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Malgré le fait que cette problématique n’est plus incluse dans les troubles de la personnalité selon la nouvelle version du DSM, les personnes qui ont des traits ou un trouble de personnalité narcissique sont bel et bien parmi nous. Patrons, amis ou collègues de travail, ces individus sont avant tout des individus très souffrants. Cette conférence proposera différentes stratégies pour vivre avec ce type de personnes. Conférencière: Dre Suzane Renaud, m.d. Psychiatre à l’Institut Douglas et professeure associée à l’Université McGill
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Suzane Renaud, md, CSMQ, CRCP, DFAPA, FCPA-APCInstitut Douglas, cliniques THAIInstitut Douglas, cliniques THAI
Associate Professor of Psychiatry, Associate Professor of Psychiatry, McGill UniversityMcGill University
Capacité d’une personne de maintenir une image de soi relativement positive
Via plusieurs processus régulatoires variés dont auto-régulation, via les émotions et l’environnement,
soulignant les besoins de l’individu en validation et affirmation
Avec motivation ouverte ou couverte de rechercher des expériences d’accomplissement dans l’environnement social
Pincus et Lukowitsky, 2010
Soi: Apparence Affirmation Estime de soi
(regard sur soi) Respect de
soi/dignité Auto-évaluation Auto-efficacité Tolérance de la
critique et la défaite
Autrui: Charisme Leadership Compétitivité Revendication légitime Empathie Affiliation Sagesse et humour
Gratification ou frustration dans la relation avec les autres
Évaluation de la distance entre buts personnels /aspirations et accomplissements
Humeur et émotions: sérénité versus
Envie, Honte et Fierté
Auto-représentations intégrées ou dissociées
SoiIdéal
+ -
Soi actuel
+ -
PrécurseursSurmoi primitifs
Objet idéal
+ -
Objet Externe
+ -
Modulation de l’estime de soi normale
Selon Kernberg, 2013
Idéal du moi/
perfectionnismeCapacité
empathiqueCompétence de vie et affiliation
Autocritique/
Estime de soiEstime
personnelle
autorégulation
Contrôle interne
Modulation affective
Travail créativité
Ajustement social et moral
Ronningstam, 2010
Tempéramentales: sensibilité, seuil de frustration ou de tolérance, modulation des émotions,
Traits de personnalité: Névrotisme et amabilité bas versus extraversion élevée
Interactions familiales: parents narcissiques, divorcés, enfants adoptés, abusés, riches ou gâtés...
Capacité adaptative des parents aux besoins des enfants
Socio-culturelles: performance, programmes monolytiques, pluralisme des valeurs, clans, rejet, méthode éducative,...
Variations de l’humeur marquée/dépression
Réactions agressives intenses face aux menaces de l’estime de soi
Sentiments marqués de honte et d’envie Réactions intenses à la perception de
l’envie des autres Cooper & Ronningstam 1992; Cooper 1998; Kernberg
1998; Morey & James, 1998; Rhodewalt & Morf, 1998; Ronningstam & Gunderson,1990
Sentiment de supériorité, d’être unique, Exagération des talents et
accomplissements, Fantasmes grandioses, Besoin d’attention et d’admiration, Égocentrisme, Arrogance et vantardise, Regard hautain sur autrui Besoin de performer Réactions marquées envers la critique et la
défaite Morey & James, 1998; Ronningstam & Gunderson,1990;
Rhodewalt & Morf, 1998
Origine: critique sévère ou rejet des parents, rejet ou exclusion des pairs
Sentiment de honte et d’humiliation, d’être défectueux, inférieur, non aimable
Évitement défensif de peur d’être exposé ou humilié, efforts pour être plus désirable
Évaluation constante de performance, envie
Source dans un mélange d’adoration
inconditionnelle, de protection soumise de désapprobation plus ou moins
explicite face à la moindre imperfection.
Développement psychique du narcissique arrêté, l'individu n'ayant pas reçu l'empathie des parents pour rendre son moi cohésif.
Ils n'ont pas répondu à l'exhibitionnisme approprié de l'enfant avec validation et admiration
Ils n'ont pas offert de modèle à idéaliser d'où le transfert en miroir, jumelé et idéalisé.
La honte fut plutôt transmise. Les autres sont source de miroir narcissique. Kohut comprend la rage destructrice du
narcissique.
Tout trouble de personnalité 60% Narcissique 79% Obsessionnelle-compulsive 78% Limite 69% Histrionique 67%
Torgensen, 2000
Baltimore-est, Oslo 10 Études 1997-1999 1994-1997 1989-1998 J.Samuels 2002
N=742 F:63% H :37%34-94 ans IPDE+Tiers
S.Torgersen 2001N=2053 F :55.6% H :44.4%
18-65 ans SIDP-R
USA-Europe N :3787 229-799 Médiane Divers instruments+ Entr.
Paranoïde O.7% 2.4% .9%Schizoïde 0.9% 1.7% 0.6%Schizotypique 0.6% 0.6% 0.7%Cluster-A 2.1% 4.1% ----
Borderline 0.5% 0.7% 1.35%Histrionique 0.2% 2.0% 2.1%
Narcissique 0.03% 0.8% 0.2%Antisocial 4.1% 0.7% 0.8%Sadique ---- 0.2% 0%Cluster-B 4.5% 3.1% ----
Obsessionnel-compulsif 0.9% 2.0% 2.1%
Évitant 1.8% 5.0% 1.2%Dépendant 0.1% 1.5% 1.25%Passif-agressif ---- 1.7% 1.7%Self-defeating ---- 0.8% 0.4%Cluster-C 2.8% 9.4% ----
Tout trouble de personnalité 9.0% 13.4% 14.5%
PRÉVALENCE DES TROUBLES DE PERSONNALITÉPRÉVALENCE DES TROUBLES DE PERSONNALITÉ
Troubles de Personnalité DSM-
III-R et DSM-IV
Troubles de Personnalité DSM-
III-R et DSM-IV
6.2 % (7.7% ♂, 4.8%♀) prévalence à vie dans la population générale 2-16% en clinique selon DSM-IV50-75 % hommesComposante héritéeComposante culturelle probable 45-80%peut s’atténuer avec l’âge (après 29 ans)Difficile à identifier dans les études épidémiologiques
Stinson et al, 2008, Dhawan et al., 2010
Soi dévalorisé
- - -Objet dé/valorisé
- - -Précurseurs
Surmoi primitifs
- - - Objet Dé/valorisé
- - -Objet Persécutant
- - -
Modulation pathologique de l’estime de soi
clivageObjet idéalisé
+++
Soi Idéal
+++Objet idéal
+++Soi actuel
+++
- - -Affects négatifs
+++ Affects positifs
Projection
Le DSM-4 identifie surtout le narcissique arrogant et flamboyant
qui exige toute l'attention, est hautain, résistant aux impairs (thick skin), égoïste et filtre la réponse des autres
Narcissisme grandiose: arrogant, revendicatif, rejetant (dismissive)
Dominance sur autrui: demandes excessives ou règles strictes sur famille, par autorité spéciale ou grande intransigeance
Peu de compassion ou empathie pour autrui Au début attirants et confiants, grégaires,
aimables deviennent fatigants ou déplaisants envers autrui
Vindicatifs, suspicieux, rancuniers et vengeurs pour redresser sentiment de tort à leur estime, dénigrants
Comportements intrusifs et exhibitionnistes
Pour soutenir image personnelle supérieure et provoquer admiration, compétitifs et non coopératifs
même si certains talents peuvent être présents
Superficialité et recherche d’attention peuvent créer distance des autres
Ogrodniczuk et Kealy, 2013 Peuvent ne pas comprendre leur trouble, c’est leur
entourage qui en souffre Oltmanns et Carlson, 2013
Grandiosité et grande dépendance à l'admiration
Exploitation et indifférence aux autres Hypersensibilité et pauvre contrôle de
l'estime personnelle Amour et sexualité pathologiques par
manque d’engagement envers autrui (Perry et Perry 1996) Femmes ont plus d’empathie tandis que les homme sont
plus de préoccupation pour le pouvoir = 10 ♂ » 1♀
timide tranquille tout autant grandiose extrêmement sensible aux impairs hypervigilant, effacé évitant donc les projecteurs et les
situations pouvant le rendre vulnérable fragile aux impairs (thin skin) dissocié Lien probable avec TP dépendant et
évitant
Développement psychique du narcissique arrêté, l'individu n'ayant pas reçu l'empathie des parents pour rendre son moi cohésif.
Ils n'ont pas répondu à l'exhibitionnisme approprié de l'enfant avec validation et admiration
Ils n'ont pas offert de modèle à idéaliser d'où le transfert en miroir, jumelé et idéalisé.
La honte fut plutôt transmise. Les autres sont source de miroir narcissique. Kohut comprend la rage destructrice du
narcissique.
Narcissisme vulnérable Manque de chaleur émotive dû au sentiment
de vide intérieur, d’envie, d’anxiété dans relation avec autrui, distants et retirés
Peu de compassion ou empathie pour autrui Évitement social, prudents, inhibés et peu
interactifs, snobs, peur du manque d’admiration ou de l’insulte et de support narcissique
Exploitateurs versus sentiment d’être exploités, d’en faire pour les autres et de ne pas être reconnu
Ogrodniczuk et Kealy, 2013
Estime personnelle variable et vulnérable Essais de modulation de l’estime par recherche
d’attention et d’approbation Grandiosité évidente ou discrète Identité surinvestie Auto-direction avec buts excessivement élevés Empathie défectueuse Intimité superficielle et égocentrique Spécifier si traits antisociaux pour narcissisme
malin Si Négativisme émotionnel pour narcissisme
vulnérable
Comportement d’exploitation interpersonnelle
Manque d’empathie marqué Envie Grandiosité Irritabilité et réactions de rage Manipulation et tromperies Manque de remord et de culpabilité Violence, sadisme, crimes
Organisation névrotique
Organisation psychotique
Introversion Extraversion
LES TROUBLES DE PERSONNALITÉLES TROUBLES DE PERSONNALITÉ
LIMITE
CYCLOTHYMIQUE
ANTISOCIAL
NARCISSIQUE MALIN
NARCISSIQUE
HISTRIONIQUE
ÉVITANT
HYSTÉRIQUEOBSESSIONNEL-
COMPULSIF
NARCISSIQUE HYPERVIGILANT
SCHIZOÏDE
Sévérité
SCHIZOTYPIQUE PSYCHOPATHE
PARANOÏAQUEOrganisation limite
DÉPENDANT
Inspiré de Kernberg Modifié par E Villeneuve
Abus de substance et TPAS (♂) Trouble dysthymique est associé avec corrélation
négative ! (grandiosité narcissique étant une défense contre la dépression)
Troubles anxieux (TAG et phobies spécifiques(♀) Troubles dépressifs et Bipolarité de type I et II(♀) PTSD TP Limite, histrionique, schizotypal Plus de dysfonction pour les hommes Stinson et al., 2008
- Plus de stabilité d’identité et comportementale que le TPL
- Moins de tendance à l’autodestruction- Absence de sentiment de vide- Absence de comportement antisocial- Ont en commun:- Sensibilité à la critique- Rage- Sentiment de revendication
Congédiement ou promotion au travail Don Juanisme Conflits conjuguaux: ultimatum du conjoint Insulte narcissique au travail Vieillissement (risque suicidaire)
Surcharge de travail Stress Demandes élevées Perfectionnisme Critique dirigée Image professionnelle Risque suicidaire si échec public, perte d’une
relation intime, isolement social en âge avancé
Moins impulsifs mais léthalité des gestes Blasco-Fontecilla et al., 2009, Heisel et al., 2007, Links 2013
Edward Munch
La perte de facteurs de stabilisation tels rôles fonctionnels, occupationnels, parentaux et sociaux: objets, accomplissements, autonomie et liberté
La vie en communauté institutionnelle forçant l’intimité et provoquant la mobilisation de rage, conflits primitifs face à la dépendance, les fantasmes de sauvetage, l’anxiété d’abandon et la peur de l’engouffrement
Déclin dans la beauté physique, énergie et capacités, sources de narcissisme et d’admiration extérieure
Humiliation et honte face à la dépendance envers autrui
Isolement social met plus à risque La rigidité nuit à toutes les adaptations
requises…
Étude de 181 cliniciens américains (3 psychologues pour 1 psychiatre)
Analyse de cas connus par les cliniciens 79 items de réaction aux patients
analysés, avec exclusion des psycho-dynamiciens pour confirmer données lors des analyses statistiques…
Objectivité du contre-transfert même chez les behavioristes
Facteur 1: débordé, désorganisé Facteur 2: impuissant, inadéquat Facteur 3: positif Facteur 4: spécial, surinvesti Facteur 5: sexualisé Facteur 6 : désengagé Facteur 7: parental, protecteur Facteur 8: critiqué, maltraité
Facteurs de
contre-transfertGroupe A Groupe B Groupe C
1- débordé, désorganisé 0.13 0.43*** -0.022- impuissant,
inadéquat0.10 0.16* 0.14
3- positif -0.12 -0.22** 0.064- spécial, surinvesti 0.08 0.08 0.13
5- sexualisé -0.02 0.24** -0.096- désengagé 0.10 0.24*** 0.14
7- parental, protecteur 0.07 0.03 0.24***8- critiqué, maltraité 0.17* 0.38*** -0.01
N=181 * p<.05 ** p<.01 *** p<.001Betan et al., 2005
Cliniciens rapportent se sentir en colère, rancuniers et redouter travailler avec des TPN
…dévalorisés et critiqués …distraits, évitants et rêvant à terminer
le traitement. Betan et al., 2005
Peu d’études empiriques pour supporter n’importe lequel traitement
Guide de pratique de l’Australie et de Nouvelle-Zélande, 1991
(45% d’abandon, maintenir dans la psychothérapie, augmenter l’estime et réduire le handicap)
Donc données insuffisantes Probablement semblable au
traitement du TP limite Mauvaise intégration aux groupes
fréquente d’où traitement individuel
Introspection Capacité d’auto-observation Espace potentiel Empathie Introspection
tolérance à la dépression plus de culpabilité que de paranoïa dans
le transfert sublimation ou contrôle des pulsions
primitives empathie présente bonne motivation
cruauté et sadisme traits antisociaux peu d'objets présents (auto-centration) réactions paranoïdes rage chronique projetée sur les autres mieux vaut alors offrir une thérapie de
support où le patient "vole "les attributs positifs du thérapeute qui n'interprète pas.
d'être d'abord idéalisé alors que tous les autres thérapeutes antérieurs sont dévalorisés
à l'ennui d'être là seulement pour écouter la grandiosité du narcissique et d’être contrôlé
Processus de projection identificatrice qui pourrait provoquer retrait, confrontation sadique ou sentiment d'être abusé.
Pas de réponse miraculeuse D’abord comprendre la vulnérabilité
psychologique de la personne narcissique Gratifier de commentaires positifs Retenir les blâmes Se sentir soi-même à la hauteur (double
tranchant) Mettre des limites à l’agressivité et ne pas
permettre les commentaires désobligeants Ne pas attendre de compliments Ne pas trop vivre par procuration (double
tranchant)