  collagène                
  • 39. Hydrojets à haute pression•  Jetox•  Debritom•  Versajet
  • 40. Recommandations ( 1)•  Laver les plaies au NaCl, eau du robinet ou douche (pas de bain de pied)•  Utilisation réfléchie des antiseptiquesBétadine inutile ( réservé aux plaies infectées pendant 3 à 5 jours)•  Prescrire des produits le plus neutre possible ( allergies aux topiques type Biafine)            
  • 41. Recommandations (2)•  Éviction des ATB locaux (ANAES)•  Utilisation réfléchie des antiseptiques•  Éviter éosine ( sauf stade 4 d AOMI)•  Pas d hydrocolloides sur les plaies artérielles et les plaies infectées ( les éviter si possible sur toutes les plaies)  
  • 42.       de pommades à base dPas enzymes ( Elase)Attention à certains topiques type Biafine( hydratant mais allergisant +++)Préférer les produits neutres type vaseline ou cold cream pour protéger la peau périphériqueÉvitez de modifier les protocoles trop souvent ou de prescrire différents DM de la mêmefamille (sauf pb particulier)Changer un protocole au bon moment ( pas d  évolution depuis 15 à 20 jours, pansement inadapté…)
  • 43. Procédure des pansements1) Retirer le pansement sans agression2) Laver la peau périphérique ( eau + savon ou sérum physiologique) 3) Faire une anesthésie locale systématique 4 ) Détersion d emblée sans enlever l anesthésie locale 5 ) Laver la plaie au NaCl isotonique ou eau du robinet pour la débarrasser des débris tissulaires et desgermes6) Poser le pansement primaire7) Recouvrir par des compresses de gaze puis bande, filet tubulaire ou un pansement adhésif ( si peausaine et solide)          
  • 44. Stade de détersion avec nécrose   q  Détersion mécanique ++ F indispensable et nécessaire( aide à la cicatrisation, diminue la charge bactérienne) F Antalgiques et anesthésiques locaux si douleurs ð Hydrogel ++, irrigo-absorbant (hydroclean) ¯ Pansement tous les 24 ou 48h
  • 45. Stades 4 distaux : nécrose sèche    -  Soins prudents++F  Tanner la nécrose (momification )avec éosine sans déborder, la laisser en place et à l airF  surveiller++ l évolution (humidité,rougeur, douleur, odeur)Pas de pansement humide et occlusif  
  • 46. Stades 4 distaux : nécrose humide Assécher +++ Actisorb Ag + ð stabilisation et / ou diminution de l humidification, del infection locale,de l odeur ð assèchement ou cicatrisation ð  délimitation des lésions ð  amputation mineure v Humidification = ostéite =amputation
  • 47. Stade de détersion avec fibrineq  Détersion mécanique ou/et autolytiqueð  hydrogel ou irrigo-absorbant si fibrine dure et/ou adhérenteð  alginates, hydrofibres si fibrine molle, exsudats importants à trèsimportantsv  Pst tous les jours +++v  Antalgiques locaux +++ ( xylo, emla)
  • 48. Phase de bourgeonnementq  Effleurer le lit de la plaie (fragilité++ facteurs de croissance in situ)ð  alginate ou hydrofibre si exsudats ++ð  hydrocellulaire ( exsudats modérés)ð  acide hyaluronique , si plaie peu ou pas exsudativeð urgostart si plaie peu ou pas exsudativeð  interface, pansement gras, peu ou pas exsudativeð Greffes à discuterv Rythme : dépend du pansement choisit
  • 49. Plaie hyper bourgeonnante•  Corticoides locaux pendant 3 à 4 jours (Diprosone crème+tulle) puis reprise du dispositif adapté•  Attention si absence d arasement, saignement au seul contact de la compresse ou bourgeon central sur ulcère ancien : penser au tissu néoplasique•  Attention au bourgeon unique et friable à la pince sur cicatrice ou plaie stagnante : probable pertuis sous jacent et/ou infection (exploration ++)
  • 50. Phase d épidermisation ð pansement gras, interfaces ( si peu ou pasd exsudats) ð acide hyaluronique ð urgostart ð hydrocellulaire ( mince) si exsudats modéréssoins espacés
  • 51. Plaies infectées/mal odorantes    Diagnostic clinique et bactério++ð Laver ++ (douchette) + détersion tous les joursð Antiseptiques 2/5 jours (bénéfice/risque), A.T.B généraux en fonction des signes cliniques (pas d ATB locaux) Sorbactð pansement à l argent ?????ð alginate (piégeage de germes)ð pansement au charbon  
  • 52. Pertuis•  Méchage ++ pour drainer et favoriser la fermeture par le fond (après irrigation)•  Bien choisir le pansement ; mèche adaptée•  Ne pas découper les pansements :risque de rupture•  Laisser dépasser du pertuis•  Compter les mèches et noter la longueur•  Poser de part et d autre des orifices
  • 53. Quel pansement pour quelle plaie?Année 2011Nécrose noire et sèche Fibrine adhérente et Fibrine humidePlaie bourgeonnante Plaie en voie sèched’épidermisation Exsudats modérés Détersion mécaniquePansement gras Détersion mécanique : Gaze sèche Interface HydrocellulaireDétersion mécanique :curette, bistouri,Pansement grasbistouri N°15 ou N°23ciseaux, Exsudats moyens Exsudats modérés à moyensInterfacehydrogel Hydrocellulairehydrogel Alginate Exsudats abondantsExsudats abondantsAlginate ou HydrofibreHydrofibrePlaie Plaie infectée Plaie hémorragique Plaie bourgeonnantePlaie anfractueuse hyperbourgeonnante stagnanteCompresse bétadinée, Pansement à l’argent Alginate Pansement à l’acideAlginate mèche Corticoïde crème + Pansement au charbonhyaluronique Hydrofibre méchepansement grasAlginate UrgostartA.A. Allain IDE, expert en plaies ; A Lucas Chirurgien vasculaire; A Cardon, chirurgien vasculaire .Département dechirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU, Rennes
  • 54.                          Hydrogel        Alginate                  Hydro                  Pansement              Tulles                                                                Hydrofibre          cellulaire              Charbon                    Interface                                        __________________________________________________________      N  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐X-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    F-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    B-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    E-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  __________________________________________________________  Exsudats            o                              ++++                        +  à  ++                    odeurs                      o                    __________________________________________________________    N=  Nécrose,  F=  Fibrine,  B  =  Bourgeonnement,  E  =  Epidermisa#on  
  • 55. PANSEMENTSPlaies peuPlaiesPlaiesexsudativesmodérémenttrèsou sèchesexsudatives exsudativesNécroseHydrogelFibrineHydrogel Alginate HydrofibreHydrofibreAlginateBourgeonsTulles neutres Alginate Hydrofibre InterfaceHydrofibreAlginate HydrocellulaireHydrocellulaire (mince)Epidermisation Idem bourgeons Hydro cellulairemincePlaie odorante (Pst au charbon) CharbonCharbon
  • 56. Traitement localAbsenceExsudat moyen à peuExsudatd exsudatimportant importantStade 4 distal Eosine ou à l air Actisorb Argent Actisorb Argent d AOMITous les joursMomifier +++Eviter humidité AssécherAssécher 59
  • 57. AA  Allain  Plaies et soins locaux2012   Nettoyage eau + savon ou sérum physiologique NécroseInfection Bourgeonnement EpidermisationSaignementset/ou fibrine OdeursDétersion mécanique Hydrofibre , Alginate Tulle neutre Pansement à l argentAlginateHydrogel si aspect secsi exsudats +++ InterfacePansement au charbonAlginate ou HydrofibreHydrocellulairePansement Sorbactsi exsudats si exsudats +AlginateHydroclean Evitez pansementsÉviter les hydrocolloides Analgésiques locaux américains opaques 60
  • 58. Conclusion•  La cicatrisation d une plaie chronique est possible à condition de faire d abord un diagnostic : - étiologique - sémiologiquePuis - de choisir le bon pansement au bon moment ( critères établis)Le pansement est une condition nécessaire mais pas suffisante pour obtenir une cicatrisation
  • 59. Découvrir Therashare.tvVidéos issues de congrès médicaux,visioconférences, gestes soignants, cas cliniques interactifs…En direct ou en replay sur www.therashare.tvLa WebTV propose pour le moment deux chaines spécialisées : §  La chaine plaies et cicatrisation§  la chaine cardiovasculaire       h t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
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