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La chirurgie des tendinopathies d’adducteur Dr Gilles REBOUL

La chirurgie des tendinopathies d’adducteur - Dr Gilles Reboul - 1ère Journée Européenne de la Pubalgie - Clinique du sport Bordeaux Mérignac

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La chirurgie des tendinopathies d’adducteur - Par le Docteur Gilles Reboul Lors de la 1ère Journée Européenne de la Pubalgie -Clinique du sport Bordeaux Mérignac

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La chirurgie des tendinopathies d’adducteur

Dr Gilles REBOUL

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Définition

Douleur de la région de l’aine qui touche le sportif

Le diagnostic est difficile du fait des différentes possibilités d’atteinte organique : 1 articulation, 18 muscles et tendons, 2 canaux inguinaux, 6 nerfs

Le traitement est dépendant de nombreux facteurs :

sport pratiqué

niveau sportif

aigu / chronique

réponse ou non au traitement médical

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Pubalgie de quoi parle-t-on ?

Hernie du sportif

Ostéoarthropathie

Tendinopathie d’insertion

Conflit de hanche

Pathologie ilio-psoas

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Hölmich, 2007

60 % tendinopathie d’insertion

35 % ilio-psoas

2 % sportsmen’s groin

1 % conflit de hanche

1 % ostéoarthropathie

L’association des différentes pathologies est souvent présente → Difficultés de traitement

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Epidémiologie

Incidence a augmenté entre 2003 et 2009 (Tyler, 2010)

5 à 18 % des sportifs touchés tout sport confondu 58 % des footballeurs présentent un antécédent de douleur pubienne

La pubalgie (dans toutes ses formes !) peut atteindre 10 à 20 % des effectifs sur une saison (Ekstrand, 2001; Atkins, 2010; Jansen, 2008 )

La récurrence de la pubalgie est importante dans les sports collectifs professionnels où elle peut atteindre 38 à 44 % (Tyler, 2010 ; McIntyre, 2006)

Un antécédent de forme de pubalgie multiplie par deux le risque d’un nouvel épisode et par trois s’il s’agit d’un joueur professionnel (Hölmich, 2009)

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Anatomie

Adducteur Longus

Adducteur Brevis

Adducteur Magnus Pectineus

Gracilis

Sartorius

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Anatomie

Tendon long adducteur : 40 % fibres tendineuses, 60 % fibres musculaires :

petite taille =11,6 mm long

Enthèse fibro-cartilagineuse

rapport / capsule articulaire symphysaire (variation : tendon ou musculaire)

Tendon court adducteur : insertion uniquement musculaire

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Anatomie

Continuum anatomique (aponévrose commune) entre fibres tendineuses superficielles du long adducteur et tendon distal des droits abdominaux

Cette aponévrose présente un contact avec le disque fibro cartilagineux de la symphyse pubienne et les structures capsulaires

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Physiopathologie Tendinopathie : enthèse (jonction tendon périoste)

et non Jonction myo tendineuse

Tendinopathie long adducteur : enthèsopathie mécanique (microtraumatismes répétés )

Etude histologique : hyperplasie angiofibroblastique

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Diagnostic

Clinique : histoire, atcd, sports pratiqués, niveau sportif

Evolution clinique souvent > 3 mois

Douleurs à la palpation et tests comme squeeze test

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Diagnostic

Recherche des autres lésions associées (paroi,

Ilio-psoas, hanche, symphyse)

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Diagnostic

Para clinique : écho, IRM

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Traitement

Toujours débuter par un traitement médical

repos

glace

AINS

Physiothérapie : protocole spécifique Hölmich

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Indications chirurgicales

Réévaluation à 1 mois puis 2 mois

Clinique

IRM

Chirurgie si échec de ces protocoles et évolution supérieure à 3 mois

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Indications chirurgicales :Ténotomie uni ou bilatérale

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Lésions aigües long adducteur

Incidence élevée (Ekstrand, 2011)

Football niveau élite (Häggund, 2013)

1/ 3 du total des blessures musculaires

Rang 2 (23-25%)

Pas de chirurgie en urgence (sauf hématome compliqué)

Après physiothérapie bien conduite, si douleurs persistantes

ténotomie (au cas par cas)

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Technique

Anesthésie générale

Pas d’antibiotique

Patient en décubitus latéral

Incision 4 cm

Ouverture du fascia péri tendineux

Section à 5 mm du périoste au BE

Libération complète du tendon vers le bas (plus ou moins résection)

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Morbidité

Hématome 2%

Infection 0,05 %

Rupture d’adhérence

15 à 25 %

À 1 mois ou après 3 mois

Rupture de cicatrice adhérentielle

Déplacement du tendon sectionné

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Résultats

Age du patient

15-20 ans 10% 20-25 ans 25% 25-30 ans 35% 30-35 ans 15% >35 ans 15%

Recul d’analyse

82% à 1 an 65% à 2 ans 40% à 3 ans

Geste associé

85 % chirurgie pariétale plus ténotomie

15 % ténotomie seule

Sport pratiqué

Football 65% Rugby 25% Athlétisme 8% Autres 2%

Délai d’intervention 95% avant 6 mois

Exploitation des données recueil de septembre 2007 à

décembre 2010 122 dossiers exploitables / 181 dossiers

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Résultats

0

50

100

150

200

250

2007 2008 2009 2010 2011

Années

Nombres

Répartition en fonction des techniques

Chirurgie des adducteurs Chirurgie de la paroi

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Résultats

Type de lésions % de la population

étudiée

Nombre de patients

Fissure /inflammation 25 17 / 13

Fibrose / ossification 75 77 / 15

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Résultats

Indice satisfaction

Sport pratiqué

Nombre d’heures/

semaine

Morbidité Rechute Reprise au même niveau sportif

TB à B Foot 70% > 8 heures,

90%

6% 6% 85%

Moyen à mauvais

Foot 75% < 8 heures,

82%

72% 63% 11%

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Réhabilitation

Vital pour le résultat final

1ère semaine Marche dès le premier jour Exercice statique dès que possible

2ème et 3ème semaine Jogging et running Augmentation progressive du renforcement abdominal

4ème semaine Intensification rééducation paroi et adducteur Réathlétisation

Reprise compétition entre 2ème et 3ème mois

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Nombre Diagnostic Intervention Follow

up

résultats

Holmich1997

59 M AdductorTendinopaty

Gr1:Active training 12 wGr2:Passive therapy 12 w

7 months

Gr1:79%

Gr2/14%

Martens1987

102 M et 7 F

Adductor tendinitisand abdominis tend

Gr1:conservative managementGr2:surgery

6 months5 years

Gr1:36% TB Gr2:53%TB/28%B(10/14)

Akermark1992

16 M Chronic groin pain Adductor tenotomy 4-48 months

10 full act,14 w5 reduced level

Meyers2000

137 M20 F

Athletic pubalgia Rectus Abdreattachment+/-add

25 months12 years

89% no pain and full act:6 month

Van Der Donckt2003

41 M Athletic pubalgia Bassini repair+addtenotomy+rehabilitation

6 monthaftersurgery

90% returnedsame level

Schilders2013

49 Mpro

Chronic add relatedgroin pain

Partial adductorrelease

25-72months

42/43 samelevel (2 month)

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Conclusion

La tendinopathie des adducteurs est fréquente

(70 % Hölmich 2007)

Le diagnostic est clinique et paraclinique

Le traitement est toujours médical et rééducatif en premier

En cas d’évolution chronique et si échec du protocole bien conduit la chirurgie doit être proposée

Les résultats de la chirurgie combinée à une rééducation adaptée permet 85 % de très bons résultats avec reprise du sport avant 3 mois

L’étude des facteurs de risque (prévention), la correction de la faiblesse pariétale associée (rééducation et chirurgie) doivent permettre d’améliorer encore les résultats

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Merci pour votre attention