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Prise en charge des crises convulsives de l’adulte 2009

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Dr Anis Ghaddab
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  • 1. Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
  • 2.  
  • 3.
    • Patiente âgée de 58 ans
    • ATCD : RAS
    • Hospitalisée en gynécologie pour intervention de patey
    • La veille de l’intervention : crise convulsive généraliseé
  • 4.
    • Conduite à tenir ?
  • 5.
    • Scope
    • PLS
    • Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue
    • Assurer la perméabilité des voies aériennes
    • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
    • VVP , perfusion SS 0,9%
    • Anticonvulsivant ++
  • 6.  
  • 7.
    • La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma
    • postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de
    • Conscience
  • 8.
    • OY : à l’appel RM : orientée RV : orientée
    • Céphalées + Flou visuel
    • Pas de déficit moteur ni sensitif , pas de raideur de nuque
    • Pupilles intermédiaires réactives
    • Tous les réflexes du tronc cérébral présents
    • TA : 13/9 FC = 87 batt/min
    • Apyretique
  • 9.
    • Quel étiologie de la crise convulsive faut il éliminer en
    • premier lieu et quel examen complémentaire faut il faire ?
  • 10. Dextro = 1,3g/l CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?
  • 11.
    • Mettre la patiente sous un antiépileptique de
    • durée d’action prolongée
  • 12.
    • Hypothèses diagnostiques ?
    • Examens complémentaires à faire ?
  • 13. Convulsion inaugurale
    • Hypoglycémie
    • Hypo Na+ , HypoCa++ , alcalose métabolique sévère
    • Intoxications : ATDT , Cocaïne ..
    • Syndrome de sevrage alcoolique , Héroïne
    • Encéphalopathie post anoxique
    • Eclampsie
  • 14.
    • AVC hémorragique ou ischémique
    • Thrombophlébite cérébrale
    • Tumeur cérébrale primitive : supratentorielles ++
    • Métastase cérébrale
    • Méningite , meningo-encephalite, abcès cérébral
    • Traumatisme crânien
    • Aucune cause : 1ére manifestation d’une maladie épileptique
  • 15. Examens complémentaires
  • 16.
    • Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie
    • GDSA
    • Recherche de toxiques dans le sang et les urines
    • CPK et Lactates : conséquences de la crise
  • 17.
    • Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l
    • Glycémie = 6,3 mmol/L
    • CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l
    • GDSA :
    • PH : 7,39 HCO3- = 25 mmol/l PaCO2 = 38 mmHg
    • PaO2 = 92 mmHg
    • Recherche de toxiques négative
    • Quel ECP faut il faire ?
  • 18.
    • TDM cérébrale
    • PL
    • IRM cérébrale
  • 19.  
  • 20.
    • Conduite à tenir ?
  • 21.
    • Antiepileptique VO : Depakine 500: 1 cp x 3 /jour
    • Depakinemie J3
    • Arrêt Gardenal si Depakinemie à J3 = 40 à 100mg/l
    • Mannitol 20% : 0,5 g/kg en 20 minutes
    • Corticothérapie : Métylprednisolone(Solumedrol)
    • 2mg/kg/jour
    • Transfert en Neurochirurgie pour Chirurgie
  • 22.  
  • 23.
    • Patient âgé de 25 ans
    • ATCD : maladie épileptique sous Gardenal 3 cp (50mg) /jour
    • Admis aux urgences
    • Retrouvé dans la rue en coma avec score de glasgow à 3
  • 24.
    • Aux urgences :
    • OY : à l’appel RV : confuse RM : orientée
    • Pupilles intermédiaires réactives
    • Tous les réflexes du tronc cérébral sont présents
    • Pas de déficit moteur ni sensitif
    • Pas de raideur de nuque
    • Apyrétique
    • Examen cardio-pulmonaire sans anomalies
  • 25.
    • Diagnostic le plus probable ?
    • Quels signes cliniques faut il rechercher pour
    • confirmer votre hypothèse diagnostique ?
    • Causes possibles ?
  • 26.
    • Examens complémentaires de première intention ?
  • 27.
    • Glycémie capillaire = 1g/l
    • Na+ = 137mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l
    • Glycémie = 6,3 mmol/L
    • CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l
    • Recherche de toxiques : positive à l’alcool
    • Acoolemie = 4 g/l
  • 28.
    • Quelles seraient les causes de la crise convulsive
    • Quel examen complémentaire faut il faire ?
  • 29.
    • Mauvaise observance du traitement
    • Sous dosage du traitement
    • Ivresse aigue ou sevrage alcoolique
    • Privation de sommeil , surmenage
    • Infection intercurrente
    Chez un épileptique connu
  • 30.
    • Gardénalemie = 5 mg/l ( Nle : 10 à 30 mg/l)
  • 31.
    • 30 minutes après son admission aux urgences le patient a
    • présenté une crise convulsive tonico-clonique généraliseé
    • Conduite à tenir ?
  • 32.
    • PLS
    • Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue
    • Assurer la perméabilité des voies aériennes
    • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
    • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
    • Glycémie au doigt (dextro)
  • 33.  
  • 34.
    • La crise a cédé après 10 mg des Valium
  • 35.
    • Mettre la patiente sous un antiépileptique de
    • durée d’action prolongée et hospitalisation neurologie
  • 36.  
  • 37.
    • Patient âgée de 75 ans
    • ATCD: HTA sous sectral
    • Ramené aux urgences pour crise convulsive il y a 4
    • heures suivie d’une hémiplégie droite
  • 38.
    • OY : à l’appel RM : adaptée RV : confuse
    • Pupilles intermédiaires réactives
    • Hémiplégie droite ,Pas de raideur de nuque
    • Tous les réflexes du tronc cérébral présents
    • TA : 13/9 FC = 57 batt/min
    • Pas de souffle cardiaque
    • Apyretique
    • Dextro = 1,2 g/l
  • 39.
    • Hypothèses diagnostiques
    • Conduite à tenir ?
  • 40.
    • VVP , Scope et perfusion SS 0,9%
    • Ionogramme sanguin : Natrémie , calcémie
    • Glycémie
    • Recherche de toxiques dans le sang et urines
    • CPK et lactates
  • 41.
    • Na+ = 138 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l
    • Glycémie = 5,3 mmol/L
    • CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l
    • Recherche de toxiques négative
    • Quel ECP faut il faire ?
  • 42.  
  • 43.
    • Au retour du scanner: le patient a présenté une crise
    • convulsive toniclonique généralisée
    • Conduite à tenir ?
  • 44.
    • PLS
    • Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue
    • Assurer la perméabilité des voies aériennes
    • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
    • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 45.
    • La crise a cédé 20 secondes après le valium mais le
    • patient a présenté 3 minutes après une 2 éme crise
    • convulsive toniclonique généralisée sans retour à l’état
    • de conscience normal entre les 2 crises
  • 46. Etat de mal épileptique convulsif généralisé (EMECG)
  • 47.
    • Crise convulsive qui dure > 5 minutes ( 10 minutes)
    • Ou
    • 2 crises convulsives successives sans reprise de
    • conscience en inter critique
  • 48.
    • Conduite à tenir ?
  • 49.
    • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 50.
    • Echec du Diazepam avec persistance de
    • la crise
    • Conduite à tenir ?
  • 51.
    • Intubation trachéale + ventilation mécanique
    • Gardenal 15 mg/kg puis 15 mg/kg/jour
  • 52.
    • Hospitalisation en Réanimation
    • Aspirine 100 à 300 mg
    • HBPM dose préventive
    • exemple : Enoxaparine (Lovenox) : 40 mg/jour
    • Prévention des ACSOS
    • Bilan étiologique :
    • ECG + Echographie cardiaque et des troncs supra-Aortiques
  • 53. Autres indications IOT
    • Défaillance respiratoire :
    • Encombrement majeur , Acidose respiratoire , Hypoxémie sévère
    • Inhalation bronchique
    • Persistance de la crise malgrés 2 bolus de 10 mg de Diazepam
    • Coma profond persistant : Glasgow < 10
  • 54. Merci
  • 55.
    • Patiente âgée de 82 ans
    • ATCD : DID + HTA
    • Retrouvée par sa fille en coma par terre
  • 56.
    • OY = à l’appel RV : confuse RM : orientée
    • Pas de déficit moteur ni sensitif
    • pas de raideur de nuque
    • Pupilles intermédiaires réactives
    • Tous les réflexes du tronc cérébral présents
    • TA : 11/7 FC = 95 batt/min , Déshydratation globale
    • Apyrétique
    • Dextro = 1,2 g/l
  • 57.
    • 20 minutes après son admission aux urgences la
    • patiente a présenté une crise convulsive tonicolonique
    • généralisée
    • Conduite à tenir ?
  • 58.
    • PLS
    • Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue
    • Assurer la perméabilité des voies aériennes
    • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
    • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 59.
    • La crise a cédé après valium , Coma postcritique de 3 minutes
    • Dextro : 1,3 g/l
    • L’examen après réveil :
    • OY = à l’appel RV : confuse RM : orientée
    • Pas de déficit moteur ni sensitif
    • Pupilles intermédiaires réactives
    • Tous les réflexes du tronc cérébral présents
  • 60.
    • CAT et Quels ECP faut-il faire ?
  • 61.
    • Fosphénytoine sodique : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour
    • Examens complémentaires :
    • Na+ = 110 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l
    • Glycémie = 5,3 mmol/L ureé = 9 mmol/l
    • CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l
    • Recherche de toxiques négative
    • Quelle est l’étiologie la plus probable à la crise
    • convulsive et conduite à tenir ?
  • 62.
    • Hyponatrémies modérées : 125-137 mmol /l
    • Hyponatrémies moyennes : 115-125 mmol/l
    • Hyponatrémies sévères < à 115 mmol/l
  • 63.
    • Osmolarité plasmatique calculée :
    • 2 x [Na+] + Glycémie + urée (mmol/l) = 280 à 295 mosmol/l
    • Natremie corrigée = [Na+] laboratoire + (glycemie x 0,3)
  • 64.
    • Osmolarité plasmatique = 2 x 110 + 5,3 + 9 = 234,3 mosmol/l
  • 65.
    • Pseudohyponatrémies :
    • [ Na+] laboratoire : basse [Na+] corrigée : normale
    • Tonicité plasmatique normale
    • Causes : hyperlipidémie majeure ou une hyperprotidémie
    • Fausse Hyponatrémies :
    • [ Na+] laboratoire : basse [Na+] corrigée : normale
    • Hypertonie plasmatique
    • Etiologie : Hyperglycémie
  • 66.
    • Vraie hyponatrémie :
    • Hyponatremie [Na+] corrigée + Hypotonie plasmatique
    Hyperhydratation intracellulaire
  • 67.
    • 1) Rétention hydrique ou hydrosodée avec excès d'eau :
    • Cirrhose , Ice cardiaque, Syndrome nephrotique
    • 2) Rétention hydrique et déplétion sodée :
    • Perte de sel d’origine digestive ou rénale
    • 3) Rétention hydrique pure :
    • SIADH , Potomanie
  • 68.
    • 1) Hyponatrémie hypovolémique :
    • Sérum salé Hypertonique à 3 %
    • Le déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie)
    • Eau totale = 60% du poids corporel total chez l’homme
    • 50 % du poids corporel total chez la femme
    • Le volume de Nacl à 3 % = au déficit exprimé en mmol
  • 69.
    • 2) Hyponatrémie isovolémique :
    • Furosémide (Lasilix) = 20 à 60 mg IV
    • puis sérum salée hypertonique à 3 % s'il existe
    • des signes neurologiques ou sérum salé 0,9% l'absence de
    • Symptomatologie
    • Potomanie : Restriction hydrique ± sérum salé 3% ± lasilix
    • 3) Hyponatrémie hypervolémique :
    • Lasilix : 20 à 60 mg IV
  • 70.
    • Hospitalisation en réanimation
    • Sérum salé hypertonique
    • Déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie)
    • 70 x 50 /100 x ( 125 -110) = 525 mmol
    • Vitesse de correction :
    • 1 à 2 mmol /l/heure jusqu‘à [Na+] = 125 à 130 mmol /l
    • Car risque de myélinolyse centropentine
  • 71.  
  • 72.
    • Patiente âgée de 20 ans
    • ATCD : RAS
    • Ramenée aux urgences pour coma
  • 73.
    • OY = à la douleur RV : confuse RM : retrait
    • Pas de déficit moteur ni sensitif
    • pas de raideur de nuque
    • Pupilles intermédiaires réactives
    • Tous les réflexes du tronc cérébral présents
    • TA : 11/7 FC = 95 batt/min
    • Apyrétique
    • Dextro = 1,6 g/l
  • 74.
    • Hypothèses diagnostiques ?
    • Examens complémentaires à faire ?
  • 75.
    • Scope , VVP et perfusion SS 0,9%
    • Ionogramme sanguin : Natrémie , calcémie
    • Glycémie
    • Recherche de toxiques dans le sang et urines
    • CPK et lactates
  • 76.
    • Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,9mmol/l
    • Glycémie = 7,3 mmol/L
    • CPK : 300 UI/l Lactates = 2,9 mmol/l
  • 77.
    • Recherche de toxiques dans le sang et urines :
    • Positive aux antidépresseurs tricycliques + paracetamol
    • Conduite à tenir ?
  • 78.
    • Bilan hépatique + ECG
    • Décontamination digestive : Charbon activé (SG) :
    • 50 g / 4 à 6 Heures pendant 24 à 48 Heures
    • N Acétyl-cysteine (Mucomyst) :
    • 150 mg/kg en IV
    • Puis 50 mg/kg dans 500 ml SG5% en 4 heures
    • Puis 100 mg/kg dans 500 ml SG5% en 16 heures
  • 79. Produits carbo-adsorbabales
  • 80.
    • 1 heure après son admission la patiente a présenté une crise
    • convulsive tonico-clonique généralisée
    • Conduite à tenir ?
  • 81.
    • PLS
    • Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue
    • Assurer la perméabilité des voies aériennes
    • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
    • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 82.
    • La crise s’est arrêtée après valium
    • Glasgow après retour à l’état de conscience :
    • OY : à l’appel RM : retrait RV : Incompréhensible
    • Conduite à tenir ?
  • 83.
    • Intubation trachéale + Ventilation mécanique
    • Phosphenytoine : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour
  • 84.  
  • 85.  
  • 86.
    • Patiente âgée de 32 ans
    • ATCD : RAS
    • Ramenée par son mari pour crise convulsive
  • 87.
    • Glasgow = 15 Pas de déficit moteur ni sensitif
    • Tous les réflexes du tronc cérébral présents
    • Pupilles en position intermédiaires réactives
    • Céphalées intenses holocraniennes évoluant depuis 3 jours
    • résistants au Doliprane
    • Pas de raideur de nuque
    • Examen cardio-pulmonaire : RAS
    • T = 37
    • Dextro : 1,4 g/l
  • 88.
    • 15 minutes après son admission , la patiente a présenté
    • une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé
    • Conduite à tenir ?
  • 89.
    • PLS
    • Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue
    • Assurer la perméabilité des voies aériennes
    • Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
    • Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
  • 90.
    • La crise a résisté au 1 er bolus de 10 mg de valium
    • Conduite à tenir ?
  • 91.
    • Réinjecter 2 éme bolus de 10 mg Diazepam
  • 92.
    • La crise a cédé avec coma postcritique de 2 minutes
    • Examen neurologique
    • Glasgow = 14 Pas de déficit moteur ni sensitif
    • Tous les réflexes du tronc cérébral présents
    • Pupilles en position intermédiaires réactives
  • 93.
    • Conduite à tenir ?
    • Examens complémentaires à faire ?
  • 94.
    • Fosphénytoine sodique : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour
    • Na+ = 138mmol/l Ca++ = 2,9mmol/l
    • Glycémie = 6,3 mmol/L
    • CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l
    • Recherche de toxiques négative
  • 95. TDM sans injection du produit de contraste
  • 96. TDM avec injection du produit de contraste
  • 97.
    • Veines cérébrales superficielles et profondes se
    • drainent dans les sinus veineux de la dure mère
  • 98. Sinus longitudinal supérieur Sinus longitudinal Inférieur Sinus pétreux supérieur et inférieur Sinus Droit Sinus Sphénoïdal Sinus Caverneux Sinus Latéral
  • 99.
    • Quel examen complémentaire permet de confirmer
    • le diagnostic ?
  • 100. IRM
  • 101.
    • Conduite à tenir ?
  • 102.
    • Poursuivre Phosphenytoine IV avec relais Depakine
    • Heparinothérapie curative
    • Chercher l’étiologie : Foyer infectieux ORL
    • Dosage protéine C ,S , ATIII
  • 103. Causes
    • TPC septique : sinusite , otite, méningite , abcès cérébral: staph Aureus, streptocoque
    • Traumatisme crânien
    • Contraception orale +++
    • Grossesse (T3) et post partum
    • Déficit en protéine C, S , ATIII, Syndrome des Ac anti PPL
    • Behcet , LES
  • 104.
    • Quelles sont les complications possibles ?
  • 105.
    • Oedème cérébral cytotoxique (Intracellulaire)
    • Oedème cérébral vasogénique (Interstitiel)
    • Infarcissement veineux
    • Hémorragie / Hématomes
    • HTIC : par occlusion des sinus veineux (augmentation de la pression veineuse d’aval + troubles de la résorption du LCR )
  • 106.  
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